CC BY
76
ЛЕКЦИИ
УДК 616.67^616-053.9
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ: ЛЕЧЕНИЕ
В.Н. Дроздов*
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ключевые слова: болевой синдром, пожилые, лечение. Key words: aged, pain syndrome, treatment.
Боль сопровождает человека всю его жизнь. Она может оберегать его, свидетельствовать о болезни и мучить его. И каждый раз врач, сталкиваясь с жалобой на боль, решает вопрос — необходимо ли подавлять болевой синдром? Или возможно бороться с патологическим процессом, его вызывающим? Отношение врача и больного к боли часто расходятся. Больной, как правило, хочет любыми средствами избавиться от боли, а врач старается понять ее причину, чтобы подобрать адекватную схему лечения. И первое правило анальгетической терапии -это правильная квалификация патогенеза болевого синдрома. Именно патогенез боли определяет спектр медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, способ введения препарата, режим и длительность терапии. Патогенетическая классификация боли (рисунок) включает три основные ее категории: ноцицеп-тивная, невропатическая, психогенная. Однако в ряде случаев у больного может быть боль всех патогенетических типов, и тогда эффективное лечение возможно только в результате комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Вторая задача врача — квалификация болевого синдрома по длительности. Необходимо определить, является ли этот болевой синдром острым, или он уже трансформировался в хро-
* Дроздов Владимир Николаевич, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, доцент, тел. (495) 304-30-19, e-mail: [email protected].
ническую боль. У 50% больных острый болевой сидром разрешается в течение 2 недель, у 20% — в течение месяца, 20% — 3—4 мес и у 10% острая боль трансформируется в хронический болевой синдром. Одной из причин формирования болевого синдрома является неадекватное обезболивание острой боли, когда систематическая активация ноцицептивных рецепторов приводит к усилению нейрональной реакции на болевые и неболевые стимулы, и формируется стереотипное болевое поведение. У ряда больных боль сразу принимает характеристики хронического болевого синдрома. Хроническая боль — широко распространенная проблема врачей многих специальностей. По мнению международной ассоциации по изучению боли (1АБР), хронической следует считать боль, беспокоящую больного более 3 мес (табл. 1).
Боль
Ноцицептивная |—»
Невропатическая |—»
Ч Психогенная |—
Смешанная |—
Неопределенная |—»
Артралгия Миалгия Люмбалгия
Постгерпетическая
невралгия Тригеминальная
Соматоформное расстройство Сенестопатии
Вертеброгенная радикулопатия Мигрень
Фибромиалгия
Патогенетическая классификация болевого синдрома.
Распространенность хронической боли, по мнению различных авторов, составляет от 7% до 55% в пожилом возрасте. По данным опроса 46 000 респондентов в 16 странах, проведенного Европейской Ассоциацией по изучению боли (ГЛБР), 20% взрослого населения страдают от хронической боли, 19% испытывают хроническую боль, серьезно нарушающую их быт и работоспособность, 35% испытывают боль каждый день, 16% из них сообщают, что иногда боль вызывает желание умереть, 28% пациентов не думают, что их врач знает, как справиться с их болью, 40% не достигают адекватного контроля боли, только 2% были направлены к специалисту по лечению боли и 23% наблюдались различными специалистами (невролог, ревматолог, ортопед, хиропрактик и др.).
Третье правило — это индивидуальный подбор анальгетической терапии. В настоящее время в лечении болевого синдрома чаще всего используются парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, антиконвульсанты, трамадол, опиоидные анальгетики. Выбор препаратов для анальгетической терапии будет определяться типом болевого синдрома. Так при ноцицептивной боли чаще всего назначаются препараты парацетамола, нестероидные противовоспалительные препараты, тра-мадол. При невропатическом болевом синдроме применяются антидепрессанты и антиконвуль-санты.
Выбор конкретного препарата будет определяться анамнезом больного, наличием сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимостью. Так у больных с язвенной болезнью лечение нестероидными противовоспалительными препаратами без дополнительной терапии гастропротекторами может привести к тяжелым, а в ряде случаев и смертельным (кровотечение, пенетрация) осложнениям. У больных с
артериальной гипертонией необходима коррекция АД антагонистами кальция. У больных с нарушенной функцией печени применение парацетамола сопряжено с риском печеночной недостаточности. У больных с хроническим болевым синдромом монотерапия, как правило, малоэффективна, и необходима комплексная терапия с применением лекарственных препаратов, действующих на различные звенья патогенеза боли, физиотерапевтические методы лечения (электростимуляция и электроаналгезия). Комплексная терапия включает парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепре-санты, опиаты, спазмолитики. Она позволяет не только уменьшить дозы на 25—50%, но и увеличить эффективность лечения болевого синдрома, а также снизить число и тяжесть нежелательных реакций.
Четвертое правило анальгетической терапии хронического болевого синдрома — это определение режима приема и способа введения лекарственных препаратов. Выбирая схему применения, необходимо придерживаться следующих требований:
Анальгетики должны назначаться:
внутрь, трансдермально (по возможности), а не парентерально,
— по времени, а НЕ «по требованию»,
— поэтапно,
— безопасно.
Пятое правило — это адекватный контроль за эффективностью терапии и развитием нежелательных явлений. Оценить выраженность болевого синдрома нетрудно при помощи простых тестов: визуальной аналоговой шкалы, шкалы вербальных оценок. Эти простые тесты позволяют врачу оценить не только выраженность болевого синдрома до лечения, но и его результаты. Необходимо контролировать и приверженность к лечению по количеству оставшегося у больного препарата или по индивидуальному дневнику приема препаратов и выраженности болевого синдрома, который ведет сам больной.
Ноцицептивная боль, связанная с повреждением органов и тканей, является одной из самых распространенных. Одними из основных препаратов для ее лечения в настоящее время являются нестероидные противовоспалительные препараты. Трудно найти пожилого больного, который не получал бы того или иного препарата этой группы, 70% населения старше 65 лет принимает их один раз в неделю, а 50% — прак-
Таблица 1
Характеристика острой и хронической боли
Острая боль
Сохраняется менее 3 мес Возникает в результате повреждения тканей
Имеет защитное значение Разрешается по мере заживления повреждения Купируется анальгетиками
Хроническая боль Сохраняется более 3 мес Продолжается после заживления первоначального повреждения
Не имеет защитного значения Имеет мультифакторное происхождение Реакция на анальгетики вариабельна
тически ежедневно. В большинстве случаев они обеспечивают анальгетический и противовоспалительный эффект. Мировая фармацевтическая промышленность предоставляет врачам широкий выбор этих препаратов различной химической структуры. Для них характерна индивидуальная реакция на препарат, а также достаточно частые побочные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта. До сих пор остается открытым вопрос о недостатках и преимуществах той или иной группы нестероидных противовоспалительных средств.
В настоящее время в класс «традиционных» нестероидных противовоспалительных препаратов входят около 20 лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой и энолиоковой кислот и др. К сожалению, «химическая» классификация мало полезна для прогнозирования клинической эффективности и токсичности того или иного препарата. В целом неаспириновые препараты столь же эффективны, но более безопасны, чем ацетилсалициловая кислота в эквивалентной дозе. Однако они также не лишены способности вызывать побочные эффекты, поэтому в последние годы особое внимание уделяется повышению безопасности лечения ими.
Все традиционные нестероидные противовоспалительные препараты имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте, сильно связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения. Гипоальбуминемия ведет к увеличению сывороточной концентрации свободного препарата и может обусловливать увеличение токсичности. Период полувыведения варьируется в широких пределах. Условно нестероидные препараты подразделяются на короткоживущие (<6 ч) и длительноживущие (>6 ч). Терапевтический ответ и развитие токсических реакций зависят от многих факторов, в том числе от времени, необходимого для достижения равновесного состояния препарата в плазме, и приблизительно соответствуют 3-5-кратному значению периода полувыведения. Следует подчеркнуть, что более четкая связь прослеживается между периодом полувыведения препарата в плазме и нежелательными явлениями, в то время как с клини-
ческой эффективностью такая взаимосвязь не всегда прослеживается из-за того, что «коротко-живущие» препараты длительно и в высокой концентрации сохраняются в зоне воспаления, например в полости сустава. Поэтому двукратный прием «короткоживующих» препаратов нередко столь же эффективен, как многократный.
Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность этих препаратов, связан с подавлением активности цик-лооксигеназы — фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в про-стагландины, простациклин и тромбоксан. Хотя по данным исследований in vitro эти препараты подавляют синтез простагландинов в различной степени (одни препараты очень сильно, другие слабо), прямая связь между выраженностью ингибиции простагландинов, с одной стороны, и противовоспалительной и анальгетической активностью препаратов, с другой, не доказана.
Одним из основных факторов риска поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта является пожилой возраст, а также осложненная и неосложненная язвенная болезнь в анамнезе, одновременный прием 2 препаратов (нестероидные противовоспалительные и/или аспирин), высокие дозы, применение антикоагулянтов, кортикостероидов, снижение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, наличие H. pylori.
В настоящее время описаны и такие нежелательные реакции, как повышение АД, уменьшение клубочковой фильтрации, прогрессирова-ние хронической сердечной недостаточности. Безусловно в пожилом возрасте, когда распространенность гипертонической болезни, хронической сердечной и почечной недостаточности растет, риск таких нежелательных реакций гораздо выше. Увеличение риска нежелательных явлений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов обусловлено и возрастным снижением активности цитохромов Р-450, принимающих непосредственное участие в метаболизме этих препаратов. Хотя на популяци-онном уровне все препараты в эквивалентных дозах обладают сходной токсичностью и дают сходный эффект, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в «ответе» на них у отдельно взятых пациентов. У некоторых из них один препарат значительно более эффективно подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем
другой. Причины этого явления до конца не ясны. Обсуждается значение индивидуальных особенностей абсорбции, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладание зависимых и не зависимых от ингибиции ЦОГ механизмов действия. Успех лечения болевого синдрома у пожилых пациентов зависит от адекватного выбора препарата. При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов пожилым необходимо придерживаться основных правил:
Во-первых, учет факторов риска нежелательных явлений.
Во-вторых, рациональное применение препарата. Способ введения лекарственного препарата, суточные и разовые дозы должны обеспечить стойкий анальгетический эффект при минимальных дозах. Большие дозы препарата, как указывалось выше, увеличивают риск осложнений, но при малых неэффективных дозах пациент прибегает к вспомогательному обезболиванию и тем самым увеличивает риск развития различных нежелательных явлений. Это направление в профилактике приводит к созданию новых способов введения препаратов и новых лекарственных форм. Таким направлением является дробное введение препарата «по требованию», которое регулирует сам больной в зависимости от анальгетической потребности. Такое введение позволяет получить хороший обезболивающий эффект при минимальной потребности в препарате.
Третье направление профилактики — разработка схем медикаментозной защиты органов-мишеней при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. В настоящее время сложились четкие представления о необходимости защиты желудочно-кишечного тракта гастро-протекторами: Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), препаратами мизопростола (сайтотек), ингибиторами протонной помпы (омепразол, эзомепразол, лансопразол и др.). Наибольший гастропротек-тивный эффект вызывают ингибиторы протонной помпы. Современная гастропротективная терапия позволяет уменьшит нежелательные явления в 2 раза и более. Она также эффективна и в профилактике серьезных нежелательных явлений: желудочно-кишечного кровотечения, перфорации слизистой желудочно-кишечного тракта.
Учет врачом, назначающим нестероидные препараты, факторов риска, рациональное назначение препарата и медикаментозная профилактика позволяют проводить эффективную анальгетическую терапию без нежелательных явлений.
При анальгетической неэффективности нестероидных препаратов и/или развитии нежелательных проявлений терапию продолжают другими неопиодными анальгетиками, такими как парацетамол (ацетаминофен) и трамадол.
Трамадол и ацетаминофен имеют общие и различные точки воздействия, и их комбинация усиливает анальгетический эффект.
Анальгетический эффект обусловлен комплексным влиянием трамадола на ц-опиоидные рецепторы и ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина и влиянием парацетамола на периферические болевые рецепторы через подавление биосинтеза простагландинов. Таким образом, сочетанный прием этих препаратов подавляет боль на уровне центральных и периферических нервных структур. Одним из успешных решений вопроса комбинированной анальгетической терапии явилось создание комбинированного препарата, включающего 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке.
Комбинация трамадола и парацетамола за счет их фармакокинетических особенностей приводит к оптимизации анальгетического эффекта при их совместном действии. У больных быстрее наступает анальгетический эффект, чем при приеме только трамадола, и более длительно сохраняется обезболивание, чем при приеме только парацетамола.
Благодаря высокой клинической эффективности трамадол/парацетамол может быть использован как анальгетический препарат при различных нозологических формах и клинических ситуациях, когда требуется купировать болевой синдром. Трамадол/парацетамол хорошо зарекомендовал себя при купировании острой боли, особенно в послеоперационном периоде, по данным клинических испытаний трамадола/па-рацетамола у 1200 больных, которые принимали по 2 таблетки препарата (трамадол 75 мг, парацетамол 650 мг); эффективное обезболивание в послеоперационном периоде достигнуто у 1197 больных (Fletcher D. et al., 2003).
При длительном приеме комбинированного препарата трамадол/парацетамол не снижается анальгетический эффект, что позволяет применять его для лечения хронического болевого синдрома. Данные клинических испытаний показали его высокую эффективность.
По данным многочисленных клинических наблюдений, нежелательные эффекты при приеме комбинированного препарата трамадол/параце-тамол отмечались не более чем у 5% больных, принимавших препарат. Сочетание парацетамола и трамадола способствовало уменьшению числа нежелательных реакций, развивающихся при приеме одного трамадола. К наиболее частым нежелательным эффектам при приеме тра-мадола и комбинированного препарата трама-дол/парацетамол относятся запор, тошнота, головокружение, сонливость, рвота, диспепсия. У пожилых больных они могут быть в 15—20% случаев, но чаще всего они требуют не отмены препарата, а только дополнительную симптоматическую терапию. Клиническое наблюдение свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата трамадол/парацета-мол, отсутствии серьезных нежелательных реакций и снижении частоты нежелательных явлений по сравнению с трамадолом.
На фоне приема комбинированного препарата трамадол/парацетамол не возникает эррозив-но-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта в отличие от случаев систематического приема нестероидных противовоспалительных препаратов. При мониторировании артериального давления у больных, принимающих трама-дол и комбинированный препарат трамадол/па-рацетамол, показатели суточного профиля АД достоверно не изменялись.
У ряда пациентов с выраженной хронической болью (более 6 мес) применение неопиоидных анальгетиков не позволяет достигнуть достаточного анальгетического эффекта, что приводит к неадекватному обезболиванию. Сохраняющаяся интенсивная боль, а также другие причины: неэффективность ранее проводимой анальгетической терапии (ВАШ более 50, на фоне предыдущей терапии), высокий риск развития осложнений при длительном назначении неопиоидных анальгетиков, развитие осложнений при предыдущей обезболивающей терапии требуют назначения опиоидов, которые могут применяться как при ноцицептивной, так и невропатической боли.
Взгляд на возможность применения опиои-дов для лечения болевого синдрома в последние 3 десятилетия изменился. Показания к их применению значительно расширились. Данные контролируемых исследований достоверно доказали их эффективность и безопасность (табл. 2) не только у больных с хроническим болевым синдромом неонкологического генеза, но и при онкологической боли.
ВОЗ включила опиаты в 3 ступенчатую схему выбора анальгетической терапии, когда физиотерапия, массаж и терапия другими анальге-тическими препаратами (парацетамол, нестероидные противовоспалительные, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты) не могут обеспечить достаточный контроль боли и качества жизни пациента.
Одной из причин отказа как врача, так и пациента от приема опиатов является опасение в развитии наркотической зависимости. Данные опросов врачей-терапевтов в лечебно-профи -лактических учреждениях Москвы показывают, что только 7—12% врачей считают возможным применение наркотических анальгетиков у больных с неонкологической болью. 29—63% из них связывают отказ от применения наркотических анальгетиков с риском развития наркотической зависимости, 9—41% объясняют это сложностью выписки наркотических препаратов и 15—42% — с отсутствием достаточных знаний нормативно-правовой документации, регламентирующей оборот наркотических анальгетиков. Современные нормативно-правовые документы регламентируют в основном порядок хранения, учета, выписки и утилизации наркотических анальгетиков, а не показания к их применению. Показания определяются врачом
Таблица 2
Эффективность терапии опиоидами хронической неонкологической боли (ТИеоиопШя. Z ОгШор;
(2003) 141: 245—249)
Патология Число пациентов Интенсивность боли (ВАШ)
до лечения после лечения
Боль в спине 4237 7,7 3,4
Остеоартрит 3136 7,7 3,4
Остеопороз 2530 7,7 3,3
Ревматоидный 722 7,7 3,4
артрит
Полинейропатия 603 7,7 3,3
Постгерпетиче- 288 7,6 2,8
ская невралгия
Фантомная боль 279 7,6 3,1
или врачебной комиссией и нозология заболевания не является ограничением к их применению. В приказе Минздравсоцразвития РФ от 29.04.2005 № 313 (пункт 3.5.1.) сказано, что «...больным, не страдающим онкологическим/гематологическим заболеванием, выписка наркотических препаратов осуществляется лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники...».
Безусловно, риск развития наркотической зависимости существует, но он не столь значителен, как представлялось раньше. В исследовании, проведенном у 100 больных, принимавших опиаты в течение 14 мес по поводу хронического болевого синдрома неонкологического генеза, среднесуточная доза увеличилась всего на 2,8%. У 153 пациентов ортопедических клиник с патологией позвоночника увеличение дозы опиатов потребовали 11 (7,2%) пациентов в течение 3 лет приема препаратов, причем только у 3 (2%) больных увеличение дозы опиатов не было обусловлено усилением болевого синдрома, и при их отмене развился «синдром отмены». В этом же исследовании у 10 пациентов опиаты (морфин) были заменены на другие анальгети-ческие препараты в течение 60 ч; 3 из 10 пациентов заметили изъятие опиатов из схемы лечения в связи с усилением болевого синдрома, но ни у одного из них не отмечено психологической зависимости от морфина. Данные этих и других исследований свидетельствуют, что зависимость от опиатов развивается менее чем у 2,8% больных с неонкологической болью. Несмотря на это, именно риск наркотической зависимости остается основной причиной отказа от применения опиатов у больных с неонкологической болью.
На риск развития наркотической зависимости не влияет период действия препаратов, он в равной степени возможен при применении как короткодействующих опиатов, так и лекарственных форм с длительным поддержанием терапевтической концентрации опиатов в крови. Не оказало влияния на риск наркотической зависимости и лекарственная форма препаратов. Описаны случаи злоупотребления наркотиками среди больных, и получавших их в инъекциях, и принимавших таблетированные формы, и пользовавшихся трансдермальной формой опиатов. Риск злоупотребления наркотическими препаратами может зависеть от фармакологических особенностей препарата и индивидуаль-
ных особенностей больного, от его склонности к развитию психологической зависимости.
Наиболее эффективны мероприятия, направленные на предварительную оценку индивидуального риска психофизиологической зависимости от наркотиков; обучение врачей; рациональное управление дозой наркотических препаратов; контроль за приемом препаратов больным; одновременное применение других обезболивающих средств; эффективное лечение заболевания, вызывающего болевой синдром.
Одним из важных факторов, препятствующих развитию наркотической зависимости, является правильный отбор пациентов. Разработано несколько опросников, позволяющих определить риск развития: SOAPP, SISAP и др. Наиболее проста анкета SISAP (Screening Instrument for Substance Abuse Potential):
• Если вы пьете алкоголь, как часто вы принимаете его в обычный день?
• Сколько раз вы выпиваете обычно в неделю?
• Были ли у вас случаи приема марихуаны или
гашиша в течение года?
• Как долго вы курите сигареты?
• Сколько вам лет?
Необходимо также дать больному четкие указания по режиму приема препарата: больной не должен обращаться к другому врачу (в том числе и в службу скорой и неотложной помощи) для назначения обезболивающих препаратов, не уведомив своего врача; больной не должен менять дозу и режим приема препаратов без разрешения врача даже при неэффективном купировании болевого синдрома; желательно, чтобы больной приходил на прием врачу с использованными упаковками и неизрасходованным препаратом. Существует и практика подписания больным и врачом соглашения о соблюдении режима приема препаратов.
Группу риска наркотической зависимости составляют мужчины, принимающие алкоголь более 4 раз в день и/или 16 раз в неделю; женщины, принимающие его более 3 раз в день и (или) 12 раз в неделю; пациенты, употребляющие марихуану в течение последнего года; пациенты, продолжающие курить табак после 40 лет.
При назначении наркотических препаратов и для оценки эффективности лечения болевого синдрома необходимо тщательно документировать болевой синдром, наиболее рационально и просто пользоваться для этого визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) или шкалой вербаль-
ной оценки (ШВО). Неэффективность проводимой терапии или развитие нежелательных осложнений является наиболее частой причиной нарушения больным режима приема и доз препаратов. Это может быть связано как с ухудшением течения заболевания, так и нарушением метаболизма лекарственных препаратов. Одной из причин снижения эффективности опиатов может быть изменение активности цитохрома печени Р-450 (СУР3Л4, СУР2Б6, СУР3Л4, СУР2Б6). Активность этих ферментных систем может колебаться как в популяции, так и изменяться под влиянием других лекарственных средств, применяемых больным (табл. 3).
Таблица 3
Ферменты системы цитохромов Р-450, участвующие в метаболизме опиатов и других медикаментов
Таблица 4
Опиаты длительного действия: лекарственные формы, фармакокинетика и эквивалентные дозы в пересчете на морфин
При выборе опиата необходимо учитывать особенности его фармакокинетики (табл. 4). Для больных с хронической болью неонкологического генеза показаны препараты с длительным анальгетическим действием. Лучше назначать препараты с более длительным периодом полувыведения или медленно высвобождающие субстанции, так как увеличение дозы препарата не приводит к увеличению длительности аналге-зии. Необходимо помнить, что существует индивидуальная чувствительность ц-рецепторов к различным опиатам, и поэтому смена лекарственного препарата может быть не менее эффективной, чем увеличение дозы.
При длительном применении опиатов необходимо постоянно контролировать возможность нежелательных явлений. Наиболее частые из них запор, тошнота, рвота, зуд, сонливость, заторможенность, угнетение дыхания. Такие нежелательные явления, как тошнота, рвота, запор могут быть скорректированы симптоматической терапией. При развитии сонливости, угнетения дыхания требуется уменьшение дозы или замена опиата.
Соблюдение основных правил применения опиатов, особенно их современных лекарственных форм, в составе комплексной терапии позволит значительно уменьшить болевой синдром при минимальном риске развития наркотической зависимости и/или нежелательных реакций. Число больных, нуждающихся в этой терапии, увеличивается. Это больные с остеоарт-розом, хронической болью в спине, больные со спаечной болезнью, болезнью Крона, хроническим панкреатитом и др.
Наличие в клинической практике транс-дермальных форм, содержащих опиоид, открыло новые перспективы в обезболивающей терапии. Трансдермальные формы позволяют длительно, более 3 сут, поддерживать необходимый анальгетический эффект с минимальным количеством побочных осложнений.
Безусловно, лечение болевого синдрома является одним из сложных проблем гериатрии. Однако комбинация современных лекарственных препаратов и других методов анальгетической терапии позволяет добиться практически 100% купирования болевого синдрома при любой его выраженности и у больного любого возраста.
Поступила 02.12.2008
Опиаты Торговые наименования Период полувыведения, часы Эквивалентность дозы в пересчете на морфин короткого действия
Кодеин Соёет СопИп 8—12 10 мг кодеина: 1 мг морфина
Морфин МБ СопИп 8—12
Оксикодон ОхусопИп 8—12 1 мг оксикодона: 2 мг морфина
Гидрокси-морфин Нуёго-шогрЬ СопИп 8—12 1 мг гидроморфина: 5 мг морфина
Трансдер-мальный Оига$ев1с 48—72 В дозе 25 мг/ч, в течение 48—72 ч: 45—
фентанил 60 мг морфина в день
Метадон Ме1аёоп 8—12 1 мг метадона: 10 мг морфина
Фермент Опиат Лекарственные препараты
СУР206 Кодеин Карведилол
Дигидрокодеин Пропафенон
Оксикодон Амитриптилин
Пароксетин
Лидокаин
Нортриптилин
Пропранолол
СУР3Л4 Бупренорфин Кларитромицин
Фентанил Эритромицин
Метадон Циклоспорин
Оксикодон Дилтиазем
Ловастатин
Гидрокортизон
Кофеин
Нифедипин
Верапамил
Диазепам
