CC BY
53
Практична медицина / Practical Medicine
полк
СУСТАВЫ, позвоночник
УДК616.136+616.147-002.525.2-08
СИНЯЧЕНКО Ю.О., МЕЛЕХОВЕЦ Ю.В. Сумская клиника лазерной медицины, г. Сумы
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ
Резюме. Параллельное с эндовазальной (эндовенозной) лазерной абляцией проведение кроссэктомии повышает аналитическую эффективность оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей на начальных этапах наблюдения за больными (через 1 неделю). Интегральная динамика физико-химических показателей адсорбционно-реоло-гических свойств венозной крови у больных с кроссэктомией и без таковой не отличается, причем независимо от выполненной кроссэктомии к первому месяцу после лазерной эндовенозной коагуляции происходит нормализация параметров поверхностной вязкости и упругости, модуля вязкоэластичности, улучшение значений объемной вязкости и поверхностной релаксации. Маломощная эндовенозная лазерная абляция с излучением 10 ватт и менее через 4 недели после операции превосходит по аналгетической эффективности выполненное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей с излучением в 15 ватт, при этом способствует уменьшению релаксационных свойств сыворотки венозной крови, а интегральные параметры адсорбционно-реологических свойств сыворотки зависят от влияния энергии лазера на длину и площадь просвета стриппинга. Ключевые слова: варикоз, вены, боль, лечение, эндоваскулярная лазерная абляция.
Введение
Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей в настоящее время остается одной из наиболее актуальных медицинских проблем ангиохирургии, флебологии, дерматологии и других дисциплин [8], а заболевание наносит большой социально-экономический ущерб государствам [4, 10], резко ухудшая качество жизни пациентов [6, 7]. Варикозно расширенные вены наблюдаются у 25 % женщин и 10 % мужчин [5, 9], а основным клиническим проявлением венозного варикоза нижних конечностей является боль в нижних конечностях, исчезновение или степень уменьшения выраженности которой относятся к критериям эффективности лечения заболевания [2, 11].
Наиболее частым методом лечебных мероприятий при варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время является эндовенозная лазерная абляция (эндовазальная лазерная коагуляция — ЭВЛК), причем за 5 последних лет частота таких оперативных вме-
шательств возросла в 6 раз, а эффективность достигла 96 % [3], что позволило снизить затраты на лечение в 4 раза [10]. В.И. Паламарчук и др. [1] показали, что количество осложнений после применения ЭВЛК намного меньше, чем при стандартной флебэктомии, а степень их тяжести относительно незначительная. Эффективность выполненной ЭВЛК обычно оценивается по степени уменьшения диаметра вены спустя разные сроки после операции и по уровню окклюзии сосудов. Целью данной работы стала оценка болевого синдрома в нижних конечностях через 1, 3 и 4 недели после ЭВЛК.
Адрес для переписки с авторами:
Синяченко Юрий Олегович E-mail: synyachenko@ukr.net
© Синяченко Ю.О., Мелеховец Ю.В., 2015 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Материал и методы
ЭВЛК выполнена у 81 больного варикозной болезнью. Эти пациенты относились к клиническому классу С2—С5 по классификации СЕАР (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological). В группе обследованных было 11,1 % мужчин и 88,9 % женщин в возрасте 50,30 ± 9,85 года и 49,40 ± 3,35 года соответственно. ЭВЛК проведена с параллельной кроссэктомией (разрез выполняли в паховой области) у 33,3 % от общего числа больных, которые включены в 1-ю группу обследованных, а остальные 66,7 % составили 2-ю группу. Показанием к кроссэктомии служили приустьевое расширение и неровный ход ствола вены. В 1-й группе оперативное вмешательство проведено на большой подкожной вене в 81,5 % наблюдений, а во 2-й — в 70,4 %. ЭВЛК всем больным осуществлялась с выполнением паравазальной «подушки» раствором Кляйна при помощи помпы для тумесцентной анестезии под ультразвуковым контролем. В 1-й группе с ЭВЛК средний диаметр в верхней трети был достоверно большим на 39 %, в средней трети — на 28 %, в нижней — на 29 %, а усредненный показатель — на 34 % (t = 5,08, p < 0,001). Длина стриппинга была равной 28,50 ± 0,82 см, причем в 1-й группе она оказалась на 18 % больше, соответственно составляя 31,70 ± 1,54 см и 26,90 ± 0,89 см (t = 2,86, p = 0,005). Как сказано выше, приустьевое расширение сосуда и неровный ход ствола вены констатированы исключительно в 1-й группе, соответственно в 81,5 и 18,5 % случаев (%2 = 60,41, p < 0,001 и X2 = 10,66, p = 0,001). В свою очередь, только во 2-й группе у 14,8 % от числа пациентов на предыдущих этапах произведена флебэктомия (%2 = 4,44, р = 0,04). Необходимо отметить, что обе группы больных с ЭВЛК достоверно не отличались между собой по частоте тромбозов в анамнезе, которые отмечены у 14,8 % пациентов 1-й группы и 16,7 % — 2-й. Во всех случаях ЭВЛК мощность энергии лазера составила 29,70 ± 11,78 ± 1,31 Дж/см2 стриппинга, причем соответственно в 1-й и 2-й группах — 23,00 ± 7,17 ± 1,38 Дж/см2 и 33,10 ± 12,22 ± ± 1,66 Дж/см2. Торцевой тип световода имел место в 88,9 % наблюдений ЭВЛК, радиальный — в 11,1 % (во всех случаях во 2-й группе; %2 = 5,06, р = 0,03).
По мощности лазерного излучения больные с ЭВЛК были распределены еще на две группы: в основную вошли 55,6 % (с мощностью < 10 Вт), а контрольную составили 44,4 % от числа пациентов (с мощностью 15 Вт). У всех больных контрольной группы использовали торцевой тип световода, тогда как в 1/5 наблюдений основной группы применяли радиальный тип. У 31,3 % пациентов основной и 36,1 % контрольной групп выполнена кроссэктомия. Энергия лазерного излучения на длину стриппинга оказалась в контрольной группе больше в 1,4 раза (t = 8,17, p < 0,001), а на диаметр вены — в 1,3 раза (t = 3,72, p < 0,001). Степень болевого синдрома оценивали полуколичественным методом в баллах (от 0 до 3).
Сопутствующие заболевания диагностированы у 48,0 % больных с варикозной болезнью. Среди этой патологии в 14,7 % случаев установлена эссенциальная артериальная гипертензия, в 8,8 % — ишемическая болезнь сердца, в 5,9 % — сахарный диабет 2-го типа, в 4,9 % —
хронический холецистит, в 3,9 % — соответственно хронические гастродуоденит, панкреатит, бронхит и пиелонефрит, в 2,0 % — хронический вирусный гепатит С и эу-тиреоидный зоб, в 1,0 % — хроническое обструктивное заболевание легких и гипотиреоз.
Пациентам выполняли электрокардиографию (аппарат М1ДАК-ЕК1Т, Украина), эхокардиографию (Acuson-Aspen-Siemens, Германия), ангиографию (An-giostar-Plus-Siemens, Германия), ультразвуковое исследование сосудов (Aplia-XG-Toshiba, Япония, и So-noScape-S6, Китай). ЭВЛК осуществляли с помощью аппарата «Фотоника-Лика-Хирург» (Украина). С помощью ротационного вискозиметра Low-Shear-30 (Швейцария) исследовали объемную вязкость (ОВ) сыворотки венозной крови. Ее межфазную тензиореометрию проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto (Германия — Канада) и PAT2-Sinterface (Германия). Изучали поверхностные вязкость (ПВ), упругость (ПУ), натяжение (ПН), релаксацию (ПР) и модуль вязкоэластичности (ВЭ).
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно-(ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Sta-tistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR), Макнемара — Фишера (%2) и достоверность статистических показателей (p).
Результаты
По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао (ANOVA/MANOVA), параллельная кроссэктомия на фоне ЭВЛК влияет на болевой синдром у больных с варикозом на разных этапах наблюдения (WR = 5,16, p = 0,003). Однофакторный ANOVA демонстрирует достоверное воздействие на боль хирургических мероприятий спустя 1 неделю (I этап) после ЭВЛК (D = 3,86, p = 0,025), но не через 3 (II этап) и 4 недели (III этап). Среди всех пациентов с варикозной болезнью на I этапе в 28,4 % случаев отмечено отсутствие эффекта в отношении снижения болевого синдрома, в 63,0 % — незначительное улучшение, в 8,6 % — улучшение, причем у обследованных 1-й группы отсутствие эффекта констатировано в 2,4 раза реже, а улучшение — в 5,0 раза чаще (%2 = 71,54, p < 0,001). В свою очередь, результаты оперативного лечения к 4-й неделе выравниваются, незначительное уменьшение болевого синдрома на фоне кроссэктомии отмечено у 7,4 % больных, улучшение — у 63,0 % и значительное улучшение — у 29,6 %. Улучшение и значительное улучшение динамики болевого синдрома во 2-й группе имели место на III этапе соответственно в 55,6 и 44,4 % наблюдений (%2 = 5,92, р = 0,116), что нашло свое отражение на рис. 1. Необходимо подчеркнуть, что спустя 1 неделю после ЭВЛК в обеих группах больных наблюдалась визуализация вены с тромботическими массами.
К 4-й неделе после выполненной операции ЭВЛК окклюзия вены отсутствовала у 11,1 % больных, частичная
окклюзия констатирована в 43,4 % случаев, полная — в 39,5 %. К III этапу наблюдения отсутствие окклюзии в 1-й группе было отмечено в 2,5 раза чаще, чем во 2-й, а полная окклюзия — в 1,8 раза реже (%2 = 27,51, р < 0,001). Эти результаты оказались несколько неожиданными, поскольку демонстрируют отсутствие положительного влияния кроссэктомии на фоне ЭВЛК спустя месяц после операции.
Как показывает многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао, мощность ЭВЛК оказывает влияние на интегральные результаты лечения болевого синдрома у больных варикозной болезнью на разных этапах наблюдения (1, 3, 4 недели) после выполненной операции ЭВЛК (^Я = 5,12, р < 0,001). Однофакторный АКОУЛ демонстрирует зависимость эффективности лечебных мероприятий от мощности лазерного излучения через 1 неделю после ЭВЛК ^ = 4,71, р = 0,012), но не через 3 и 4 недели. Как видно из рис. 2, только маломощное излучение позволило достичь улучшения к первой неделе после операции у 15,6 % пациентов в группе (%2 = 14,71, р = 0,002). Улучшение к 3-й недели отмечено в основной группе на 20,5 % чаще, чем в контрольной (%2 = 17,28, р = 0,001), а значительное улучшение через месяц после ЭВЛК — на 16,1 % чаще (%2 = 14,53, р = 0,003).
Необходимо отметить, что сопутствующая кроссэк-томия незначительно влияет на интегральные результа-
ты поэтапного лечения болевого синдрома у больных основной и контрольной групп. Величина мощности энергии на 1 см стриппинга влияет на эффективность лечения болевого синдрома через 1 ^ = 6,31, р = 0,003) и 4 ^ = 4,21, р = 0,018) недели, а мощность энергии на площадь стриппинга — только на результаты спустя неделю ^ = 6,61, р = 0,002), что демонстрирует выполненный однофакторный дисперсионный анализ.
Обсуждение результатов
Проведенная кроссэктомия мало влияет на интегральную динамику параметров физико-химических адсор-бционно-реологических свойств крови (АРСК) больных с варикозной болезнью, что показывает анализ АКОУЛ/ МЛКОУЛ. Среди всех обследованных пациентов спустя 4 недели после ЭВЛК наблюдаются нормализация значений ПВ (г = 4,79, р < 0,001), ПУ (г = 3,55, р = 0,001) и ВЭ (г = 4,90, р < 0,001), достоверное уменьшение на 9 % показателя ОВ (г = 4,22, р < 0,001) и на 8 % ПР (г = 2,90, р = 0,005). Лишь уровень ПН остается без динамики. Как видно из табл. 1, в 1-й группе больных с кроссэктомией и через 4 недели после ЭВЛК регистрируется достоверное повышение ПВ соответственно на 21 и 12 %, ПУ — на 21 и 9 %, ВЭ — на 21 и 11 % при уменьшении ОВ на 5 и 13 %, ПР — на 6 и 9 %.
Осуществленный корреляционный анализ у больных основной группы показал обратную связь эффек-
Этап наблюдения
Группы больных
1-я
2-я
Через 1 неделю
Через 3 недели
Через 4 недели
Рисунок 1. Эффективность лечения болевого синдрома при варикозной болезни нижних конечностей после проведенной ЭВЛК (в баллах): 0 — отсутствие эффекта, 1 — незначительное улучшение, 2 — улучшение, 3 — значительное
улучшение
тивности лечения болевого синдрома через месяц после ЭВЛК с исходными параметрами ОВ сыворотки крови (г = —0,448, p = 0,011), а в основной группе — прямые соотношения с показателями ПУ (г = +0,398, p = 0,016). ANOVA в основной группе также продемонстрировал влияние на результаты аналгетического эффекта опера-
ции первоначального уровня ОВ ^ = 3,52, р = 0,039), а в контрольной группе — ПУ ^ = 6,41, р = 0,017). С учетом выполненной статистической обработки данных исследования прогнозировать хорошие результаты обезболивающего лечения маломощной ЭВЛК можно при исходных значениях ОВ < 1500 мкПа х с (M-SD больных), а от-
Этап наблюдения Группы больных
Основная Контрольная
Через 1 неделю
у/ ^-^
Через 3 недели >
h 1 з
Через 4 недели 3 .....................................
vj J V 2 1
Группы больных Показатель Этап обследования Отличия
До операции Через 4 недели t p
ПВ, мН/м 13,20 ± 0,67 16,00 ± 0,64 3,56 0,001
ОВ, мПа х с 2,10 ± 0,09 2,00 ± 0,07 2,27 0,032
1-я ПУ, мН/м 36,00 ± 1,73 43,40 ± 3,23 2,17 0,039
(n = 27) ПН, мН/м 43,70 ± 0,74 43,50 ± 0,69 0,46 0,648
ПР, с 155,70 ± 15,20 146,40 ± 15,02 1,78 0,087
ВЭ, мН/м 19,40 ± 1,70 23,40 ± 1,41 3,35 0,003
ПВ, мН/м 13,50 ± 0,45 15,10 ± 0,46 3,3 0,002
ОВ, мПа х с 2,30 ± 0,10 2,00 ± 0,07 3,64 0,001
2-я ПУ, мН/м 37,80 ± 1,23 41,10 ± 1,27 3,36 0,001
(n = 54) ПН, мН/м 44,60 ± 0,68 44,40 ± 0,64 0,32 0,751
ПР, с 135,80 ± 5,89 123,90 ± 3,21 2,33 0,024
ВЭ, мН/м 21,30 ± 1,16 23,60 ± 0,95 3,6 0,002
Рисунок 2. Эффективность лечения болевого синдрома у больных с варикозной болезнью после проведенной операции ЭВЛК разным режимом мощности лазерного излучения (в баллах): 0 — отсутствие эффекта, 1 — незначительное
улучшение, 2 — улучшение, 3 — значительное улучшение
Таблица 1. Показатели физико-химических адсорбционно-реологических свойств крови при варикозной болезни у больных 1-й и 2-й групп до операции и спустя 4 недели после ЭВЛК(М ± т)
носительно мощной ЭВЛК (15 Вт) — при ПУ > 50 мН/м (> М + SD больных).
Выводы
1. Параллельное с ЭВЛК проведение кроссэктомии повышает эффективность оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей на начальных этапах наблюдения за больными (через 1 неделю).
2. Интегральная динамика физико-химических показателей АРСК у больных с кроссэктомией и без таковой не отличается, причем независимо от выполненной кроссэктомии к первому месяцу после ЭВЛК происходит нормализация параметров ПВ, ПУ и ВЭ, улучшение значений ОВ и ПР.
3. Маломощная ЭВЛК с излучением 10 Вт и менее через 4 недели после операции превосходит по аналгетиче-ской эффективности выполненное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей ЭВЛК с излучением в 15 Вт, при этом ее выполнение способствует уменьшению релаксационных свойств сыворотки венозной крови, а интегральные параметры физико-химических АРСК зависят от влияния энергии лазера на длину и площадь просвета стриппинга.
4. В основной группе больных с маломощным лазерным излучением прогностическое значение в отношении эффективности воздействия на болевой синдром имеют исходные значения ОВ, а в контрольной — ПУ. ■
Список литературы
1. Паламарчук В.И. Оценка и сравнение эффективности интраоперационной микропенной флебосклерооблите-рации, эндовенозной лазерной коагуляции и стандартной флебэктомии при лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.И. Паламарчук, В.А. Ходос, В.М. Криса // Серце i судини. — 2013. — Т. 41, № 1. — С. 50-55.
2. Chen C.L. Varicose veins in hairdressers and associated risk factors: a cross-sectional study / C.L. Chen, H.R. Guo // BMC Public. Health. — 2014. — Vol. 28, № 14. — P. 885-891.
3. Fernando R.S. Adoption of endovenous laser treatment as the primary treatment modality for varicose veins: the Auckland City Hospital experience / R.S. Fernando, C. Muthu // NZ Med. J. — 2014. — Vol. 127, № 1399. — P. 43-50.
4. Kelleher D. Socio-economic impact ofendovenous thermal ablation techniques / D. Kelleher, T.R. Lane, I.J. Franklin, A.H. Da-vies // Lasers Med. Sci. — 2014. — Vol. 29, № 2. — P. 493-499.
5. Kohno K. Standing posture at work and overweight exacerbate varicose veins / K. Kohno, H. Niihara, T. Hamano [et al.] // J. Dermatol. — 2014. — Vol. 41, № 11. — P. 964-968.
6. Kuet M.L. Comparison of disease-specific quality oflife tools in patients with chronic venous disease / M.L. Kuet, T.R. Lane,
M.A. Anwar, A.H. Davies // Phlebology. — 2014. — Vol. 29, № 10. — P. 648-653.
7. Lozano Sanchez F.S. Quality of life in patients with chronic venous disease: influence of the socio-demographical and clinical factors / F.S. Lozano Sanchez, I. Sanchez Nevarez, J.R. Gonzalez-Porras [et al.] // Int. Angiol. — 2013. — Vol. 32, № 4. — P. 433-441.
8. Piazza G. Varicose veins / G. Piazza // Circulation. — 2014. — Vol. 130, № 7. — P. 582-587.
9. Segiet O.A. Biomolecular mechanisms in varicose veins development / O.A. Segiet, M. Brzozowa, A. Piecuch [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 2014. — Vol. 30, № 10. — P. 122-127.
10. Tassie E. Cost-effectiveness of ultrasound-guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial / E. Tassie, G. Scotland, J. Brittenden [et al.] // Br. J. Surg. — 2014. — Vol. 101, № 12. — P. 1532-1540.
11. Weiss M.A. Consensus for sclerotherapy / M.A. Weiss, J.T. Hsu, I. Neuhaus, N.S. Sadick // Dermatol. Surg. — 2014. — Vol. 40, № 12. — P. 1309-1318.
Получено 18.02.15 ■
Синяченко Ю.О., Мелеховець Ю.В. Сумська кл'шЫа лазерной медицини
Больовий синдром при варикознш хворобi шд впливом ендоваскулярноТ лазерноТабляцп
Резюме. Паралельне з ендовазальною (ендовенозною) лазерною аблящею проведения кросектоми пщвищуе зне-болювальну ефектившсть оперативного лжування вари-козно! хвороби нижшх кшщвок на початкових етапах спо-стереження за хворими (через 1 тиждень). 1нтегральна динамка фiзико-хiмiчних показниыв адсорбцшно-реолопч-них властивостей венозно! кровi у хворих з кросектомiею та без не! в!^зняеться, причому незалежно вщ виконано! кросектоми до першого мюяця тсля лазерно! ендовенозно! коагуляци вщбуваеться нормалiзацiя параметрiв поверхне-вих в'язкоста, пружноста й модуля в'язкоеластичносп, по-лшшення значень об'емно! в'язкосп та поверхнево! релак-саци. Малопотужна ендовенозна лазерна абляц1я з випро-мшюванням 10 ватт i менше за 4 тижш тсля операци пере-вершуе за аналгетичною ефектившстю виконане ирурпч-не лiкування варикозно! хвороби нижн1х кшщвок з випро-мшюванням у 15 ватт, при цьому сприяе зменшенню ре-лаксацшних властивостей сироватки венозно! кров^ а ш-тегральш параметри адсорбцшно-реолопчних властивостей сироватки залежать вщ впливу енерги лазера на довжи-ну й площу просвиу стритнгу.
Ключовi слова: варикоз, вени, бть, л^вання, ендо-васкулярна лазерна абляцiя.
Siniachenko Yu.O., Melekhovets Yu.V. Sumy Clinic of Laser Medicine, Sumy, Ukraine
Pain Syndrome in Varicosity
under the Influence of Endovenous Laser
Ablation
Summary. Parallel, with endovasal (endovenous) laser ablation, crossectomy increases analgesic efficacy of surgical treatment for varicose veins of the lower extremities in the early stages of patients' follow-up (in 1 week). Integral dynamics of physical and chemical parameters of the adsorption-rheological properties of venous blood in patients with crossectomy and without it don't have any distinctions, and regardless of crossectomy was made, normalization of parameters of the surface viscosity and elasticity, viscoelasticity modulus is occurred by the first month after endovenous laser coagulation, and the values of the bulk viscosity and the surface relaxation are improved. Endovenous laser ablation with low-power radiation of 10 watts and less than in 4 weeks after the surgery exceeds the analgesic efficacy of a surgical treatment for varicose veins of the lower extremities with radiation of 15 watts, and at the same time helps to reduce the relaxation properties of venous blood serum, and integral parameters of adsorption-rheological properties of serum depend on the influence of laser energy on the stripping length and luminal area.
Key words: varicosity, veins, pain, treatment, endovenous laser ablation.
