CC BY
32
ИД АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕВРОЛОГИИ В БЕЛАРУСИ*. ЧАСТЬ II
Боль в спине: состояние проблемы, особенности диагностики и лечения
Савостин А.П., Усова Н.Н.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Savostin A.P., Usova N.N.
Gomel State Medical University, Belarus
Back pain: state of the problem, features of diagnosis and treatment
Резюме. В данной статье приведен обзор литературы, отражающий актуальные вопросы хронического болевого синдрома в спине с учетом современных тенденций диагностики и лечения. Ключевые слова: боль в спине, хронический болевой синдром.
Медицинские новости. — 2020. — №2. — С. 3—6. Summary. This article presents a literary review reflecting the current issues of chronic pain syndrome in the back, taking into account current trends in diagnosis and treatment. Keywords: back pain, chronic pain syndrome. Meditsinskie novosti. - 2020. - N2. - P. 3-6.
Международная ассоциация по изучению боли дает ее определение как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». В настоящее время считается, что около 84% взрослого населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в пояснице [15, 16]. Пациенты, которые испытывали боль в спине более четырех недель (острый период), переходят в подо-стрый период болезни (от 4 до 12 недель) и затем могут перейти в хроническую фазу болезни с формированием хронического болевого синдрома (более 12 недель). При этом стоит отметить, что, по данным разных авторов, острая боль в спине в 10-20% случаев переходит в хроническую [8, 14, 23, 34].
Исследование распространенности, особенностей диагностических и терапевтических подходов при болевом синдроме в спине является актуальной и социально значимой проблемой современной неврологии.
Эпидемиология
Боль в спине, в основном в нижней части спины, является глобальной проблемой здравоохранения как в странах с низким, так и в государствах с высоким уровнем дохода (Hartvigsen и соавт., 2018). Данная проблема тесно связана с нарушением жизнедеятельности и трудовыми ограничениями и является одной из основных причин инвалиди-зации во всем мире (Global Burden of Disease Study, 2015; Vos и соавт., 2012).
Также результаты данного исследования показывают, что в превалирующем большинстве страдают женщины в возрасте 40-80 лет.
В Соединенных Штатах Америки в 2010 году болевой синдром в спине стал причиной обращения к амбулаторному врачу в 1,3% случаев, большей частью обращалось мужское население. В 2014 году данный показатель составил 1,1% с равным соотношением мужского и женского населения [18, 22].
В систематическом обзоре 2012 года, включавшем 54 страны, показано, что боль в пояснице, которая ограничивала активность пациентов, встречавшаяся более одного дня, составила 12%, а распространенность за месяц составила уже 23% [1].
Согласно данным других авторов частота болей в пояснице варьировала от 22 до 48%. Также обращало на себя внимание и национальное исследование здоровья, проводимое в США в 2002 году, в котором 26% участников отметили боли в пояснице, продолжавшиеся по крайней мере один день за последние три месяца [16, 24].
При анализе факторов риска болей в спине зарубежными авторами выделяются такие причины, как курение, ожирение, возраст, женский пол, физически напряженная работа, сидячая работа, психологически напряженная работа, а также психологические факторы, например, тревога и депрессия [5, 16].
В России, по данным разных источников, боль в спине встречается у 60-90%
населения в течение жизни, а ежегодно - у 25-40% в возрасте 20-50 лет с пиком выраженности боли в 50-64 года, при этом разделение по половому признаку соответствует 32% среди женщин и 24% - среди мужчин [7].
По результатам исследования «Меридиан», проходившего в 61 городе России, видно, что приблизительно каждый второй пациент приходил в клинику с жалобами на боль, которая в половине случаев локализовалась в спине [9].
В Республике Беларусь данная патология охватывает от 10 до 15% всех работающих, на долю которых приходится до 85,4% дней нетрудоспособности (Лихачев С.А., 2005; Садоха К.А., 2010; Смычек В.Б., 2005).
Основные причины появления болей в спине
В прошлом веке считалось, что основной причиной, вызывающей боли в спине, является остеохондроз. К данной патологии обычно относят дегенеративные изменения в межпозвоночном диске, которые, в свою очередь, приводят к изменениям в позвонках. Однако стоит отметить, что при анализе зарубежной литературы такая патология, как остеохондроз позвоночника, не является причиной появления болей в спине, а представляет собой неизбежный физиологический процесс старения и наблюдается у каждого человека, но разной степени выраженности. При этом нет установленных корреляций между выраженностью остеохондроза и какими-либо клиническими проявлениями болей в спине.
*Продоложение рубрики «Актуальные проблемы неврологии в Республике Беларусь». Начало - в журнале «Медицинские новости» №1 (январь) 2020 г.
1 «Желтые флаги» хронизации боли в спине
Фактор Понятие
Неправильные представления о боли Ложные представления о том, что наличие боли крайне опасно для организма и вызывает необратимые изменения; возвращение к обычному образу жизни и работе будет способствовать утяжелению заболевания; движения и активный образ жизни провоцируют усиление боли; физическая активность оказывает негативное влияние на состояние
Неправильное поведение при боли (избегающее, ограничительное, болевое поведение) Избегание активного образа жизни; снижение физической активности; длительное ношение фиксирующего пояса; избыточный прием лекарств
Проблемы на работе или рентное отношение к болезни Неудовлетворенность работой; межличностные конфликты на работе; увольнение с работы; желание получить выгоду; льготы (вплоть до инвалидности) в связи с болью
Эмоциональные расстройства Депрессия; тревога; стрессовые состояния; избегание активного социального общения
2 «Красные флаги» при наличии боли в спине
Симптом Описание
Возраст Моложе 18 лет и старше 50 лет
Анамнез Наличие недавней травмы спины; наличие злокачественного новообразования (даже в случае радикального удаления опухоли); длительное использование глюкокортикоидов; наркомания, ВИЧ-инфекция, иммунодепрессивное состояние; периодически возникающее плохое самочувствие; необъяснимая потеря массы тела
Характер и локализация боли Постоянно прогрессирующая боль, которая не облегчается в состоянии покоя (немеханическая боль); боль в грудной клетке; необычная локализация боли: в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; связь боли с дефекацией, мочеиспусканием, половым актом
Выявляемые при обследовании симптомы Лихорадка, признаки интоксикации; структурная деформация позвоночника; неврологические нарушения, указывающие на поражение корешков конского хвоста или спинного мозга
Обычно принято выделять следующие виды причин болей в спине: скелет-но-мышечная (неспецифическая или ноцицептивная) боль; специфическая патология; нейропатическая боль, вызванная компрессионной радикулопа-тией. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречалась боль из-за неспецифических причин (Chou R. и соавт., 2007, 2009).
К факторам риска развития скелет-но-мышечной боли в спине относят тяжелый физический труд, частые наклоны,
поднятие тяжестей, малоподвижный образ жизни, сидячее положение, действие вибрации [20].
К причинам хронизации болей преимущественно относятся психологические и социальные факторы, которые называют в литературе «желтыми флагами» (табл. 1).
К дополнительным факторам риска возникновения хронического болевого синдрома относят низкий уровень образования, повышенную тревожность, работу в условиях вибрации. При этом
исследования указывают, чем дольше пациент не находится в рабочей среде из-за болей, тем ниже процент выздоровления и возвращения к профессиональной деятельности [12, 20].
Также необходимо помнить, что у пациентов с психологическим стрессом, который способствует появлению симптомов боли в спине, могут быть симптомы, известные как признаки Уодделла:
- чрезмерная реакция при физикаль-ном осмотре;
- поверхностная или широко распространенная чувствительность;
- необъяснимый неврологический дефицит;
- боль при моделируемой осевой нагрузке (сдавление верхней части головы);
- тест поднятия ноги в положении лежа на спине и сидя (отвлекает пациента: если он положительный, то есть разница в боли).
Наличие множества признаков Уод-делла указывает на психологический компонент боли.
Особенности диагностики болей в спине
В диагностике пациента с хронической болью в нижней части спины важное место занимает поиск серьезных причин заболевания, которые встречаются примерно в 1-10% случаев при первичном обращении к врачу и являются основной категорией клинических ошибок.
Исключение серьезных заболеваний осуществляется путем сбора анамнеза и анализа жалоб, а также посредством обследования пациентов, направленного на выявление так называемых «красных флагов» (табл. 2).
Если у пациента выделяются данные симптомы, то необходимо дополнительное обследование с инструментальным исключением серьезной патологии. При обнаружении указанных соматических, онкологических, инфекционных или иных причин болевого синдрома пациента для лечения необходимо направить к соответствующему специалисту.
При диагностике болей в спине и установлении причинно-следственной связи с нейровизуализационными структурными изменениями следует помнить, что некоторые результаты МРТ или КТ клинически незначимы или имеют неопределенное значение. К ним относятся:
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№2 • 2020
Таблица 3
Рекомендации Американского колледжа врачей по выполнению нейровизуализации при болях в спине
Методы визуализации
Рентгенография
Компьютерная томография (КГ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Показания к диагностической визуализации
Рентгенография рекомендуется пациентам с острой болью в пояснице, которые имеют основные факторы риска развития рака (новое начало боли в пояснице с анамнезом рака, множественные факторы риска развития рака или сильное клиническое подозрение на рак)
МРТ рекомендуется пациентам с острой болью в пояснице, у которых есть факторы риска развития инфекций позвоночника (новые проявления боли в пояснице с лихорадкой и историей внутривенного употребления наркотиков или недавней инфекции); факторы риска или признаки синдрома конского хвоста (новое мочеиспускание, задержка, недержание кала или седловидная анестезия), а также тяжелые или прогрессирующие неврологические нарушения
Рентгенография рекомендуется после проведения терапии у пациентов с:
- незначительными факторами риска развития рака (необъяснимая потеря веса или возраст >50 лет);
- факторами риска анкилозирующего спондилита (утренняя скованность, которая улучшается при физической нагрузке, чередующаяся боль в ягодицах, пробуждение из-за болей в спине во время второй половины ночи);
- факторами риска компрессионного перелома позвоночника: анамнез остеопороза, использование глюкокортикоидов, значительная травма или пожилой возраст (>65 лет для мужчин или >75 лет для женщин)
МРТ рекомендуется после терапии пациентам с признаками / симптомами радикулопатии (болевой синдром в спине с иррадиацией в ноги при клинике поражения нервного корешка L4, L5 или S1 или положительный результат при тесте с поднятой прямой ногой либо тесте с перекрещенной прямой ногой), которые являются кандидатами для операции или эпидуральной инъекции стероидов
МРТ также рекомендуется пациентам с факторами риска или симптомами симптоматического стеноза позвоночника (боль в ногах, пожилой возраст) и лицам, которым показано хирургическое вмешательство
МРТ как правило, предпочтительнее КТ для большинства случаев боли в пояснице. КТ может помочь визуализировать костные отклонения и используется, когда у пациентов есть магнитный имплантат, который не подходит для выполнения МРТ
Повторная визуализация рекомендуется только пациентам с новыми или измененными симптомами нижней части спины
Доказательства того, что расширение визуализации для пациентов без этих показаний не улучшает результаты
Рандомизированные испытания рутинной визуализации в сравнении с обычной помощью без нее у пациентов без показаний для диагностической визуализации не предполагают клинически значимых преимуществ в отношении результатов, связанных с болью, функцией, качеством жизни или психическим здоровьем
Другие подтверждающие данные включают слабую корреляцию между большинством результатов визуализации и симптомов, благоприятный естественный анамнез острой боли в пояснице с или без визуализации, низкую распространенность серьезных или специфических основных состояний и неясное влияние визуализации на решения о лечении
Вред ненужного исследования
Радиационное облучение (для рентгенографии поясницы и КТ)
Реакции гиперчувствительности и контрастной нефропатии (для йодированного контраста с КТ)
Потенциальная связь с последующими ненужными, инвазивными и дорогостоящими процедурами
- кольцевые трещины (слезы) - исследования не выявили корреляции между наличием данной патологии и болями в спине;
- грыжа Шморля; данный вид грыжи можно увидеть примерно в 20% ней-ровизуализационных исследований. Указанные изменения связаны с дегенеративным процессом в нижней части спины, но не являются независимым фактором риска возникновения болевого синдрома;
- изменения по типу (дегенеративные изменения концевой пластины) - имеют неясное клиническое значение. Они относятся к специфическим изменениям сигнала в концевой пластинке позвоночника и прилегающем костном мозге при МРТ позвоночника. Также следует отметить, что данные изменения происходят у 6-10% взрослых с бессимптомным течением и часто встречаются у пациентов с болями в спине, причем любой тип изменения по отмечается в 20-40% случаев. Распространенность модических изменений увеличивается с возрастом и, по-видимому, связана с дегенеративным процессом в диске. В систематическом обзоре установлено небольшое количество исследований терапевтических стратегий пациентов с изменениями по 1МЫю, при этом остается неясной польза от учета данной патологии при выборе лечения. Кроме того, некоторыми авторами показано, что у одного пациента изменения по 1МЫю могут прогрессировать или даже регрессировать тип болей с течением времени [2, 4, 35].
Также следует отметить, что согласно зарубежным исследованиям большинство пациентов с болевым синдромом в пояснице менее четырех недель не требуют методов визуализации. Приблизительно у 25% пациентов в возрасте от 18 до 50 лет с острой болью в пояснице, которым была выполнена визуализация, не было обнаружено идентифицируемых показаний для проведения указанных процедур. Совместное руководство Американского колледжа врачей и Американского общества боли рекомендуют врачам назначать нейровизуализацию для пациентов с тяжелым или прогрессирующим неврологическим дефицитом, что приведено в таблице 3.
Особенности подходов к лечению
В лечении данной патологии рекомендуется применять комплексный мультидисциплинарный подход, направленный как на уменьшение боли, так и на улучшение качества жизни, который подразумевает применение лекарственной терапии, ЛФК, методов психотерапии, коррекции рабочего места и двигательной активности.
Для профилактики обострений рекомендуется уменьшать количество физических нагрузок и избегать переохлаждения, соблюдать гигиену поз и движений, избегать длительного нахождения в статической позе, а также применять регулярные занятия лечебной физической культурой, плавание и пешие прогулки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р., Ахмеджано-ва Л.Т.// Consilium Medicum. Приложение «Неврология/ревматология». - 2010. - №1. - С.56-59.
2. Баранцевич Е.Р. // Managepain. - 2017. - №2. -С.3-7.
3. Левин О.С. // Consilium Medicum. - 2015. - №17 (2). - С.75-78.
4. Мелкумова K.A. // Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика. - 2010. - №2 (1). - С.9-13.
5. Поворознюк В.В. // Боль. Суставы. Позвоночник. - 2011. - №1 (01). - С.7-14.
6. Рожков Д.О., Зиновьева О.Е. // Медицинский совет. - 2015. - №18. - С.96-101.
7. Сова С.Г. // Здоров'я УкраУни. - 2016. - №7 (380). - С.40-41.
8. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сы-ровегин А.В. // Российский журнал боли. - 2012. -№3 (36-37). - С.10-14.
9. Cassidy J.D., Carroll L.J., Côté P. // Spine. -1998. - №23. - Р.1860.
10. Centers for Disease Control and Prevention. National Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Summary Tables. (https://www.cdc.gov/nchs/data/ ahcd/namcs_summary/2010_namcs_web_tables. pdf). - Дата доступа: 22.09.2019.
11. Centers for Disease Control and Prevention. National Ambulatory Medical Care Survey: 2014 State and National Summary Tables. (https://www.cdc.gov/ nchs/data/ahcd/namcs_summary/2014_namcs_web_ tables.pdf). - Дата доступа: 22.09.2019.
12. De Queiroz B.Z., Pereira D.S., Lopes R.A., et al. // Spine. - 2016. - Vol.41, N3. - Р.197-203.
13. Deyo R.A., Mirza S.K., Martin B.I. // Spine. -2006. - Vol.31. - Р.264-268.
14. Deyo R.A., Tsui-Wu YJ. // Spine. - 1987. -Vol.12. - Р.264.
15. Fardon D.F, Williams A.L., Dohring E.J., Murtagh FFR., Gabriel Rothman S.L. // The Spine Journal. - 2014. - Vol.14, N11. - Р.45.
16. Grad S., Bow C., Karppinen J., et al. // Eur. Cell Mater. - 2016. - Vol.31. - Р.1-10.
17. Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M., et al. // BMJ. - 2008. - Vol.337. - Р.171.
18. Hill J.C., Whitehurst D.G., Lewis M., et al. // Lancet. - 2011. - Vol.378. - Р.1560.
19. Hoy D., Bain C., Williams G., et al. // Arthritis Rheum. - 2012. - Vol.64. - Р.2028.
20. Hoy D., Brooks P., Blyth FF, Buchbinder R. // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2010. - Vol.24. - Р.81.
21. Hutton M.J., Bayer J.H., Powell J.M. // Spine. -2011. - Vol.36. - Р.2304.
22. Ann Chou R. // Intern. Med. - 2014. - Р.16.
23. Janzen K., Peters-Watral B. // Nurse Pract. -2016. - Vol.41, N1. - Р.8.
24. Jensen R.K., Leboeuf-Yde C. // BMC Musculoskelet Disord. - 2011. - Vol.12. - Р.183.
25. Jensen TS., Karppinen J., Sorensen J.S., et al. // Eur. Spine J. - 2008. - Vol.17. - Р.1407.
26. Jordan K.D., Okifuji A. // J. Pain Palliat Care Pharmacother. - 2011. - Vol.25, N3. - Р.231.
27. Katz J.N. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. -Vol.88, Suppl.2. - Р.21.
28. Khan A.N., Jacobsen H.E., Khan J., et al. // Ann. NY Acad. Sci. - 2017. - Vol.1410, N1. - Р.68-84.
29. Laslett M., Oberg B., Aprill C.N., McDonald B. // Spine J. - 2005. - Vol.5, N4. - Р.370-380.
30. Lings S., Leboeuf-Yde C. // International Archives of Occupational and Environmental Health. - 2000. -Vol.5. - Р.290-297.
31. Linton S.J. // Spine. - 2000. - Vol.25. - Р.56.
32. Mau W., Zeidler H., Mau R., et al. // J. Rheumatol. -1988. - Vol.15. - Р.1109-1114.
33. Meucci R.D., Fassa A.G., Faria N.M. // Rev. Saude Publica. - 2015. - Vol.1. - Р.49.
34. O'Shea FD., Boyle E., Salonen D.C., et al. // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2010. - Р.447-454.
35. Roffey D.M., Wai E.K., Bishop P., Kwon B.K., Dagenais S. // The Spine Journal. - 2010. - Vol.3. -Р.252-261.
36. Sieper J., Heijde D., Landewe R., et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2009. - Vol.68, N6. - Р.784-788.
37. Tessitore E., Molliqaj G., Schatlo B., Schaller K. // Eur. J. Radiol. - 2015. - Vol.84, N5. - Р.765.
38. Underwood M.R., Dawes P. // Br. J. Rheumatol. -1995. - Vol.34. - Р.1074-1077.
39. Young S., Aprill C., Laslett M. // Spine J. - 2003. -Vol.3, N6. - Р.460-465.
Поступила 19.11.2019 г.
ЦД МИКРОГЛИЯ ВЫЗЫВАЕТ _ напроксен. В то же время опиаты, которые часто используются ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ для облегчения болевых проявлений, имеют массу побочных Хроническую нейропатическую боль, от которой стра- эффектов и тоже не всегда эффективны для пациентов с дает более 10 миллионов человек по всему миру, можно нейропатической болью. уменьшить или даже полностью ликвидировать, воздействуя В ходе лабораторных исследований на мышах Ву и его на микроглию - определенные клетки мозга, которые в нор- коллеги использовали химиотерапевтические препараты, ме призваны обеспечивать иммунитет. Это выяснили ученые которые тормозили пролиферацию микроглии, иммунных из Рутгерского университета в Нью-Джерси. клеток мозга. Подобным образом онкологические препараты Профессор клеточной биологии и неврологии Ву Лон- «запрещают» делиться злокачественным клеткам. Результаты гчжун ^опд^ип Wu) и возглавляемая им группа исследова- экспериментов на мышах показали, что этот препарат значи-телей обнаружили, что хроническая нейропатическая боль тельно снижает болевые ощущения после травмы. формируется тогда, когда в результате травм, операций Ученые исследуют клетки микроглии как инициатора не-или таких тяжелых заболеваний, как диабет или опухоль, вропатической боли в течение последних двух десятилетий, повреждаются нервы. И оказалось, что подобный исход исследователи из Рутгерского университета первыми опре-можно избежать либо значительно снизить его тяжесть, если делили, что они точно поддерживают это состояние. Ву и его в течение нескольких дней после травмы удастся целена- коллеги обнаружили, что преумножение таких клеток - один правленно ликвидировать клетки микроглии. из главных источников боли. Это открытие поможет в раз-«Если мы сможем поймать это окно в течение 1-5 дней работке более эффективных обезболивающих препаратов с после повреждения нерва, в течение которого устроим пре- гораздо меньшим количеством побочных эффектов. пятствие деятельности микроглии, то мы сможем частично «Наше исследование наталкивает мысли об интригующих обратить хронизацию боли», - пояснил Ву. возможностях того, что если полностью избавиться от про-Нейропатия возникает тогда, когда при травме, нервном лиферации микроглии, то можно найти совершенно новый заболевании или операции затрагиваются нервные тяжи. подход для управления болью. Мы надеемся, что позволит Этот вид боли, в отличие от физиологической, сохраняется вести более победную борьбу с этой разрушительной болез-даже после выздоровления и часто устойчив к действию нью», - резюмировал Ву. таких обезболивающих препаратов, как парацетамол или Источник: http://www.univadis.ru/medical-news
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№2 • 2020
6
