CC BY
290
и широкой лекарственной устойчивостью с использованием аутологичных дендритных клеток, полученных из гемопоэтических стволовых клеток костного мозга» (рег. №155-1113, утв. 5.12.2013).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гончаров А. Е, Титов Л. П., Романова И. В. и др. // Доклады НАН Беларуси. - 2012. - Т.56, №4. -С.94-102.
2. Гончаров А.Е., Титов Л.П. // Доклады Национальной академии наук Беларуси. - 2008. - Т.52, №1. -С.92-96.
3. Гончаров А.Е., Скрягина Е.М., Титов Л.П. и др. // Инструкция по применению, утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь, рег. №1421012, утв. 28.12.2012.
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М., 2008. - С.312.
5. Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Астровко А.П. и др. Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм. - Минск, 2012. - С.82.
6. Скрягина Е.М., Астровко А.П., ГуревичГ.Л. и др. // Проблемы фтизиатрической службы на современном этапе. М-лы 7 съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч.-практ. конф. «Диагностика и лечение туберкулеза в свете международной стратегии DOTS» (Минск, 22-23 мая 2008 г.). - Минск, 2008. -С.69-90.
7. Титов Л. П., Гончаров А. Е, Скрягина Е. М. и др. // Здравоохранение. - 2012. - №1. - С. 53-60.
8. Титов Л. П., Гончаров А.. Е, Скрягина Е. М. и др. // Инструкция по применению. Утв. МЗ РБ 08.04.2011 №185-1110.
9. Ahmed R.K. et al. // BMC Infectious Diseases. -2012. - Vol.12. [Электрон. ресурс]. - Режим доступа:
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/41
10. Barcelos W. et al. // Microbiol. Immunol. - 2006. -Vol.50, N8. - P.597-605.
11. Day C.L. et al. // J. Immunol. - 2011. - Vol.187. -P.2222-2232.
12. GenserB. et al. // BMC Immunol. - 2007. - Vol.8. -Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1471-2172/8/27
13. Hamilton C. D. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2007. -Vol.45. - P.338-342.
14. Rodrigues D. S. S. et al. // Clin. Exp. Immunol. -2002. - Vol.128. - P.149-154.
15. Shams H. et al. // J. Immunol. - 2004. - Vol.173. -P.1966-1977.
16. Walzl G. et al. // Nat. Rev. Immunol. - 2011. -Vol.11. - P.343-354.
17. WHO annual report on global TB control-summary // Weekly Epidemiol. Rec. - 2003. - Vol.78. - P.122-128.
Поступила 23.06.2014 г.
Клиническая диагностика и обоснование лечебной тактики при субакромиальном синдроме и адгезивном капсулите плечевого сустава
Пересада А.С.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Peresada A.S.
Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Clinical diagnosis and treatment rationale in subacromial syndrome
and adhesive capsulitis of the shoulder joint
Резюме. Изучены клинические особенности 80 пациентов с болью и ограничением движений в плечевом суставе. Пациенты были разделены на группы: с адгезивным капсулитом и субакромиальным синдромом. В зависимости от показаний в каждой группе проводилось оперативное (артроскопическая субакромиальная декомпрессия и редрессация) либо нехирургическое (аппаратная физиотерапия, лечебная физкультура) лечение. В отдаленном периоде у пациентов с адгезивным капсулитом при нехирургическом лечении коэффициенты боли, субъективного и объективного улучшения, а также оценка по шкале UCLA были выше, чем при оперативном лечении. Лечение адгезивного капсулита должно производиться амбулаторно, что значительно снизит нагрузку на стационар. При субакромиальном синдроме результат лечения зависит от правильно определенных показаний к операции.
Ключевые слова: плечевой сустав, адгезивный капсулит, субакромиальный синдром, «замороженное» плечо, импинджмент-синдром, суб-акромиальная декомпрессия.
Медицинские новости. - 2014. - №12. - С. 72 -77. Summary. The clinical features of 80 patients with shoulder pain and stiffness were studied. Patients were divided into groups with adhesive capsulitis and subacromial syndrome. Depending on the indications in each group operative (arthroscopic subacromial decompression with manipulation) or nonsurgical (physical therapy) treatment was performed. In the follow-up in patients wtth adhesive capsulitis the coefficients of pain, subjective and objective improvement as well as UCLA ShoulderRating were higher after nonsurgical treatment than after the operative treatment. Treatment of adhesive capsulitis should be done in an outpatient basis, signHicantly reducing the hospital loading. In subacromial syndrome the treatment outcome depends on the correct definition of the indications for surgery.
Keywords: shoulder joint, adhesive capsulitis, subacromial syndrome, frozen shoulder, impingement syndrome, subacromial decompression. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 72 -77.
Плечелопаточный болевой синдром -это симптомокомплекс, проявляющийся болью в области плечевого сустава разной степени выраженности, возникающий вследствие травмы, заболевания либо без видимых предпосылок. Синдром нередко осложняется затяжным течением до нескольких месяцев, а порой и лет. Зачастую стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, пере-
ходит в мышечную, а затем и десмогенную контрактуру [3].
По данным литературы, ежегодно около 2-5% пациентов, обращающихся за травматолого-ортопедической помощью, составляют пациенты с жалобами на боли в области плечевого сустава и/или ограничение движений в нем [16]. Спектр нозологий, при которых присутствуют жалобы, широк, а подходы к диагностике
и лечению данных состояний отличаются у разных авторов. Все это затрудняет вопросы классификации.
Дифференциальный диагноз боли в плечевом суставе - своеобразный вызов врачу. Анализ литературы обнаруживает множество несоответствий относительно диагностических критериев. Так, в исследовании, в котором три консультанта по отдельности осматривали одних и тех
1табЛица l| Соответствие направительных и заключительных диагнозов у обследованных пациентов (n = 80)
Диагноз В качестве направительного Из них в качестве заключительного
Остеохондроз шейного отдела позвоночника 22 (27,5%) 0
Плечелопаточ-ный периартрит 21 (26,3%) 0
Полное повреждение ВМП 12 (15,0%) 0
Остеоартроз плечевого сустава 11 (13,8%) 0
Импинджмент-синдром 6 (7,5%) 6 (100%)
Адгезивный капсулит 5 (6,3%) 3 (60%)
Бурсит 3 (3,8%) 0
же 26 пациентов с болями в плечевом суставе, полный диагностический консенсус был достигнут только в 46% случаев [7]. В еще одном исследовании с участием 201 пациента и 2 физиотерапевтов консенсус составил 60% [10].
Изучение амбулаторной медицинской документации 80 пациентов с патологией плечевого сустава, направляемых в РНПЦ травматологии и ортопедии, показало высокий процент расхождений между формулировкой направительного диагноза и заключительным клиническим, выставленным при выписке из стационара Центра. Так, в 22 случаях (27,5%) основным диагнозом значился «остеохондроз шейного отдела позвоночника, брахиалгия», в 11 случаях (13,8%) - «остеоартроз плечевого сустава», в 21 случае (26,3%) - «плече-лопаточный периартрит / периартроз», в 12 случаях (15%) - полный разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча (ВМП). Ни в одном случае эти диагнозы не подтвердились. В оставшихся 14 случаях направительные диагнозы были более правдоподобны, однако также не всегда совпадали с заключительным (табл. 1).
Одной из задач данной работы была разработка упрощенной классификации для применения на уровне амбулаторного звена медицинской помощи с целью постановки диагноза, определения не-
обходимого минимального объема инструментального обследования и назначения соответствующего лечения.
Материалы и методы
Нами были обследованы и пролечены 80 пациентов с жалобами на боли в области плечевого сустава и ограничение движений в нем различной степени выраженности. Исключались пациенты с двусторонним поражением, субтотальным и тотальным повреждением сухожилий ВМП, после переломов и вывихов плеча, а также оперативных вмешательств на плечевом суставе. Кроме того, из исследования исключались пациенты с хронической нестабильностью плечевого сустава, остеоартрозом плечевого сустава 3-4 ст. по Kellgren-Lawrence и 2-3 ст. по Samilson-Prieto, аваскулярным некрозом головки плеча.
Первичный осмотр пациента состоял из сбора анамнеза заболевания, анамнеза жизни, оценки болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), градуированной от 0 до 10 баллов, физикаль-ного исследования (включая определение объема движений при помощи гониометра, проверку симптомов патологии плечевого сустава (Dawbarn, Neer, Hawkins-Kennedy, инъекционный тест и др.) [2, 15].
Оценка функции плечевого сустава проводилась с использованием следующих шкал:
1. Шкала Constant-Murley, 100-балльная [8]. Нормативные значения шкалы зависят от пола и возраста обследуемых [17]. Мы модифицировали шкалу таким образом, что параметр «измерение мышечной силы» был исключен и описывался отдельно. Мы сочли слишком большим удельный вес данного параметра - 25 баллов из 100, так что максимальное значение составило 75 баллов.
2. Шкала плечевого сустава UCLA [5, 14].
3. Oxford Shoulder Score [9, 12].
Инструментальная диагностика. Рентгенография имела невысокую ценность при периартикулярной патологии плечевого сустава, так как не визуализировала мягкотканные образования. Изменения были заметны лишь при кальцифицирую-щих заболеваниях, а также при изменении формы акромиального отростка на Y-проекции. Также выполнялись УЗИ [4] и МРТ плечевого сустава.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета StatSoft Statistica 10 для Windows, а также Microsoft Office Excel 2010 и WinPEPI v. 11.43. Критическое значение уровня значимости р принималось равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Мы выделили два основных синдрома, различных по патогенезу и подходам к лечению, но обладающих общими клиническими проявлениями: субакромиальный синдром (СС) и синдром «замороженного плеча», т.е. адгезивный капсулит (АК) (в зарубежной литературе авторы все больше склоняются к термину «капсулит» [1]).
Термином «субакромиальный синдром» мы обозначили несколько нозологий, проявлявшихся болевым синдромом в области субакромиального пространства. Боли возникали при отведении и сгибании в плечевом суставе в диапазоне 80-120 градусов, иррадиировали по наружной поверхности плеча, характеризовались положительными тестами Neer и Hawkins-Kennedy, инъекционным тестом, а в некоторых случаях существованием в покое и ночью, во время сна. Объем активных движений при этом часто ограничивался из-за боли, но пассивно выявлялась практически полная подвижность в суставе с возможностью удерживать отведенную руку против нагрузки. К этой группе нозологий мы отнесли субакромиальный импинджмент-синдром, субакромиальный бурсит, частичное повреждение ВМП (до 30% толщины) при сохранении вектора силы мышц, тендинит сухожилий ВМП, а также кальцифицирующий тендинит ВМП и субакромиальный бурсит. Общность патогенеза перечисленных выше нозологий заключалась в возникновении болевого синдрома при ущемлении структур субакромиального пространства под клювовидно-акромиальной дугой в указанном диапазоне движений, а также при функциональной нагрузке на сухожилия ВМП [6]. При этом болевой синдром мог иметь как механический, так и воспалительный генез, но чаще являлся их сочетанием.
Напротив, при АК имевшиеся морфологические изменения капсулы сустава и параартикулярных тканей не вызывали субакромиального соударения, а патогенез функциональных нарушений был иным. Болевой синдром в таких случаях был обусловлен раздражением рецепторов воспаленной капсулы сустава, как на фоне воспаления (1-2 стадии), так и фибротизации (2-3 стадии).
Схожесть клинических проявлений обоих состояний у многих пациентов (ночные боли, ограничение активного отведения и сгибания, болезненность при пальпации в области плечевого сустава), как показывают данные табл. 1, внесли свой вклад в усложнение постановки
Таблица 2 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов при первичном осмотре
Параметр Группа АК (n = 39) Группа СС (n = 41)
абс. % абс. %
Возраст на момент первичного осмотра, лет 53,1±8,8 53,6±10,5
Половая принадлежность: мужчины женщины 13 26 33 67 16 25 39 61
Травма в анамнезе (небольшая) 16 41,0 27 65,9
Сахарный диабет 7 17,9 6 14,6
Длительность заболевания, мес. 5 [3; 7] 5 [3; 12]
Локальная инъекционная терапия в анамнезе 12 30,8 14 34,1
Боль в плечевом суставе 39 100,0 41 100,0
Ограничение объема движений (в т.ч. пассивных) 39* 100,0 27 65,9
Выраженность боли по ВАШ, баллы 8 [7; 10] 8 [6; 10]
Болезненность в проекции большого бугорка 16* 41,0 38 92,7
Болезненность в проекции малого бугорка 11 28,2 8 19,5
Болезненность по задней поверхности плечевого сустава 37* 94,9 1 2,4
Иррадиация боли в локтевой сустав, предплечье 7 17,9 7 17,1
Ночные боли 35 89,7 24 58,5
Гипотрофия дельтовидной мышцы 8 20,5 5 12,2
Гипотрофия в области надостной ямки 23 59,0 18 43,9
Положительный симптом Neer 5* 12,8 39 95,1
Положительный симптом Hawkins-Kennedy 6* 15,4 34 82,9
Положительный симптом Yokum 3* 7,7 28 68,3
Положительный симптом Dawbarn 3* 7,7 28 68,3
* - статистически значимые различия между группами (критерий %2; p < 0,05)
Табпица 3 Операционные характеристики симптома «задней боли» в плечевом суставе при АК
Характеристика Значение 95% ДИ
Чувствительность 97,37% 86,50-99,53
Специфичность 90,91% 78,84-96,41
Доля ложноположительных результатов 9,09% 3,59-21,16
Доля ложноотрицательных результатов 2,63% 0,47-13,50
Площадь под ROC кривой 94,1% 89,2-99,1
Отношение правдоподобия: - для положительного симптома - для отрицательного симптома 10,71 0,03 4,20-27,31 0,00-0,20
Диагностическое отношение шансов 370,0 39,5-3463,3
диагноза врачом-специалистом на амбулаторном этапе.
Все 80 пациентов проходили обсле-
дование в ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» (Минск) на стационарной основе.
До госпитализации в Центр стационарного лечения, в том числе ЛФК, пациентам не проводилось.
При первичном осмотре нами был применен разработанный алгоритм диагностики, согласно которому пациенты были разделены на 2 группы: группа АК: пациенты с диагнозом «адгезивный капсу-лит» (п = 39); группа СС (п = 41): пациенты с субакромиальным синдромом.
Половозрастной состав, клиническая характеристика, длительность заболевания, а также данные объективного осмотра данных групп пациентов на момент госпитализации представлены в табл. 2.
В ряде случаев возникновение АК или СС происходило на фоне предшествовавшей травмы, причем в случаях с АК давность травмы могла превышать 3 месяца. Причиной СС чаще (р = 0,043) была травма (во всех случаях небольшая); падение или рывок реже приводили к развитию АК. Пациенты с АК нередко указывали на наличие периода повышенной нагрузки на руку (длительное ношение тяжести, работа на даче и т.д.) за небольшой промежуток времени до начала заболевания, что не расценивалось нами как травма. Ни в одном случае заболевание не развивалось вследствие перенесенного оперативного лечения на самом плечевом суставе. Одна пациентка группы АК указала на оперативное лечение по поводу ипсилатерального лимфаденита в анамнезе за 20 лет до развития АК.
Нами был разработан симптом АК, заключавшийся в возникновении боли в задних отделах плечевого сустава (в проекции нижнего края подостной мышцы на уровне латерального края лопатки) при попытке пассивного отведения руки пациента в плоскости лопатки, при этом боль отсутствовала при попытке пассивной наружной (резко ограниченной при АК) либо внутренней ротации приведенной руки. В ряде случаев имелась болезненность при пальпации в данной области вне проверки объема движений. Операционные характеристики данного симптома приведены в табл. 3.
Из сопутствующей патологии наличие сахарного диабета отметили 6 пациентов (из них I тип - 1 пациент), болезнь Паркин-сона - 1 пациент, патологию щитовидной железы - 14 пациентов из обеих групп.
Результаты оценки функционального состояния плечевого сустава по шкалам представлены в табл. 4.
Оценка по шкале Соп51апЬМиг!еу в группе АК оказалась значимо ниже, чем в группе СС. Это было связано с большей выраженностью контрактуры в плечевом суставе при АК, чем при СС.
Табпица 4 Результаты оценки функции плечевого сустава пациентов по шкалам
Шкала Группа АК (n=39) Группа СС (n=41)
Constant-Murley (в модификации), баллы 18 [10; 25] 31 [18; 42]*
Constant-Murley (измерение силы), баллы 15 [12; 17] 14 [11; 16]
UCLA Shoulder Rating, баллы 9 [7; 13] 13 [9; 20]*
Oxford Shoulder Score, баллы 20 [15; 26] 21 [12; 32]
* - статистически значимые различия между группами (U-критерий Манна-Уитни, p<0,01)
Таблица 5 Корреляционные связи между оценками по шкалам при первичном осмотре пациентов обеих групп
Шкала Constant-Murley (в модификации) Constant-Murley (измерение силы) UCLA
Constant-Murley (в модификации) 1,00 0,39* 0,78*
Constant-Murley (измерение силы) 0,39* 1,00 0,35*
Oxford 0,65* 0,32* 0,65*
* - статистически значимые (p < 0,05) коэффициенты ранговой корреляции Спирмена.
Корреляционная связь между шкалами UCLA и Constant-Murley (в модификации) по результатам первичного осмотра была сильной (r = 0,78); между UCLa и измерением силы такой выраженной связи не было (r = 0,35). Между шкалой Oxford и измерением силы коэффициент корреляции был еще ниже: 0,32. Коэффициент корреляции между основной частью шкалы Constant-Murley и разделом по измерению силы составил всего 0,39. Следовательно, проведение оценки измерения силы по Constant отдельно от основной шкалы может считаться оправданным, так как результаты относительно независимы друг от друга (табл. 5).
С другой стороны, наличие тесной взаимосвязи между шкалами UCLA и Constant свидетельствует о значительной степени их дублирования, что подтверждается и одинаковым коэффициентом корреляции каждой из них со шкалой Oxford (r = 0,65). На основании клинического исследования пациентов с периартикулярной патологией плечевого сустава мы пришли к заключению, что шкала Constant-Murley в модификации без измерения силы позволяет проводить достаточно объективную оценку функционального состояния плечевого сустава при поступлении пациента. Одной из причин этого мы сочли акцент, который данная шкала ставит на оценке объема движений в плечевом суставе.
По результатам клинического осмотра и инструментального исследования пациентов диагноз СС был выставлен в 41 случае (51,25%), АК - в 39 (48,75%), что легло в основу разделения пациентов на клинические группы.
Длительность курса стационарного лечения пациентов составляла около 2 недель и не определялась степенью достигнутого за этот период функционального результата.
После разделения пациентов на группы АК и СС в каждой из них проводилось дополнительное распределение по подгруппам в зависимости от способа дальнейшего лечения.
Показаниями к оперативному лечению считали:
- при СС: длительность существования жалоб более 6 месяцев при отсутствии эффекта от предшествовавшего консервативного лечения; субакромиальный импинджмент-синдром III стадии, а также II стадии при сужении субакромиального пространства (САП) (по данным МРТ) менее 7 мм;
- при АК: неэффективность консервативного лечения более 6 месяцев; признаки субакромиального бурсита либо импинджмент-синдрома (УЗИ, МРТ) в сочетании с АК.
Кроме того, хирургическое лечение не проводилось при отказе пациента от операции.
В группе АК хирургическому лечению подверглись 15 пациентов, в группе СС -23. Разница между группами АК и СС по числу пациентов в зависимости от способа лечения была статистически незначима (х2=1,84; р = 0,18). Подгруппы с тем или иным видом лечения в пределах каждой группы также не различались по основным параметрам, в том числе по оценке с использованием шкал.
Хирургическое лечение заключалось в
выполнении артроскопической субакроми-альной декомпрессии по методике Ellman [11] с выполнением редрессации плечевого сустава c использованием «парадокса Кодмана».
Критерии достижения удовлетворительной функции плечевого сустава при АК [13]:
- дефицит сгибания и наружной ротации не более 15 градусов по сравнению со здоровой стороной, внутренней ротации -не более трех позвонков;
- незначительные ночные боли;
- субъективно (со слов пациента) невыраженные боли при активных, в том числе резких движениях в плечевом суставе.
Критерии восстановления при АК:
- отсутствие боли либо небольшая боль (ВАШ 0-2 балла) при отведении и сгибании руки в плечевом суставе;
- отсутствие ограничения объема активных и пассивных движений в плечевом суставе;
- отсутствие слабости в руке при подъеме и удержании груза массой 20 фунтов.
Крайний срок наблюдения составил 12 месяцев от начала лечения. Жалобы пациентов при контрольном осмотре и данные физикального исследования приведены в табл. 6.
Сроки восстановления в группе АК после нехирургического лечения составили 4 [3; 5] мес., после оперативного лечения - 5 [4; 6] мес. В группе СС сроки восстановления после нехирургического лечения составили 3 [2; 6] мес., после оперативного лечения - 4 [2; 5] мес. Статистически значимых различий по данному показателю между подгруппами с оперативным и нехирургическим лечением не было.
Контрольная оценка функционального состояния плечевого сустава с использованием шкал показала, что объективные показатели (шкала Constant-Murley, UCLA, измерение силы) после проведения реабилитационно-восстано-вительного лечения значительно возросли (табл. 7). При этом в группе пациентов с АК оценка по шкале UCLA и результат измерения силы по Constant-Murley в случае нехирургического лечения был выше, чем при хирургическом лечении. Это говорит о наличии при хирургическом лечении определенных факторов, замедлявших процесс реабилитации. К таковым мы отнесли болевой синдром, обусловленный редрессацией, а также связанный с послеоперационными ранами.
У пациентов с АК произошло почти полное восстановление функции сустава и купирование болевого синдрома. Так,
Табпица 6 Жалобы пациентов групп АК и СС, а также результаты физикального
исследования при контрольном осмотре (в отношении пораженной конечности и сустава)
Параметр 1руппа АК (n = 39) 1руппа СС (n = 41)
Абс. % Абс. %
Боль в плечевом суставе при движениях 15 38,5* 35 85,4
Ограничение ОД (в т.ч. пассивных) 3 7,7 10 24,4
Выраженность боли по ВАШ, баллы 0 [0; 2] 2 [1; 3]
Болезненность в проекции большого бугорка 5 12,8* 38 92,7
Болезненность в проекции малого бугорка 4 10,3 4 9,8
Болезненность по задней поверхности плечевого 0 0 1 2,4
сустава
Иррадиация боли в локтевой сустав, предплечье 2 5,1 3 7,3
Ночные боли 4 10,3* 13 31,7
Гипотрофия дельтовидной мышцы 2 5,1 5 12,2
Гипотрофия в области надостной ямки 14 35,9 19 46,3
Положительный симптом Neer 1 2,6* 25 61,0
Положительный симптом Hawkins-Kennedy 3 7,7* 20 48,8
Положительный симптом Yokum 1 2,6* 10 24,4
Положительный симптом Dawbarn 1 2,6* 9 22,0
* - статистически значимые различия между группами пациентов АК и СС (критерий X2; Р < 0,05)
Таблица 7 Результаты оценки функции плечевого сустава пациентов по шкалам при контрольном обследовании
Шкала Группа АК (n = 39) Группа СС (n = 41)
Оперативное лечение Нехирургическое лечение Оперативное лечение Нехирургическое лечение
Constant-Murley (в модификации), баллы 71 [65; 75] 73 [72; 75] 68 [55; 73] 69 [64; 71]
Constant-Murley (измерение силы), баллы 23 [22; 25] 25 [25; 25]* 22 [19; 24] 22 [21; 24]
UCLA Shoulder Rating, баллы 33 [30; 35] 35 [35; 35]* 30 [24; 33] 31 [29; 33]
Oxford Shoulder Score, баллы 46 [33; 48] 48 [46; 48] 42 [37; 46] 41 [36; 43]
* - статистически значимые (р < 0,05) различия между подгруппами пациентов с оперативным и нехирургическим лечением.
Таблица 8 Значения коэффициентов боли и субъективного улучшения в обследованных группах пациентов
Параметр Группа АК (n = 39) Группа СС (n = 41)
Оперативное лечение Нехирургическое лечение Оперативное лечение Нехирургическое лечение
Кб 0,042 [0,025; 0,056] 0,054 [0,044; 0,082]* 0,044 [0,027; 0,093] 0,048 [0,033; 0,150]
К оу 0,300 [0,183; 0,380] 0,434 [0,321; 0,636]* 0,307 [0,126; 0,467] 0,306 [0,172; 0,933]
Ксу 0,147 [0,083; 0,200] 0,200 [0,157; 0,272]* 0,167 [0,078; 0,300] 0,168 [0,089; 0,567]
* - статистически значимые различия между подгруппами с оперативным и нехирургическим лечением (У-критерий Манна-Уитни; р < 0,05).
оценка по модифицированной шкале Constant-Murley у 5 (33,3%) пациентов с АК после оперативного лечения и у 8 (33,3%) после нехирургического составила 75 баллов (максимум); у 1 (6,7%) и 8 (33,3%) пациентов соответственно - 73 балла, при этом недостающие 2 балла во всех случаях были связаны с дефицитом внутренней ротации, в то время как отведение, сгибание и наружная ротация (в отведении) были восстановлены полностью, а болевой синдром был купирован, что отразилось в высоких значениях по субъективной шкале Oxford.
У пациентов с СС ситуация была несколько иной: при полном либо незначительно ограниченном объеме движений (активных и пассивных) в некоторых случаях сохранялся болевой синдром, в том числе в ночное время суток. Это касалось лишь единичных пациентов и поэтому слабо отразилось на значениях оценки по указанным шкалам.
Измерение силы по методике Constant не выявило различий между группами при контрольном обследовании. Более того, медиана значения показателя в группе АК составила 25, т.е. максимум, а в группе СС - 22, что также являлось показателем успешности реабилитации.
По шкале UCLA пункт «удовлетворен результатом» в группе АК отметили 37 пациентов (95%), в группе CC - 37 (90,2%). Из 4 пациентов, не удовлетворенных результатом, в группе СС (все оперированы) у 3 имелось частичное повреждение сухожилия надостной мышцы, у 1 сохранялись явления тендинита этого же сухожилия, что вынудило искать решения по дальнейшему лечению, несмотря на неплохой клинический результат. В группе АК из 2 не удовлетворенных результатом пациентов в 1 случае невозможность изменить характер труда привела к обострению миофасциального болевого синдрома, еще у 1 пациента при дополнительном обследовании была обнаружена патология цервикального корешка.
Для математического выражения темпов восстановления функции плечевого сустава нами были предложены несколько относительных показателей.
Коэффициент боли (KJ представляет собой отношение разности средней степени выраженности боли по ВАШ при первичном и контрольном осмотрах к продолжительности восстановления в днях (формула 1). Данный параметр по-
казывает, на сколько пунктов по ВАШ в среднем уменьшалась боль за сутки.
- - -
(1)
где ВАШ1 и ВАШ2 - выраженность боли по ВАШ 1при перв2ичном и контрольном осмотре соответственно; I - продолжительность восстановительного периода, сут.
Коэффициент объективного улучшения (кК) представляет собой отношение разности средней оценки по шкале Соп51аШ-Миг!еу (в модификации) при контрольном и первичном осмотрах к продолжительности восстановления в днях (формула 2). Данный параметр показывает, на сколько пунктов в день увеличивалось значение шкалы Сопз1апЬМиг!еу (в модификации) у пациентов.
- 7
(2)
где СМ2 и СМ1 - результаты оценки по шкале Constant-Murley (в модификации) при контрольном и первичном осмотре, соответственно; l - продолжительность восстановительного периода, сут.
Коэффициент субъективного улучшения (кК) представляет собой отношение разности средней оценки по шкале Oxford при контрольном и первичном осмотрах к продолжительности восстановления в днях (формула 3). Данный параметр показывает, на сколько пунктов в день увеличивалось значение шкалы Oxford у пациентов.
Ч' - —7-
(3)
где Окс2 и Окс1 - результаты оценки по шкале Oxford при контрольном и первичном осмотре, соответственно; l -продолжительность восстановительного периода, сут.
Значения указанных коэффициентов по группам приведены в табл. 8.
Анализ полученных коэффициентов показал, что хирургическое лечение АК в виде субакромиальной декомпрессии и редрессации не давало преимуществ перед нехирургическим лечением. Более того, при консервативном лечении наблюдалась более заметная динамика восстановления - как в отношении уменьшения болевого синдрома, так и в плане объективного улучшения функции сустава, а следовательно, и качества жизни.
В то же время нами не было обнаружено статистически значимых различий в группе СС между подгруппами с оперативным и нехирургическим лечением. По нашему мнению, это было связано с правильным выбором показаний к оперативному лечению.
Выводы:
1. Причины, вызывающие болевой синдром в области плечевого сустава, а также ограничение движений в нем, разнообразны, что осложняет разработку их классификации. Принятая в Республике Беларусь Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра требует уточнения формулировок.
2. Ряд нозологических форм с точки зрения амбулаторной практики могут быть объединены в «субакромиальный синдром», который необходимо дифференцировать от синдрома «замороженного плеча» (капсулита).
3. При адгезивном капсулите в большинстве случаев эффективно нехирургическое (консервативное) лечение, включающее противовоспалительную терапию, аппаратную физиотерапию и лечебную гимнастику. Лечение может начинаться в любой стадии развития заболевания и проводиться амбулаторно, что значительно снизит нагрузку на стационар.
4. При субакромиальном синдроме лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Преимущества вида лечения и его результат зависят от правильности выбора показаний к оперативному (консервативному) лечению. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия является адекватным оперативным методом лечения при СС.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беленький А.Г. // Рус. мед. журн. - 2006. - Т.14, №21. - С.1511 —1515.
2. БукупКлаус. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. - М.: Мед. лит., 2008. - 320 с.
3. Ломтатидзе Е.Ш. Комплексный подход в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома: дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2000. - 305 с.
4. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практ. рук-во. - М.: Видар-М, 2007. - 400 с.
5. Amstutz H.C., Sew Hoy A.L., Clarke I.C. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1981. - Vol.155. - Р.7-20.
6. Ardic F Kahraman X, Kacar M. et al. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. - Vol.85. - Р.53-60.
7. Bamji A.N., Erhardt C.C, Price TR, Williams P.L. // Br. J. Rheumatol. - 1996. - Vol.35. - Р.1172-1174.
8. Constant C.R., Murley A.H. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1987. - Vol.214. - Р.160-164.
9. Dawson J, FiZpatrick R, Carr A. // J. Bone Joint Surg. Br. - 1996. - Vol.78(4). - Р.593-600.
10. De Winter A.F, Jans M.P., Scholten R.J. // Ann. Rheum. Dis. - 1999. - Vol.58. - Р.272-277.
11. Ellman H. // Orthop. Trans. - 1985. - Vol.9. - Р.49.
12. MacDonald D.A. The shoulder and elbow. In: Fairbank J.C., Carr A. (eds) Outcome Measures in Orthopaedics. - Oxford: Butterworth Heinemann, 1993. - Р.144-173.
13. Marx R.G., Maizia R.W., Kenter K et al. // HSSJ. -2007. - Vol.3. - Р.202-207. doi:10.1007/s11420-007-9044-5.
14. Nutton R.W, McBirnie J.M, Phillips C. // J. Bone Joint Surg. Br. - 1997. - Vol.79(1). - Р.73-76.
15. Randall L. Braddom. Physical Medicine and Rehabilitation. - 4th еd. - 2011.
16. Seagger R.M., Wallace A.L. // Orthop. Traum. -2011. - Vol.25, N1. - Р.1-10. doi: 10.1016/j. mporth.2010.08.005.
17. YianE.H., Ramappa A.J., Arneberg O, GerberC. // J. Shoulder Elbow Surg. - 2005. - Vol.14(2). - Р.128-133.
Поступила 12.11.2014 г.
