CC BY
122
Болевой синдром
В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ - АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ
О современных взглядах на синдром боли в животе, об алгоритмах диагностического поиска и терапевтических мероприятий, о выборе адекватного способа быстрого купирования спастической боли в животе рассказывает зав. курсом гастроэнтерологии ПДО Омской государственной медицинской академии, гл. гастроэнтеролог ДЗ Омска, д.м.н., профессор Мария Анатольевна ЛИВЗАН.
т— Мария Анатольевна, что такое«болевой синдром»в гастроэнтерологии? Как часто он встречается в клинической практике?
— Известно, что в практике специалиста-гастроэнтеролога абдоминальная боль — самый частый симптом. Боль — это спонтанное субъективное ощущение (один из видов чувствительности), возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии без единого универсального раздражителя. Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической патологии и/или функциональных расстройств органов пищеварения. Тем не менее абдоминальный болевой синдром не следует относить к сугубо «гастроэнтерологическим», так как врачи других специальностей ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов на боль в животе, ассоциированную с заболеваниями сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, дыхательной систем, а также поражением опорно-двигательного аппарата.
т— Какие патогенетические механизмы лежат в основе абдоминального болевого синдрома?
— В формировании болевого абдоминального синдрома участвуют два типа рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздражение которых вызывает формирование, соответственно, ноцицептивной или нейропатической боли. Висцеральные ноцицепто-ры, в свою очередь, включают три типа болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только на выраженный стимул, в частности мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы, и немые ноцицепторы, которые активизируются при
наличии повреждений тканей. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены.
По механизму развития висцеральные боли условно могут быть разделены на спастические, обусловленные спазмом гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, дистензионные, связанные с гипо-моторной дискинезией гладкой мускулатуры и растяжением полого органа, перитонеальные, в основе которых лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины, и сосудистые. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинно-мозговых нервов, и ее возникновение связано с патологическими процессами, сопровождающимися повреждением брюшной стенки и/или брюшины. Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, когда импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области.
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин или послед-
ние играют роль пускового или предрасполагающего фактора.
Удобной в клинической практике является определение боли в зависимости от ее длительности и течения: острая «хирургическая» («острый живот»), острая «нехирургическая», хроническая органическая, хроническая функциональная. Не менее важной, особенно для определения прогноза, представляется классификация боли по ведущему патологическому процессу: воспалительная, сосудистая, ишемическая, обструктивная, ретенционная, дистензионная, онкологическая, неврологическая, травматическая, двигательная — гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая). Также выделяют формы боли в зависимости от места ее происхождения: пищеводная боль, язвенная боль, билиарная колика, панкреатическая боль, кишечная колика, почечная колика, гинекологическая боль, прокталгия, брюшная жаба.
—Каким должен быть алгоритм диагностического поиска у пациента со спастической болью в животе?
— Боль занимает главенствующие позиции в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Безусловно, необходимо помнить «золотое» правило клинициста: прежде всего применить основные клинические методы исследования — расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию, а лишь затем определить спектр дополнительных исследований — лабораторных и инструментальных.
—Мария Анатольевна, если «золотое правило» соблюдено и диагностический поиск привел к четкому определению спастической природы болевого синдрома, какова должна быть последовательность терапевтических мероприятий?
— Президент РГА, академик РАМН, профессор В.Т.Ивашкин в 2002 г., во время проведения первой сессии Национальной школы, впервые в России выдвинул идею о создании ступенчатого алгоритма рационального обезболивания в гастроэнтерологии. Основным принципом такого подхода служит выбор необходимого препарата и ступенчатый переход от более простых, эффективных и безопасных препаратов, которые могли бы применяться больными в качестве самолечения, к более мощным средствам и комбинированному лечению, в зависимости от интенсивности боли и основного патогенетического механизма ее развития.
Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков.
Это объясняет особенности выбора препаратов первой ступени для обезболивания. Именно спазмолитические препараты прочно удерживают лидирующие позиции при лечении боли слабой и средней интенсивности.
На второй ступени, при длительных и усиливающихся болях в животе, ведущим механизмом, поддерживающим ощущение боли, становится нарушение ее восприятия (процесса ноцицепции), что объясняет неэффективность монотерапии спазмолитиками и заставляет больного обратиться за помощью к врачу. Возникает необходимость присоединить к лечению блокаторы серотониновых рецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики и психотропные средства. На третьей ступени оказываются пациенты с чрезвычайно интенсивными, устойчивыми к лечению онкологическими болями в животе, панкреатической болью, болевой формой СРК тяжелого течения, хроническим ишемическим колитом. У таких больных наблюдается тяжелая дезадаптация ноцицептивных структур центральной нервной системы, выраженная психопатологическая симптоматика, и в их лечении на первый план выступает применение психотропных средств, ненаркотических анальгетиков и даже наркотиков.
т— Какие препараты преимущественно используются для купирования спастической боли? Чем они отличаются друг от друга, как их правильно применять?
— Учитывая, что наиболее частым патофизиологическим механизмом в развитии абдоминальной боли является спазм гладких мышц органов брюшной полости, для ее купирования используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают две основные группы препаратов: миотропные и нейротропные спазмолитики. Спазмолитики не только купируют боль, но также способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Следует особо отметить, что назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет диагностику острой хирургической патологии.
Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомы-шечные клетки, к ним относятся блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа и нитраты. Представителем блокаторов натриевых каналов является мебеверин, он снижает проницаемость мембраны гладкомышечной клетки для внеклеточного и, как следствие, подавляет вхождение ионов кальция в клетку через «медленные» кальциевые каналы. Мебеверин может вызвать следующие побочные реакции: головокружение, головную боль, сни-
жение концентрации внимания, диарею, запор, кожную сыпь. Препарат противопоказан при порфирии и беременности и имеет ограничения к применению в случае управления машинами и механизмами.
Хочется также остановиться на ингибиторах фос-фодиэстеразы дротаверине и папаверине, которые нигде в мире практически не применяются, но и, к сожалению, слишком популярны в нашей стране. Относясь к неселективным спазмолитикам, они обладают целым рядом побочных эффектов (чувство жара, головокружение, аритмии, гипотензия, потливость, а прием папаверина чреват атриовентрикулярной блокадой, желудочковой экстрасистолией, артериальной гипотензией, запорами, сонливостью, нарушением функции печени, эозинофилией и нарушением аккомодации). Прием этих средств противопоказан при глаукоме, ограничен при аденоме простаты, выраженном атеросклерозе.
Нейротропные спазмолитики (антихолинергиче-ские препараты или М-холиноблокаторы) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Сочетание с некоторым антисекреторным действием определяет основную сферу применения — заболевания желудка, желче-выводящих путей и поджелудочной железы, кишечника.
Препараты, применяемые на начальной ступени терапевтического алгоритма, должны удовлетворять определенным критериям, оправдывающим их включение в список средств первой необходимости. К числу этих критериев относятся: высокая спазмолитическая активность, высокая скорость наступления спазмолитического действия, длительный спазмолитический эффект, высокая безопасность, большой международный опыт применения, доступность для населения (соотношение цена-качество), возможность применения для самолечения (безрецептурные средства), наличие форм для перорального применения. В максимальной степени этим требованиям соответствует нейротропный спазмолитик Бускопан (гиосцина бутилбромид).
—В каких случаях следует применять Буско-
пан, в чем его преимущество перед другими спазмолитиками? Расскажите, пожалуйста, о Вашем опыте использования Бускопана.
— Бускопан относится к числу высокоселективных холиноблокаторов, избирательно подавляющих высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов 2 и 3 типов*, которые локализуются преимущественно в стенке желудочно-кишечного тракта, желчного пузы-
" Guido N. Tytgat, 2007«Hyoscine Butylbromide. A review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain».
ря и билиарных протоках, органах мочеполовой системы. Одновременно Бускопан оказывает ганглиоб-локирующее действие, подавляя высвобождение аце-тилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам метаана-лиза многочисленных мультицентровых контролируемых исследований. В 2006 г. завершилось плацебо- и парацетамол-контролируемое исследование эффективности и переносимости гиосцина бутилб-ромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе. Оно проводилось на базе 163 клинических центров под руководством таких известных гастроэнтерологов, как С.Мюллер-Лисснер и Г.Н.Тит-гат и включало1935 пациентов. Исследованием была полностью доказана высокая эффективность и безопасность гиосцина при рецидивирующих абдоминальных болях. Для Бускопана характерны быстрое наступление спазмолитического действия (через 20—30 мин после приема внутрь и через 8—10 мин после ректального применения) и длительное сохранение эффекта (на протяжении до 6 ч). Существенным преимуществом Бускопана является его низкая биодоступность — лишь небольшое количество препарата попадает в системный кровоток. Препарат преимущественно концентрируется в спазмирован-ных участках гладких мышц органов-мишеней. С низкой биодоступностью связана минимальная выраженность системных эффектов препарата. По этому показателю Бускопан выгодно отличается от дро-таверина, биодоступность которого составляет 25— 91%, что обеспечивает выраженное системное действие. Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, и суппозиториях ректальных по 10 мг; отпускается без рецепта врача. Рекомендуемые дозы Бускопана 1—2 таблетки или 1—2 свечи 3—5 раз в день.
Мы располагаем собственным опытом эффективной и безопасной терапии Бускопаном пациентов с синдромом раздраженного кишечника, а также функциональных расстройств сфинктера Одди. Бускопан применялся нами как для кратковременного симптоматического лечения боли в животе, так и для курсовой терапии заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играет спазм, и во всех случаях продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность.
Таким образом, Бускопан является наиболее мощным, эффективным, быстро купирующим боль современным спазмолитиком, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первой необходимости, и может быть рекомендован для широкого применения как препарат первого выбора в лечении спастической абдоминальной боли.
