CC BY
536
Болевой синдром в плече в практике интерниста
^ Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Кондрашов
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета
ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
В представленной статье рассматривается дифференциальный подход к диагностике заболеваний, ассоциированных с болью в плече. Отражены диагностические подходы к верификации наиболее распространенных причин болевого синдрома.
Ключевые слова: боль в плече, тендинит, вращательная манжета плеча, синдром плеча Милуо-ки, гидроксиапатитная артропатия, адгезивный капсулит, остеоартроз, Цель Т
Болевой синдром в плече встречается у 7—21% взрослого населения и является второй по частоте причиной обращения за первичной медицинской помощью среди всех мышечно-скелетных заболеваний. Ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов в центрах первичной медицинской помощи [1,2]. Основные причины болевого синдрома в плече представлены в табл. 1.
Группа локальных причин болевого синдрома в области плеча является самой распространенной. Отправной точкой для дифференциального поиска служит возраст пациента. Для лиц моложе 40 лет наиболее характерны нестабильность сустава (вывихи/подвывихи), а также легкие нарушения мышц вращательной манжеты плеча (ВМП) вследствие травм. У пациентов старше 40 лет имеется повышенный риск тяжелых хронических заболеваний мышц ВМП, адгезивного капсулита (АК) и остео-артрита плечевого сустава.
Тендиниты мышц ВМП. Ранее эта патология скрывалась под укоренившимся в отечественной практике термином "плече-лопаточный периартрит". S. Duplay в 1972 г. предложил его для обозначения синдрома, характеризующегося скованностью и хронической болью в области плечевого су-
Контактная информация: Шостак Надежда Александровна, nshostak44@mail.ru
става и обусловленного поражением пе-риартикулярных тканей [3]. К внешним факторам развития тендинитов ВМП относятся перегрузка, травма, локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в толщу сухожилия, к внутренним — врожденные аномалии структур плечевого сустава, дисбаланс мышц, окружающих плечевой сустав, длительная иммобилизация верхней конечности, нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата.
В клинической картине заболевания доминируют боль и нарушение активных движений (при сохранности пассивных движений) с участием вовлеченных мышц. Оценка состояния сухожилий мышц ВМП и других структур сустава на этапе физи-кального осмотра сводится к проведению диагностических тестов (табл. 2) [4].
Вспомогательное диагностическое значение имеет проведение резистивных активных тестов с участием врача (табл. 3).
Повреждение ВМП вследствие надрыва/разрыва сухожилий мышц имеет сходные клинические признаки. В большинстве случаев при повреждении ВМП резис-тивные активные диагностические тесты являются положительными. Течение синдрома повреждения ВМП может осложняться развитием вторичного АК. Верификация надрыва/разрыва сухожилий
-Лечебное дело Ш5|!
Рекомендации по ведению больных
Таблица 1. Причины болевого синдрома в области плеча
Группа Причины
Локальные • Тендинит мышц ВМП • Тендинит двуглавой мышцы плеча • Частичные и полные разрывы сухожилий мышц ВМП и двуглавой мышцы • Субакромиальный бурсит • Ретрактильный (адгезивный) капсулит • Синдром Милуоки - деструктивная форма гидроксиапатитной артропатии • Артрит плечевого сустава (ревматоидный, септический и др.) • Остеоартроз плечевого сустава • Хондроматоз • Нейроартропатия (сустав Шарко) • Асептический некроз головки плечевой кости • Первичный онкологический процесс или костные метастазы
Системные • Ревматическая полимиалгия • Фибромиалгия
Нейрогенные • Корешковый синдром при дегенеративном поражении шейного отдела позвоночника • Плечевая плексопатия • Синдром верхнего выхода (верхней апертуры) грудной клетки
Другие • Ишемическая болезнь сердца, заболевания легких, плевры, печени и др.
Таблица 2. Оценка состояния анатомических структур области плеча на основании скрининговых диагностических тестов
Боль, ограничение движений Пораженная структура
Отведение руки (средний сектор дуги Дауборна) Сухожилие надостной мышцы Субакромиальная сумка
Максимальный подъем руки вверх (верхний сектор дуги Дауборна) Ключично-акромиальный сустав
Наружная ротация (попытка причесаться) Сухожилия подостной и малой круглой мышц
Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину) Сухожилие подлопаточной мышцы
Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи) Сухожилие двуглавой мышцы плеча
Нарушены (болезненные и/или ограниченные) все виды движения Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)
Боль в области плечевого сустава не связана с движениями Плексит, синдром грудного выхода в плечевом суставе
Таблица 3. Оценка состояния анатомических структур области плеча на основании резистивных активных диагностических тестов
Тест Оцениваемая структура
Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе Оценивается состояние сухожилий надостной мышцы. Отрицательный результат теста при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки
Сопротивление активной наружной ротации Оценивается состояние сухожилий подостной в плечевом суставе (врач оказывает противодействие и/или малой круглой мышц. Возникающая в момент отведению предплечья, придерживая локоть пациента) напряжения боль в области плечевого сустава свидетельствует о патологии сухожилий этих мышц
Сопротивление активной внутренней ротации в плечевом суставе (врач оказывает противодействие приведению предплечья, стабилизируя локоть пациента) Оценивается состояние сухожилия подлопаточной мышцы
проводится с помощью магнитно-резонансной томографии.
Синдром плеча Милуоки (гидрокси-апатитная артропатия) — хроническая деструктивная артропатия плечевого сустава, которая сопровождается отложением кристаллов основных фосфатов кальция (краевые эрозии, множественные кисты, кальциноз периартикулярных тканей). Заболевание является редкой деструктивной формой артропатии (быстрая деструкция хряща и субхондральной кости, разрыв сухожилий) и развивается преимущественно у женщин (старше 70 лет). Жалобы имеют различную палитру: от минимального дискомфорта при движениях в плечевом суставе до резких болей в покое. В 50% случаев развивается поражение коленных суставов (пателлофеморальный и латеральный тибиофеморальный отделы). К факторам риска развития синдрома плеча Милуоки относятся травма или чрезмерная нагрузка, женский пол, пожилой возраст, депонирование кристаллов дигидрата пирофосфата кальция, нейроартропатия, артропатия на фоне гемодиализа, денервация.
Ретрактильный (адгезивный) капсулит следует рассматривать как один из вариантов комплексного регионального болевого синдрома (синдром "плечо—кисть"), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, ее фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Встречается в 2% случаев, чаще болеют женщины. Различают идиопатический (первичный) и вторичный АК. Последний возникает после травмы, длительной иммобилизации верхней конечности, на фоне сахарного диабета (чаще инсулинозависимого), при остром нарушении мозгового кровообращения, туберкулезе легких, опухолевом процессе. При АК синовиальная оболочка сустава в процесс не вовлекается, воспалительные изменения в суставе минимальны.
Для АК характерна боль, которая нарушает ночной сон, является выраженной в передней или средней дельтовидной области, усиливается при движении руки, а также нарастание ограничения объема всех видов движения (активных и пассивных). В течении АК выделяют несколько стадий.
I стадия длится от 2 до 4 мес. Отмечается постепенное нарастание болевого синдрома, особенно в ночное время, без ограничения движений в суставе. Постепенно присоединяются ограничения активных и пассивных движений в последовательности: наружная ротация — отведение — внутренняя ротация. Имеют место отек, тугопод-вижность в лучезапястном суставе и мелких суставах кисти. Продолжительность
II стадии заболевания составляет 3—5 мес. Она характеризуется уменьшением болевого синдрома в покое, возникновением его только при движениях. На III стадии объем движений восстанавливается (2—3 мес). Общая продолжительность заболевания составляет 10—12 мес.
Инструментальная диагностика направлена на исключение других возможных причин поражения плечевого сустава. Обязательным условием для постановки диагноза АК являются нормальные показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка [5].
Артрит плечевого сустава характеризуется "воспалительным" типом боли, возникает в покое и в ночное время. Плечо приведено и ротировано внутрь, при этом предплечье больной удерживает поперек живота, как на перевязи. Ограничены активные и пассивные движения в суставе. Типичной является пальпаторная болезненность в подмышечной области. Характерно наличие маркеров воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок), а также лихорадки.
Остеоартроз (ОА) плечевого сустава наиболее часто развивается в рамках вторичного ОА у лиц старше 40 лет. Причины вторичного ОА плечевого сустава представлены в табл. 4 [6].
-Лечебное дело Ш5|!
Рекомендации по ведению больных
Таблица 4. Причины вторичного ОА плечевого сустава
Подтипы Причины
Атравматичный остеонекроз Алкоголизм
Прием ГКС, цитостатиков
Радиационное облучение
Дислипидемия, ожирение
Поствоспалительный ОА Микрокристаллическая артропатия
Ревматоидный артрит
Постинфекционный артрит
Артропатии ВМП
Посттравматический ОА Вывих, подвывих
Слабо консолидирующийся перелом проксимального отдела плечевой кости
Посттравматический остеонекроз
Постоперационный ОА Остеоартроз протезированного сустава и др.
Для диагностики ОА плечевого сустава предпочтительно проведение рентгенографии в аксиальной и переднезадней проекциях с отведением руки на 45°.
Лечение патологии области плеча носит нозологическую направленность. При тендинитах мышц ВМП рекомендуется избегать движений, вызывающих боль, в течение 2—3 нед. Показано назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на период наличия выраженного болевого синдрома. В остром периоде используются мази и гели с НПВС 3 раза в день в течение 14 дней, при хроническом течении применяются раздражающие мази (с капсаицином), усиливающие кровоток. Также показано периартикулярное введение ГКС (избегать при тендините двуглавой мышцы) и физиотерапевтическое лечение — фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия. Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий ВМП соответствует тем же принципам, что и лечение обычного тенди-нита. Однако кальцифицирующий тенди-нит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. В ряде случаев эффективной является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, как в отношении болевого синдрома, так и в отношении самих каль-цификатов.
При АК иммобилизация плечевого сустава недопустима. Наряду с применением
Лечебное дело 4.2015-
НПВС и внутрисуставным введением ГКС проводится блокада надлопаточного нерва.
Терапия ОА традиционно включает три основные задачи: механическая разгрузка пораженного сустава, купирование боли и воспаления (НПВС, ГКС внутрисуставно) и предотвращение прогрессирования заболевания (симптоммодифицирующие препараты замедленного действия курсами).
Учитывая необходимость длительной терапии болевого синдрома при патологии области плеча, потребность в максимальном продлении функциональной активности пациента и контроле болевого синдрома, необходимо обеспечить безопасность проводимого лечения.
На протяжении многих лет альтернативой многокомпонентной длительной терапии НПВС является комплексный препарат Цель Т, содержащий минералы, биологические и растительные составляющие. Цель Т относится к группе антигомо-токсических препаратов. Результаты исследований in vitro и на животных указывают на многоцелевой механизм действия препарата, обусловленный сочетанием различных компонентов и охватывающий хроническое воспаление [7]. В основе его действия лежит регулирование поступления в очаг воспаления про- и противовоспалительных цитокинов. Цель Т оказывает противовоспалительное, аналгезирующее,
г
Эффективная,
натуральная и комплексная терапия артрозов
Цель
Комплексный препарат Цель Т, включающий 14 натуральных компонентов, показан для терапии артрозов различной этиологии, спондилоартрозов и плечелопаточного периартрита. Препарат обеспечивает комплексное противовоспалительное действие, питает, ремоделирует и регенерирует суставной хрящ, препятствуя его васкуляризации.
| Достоверно выраженное противовоспалительное, хондропротекторное и регенеративное действие на артрозы различной локализации
1 Эффективность препарата и отличный профиль безопасности (в т.ч. в сравнении с НПВП) доказаны в многочисленных клинических исследованиях
I По эффективности не уступает селективным ингибиторам ЦОГ-2 при лучшем профиле безопасности
| Сочетается с другими НПВП и хондропротекгорами в комплексных схемах терапии артрозов и других дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, также может использоваться для монотерапии в качестве альтернативы традиционным средствам
' Три разные лекарственные формы позволяют варьировать схему терапии, адаптируя ее к конкретным обстоятельствам и индивидуальным особенностям с пациента I
5 ампул по 2.2 ил
50. Нанял»
Гждаатдай м«™»«" Ч*7""'
В Ч
КЧ 88 1 5
о гч 5. о
www.heel.com
Рекомендации по ведению больных
восстанавливающее и иммуностимулирующее действие, а также обладает хондропо-зитивным эффектом. Препарат выпускается компанией "Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ" (Германия) в виде раствора для инъекций, сублингвальных таблеток и мази. Рекомендуется одновременное или последовательное применение всех трех лекарственных форм препарата.
Спектр применения препарата Цель Т широк. Он используется в комплексной терапии ОА (в том числе спондилоартроза),
периартикулярной патологии. Для лечения патологии мягких тканей препарат вводят перифокально по 1—2 ампулы 2 раза в неделю в течение 2—6 нед, для усиления эффекта дополнительно назначают таблети-рованные (по 1 таблетке 3 раза в сутки суб-лингвально — 4 нед) и локальные (мазь — 4—5 см 2—3 раза в день — 4 нед) формы.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Shoulder Pain in the Practice of Internist
N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, and A.A. Kondrashov
The article discusses differential diagnosis of diseases associated with shoulder pain. Diagnostic approaches to the most common causes of shoulder pain are presented.
Key words: shoulder pain, tendinitis, rotator cuff, Milwaukee shoulder syndrome, hydroxyapatite arthropathy, adhesive capsulitis, osteoarthritis, Zeel T.
