CC BY
48
Клинический случай
© Ю.В. Сафронова, Д.В. Глухов, С.С. Струкова, Н.М. Суздалев, О.В. Мельников, К.А. Пашинин, Г.А. Сафронов
УДК 616.24-006:616-039
БОЛЕЗНЬ ФОН ХИППЕЛЯ - ЛИНДАУ
Ю.В. сафронова, Д.В. Глухов, с.с. струкова, Н.М. суздалев, о.В. Мельников, к.А. пашинин, Г.А. сафронов
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
HIPPEL - LINDAU DISEASE
Yu.V. Safronova, D.V. Glukhov, S.S. Strukova, N.M. Suzdalev, o.V. Melnikov, K.A. pashinin, G.A. Safronov
Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg
Сафронова Юлия Валерьевна - врач-рентгенолог кабинета компьютерной томографии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. (3532) 68-08-55, e-mail: Julia_monina@mail.ru
Safronova Yu.V. - radiologist of the computer tomography cabinet of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center 11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel. (3532) 68-08-55, e-mail: Julia_monina@mail.ru
Реферат. В статье приведено клиническое наблюдение наследственного аутосомно-доминантного опухолевого синдрома -болезни фон Хиппеля - Линдау. Болезнь характеризуется развитием различных опухолей (сетчатки, центральной нервной системы, гемангиобластом, светло-клеточного рака почки, феохроцитом). Отмечены клинические проявления заболевания, особенности диагностики и лечения.
Ключевые слова: болезнь фон Хиппеля - Линдау, клинические проявления, рак почки, ретинобластома, магнитно-резонанстная томография.
Abstract. Clinical observation of autosomal dominantly inherited disorder - von Hippel - Lindau disease are shown in the article. The disease is characterized by the development of various tumors including tumors of the retinal and central nervous system, haemangioblastomas, clear cell renal carcinoma and phaeochromocytomas. It was noted the clinical manifestations of the disease, the distinctive features of diagnosis and treatment.
Key words: disease von Hippel - Lindau, clinical manifestations, kidney cancer, retinoblastoma, magnetic resonance imaging.
Введение
Болезнь фон Хиппеля - Линдау (УИЬ-синдром) названа так по именам немецкого офтальмолога И. фон Хиппеля и шведского патолога А. Линдау, которые в начале XX столетия описали клинические проявления заболевания и установили его наследственный характер [2, 6].
Болезнь фон Хиппеля - Линдау является редким наследственным аутосомно-доминантным опухолевым синдромом, характеризующимся развитием различных доброкачественных и злокачественных новообразований [3]. Этот сидром с частотой 1 на 36000 новорожденных обусловлен мутацией в 3 (3р25/26) хромосоме, которая кодирует ген подавления роста опухоли УИЬ [4].
Спектр клинических проявлений заболевания является достаточно широким и характеризуется развитием гемангиобластом сетчатки глаза и центральной нервной системы, опухолей эндолимфатического мешочка, феохромоцитом, кист и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, кист и карцином почек, цистаденом придатка яичка у мужчин и широкой связки матки у женщин [3]. Приблизительно 20% пациентов не имеют семейного анамнеза заболевания [4].
На основании корреляции фенотипа и генотипа разработана клиническая классификация заболевания на два типа. Тип 1 характеризуется полным фено-типическим проявлением (поражение сетчатки, кисты и опухоли головного и спинного мозга, панкреатические, селезеночные и почечные кисты, солидные пан-
креатические опухоли, реже аденокарциномы, карциномы почек, цистаденомы эпидидимуса и опухоль эндолимфатического мешочка), но без феохромоци-томы. Тип 2, при котором развивается феохромоцито-ма, подразделен на подтипы: 2А с низким риском развития рака почки, 2В с высоким риском рака почки и 2С, проявляющийся только феохромоцитомой [1].
К 60-летнему возрасту у 90% носителей мутации VHL имеются те или иные клинические проявления заболевания. Своевременное обследование и выявление болезни определяет долгосрочный прогноз, является залогом успешного лечения и увеличения продолжительности жизни пациентов [5].
Представляем клиническую иллюстрацию болезни фон Хиппеля - Линдау.
Пациент Г., 1961 г.р., обратился в ГБУЗ «ООКОД» с жалобами на боли в поясничной области в апреле 2015 года. Из анамнеза известно, что с 1981 года пациента беспокоили головные боли, не купирующиеся приемом ненаркотических анальгетиков. За медицинской помощью мужчина не обращался. В 1999 году впервые обратился в Оренбургский клинический психоневрологический госпиталь ветеранов всех войн (ОКПГВВ) с жалобами на головные боли, двоение в глазах, нарушение координации, притупление вкусовых ощущений. При обследовании по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 05.07.2002 г. было выявлено образование левой гемисферы мозжечка с явлениями обтураци-онной гидроцефалии. 13.07.2002 г. была выполнена трепанация задней черепной ямки, удаление опухоли мозжечка. Получено гистологическое заключение -ангиоретикулома мозжечка.
Через 1,5 года после операции вышеперечисленные жалобы прекратились. Пациент ежегодно проходил обследование в ОКПГВВ.
Около 7 лет назад появились жалобы на повышение артериального давления (АД) до 140/100 мм рт. ст. Назначена антигипертензивная терапия, после которой АД нормализовалось до 120/80 мм рт. ст.
В 2012 году пациенту был выставлен диагноз сахарного диабета 2 типа, коррегируемый диетой.
В январе 2015 года вновь появились жалобы на стойкое повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Проводилась гипотензивная терапия - без эффекта. При обследовании по данным УЗИ и МРТ внутренних органов заподозрены объемные образования и кисты обеих почек. Пациент направлен на дальнейшее дообследование в ГБУЗ «ООКОД».
При обращении в диспансер состояние пациента удовлетворительное. Рост больного - 1,75 м, вес -98 кг, ИМТ - 32,0. Кожные покровы обычного цвета, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. АД - 140/90 мм рт.ст.
Семейный анамнез со слов пациента не отягощен.
По данным УЗИ внутренних органов выявлены опухоли обеих почек неясной природы.
По данным компьютерной томографии живота с болюсным контрастным усилением обнаружены множественные кистозно-солидные гиперваскулярные опухолевые образования обеих почек до 5,0 см в диаметре, множественные неосложненные кисты почек, многокамерное кистозное образование тела и хвоста поджелудочной железы до 7,0 см по длинику, множественные мелкие кисты головки и крючковидного отростка железы, объемное гиперваскулярное образование мягких тканей поясничной области справа до 2,0 см в диаметре. По заключению томографии выставлен синхронный двухсторонний рак почек, микрокистозная аденома поджелудочной железы, кисты почек и поджелудочной железы, вторичное поражение мягких тканей правой поясничной области (рис. 1, 2, 3).
Рис. 1,2,3
Sei ЗУ6 TSE/M
шг ä
Ы{
sd4/e TSE / М
А г.' . .S____■Ш Б I_
Рис. 4. Интрадуральное интрамедуллярное объемное образование
п
V 1552 L 776
По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлены рубцово-атрофические послеоперационные изменения в левом полушарии мозжечка.
По данным магнитно-резонансной томографии позвоночника (сегментов С1 -51) обнаружено интрадуральное интрамедуллярное объемное образование на уровне ТЬ10-ТЬ11 позвонков 3,0 х 5,0 см (рис. 4А, Б).
При офтальмологическом осмотре выявлена диабетическая микроангиопатия, ангиопатия сетчатки.
При обследовании в биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня глюкозы крови натощак (однократно) до 14,3 ммоль/л (норма 3,1-6,3).
Пациенту не проводилось генетическое исследование с целью подтверждения мутации гена подавления роста опухоли УИЬ.
Таким образом, на основании возраста, анамнеза, клинической картины, биохимических анализов крови, данных различных методов визуализации был поставлен клинический диагноз: Болезнь фон Хиппеля -Линдау, тип 1. Синхронный двухсторонний рак почек: рак левой почки ТхЫхМ1, рак правой почки ТхЫхМ1. Ангиоретикулома мозжечка. Состояние после удаления опухоли мозжечка. Микрокистозная аденома поджелудочной железы. Кисты почек и поджелудочной железы. Интрадуральное интрамедуллярное объемное образование на уровне ТЬ10-ТЬ11 позвонков. Симптоматическая артериальная гипертония. Ожи-
рение II степени. Сахарный диабет 2 типа. Ангиопатия сетчатки.
Пациент был направлен в Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина для определения тактики дальнейшего лечения, где после подтверждения диагноза и верификации светлоклеточного почечноклеточного рака получил рекомендации о проведении таргетной терапии Вотриентом 800 мг/ сут ежедневно 2 курса с последующим контрольным обследованием.
При контрольной компьютерной томографии с бо-люсным контрастным усилением после двух курсов терапии отмечена положительная динамика изменений в виде уменьшения размеров всех опухолевых образований в почках.
Лечение продолжено по прежней схеме до настоящего времени. По данным контрольных компьютерно-томографических исследований живота отмечается стабилизация изменений в зоне интереса.
Заключение
Приведенное нами клиническое наблюдение подтверждает необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами с болезнью фон Хиппеля - Линдау. Особую важность, учитывая ауто-сомно-доминантный тип наследования, имеет генетическое обследование родственников пациентов для поиска мутации гена VHL. Рекомендациями по скринингу пациентов с VHL-синдромом и их родственни-
ков являются ежегодные офтальмологические осмотры, исследования катехоламинов, УЗИ брюшной полости и МРТ головного мозга и позвоночника. При выявлении патологии в брюшной полости ежегодные УЗИ должны быть заменены на КТ исследования живота.
На долгосрочный прогноз и смертность существенно влияют наличие гемангиобластом сетчатки и центральной нервной системы, а также карциномы почки на поздних стадиях.
Литература
1. Ершова Е.В., Юкина М.Ю., Трошина Е.А., и др. Синдром фон Хиппеля - Линдау // Ожирение и метаболизм. - 2011. - №2. - С. 65-68.
2. Михайленко Д.С., Любченко Л.Н., Залетаев Д.В. ДНК-
диагностика наследственного рака почки // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21, №2. - С. 10-17.
3. Юкина М.Ю., Тюльпаков А.Н., Трошина Е.А., Бель-цевич Д.Г. Болезнь фон Гиппеля - Линдау (VHL-синдром) // Проблемы эндокринологии. - 2012. -№2. - С. 34-39.
4. Latif F., Tory K., Gnarra J., et al. Identification of the von Hippel - Lindau disease tumor suppressor gene // Science. - 1993. - №260. - P. 1317-20.
5. Maher E.R., Neumann H.P., Richard S. von Hippel -Lindau disease: a clinical and scientific review // Eur. J. Hum. Genet. - 2010. - Vol. 19 (6). - Р. 617-623.
6. Molino D., Sepe J., Anastasio P., De Santo N.G. The history of von Hippel - Lindau disease // J. Nephrol. -2006. - Vol. 19, №10. - P. 119-123.
