CC BY
35
Боль в нижней части спины у пациента с постковидным синдромом. Клиническое наблюдение
^ М.В. Путилина
Кафедра клинической фармакологии Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва
Представлено клиническое наблюдение пациентки с умеренным болевым синдромом в нижней части спины после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Российское научное медицинское общество терапевтов выпустило клинические рекомендации "Особенности течения Long-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия", в которые включены подходы к терапии скелетно-мышечной боли с использованием структурно-модифицирующих препаратов. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность структурно-модифицирующего препарата Алфлутоп, применение которого способствовало быстрому регрессу выраженности боли, улучшению общего состояния пациентки. Препарат не требует возрастной корректировки дозы, не влияет на параметры гемокоагуляции.
Ключевые слова: COVID-19, постковидный синдром, боль в нижней части спины, коморбид-ные пациенты, структурно-модифицирующие препараты, Алфлутоп.
Введение
Скелетно-мышечные боли встречаются у 85,7% пациентов, перенесших COVID-19 [1]. У людей с ранее существовавшей ске-летно-мышечной болью после COVID-19 отмечаются обострения, особенно болей в спине (70%) [2, 3]. Хотя пандемия продолжается уже длительное время и хорошо изучены последствия перенесенного COVID-19, на данный момент нет четкого понимания факторов риска и патогенеза костно-мышечного болевого синдрома, а также не разработаны четкие алгоритмы терапии [4, 5]. Лечение таких пациентов, как правило, сводится к купированию острой боли с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [6, 7]. В то же время терапия умеренного болевого синдрома, особенно у коморбидных пациентов, практически не изучена [7, 8].
Контактная информация: Путилина Марина Викторовна, profput@mail.ru
Российское научное медицинское общество терапевтов выпустило клинические рекомендации (КР) "Особенности течения Long-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия", в которые включены подходы к терапии ске-летно-мышечной боли с использованием структурно-модифицирующих препаратов [9]. Одновременно Ассоциация ревматологов России опубликовала аналогичный документ, где подробно описаны препараты хондроитина сульфата [10]. Представленное ниже клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность структурно -модифицирующего препарата Алфлутоп у коморбидной пациентки с болью в нижней части спины после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 60 лет, обратилась с жалобами на постоянную боль в поясничной об-Лечебное дело 1.2023
Случай из практики
ласти с иррадиацией в правую ногу, общую слабость, потливость, нарушения сна.
Анамнез заболевания: больна около 20 лет, когда появились неприятные ощущения в ногах и руках, боли в пояснице. Ранее наблюдалась у невролога с диагнозом: дорсопатия/боль в нижней части спины (М.54—М.54.5). 6 мес назад перенесла COVID-19 в легкой форме, лечилась самостоятельно, через 10 дней после регресса общих симптомов (температура, кашель) появилась острая боль в нижней части спины. Врач-терапевт расценил это как обострение уже имеющегося заболевания позвоночника, было назначено: НПВП внутримышечно 7 дней; витамины группы В перорально 1 мес. Боль уменьшилась, но не прошла полностью. Дополнительно был назначен длительно перорально комплекс глюкозамина гидрохлорида и хондроити-на сульфата. Рекомендована консультация невролога. Пациентка самостоятельно прекратила принимать глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат, так как через 14 дней приема улучшения состояния не было, но появились, со слов пациентки, неприятные ощущения в желудке. В последнее время беспокоят постоянная жажда, боли в эпигастральной области. Стала раздражительной, с трудом вспоминает имена, названия, плохо спит.
Анамнез жизни. Работает учителем. Несколько лет назад беспокоили боли в сердце. В последнее время отмечает повышение артериального давления (АД) до 180/80 мм рт. ст. В 2010 г. перенесла острый инфаркт миокарда. 3 года назад поставлен диагноз: артериальная гипертония III стадии, риск 4; ишемическая болезнь сердца; постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 2010 г.); хроническая сердечная недостаточность 11А стадии, II функциональный класс. Постоянно принимает кардиомагнил, валсартан, розува-статин. Хронические заболевания: хронический гастрит, хронический колит. Вредные привычки отрицает.
Первичный осмотр невролога. Объективно: кожные покровы обычной окраски; отеков нет; повышенного питания (рост 160 см, масса тела 80 кг). Тоны сердца чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 в 1 мин; АД на правой руке 160/90 мм рт. ст., на левой руке 165/80 мм рт. ст. Печень при пальпации не увеличена, безболезненна. Пациентка жалуется на боль в нижней части спины с распространением на ягодицу, по внутренней поверхности бедра и голени. Характеристика боли: постоянная, умеренная, усиливающаяся при физических нагрузках. Иногда отмечает жжение, колющий характер боли, ощущение онемения в ноге. Неврологический статус: контактна, эмоционально лабильна (плачет при рассказе о своем состоянии). Фиксирована на своей болезни. Менингеальных знаков нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы S=D. Мышечный тонус не изменен. Патологических стопных знаков нет. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Нарушения чувствительности нет. Походка не нарушена. Координаторные пробы выполняет. Незначительное ограничение движений в поясничной области, при наклонах кпереди. Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов. При оценке по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) депрессии не выявлено (3 балла), тревожность — 9 баллов.
Ранее проведен анализ стандартных маркеров: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определением количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка (СРБ), измерением активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового индекса, уровней фибриногена, D-димера. Все клинико-биохимические показатели в пределах нормы, изменений со стороны коагулограммы и уровня СРБ не выявлено.
мсташщщьи иищои
Компьютерная томография органов грудной клетки: признаков пневмонии на момент исследования нет; картина венозного застоя, гипостатических изменений с обеих сторон.
Магнитно-резонансная томография грудного и поясничного отделов позвоночника: выраженные дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника без признаков значимого сужения позвоночного канала и компрессии дураль-ных структур; спондилез, спондилоартроз ТЬ^—Ц; грыжи межпозвонковых дисков на у;ровне Lп-Lш,
Диагноз: дорсопатия/боль в нижней части спины (М.54-М.54.5); спондилез, спондилоартроз ТЬ^—^Ц (М50.1-М51.1); состояние после перенесенной коронави-русной инфекции неуточненное (и09.9).
Рекомендовано:
1) Алфлутоп по 2 мл через день, 10 инъекций внутримышечно;
2) прием антидепрессантов и противо-тревожных препаратов, от чего пациентка отказалась;
3) цитофлавин 25 мг 2 раза в день пер-орально, 25 дней;
4) продолжить базовую терапию;
5) повторное посещение через 14 дней.
Повторный осмотр через 14 дней: пациентка отмечает улучшение общего самочувствия и настроения, снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ на 1 балл (4 балла), исчезли жалобы на ощущение онемения, нормализовался сон, что расценено как снижение общего уровня тревожности. В неврологическом статусе без изменений. Пациентка настроена позитивно, отмечает улучшение состояния.
При оценке по HADS депрессии не выявлено (3 балла), тревожность снизилась до 7 баллов.
Рекомендовано:
1) продолжение лечения препаратом Алфлутоп;
2) повторный визит через 30 дней после начала терапии;
3) повторные анализы: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, уровня СРБ, измерение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбино-вого времени, протромбинового индекса, уровня фибриногена.
Осмотр невролога через 30 дней после начала терапии: пациентка жалоб не предъявляет. За период лечения не пришлось корректировать схему базовой терапии (антигипертензивные препараты, стати-ны, антиагреганты), побочных эффектов от проведенной терапии не выявлено. Зафиксировано снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ до 3 баллов, полный регресс невропатического компонента боли, отсутствие обострений и/или ухудшения состояния. Пациентка отметила улучшение физической выносливости, снижение усталости, полную нормализацию сна. При оценке по HADS депрессии не выявлено (3 балла), тревожность снизилась до 5 баллов. Данные клинико-лабора-торных исследований не изменялись в течение всего периода наблюдения. Не было выявлено увеличения риска тромбообразо-вания, связанного с СО"УТО-19 (по результатам оценки всех показателей).
Рекомендовано: соблюдать режим труда и отдыха, избегать тяжелых физических нагрузок и переохлаждения; при появлении выраженного болевого синдрома - прием НПВП коротким курсом после консультации невролога.
Консультация невролога через 2 мес на профосмотре: пациентка не отмечает ухудшения состояния, жалоб нет. Оценка по ВАШ — 1 балл, по HADS — депрессия 3 балла, тревожность 3 балла. Данные клинико-лабораторных исследований в пределах нормы.
Обсуждение
Боль в нижней части спины входит в число проявлений постковидного синдро-
-Лечебное дело Ш23|1
Случай из практики
ма [1, 11]. Пациенты с ранее существовавшей мультиморбидностью подвержены более высокому риску хронической боли до заражения, что может способствовать обострению текущих или развитию новых болевых синдромов. У пациентки Б., 60 лет, с артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, ишемиче-ской болезнью сердца острый инфекцион-но-воспалительный процесс с повышенной выработкой маркеров воспаления — цитокинов, вероятно, явился триггером обострения имеющегося дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника и суставов. Данные анамнеза, наличие симптомов постковида (утомляемость, нарушение сна, "туман в голове") [12, 13] свидетельствовали о связи рецидива боли с новой коронавирусной инфекцией. Боль в спине является наиболее поздним осложнением COVID-19 [5]. По данным литературы, у 80% пациентов, перенесших инфекцию, рано или поздно возникают боли в спине. Боли в спине чаще встречаются у женщин. При этом боль имеет клинические особенности: ощущается как глубокая, разлитая, постоянная, иногда колющая, часто сопровождается спазмом мышц, как при обычной боли в спине, но не имеет выраженной связи с изменением положения тела, всегда носит психоэмоциональный оттенок, имеет ряд сходных признаков с невропатической болью [14]. Диффузное распространение болей не ограничивается анатомической зоной, часто сочетается с психологическим дистрессом, тревогой, генерализованной астенией, бессонницей, проблемами с желудочно-кишечным трактом. Мультиорганные патологические процессы у коморбидных пациентов в совокупности увеличивают выраженность мультисистемного расстройства, включающего эндокринную, иммунную и мито-хондриальную дисфункцию и нейродеге-нерацию, т.е. состояния, обусловливающие появление жалоб на головокружение, головную боль, утомляемость, миалгию и синдром раздраженного кишечника [15].
У пациентки Б. было трудно определить конкретный фенотип боли, поскольку наблюдалось сочетание ноцицептивной и невропатической боли, поэтому, вероятно, имеет место сложная связь болевой симптоматики с дисфункциональным фенотипом [16-18].
Дисфункциональные состояния имеют высокие показатели коморбидности друг с другом, а также с другими хроническими болевыми синдромами, катаплексией, психическими нарушениями, расстройством пищевого поведения, заболеваниями сердечно-сосудистой системы [16, 19]. В период реконвалесценции и элиминации вируса у многих пациентов остаются предпосылки для хронизации ряда симптомов болезни, поэтому терапия только острой боли неэффективна.
Хроническое воспаление вирусной этиологии, дополнительно усиленное провос-палительными цитокинами и окислительным стрессом, нельзя купировать традиционными медикаментозными средствами [16-18]. Хроническое системное воспаление низкой степени активности - это длительно сохраняющаяся активация иммунных путей с продолжающейся секрецией провоспалительных медиаторов, таких как СРБ, интерлейкин-1р (ИЛ-1|), ИЛ-6, фактор некроза опухоли а (ФНО-а) [16].
Медикаментозное лечение хронической боли у пожилых людей обычно малоэффективно и сопряжено с повышенным риском развития побочных явлений, включая задержку мочи, констипацию, седативный эффект, когнитивные нарушения и падения [20]. Пациентка Б. отказалась от приема антидепрессантов и антиконвульсантов, что еще больше затруднило выбор стратегии медикаментозной терапии. Назначение препарата Алфлутоп - биоактивного концентрата мелких морских рыб - патогенетически обоснованно и имеет высокую степень доказательности при дегенеративных поражениях опорно-двигательного аппарата [9, 10, 21-24]. Препарат содержит хондроитина сульфат, дерматансульфат,
кератансульфат, аминокислоты и микроэлементы (№, К, Са, Mg, Fe, Си, Zn). Все компоненты комплекса действуют синер-гично по принципу суммации эффектов, это повышает, с одной стороны, противовоспалительный эффект, а с другой - анал-гезирующий, что отличает Алфлутоп от монокомпонентных препаратов хондрои-тина сульфата и глюкозамина и благодаря чему достигается эффект первой дозы, т.е. снижение выраженности боли уже через 7-14 дней после начала лечения [24, 25].
Хондроитина сульфат - природный гликозаминогликан, присутствующий во внеклеточном матриксе, он уменьшает индуцированное ИЛ-1| фосфорилирование митогенактивируемой протеинкиназы р38 и регулируемой сигналом киназы 1/2, снижает уровень ядерного фактора кВ, ФНО-а и других провоспалительных ферментов, таких как фосфолипаза А2, циклооксигена-за-2, синтаза оксида азота 2 [21-26]. Фактор некроза опухоли а через сложный каскад реакций повышает возбудимость нейронов, усиливает трансмиссию глутамата, активирует центральную и периферическую сенситизацию, что клинически характеризуется появлением невропатического компонента у пациентов [22]. Выраженное противоцитокиновое действие Алфлутопа (снижение уровня ФНО-а) способствовало уменьшению количества обострений хронической боли в течение всего периода наблюдения за пациенткой Б. (более 2 мес), что коррелировало со снижением выраженности невропатического компонента уже через 14 дней лечения. Полученные результаты совпадают с данными ряда исследований [21, 22].
Центральная сенситизация, возбуждение, активация глиальной и иммунной системы, нарушение реакции на психосоциальные стрессоры, снижение центрального торможения - патологические механизмы, которые указывают на то, что постковид-ный болевой синдром представляет собой совокупность различных фенотипов боли. Результаты терапии пациентки Б.
свидетельствуют о воздействии препарата в комбинации с антиоксидантами на все фенотипы боли, в том числе на дисфункциональную боль. В то же время препарат Алфлутоп в виде монотерапии снижает выраженность всех типов боли, что является его отличительной характеристикой в сравнении с другими моносредствами хондрои-тина сульфата [24].
Следует отметить, что в 2022 г. был произведен пересмотр КР "Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста". Сформирован проект новой версии КР, в котором аргументировано назначение биоактивного концентрата мелких морских рыб в составе терапии боли в спине и суставах. Утверждение новой редакции КР планируется в 2023 г.
Еще одна проблема, которую необходимо учитывать при лечении пациентов с постковидной болью, - это восстановление нейрогуморального равновесия, т.е., с одной стороны, коррекция процессов ней-ровоспаления, с другой - по возможности регулирование нейротрофических факторов мозга в целом, при этом остро стоит вопрос о доставке лекарственных препаратов непосредственно в очаг воспаления [3, 6].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что значительный аналгезирующий эффект Алфлутопа обусловлен синер-гичным действием компонентов по типу суммирования и потенцирования их эффектов. Алфлутоп не имеет зарегистрированных лекарственных взаимодействий и может назначаться у коморбидных пациентов совместно с базовой терапией, в том числе с антикоагулянтами [27, 28]. Преимуществами препарата являются отсутствие выраженного влияния на параметры гемокоагуляции и снижение потребности в НПВП, вследствие чего уменьшается риск тромботических осложнений, характерных для лонг-ковида. В случае развития коро-навирусной инфекции, после выздоровления и/или при вакцинации не требуется отмены препарата [9, 10]. Важный аспект терапии пациентов с постковидным син-
-Лечебное дело Ш23|1
из практики
дромом — снижение тревожности и депрессии, так как они, с одной стороны, являются компонентами хронической боли, а с другой стороны, могут провоцировать сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты) [29]. С учетом сложности назначения антидепрессантов в реальной клинической практике необходимо использовать препараты, оказывающие опосредованное действие на компонент тревожности.
Заключение
При выборе терапии болевых синдромов, связанных с COVID-19, нельзя недооценивать высокий риск развития хронической боли, особенно невропатического и дисфункционального фенотипов, что
требует особой настороженности при выборе тактики лечения. Применение препарата Алфлутоп в комплексной терапии пациентов с болью в нижней части спины, ассоциированной с новой коронавирус-ной инфекцией, способствовало быстрому регрессу выраженности боли, улучшению общего состояния пациентки. При назначении препарата не требуется возрастной корректировки дозы, он не влияет на параметры гемокоагуляции и хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, не имеет выраженных побочных явлений.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Lower Back Pain in a Patient with Post-COVID Syndrome: Clinical Observation M.V. Putilina
The article describes a clinical case of a patient with moderate pain in the lower back following novel coronavirus infection COVID-19. The Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine has published the Peculiarities of Course of Long-term COVID-19 Infection guidelines, which contains the approaches to treatment of musculoskeletal pain using structure-modifying drugs. Presented clinical case illustrates the effectiveness of Alflutop structure-modifying drug. The application of this drug has facilitated rapid regression of pain, thus improving patient's general condition. The drug does not require age-related dose adjustment and does not affect the parameters of blood coagulation.
Key words: COVID-19, post-COVID syndrome, lower back pain, comorbid patients, structure-modifying drugs, Alflutop.
