CC BY
20
А. П. Панибратец
ИММУНОГИСТОХИМИЯЛЬЩ ФЕНОТИПКЕ БАЙЛАНЫСТЫ CYT БЕЗ1 КАТЕРЛ1 1С1Г1Н ЭРТУРЛ1 ЕМДЕУ ТУРЛЕР1НДЕГ1 ПАТОМОРФОЗ (2 хабар)
Караганды облыстык онкологиялык диспансерiнде ем алран сут 6e3i катeрлi iciriHe шалдыккан 313 эйел бакылауда болран. Барлык наукастар ER, PR, Her-2/neu уш иммуногистохимиялык параметрлерш зерттеуге нeгiздeлгeн юктщ фeнотипiнe байланысты 4 нeгiзгi топка бвлiнгeн. Адьювантты емес емдеу жардайындары эртYрлi иммуногистохимиялык фенотиптеп катeрлi iciккe шалдыккан наукастардьщ eмдiк патоморфозына талдау жасалран.
И. Е. Пята
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Центральная районная больница (п. Осакаровка)
Одной из первостепенных задач интенсивной терапии является обезболивание после операций, обеспечивающее не только качество жизни больных, но и успех хирургического лечения в целом за счет снижения количества стресс-реализованных осложнений [1, 4]. По данным литературы, от 30 до 75% больных, перенесших хирургические вмешательства, испытывают неудовлетворенность качеством обезболивания [3].
Длительно существующая послеоперационная острая боль может быть причиной развития патологических функциональных нарушений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, системы гемостаза и т.д. [2, 4].
В мировой практике обезболивания использование опиатов (морфина) считалось «золотым стандартом». Зачастую эффективная анальгетическая доза была близка к той, которая вызывает депрессию центральной нервной системы и дыхания [4].
Изученные факторы способствуют поиску новых лекарственных обезболивающих препаратов, методик и схем обезболивания в ранний послеоперационный период на основе препаратов, не входящих группу наркотических анальгетиков.
На сегодняшний день принципиально новые подходы к проведению аналгезии в послеоперационном периоде могут быть сформулированы следующим образом:
1. Предупреждающий характер (preemptive analgesia) - блокада боли непосредственно в зоне хирургической травмы тканей, что достигается применением анальгетиков периферического действия начиная с предоперационного, либо интраоперационного этапов [5].
2. Метод РСА (patient-controlled analgesia) -аналгезия «по требованию» дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определять интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения анальгетика, самостоятельно осуществлять его введение в заранее установленной врачом дозе с помощью программируемого шприца-перфузора. Обезболивание достигается в результате повтор-
ных введений малых доз анальгетика. В первые часы после операции осуществляется аналгезия «по показаниям», т.е. доза и кратность введения препаратов определяются врачом, который при необходимости вносит коррективы [2].
3. Мультимодальный подход - блокада по возможности всех звеньев патогенеза болевого синдрома (особенно важно при высокотравматичных вмешательствах). Мультимодальная аналге-зия предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия, что позволяет достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов [6].
Цель работы - оценить качество послеоперационного обезболивания при различных схемах мультимодальной аналгезии на основе ненаркотических анальгетиков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В качестве объекта исследования были выбраны результаты лечения 53 больных (средний возраст 47,4±16,5 г.), перенесших операции на органах брюшной полости (аппендэктомия -24 больных, холецистэктомия - 29 больных) под общим обезболиванием.
У больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (п=15), гипертоническая болезнь (п=15), хронические обструктивные заболевания легких (п=2), ожирение (п=5), сахарный диабет типа II (п=б). У 8 больных в анамнезе имелись сведения о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Два и более сопутствующих заболевания отмечены у 39 больных.
Все больные (31 мужчина и 22 женщины) были разделены на 4 группы. В I группе (п=16) обезболивание в ранний послеоперационный период проводили кетоналом 100 мг каждые 8 ч и трамадолом 50 мг. Во II группе (п=18) применяли лорноксикам 8 мг каждые 8 ч и трамадол 50 мг. В III группу вошли больные (п=8) с отягощенным анамнезом (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). В этой группе применяли парацетамол 1000 мг каждые 6 ч и трамадол 50 мг. В IV группу распределили больных (п=11), у которых схема мультимодального послеоперационного обезболивания включала в себя парацетамол 1000 мг каждые 6 ч, лорноксикам 8 мг каждые 8 ч и трамадол 50 мг. При сохранении боли (либо недостаточно выраженном эффекте обезболивания) в течение 15 мин предполагалось ее купирование дробным внутривенным
введением морфина гидрохлорида по 2 мг до получения обезболивающего эффекта.
Безопасность схем обезболивания оценивали по частоте развития потенциально возможных осложнений при применении препаратов, а именно: повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта (нестероидные противовоспалительные средства НПВС), нефротоксичность (НПВС, парацетамол), гепатотоксичность (парацетамол), депрессия дыхания и угнетение сознания (опиаты, трамадол).
Эффективность каждого из аналгетиков изучали на 1-3 сут после хирургического вмешательства, при этом оценивали интенсивность болевого синдрома методом описательных определений (вербальная шкала): 0 - нет боли; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная (очень сильная) и аналгетическое действие препарата: 0 - отсутствие эффекта; 1 - слабое; 2 - удовлетворительное; 3 - хорошее; 4 - полное обезболивание. Аналгетики применялись преимущественно при умеренных и сильных (очень сильных) болях. Болевой синдром оценивали до начала проведения обезболивания (I этап), затем в интервалах 1, 3, 6, 8, 12 и 24 ч после начала обезболивания, что соответствовало 2, 3, 4, 5, 6 и 7 этапу исследования.
Во всех группах больных на данных этапах исследования измеряли показатели кардиореспи-раторной системы: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср.), частоту дыхательных движений (ЧДД).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На начало исследования все больные находились в сознании и на самостоятельном дыхании. У больных отсутствовали грубые водно-электролитные расстройства, а также признаки недостаточности функций основных витальных систем. Среднее аД во всех группах было больше 70 мм рт. ст. без введения кардиотонических препаратов. Отмечалась умеренная тахикардия (в среднем 90 уд/мин), которая расценивалась как реакция на болевой синдром, ЧДД была меньше 25/мин. Интенсивность болевых ощущений соответствовала умеренной (в среднем 2 балла при двигательной активности).
На втором этапе исследования оценка болевых ощущений имела достоверное снижение в III и IV группах больных. Во II группе болевые ощущения имели тенденцию к усилению, хотя она не носила достоверного характера.
На третьем этапе исследования (через 3 ч после начала обезболивания) также наблюдалось достоверное снижение болевых ощущений в III и IV группах (в схему обезболивания которых входил парацетамол).
Развитие удовлетворительного эффекта обезболивания наступало на 4 этапе исследования (через 6 ч с момента начала обезболивания). При этом максимально выраженный эффект зафиксирован во II и IV группах (по 2 и 1 баллу соответственно), т.е. у больных, у которых в схе-
мы обезболивания был включен лорноксикам.
В I группе больных интенсивность болевых ощущений составила 2 балла, в III группе — 2 балла, в IV группе — 1 балл. Отмечено достоверное различие между III и IV группами.
К пятому этапу исследования во всех группах оценка интенсивности болевых ощущений снижалась (на 51% в I группе, на 70% во II, на 71% в III и на 92% в IV группе) по сравнению с исходными значениями. При этом достоверных различий между группами не наблюдалось. Подобная динамика выявлена и на последующих этапах исследования. При этом наименьшая средняя оценка болевых ощущений отмечалась в IV группе на 6 и 7 этапах (по 1 баллу) по отношению к другим группам.
Параметры гемодинамики и показатели артериального давления во всех группах больных оставались стабильными на всех этапах исследования. На 3 этапе и всех последующих во всех группах отмечена нормализация частоты сердечных сокращений. Динамика показателей внешнего дыхания во всех группах на всех этапах исследования не имела существенных различий. Начиная со 2 этапа (через 1 ч после обезболивания) во всех группах отмечено снижение ЧДД в среднем на 15%. Улучшение показателей внешнего дыхания сочеталось с хорошим обезболивающим эффектом использованных схем препаратов.
Назначение препаратов в рекомендуемых разовых дозах (кетонал 100 мг через 8 ч, лорнок-сикам 8 мг каждые 8 ч, парацетамол 1000 мг каждые 6 ч и трамадол 50 мг) в схемах послеоперационного обезболивания ни в одном наблюдении не приводило к повреждению слизистой желудочно-кишечного тракта, нефро- и гепатоток-сичному эффекту, депрессии дыхания либо угнетению сознания. Общая эффективность представленных схем обезболивания с использованием НПВС оценивалась по потребностям в дополнительном назначении анальгетиков. Введения опиатов (морфина гидрохлорида) не потребовалось ни в одной группе. Наименьшее суточное потребление трамадола (220±25 мг) было в IV группе, в которой схема мультимодального послеоперационного обезболивания включала в себя назначение парацетамола, лорноксикама и трамадола. Наибольший суточный расход трама-дола наблюдался во II группе и составил в среднем 250±25 мг, что на 22,8% больше по сравнению с IV группой. Следует отметить, что большая часть суточной дозы трамадола во всех группах была введена в течение первых 12 ч, а снижение потребления трамадола в последующие 12 ч расценивается как проявление кумулирующего анальгетического эффекта НПВС. В то же время описанная динамика интенсивности болевых ощущений (снижение уже через 1 ч от начала терапии) в III и IV группах, а также схожесть структуры потребления трамадола в этих группах могут быть объяснены центральным эффектом вводимого внутривенно парацетамола.
Медицина и экология, 2011, 3
63
ВЫВОДЫ
1. Применение в послеоперационный период предлагаемых схем мультимодального обезболивания позволяет достичь хорошего обезболивающего эффекта без использования наркотических анальгетиков.
2. Включение парацетамола в комплекс послеоперационного мультимодального обезболивания способствует наступлению быстрого анальгетического эффекта, а также уменьшению потребности в назначении трамадола.
3. У больных с повышенным риском развития ульцерогенного эффекта при использовании нестероидных противовоспалительных средств послеоперационное обезболивание следует проводить на основе парацетамола с трамадолом, которые в совокупности дают хороший анальге-тический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт; 1998: 184.
2. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В. Клинические аспекты контролируемой пациентом аналгезии нестероидными противовоспалительными средствами в послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология 2003; 5: 56-59.
3. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли 2006; 1: 1-15.
4. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. РМЖ 2008; 14: 12: 865-872.
5. Binhas M., Marty J. Systemic analgesia for postoperative pain management in the adult. J Chir (Paris) 2009; 146 (1): 15-23.
6. Buvanendran A., Kroin J.S. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22 (5): 588-593.
Поступила 06.09.2011
I. Ye. Pyata
MODERN METHODS OF POSTOPERATIVE ANAESTHETIZATION
It was analyzed modern methods of postoperative pain relief. The use of postoperative analgesia multimodal proposed schemes can achieve a good analgesic effect without the use of narcotic analgesics. In patients with increased risk of ulcerogenic effect of using non-steroidal anti-inflammatory drugs postoperative analgesia should be based on paracetamol with tramadol, which together give a good analgesic effect.
И. Е. Пята
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 АУЫРСЫНУДЫ БАСУДЬЩ ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНРЫ ТЭС1ЛДЕР1
Операциядан кейшп ауырсынуды басудьщ казiргi заманры тэсшдерше талдау жасалран. Операциядан кейшп кезекде усынылран ауырсынуды басудыч мультимодалды сызбасын колдану еартю анальгетиктерш колданусыз ауырсынуды басудыч жаксы тшмдтИне кол жетюзуге мумкшдк бередг Ульцeрогeндi эсердщ даму катeрi жорары наукастарра нестероидты кабынура карсы заттарды колдану кезшде операциядан кeйiнгi аурсынуды басуды трамодолмен парацетамолдыч нeгiзiндe вткiзу кажет, олар курамдастыкта жаксы анальгетикалык эсер бередг
Д. У. Имендинова
САРКОМА МАТКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Областной онкологический диспансер (Караганда)
Одной из наиболее сложных патологий клинической онкогинекологии является саркома матки (СМ), которая встречаются редко и составляет в структуре всех злокачественных новообразований матки от 1 до 6% [1, 2].
Впервые СМ описал французский физиолог Леберт в 1845 г., а в 1860 г. Вирхов демонстрировал случай полипозной СМ. В 1969 г. Н.Ф. Толочинов описал гроздьевидную саркому. Эти опухоли характеризуются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, имеют высокую склонность к возникновению рецидива и метастазированию. Большинство публикаций, посвященных СМ, основаны на небольшом числе
собственных наблюдений и вследствие этого не могут являться репрезентативными [3, 4, 5]. В гинекологическом отделении Hadassah-Hebrew University Medical Center (Jerusalem, Israel) за 25 лет наблюдали всего 40 случаев CM.
Клинические проявления саркомы матки зависят в первую очередь от локализации, направления и быстроты роста. СМ в 50% случаев предшествует фибромиома, что создает трудности в ранней диагностике. Дооперационная диагностика не превышает 30% при цитологическом исследовании после диагностического выскабливания [1].
Цель работы - изучение клинических признаков саркомы матки, методов диагностики и лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезней 113 больных СМ, находившихся на лечении в отделении онкогинекологии КГКП «Областной онкологический диспансер» с 1985 по 2008 г. За указанный период на обследовании находились 1 269
