CC BY
192
согласуются и высокие ОШ, полученные при оценке связи контакта с тяжелыми металлами и курения с развитием болезни [2, 11]. Отсутствие достоверности по данному фактору, возможно, отражает различную чувствительность оценки ОШ -метода, рекомендуемого для интерпретации результатов исследований «случай-контроль», и метода не являющегося специфичным для данного вида эпидемиологического исследования [1]. Вероятно, в российской и западных популяциях частота таких внешних воздействий, как употребление алкоголя, курение и травматизм, с одной стороны, и занятия физической культурой, с другой стороны, различается, и соотносительная роль внешних факторов риска БДН, как и других муль-тифакториальных заболеваний, в значительной мере зависит от связи этих факторов с образом жизни. Это говорит о необходимости не только верификации изложенных данных на большем количестве участников, но и комбинированного анализа генетических и внешних факторов риска в развитии БДН [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Т.. Клиническая эпидемиология: основа доказательной медицины. - М., 1998.
2. Armon С, Kurland LT, Daube J, O'Brien PC. // Neurology, 1991. - V. 41. - P. 1077-1084.
3. Beghi E., Chio A., Logoescino G. et al. European ALS Registry (EURALS). 12th ENMC International Workshop. // Naarden The Netherlands, 8-10 Oct., 2004. - P. 1-28.
4. Brooks B.R.// J. Neurolog. Sci. - 1994, Suppl. 124. - P. 96-107.
5. Brooks B.R., Miller R.G., Swash M., Munsat TL and Airlie House «Current Issues in ALS Therapeutic Trials» Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis.
http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).
6. Kondo K., Tsubaki A. // Arch. Neurol. - 1981. - V. 38. - P. 220-226.
7. Mitchell J.D., Beaumont A.M. // In: Clinical Neurophysiology of Motor Neuron Diseases. Handbook of Clinical Neurophysiology, V. 4. Eisen A (Ed), Elsevier B.V. - 2004. - P. 451-466.
8. Mitsumoto H., Chad D.A., Pioro E.P. Amyotrophic lateral sclerosis. - Philadelphia, 1998. - P.1-480.
9. Valenti M„ Pontieri F.E., Conti F. et al. // Eur. J. Neurol. - 2005. - V. 12. - P. 223-225.
10. Vedlink J.H., Kalmijn S„ Groenveld G.J. et al. // Neurology. - 2005. - V. 64. - P. 241 -245.
11. Weisskopf M.G., McCullough M.L., Calle E.E. et al. //Am. J. Epidemiol. - 2004. - V. 160, № 1. - P. 26-33.
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
О. С. Левин, С. О. Махнев
Российская медицинская академия последипломного образования Центр экстрапирамидных заболеваний МЗ и CP РФ, Москва
Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергиче-ских нейронов черной субстанции с образованием в них особых внутриклеточных включений (телец Леви) и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью. Помимо классических двигательных нарушений, для БП характерен широкий спектр немоторных проявлений, включающий психические, вегетативные расстройства, нарушения сна и бодрствования и т.д. Одним из наиболее частых немоторных проявлений БП являются болевые синдромы.
Частота встречаемости боли при болезни Паркинсона, по данным разных авторов, составляет от 40 до 70% и превышает таковую в общей популяции (17-20%) [11]. У 10% пациентов с БП боль может быть первоначальным симптомом, предшествующим двигательным нарушениям, и при этом боль чаще всего возни-
кает на стороне будущих моторных симптомов. В дебюте БП особенно часто встречаются боль и болезненность мышц плеча, особенно двуглавой мышцы плеча [9]. Боль часто игнорируется врачами, осматривающими пациента с БП, но именно она нередко бывает тем симптомом, который в наибольшей степени беспокоит самого пациента.
На фоне развернутой клинической картины БП болевой синдром может иметь различную локализацию и быть связан с разными причинами. По характеру боль при БП можно условно разделить на 4 группы:
- ноцицептивная (скелетно-мышечная боль; боль, связанная с ригидностью, крампи, дискинезиями);
- невропатическая (корешковая (псевдокорешковая) боль, первичная, или центральная боль, боль, связанная с акатизией);
- психогенная боль (связанная, прежде всего, с аффективными нарушениями);
- комбинированная боль.
В зависимости от уровня дофаминергической стимуляции можно выделить 3 группы болевых синдромов:
- боль, связанная с гиподофаминергическим состоянием (возникающая в период «выключения» при моторных флуктуациях, на фоне отмены дофаминергической терапии или вследствие недостаточности дозы дофаминергических средств);
- боль, связанная с гипердофаминергическим состоянием (возникающая на избыточной дофаминергической стимуляции);
боль, не имеющая очевидной связи с приемом дофаминергических средств или вызванная другими причинами [8].
Боль, связанная с гиподофаминергическим состоянием. Этот тип боли наиболее часто встречается в конце действия дозы и обычно, но не всегда, сопутствует нарстанию ригидности и брадикинезии. Иногда боль, как и дискинезии, имеют двухфазный характер, встречаясь в начале и конце действия разовой дозы леводопы. Часто боль, возникающая в период «выключения», связана с дис-тонией и имеет ту же локализацию, что и дистонические спазмы (чаще в ногах, чем в руках). Как дистония, так и связанная с ней боль обычно возникают на стороне максимально выраженных симптомов, но могут возникать в шее или нижней челюсти, либо иметь генерализованный характер. Наиболее часто этот вид боли возникает ранним утром перед приемом первой дозы леводопы [14]. Помимо связи с мышечным спазмом, данный вид боли может иметь и центральный невропатический характер. Показано, что стимуляция центральных дофаминовых рецепторов повышает болевой порог, тогда как на фоне гиподофаминергического состояния он может снижаться [15].
Многие больные сообщают о своеобразных болевых ощущениях, не имеющих четкой локализации или возникающих в проксимальных отделах конечностей (обычно на стороне более выраженных паркинсонических симптомов). Они имеют глубинный тупой, давящий или зудящий характер и не связаны с мышечными спазмами. В некоторых случаях они приближаются к сенестопатиям (больные, например, сообщают, что у них возникает ощущение «раздавливания костей»). Они могут сопровождаться парестезиями или дизестезиями в виде ощущения жжения, пощипывания, ползания мурашек, вибрации, покалывания, которые могут иметь различную локализацию (дистальные или проксимальные отделы, область промежности и т.д.). Как правило, с наступлением «включения» эти симптомы проходят, что может указывать на их центральный характер. Тем не менее, у ряда больных сходные проявления могут быть связаны и с периферическими причинами. Например, возникновение ощущений покалывания и онемения в кисти может объясняться компрессией срединного нерва, которая усугубляется в период «выключения» в связи с нарастанием ригидности и (или) тре-
мора руки. У больных с шейной радикулопатией парестезии могут усиливаться в период «выключения» в связи с развитием шейной дистонии [1].
Центральный характер, по-видимому, имеет и боль, связанная с акатизи-ей, признаки которой отмечаются в период «выключения» примерно у четверти пациентов, а также с синдромом беспокойных ног. В период «выключения» возникает и так называемая «псевдокорешковая» боль, которая имитирует признаки радикулопатии и возникает в зоне иннервации корешков (наиболее часто возникает в ногах, реже - в руках). Как и при истинной корешковой боли, она иррадии-рует от бедра или плеча вниз по пораженной конечности до пальцев на ногах или руках. Наиболее часто псевдокорешковая боль возникает на фоне тяжелой ригидности, но возникает и в отсутствие значительного повышения тонуса в соответствующей конечности. Предполагают, что псевдокорешковая боль по преимуществу имеет центральный характер и, возможно, связана с нарушением дофа-минергической передачи в спинном мозге [12].
Боль и дискомфорт в грудной клетке могут быть связаны с так называемым синдромом «сенсорного диспноэ», при котором пациент чувствует, что не может полноценно вздохнуть, хотя посторонние наблюдатели не замечают каких-то проблем с дыханием у пациента. Сенсорное диспноэ возникает отдельными эпизодами, которые могут сопровождаться тревогой и обычно исчезают сразу после того, как принята очередная доза леводопы [6].
У части пациентов, как правило, у женщин, в период «выключения» возникают боль или дискомфорт в области половых органов, которые описываются как тупая боль, ощущение жжения, вибрации или онемения в области влагалища [13]. У отдельных больных на фоне ослабления действия леводопы возникает псевдоневралгия тройничного нерва, которая, как и истинная невралгия, представлена односторонней интенсивной пульсирующей болью, но проходит, как только начинает свое действие доза леводопы. В отличие от истинной невралгии, отсутствуют триггерные точки. В период «выключения» описаны и другие, менее специфические варианты лицевой боли.
У некоторых пациентов отмечается боль в животе, которая может быть связана с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта или дистонией мышц передней брюшной стенки. Описана и боль в эпигастрии, имитирующая язву [6].
У значительной части больных боль, возникающая на фоне гиподофами-нергического статуса, имеет мышечно-скелетный характер и связана с ограничением подвижности суставов, дегенеративно-дистрофическими и (или) воспалительными изменениями в суставах конечностей и позвоночнике. В связи с нарастанием иммобилизации боль, связанная с этими изменениями, может усиливаться. Подобные боли, особенно в плечелопаточной области, часто встречаются в дебюте заболевания, до назначения лечения [7].
Боль, связанная с гипердофаминергическим состоянием. Она наблюдается редко и обычно связана с дистонией, возникающей на пике дозы. Как и дискинезия, боль в этих случаях может иметь различную локализацию. Боль, возникающая в связи с хореоатетоидным гиперкинезом, часто опосредуется ске-летно-мышечными механизмами, в частности, дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника [2]. Изредка в период «включения» возникают парестезии, чаще всего в виде жжения, которое может локализоваться в конечностях, но иногда имеет аксиальный характер и локализуется в области позвоночника и живота.
Боль, не связанная с дофаминергическими препаратами. При БП могут также возникать различные болевые синдромы, которые напрямую не связаны с состоянием дофаминергических систем и могут иметь как генерализованный, так и локальный характер. Головные боли беспокоят более 25% больных БП. Обычно они носят характер головной боли напряжения и локализуются в затылочной области (но не связаны с ригидностью в этой области). Пациенты с БП,
страдающие от головной боли, имеют более высокую степень депрессии и тревоги, чем пациенты, не имеющие головной боли. Примерно четверть пациентов с БП беспокоят боли и ощущение жжения в полости рта, которые могут возникать на любой стадии заболевания. Одной из причин этого состояния может быть сухость во рту, вызванная приемом антихолинергических препаратов.
Часто встречается также боль в животе, являющаяся следствием расстройства желудочно-кишечного тракта, особенно запоров. Примерно 30% больных сообщают о необычных, но неспецифических ощущениях холода, ошпаривания, пощипывания, онемения, жжения, стягивания, покалывания и ползанья мурашек, максимально выраженных на стороне более грубых паркинсонических симптомов, но не флуктуирующих в зависимости от фазы действия препарата леводопы. Тем не менее, часто подобные ощущения усиливаются к вечеру [10].
С ортостатической гипотензией связан необычный болевой синдром, который обозначается как синдром «вешалки для пальто»: боль начинается в области спины и иррадиирует в затылок, шею и плечевой пояс. Общее очертание области распространения боли напоминает вешалку для пальто. Предполагают, что подобная боль связана с ишемией мышц шеи и плеча [3]
Механизмы, лежащие в основе большинства болевых синдромов при БП, остаются неясными. По-видимому, в значительной части случаев боль имеет центральный невропатический характер и отражает дисфункцию базальных ганглиев, которые через связи с корковыми и стволовыми структурами участвуют в модуляции сенсорной, в том числе ноцицептивной, афферентации и оценке ее аффективной значимости. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-флуородопой выявила обратную корреляцию между накоплением изотопа с стриатуме и наличием хронической боли [4]. Эти данные подтверждают клинические наблюдения, указывающие на связь болевого синдрома с различными фазами действия препаратов леводопы.
Весомым подтверждением того, что боль непосредственно связана с основными механизмами развития БП, является то, что зачастую ее локализация соответствует стороне максимальной выраженности моторных симптомов. Но необходимо подчеркнуть, что иногда нет связи между болью и моторными нарушениями, что делает диагноз и лечение более сложным. Определенную роль в развитии болевых синдромов при БП играют сопутствующая скелетно-мышечная патология, которая может усугубляться в связи с постуральными нарушениями, ригидностью, тремором, а также депрессивная симптоматика, выраженность которой у пациентов с болью в среднем оказывается выше, чем в отсутствие боли [8].
Общие подходы к лечению болевых синдромов при БП включают оптимальную коррекцию противопаркинсонической терапии с максимально возможным устранением суточных флуктуаций эффекта препаратов леводопы, коррекцию сопутствующей аффективной и скелетно-мышечной патологии, применение лечебной физкультуры, массажа, методов физиотерапии. При невропатической боли, в том числе центрального происхождения, не устраняемой коррекцией противопаркинсонической терапии, могут быть испробованы трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты или их комбинация.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. - М., - 1999. -416с.
2. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению // Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. - М., 2002. - 608 с.
3. Birgitta Н., Quittenbraum, Birgitta G. // Parkisonism and related disorders. - 2004. - V. 10. - P. 129-136.
4. Brefel-Courbon C., Payoux P., Thalamas C. et al. // Movement disorders, 2005. - V. 20. -P. 1557-1553.
5. Chaudhuri К. R., Pain in Parkinson's // PDS information sheet. - September, 2002. - V. 17.-P. 105-115.
6. Clifford T.J., Warsi M.J., Burnett C.A., Lamey P.J. // Gerodontology. - 1998. - V. 15, № 2. - P. 73-78.
7. Djaldetti R., Shifrin A., Rogowski Z. et ai. // Neurology, 2004. - V. 62, № 12. - P. 2171 -2175.
8. Ford B. // Clin. Neurosci. - 1998. - V. 5, № 2. - P. 63-72.
9. Gordon J. // Neurology, 2004. - V. 23. - P. 67-75.
10. Jacob I. // Current treatment options in neurology, 2004. - V. 6. - P. 191 -200.
11. Mott S., Kenrick M., Dixon M., Bird G. // Australian Family Physician, 2004. - V. 33, № 8. - P. 78- 89.
12. Pacchetti C., Albani G., Martignoni E. et al.// Mov. Disord. - 1995. - V. 10. - P.333-336.
13. Serratrice G„ Michel B.// Rev. Rheum. Engl. / Ed. - 1999. - V. 66, № 6. - P. 331-339.
14. Snider S.R., Fahn S., Cote L.J., Isgreen W.P.// N. Engl. J. Med. - 1975. - V. 15. - P. 293:200.
15. Snider S.R., Fahn S., Isgreen W.P., Cote L.J. // Neurology. - 1976. - V. 26. - P. 423-429.
АУТОАНТИТЕЛА К ГЛУТАМАТНЫМ РЕЦЕПТОРАМ КАК МАРКЕРЫ ХРОНИЗАЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ
А.В Горюнова, Н. А. Базарная, В.Г. Пинелис, Е.Г. Сорокина, Ж.Б. Семенова, Н.Ю. Семенова, Л.М. Кузенкова, Л.А. Пак
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
В формировании хронической посттравматической головной боли (ХПТГБ) важная роль принадлежит развитию регионарной ишемии и нейрогенному воспалению, существование которых признается даже при легкой закрытой черепно-мозговой травме (ЛЧМТ) [1, 2, 17, 18]. Этому также способствует механизм аксо-нального повреждения ствола мозга вследствие «перекрута» больших полушарий головного мозга относительно ствола. Предложенная D. Choi теория «эксай-токсичности» развивает нейрохимические аспекты этих расстройств [11]. Согласно этой теории, высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамат, аспартат) при ЧМТ, приводит к развитию вторичного нейронального повреждения и способствует формированию неврологических нарушений в отдаленном периоде травмы [12,14,16]. В исследованиях [7,13,18] была выявлена корреляционная связь между увеличением концентрации возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости, выраженностью неврологических симптомов и степенью церебральной ишемии у детей в остром периоде ЧМТ. Участие глутаматных рецепторов в патогенезе таких широко распространенных заболеваний мозга, как нарушения мозгового кровообращения и эпилепсия, сопровождающихся гипоксией (ишемией) мозга, в настоящее время является неоспоримым фактом [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Выявленные ранее нарушения проницаемости нейрональных мембран в культуре нейронов гиппокампа и мозжечка крыс после действия токсических концентраций глутамата позволили предположить, что подобные изменения могут лежать в основе повреждения глутаматных рецепторов, повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и образования аутоантител (аАТ) к циркулирующим в крови фрагментам этих рецепторов. У больных с ишемией и у детей в остром периоде ЧМТ также обнаружено значительное увеличение концентрации аАТ к рецепторам глутамата в сыворотке крови [4, 9, 12]. Эти данные позволили выдвинуть гипотезу о том, что нейроаутоиммунные процессы могут играть существенную роль в формировании осложнений ЧМТ в отдаленном периоде. В этом аспекте исследование уровня аАТ к рецепторам глутамата подтипа АМРА и NMDA в сыворотке крови детей с хронической посттравматической головной болью (ХПТГБ) представляет значительный интерес для понимания ее патогенеза.
