CC BY
145— ratpw
БОЛЬ —
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНЫ
В. А. Балязин
Аннотация. В статье освещаются существующие подходы к проблеме боли. Анализируются виды и типы болей, приводятся способы их лечения, рассматриваются существующие трудности.
Ключевые слова: боль, острая боль, хроническая боль, ноцицептивная боль, нейропатическая боль, психогенная боль, медицина боли.
PAIN — MULTIDISCIPLINARY PROBLEM OF MEDICINE
V. Balyazin
Annotation. The article highlights existing approaches to the problem of pain. The types and types of pain are analyzed,
the ways of their treatment are given, the existing difficulties are considered.
Keywords: pain, acute pain, chronic pain, nociceptive pain, neuropathic pain, psychogenic pain, medicine pain.
Боль — неотъемлемый спутник человека, сопровождающий его от первого вздоха до последнего. Боль, которая стоит на страже целостности организма, целесообразна и необходима: это универсальный сигнал опасности, в этом ее огромное приспособительное значение. Сигнальное значение боли особенно характерно для острой боли. Из множества определений понятия боли наибольшее распространение получило следующее: «боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения». В развитых странах мира, по данным ВОЗ, боль по распространенности сопоставима с масштабной эпидемией. Не случайно только в США насчитывается свыше 2000 противоболевых центров. У нас в стране их немногим более 15, и большинство из них расположены в Москве и Санкт-Петербурге.
Хроническая боль — это другая категория боли, отличие ее от острой — не столько в ее продолжительности, сколько в ином патогенезе, клинических проявлениях, лечении и не всегда сигнальной роли, направленной на защиту целостности организма. В отличие от острой боли она утрачивает сигнальное значение, теряет связь с конкретными местными патологическими очагами, продолжительность ее может быть до полугода и более. Если острая боль, в большинстве своем, купируется аналгетиками, то хроническая боль требует другого подхода ввиду включения других механизмов, поддерживающих болевое переживание: вегетативных, эмоциональных и других психических расстройств, формирующих неадаптивное болевое поведение. В этих случаях боль рассматривается не как симптом очагового поражения, а как самостоятельное заболевание «боль как болезнь».
Для представителя любой медицинской специальности важно учитывать происхождение болевого страдания и выделения в связи с этим основных трех видов боли:
• ноцицептивной;
• нейропатической;
• психогенной.
Приведенное выше определение боли как раз и соответствует ноцицептивной боли. При этом все ясно:
имеется поврежденный орган или ткань, возникает острая боль, адекватное адаптивное поведение больного, понимание страдания окружающими и медицинскими работниками, стремление оказать помощь больному и устранить боль.
Иная ситуация складывается при нейропатической боли: тщательное обследование у специалиста, к которому пришел больной с соответствующими жалобами на боли в области органа в компетенции данного врача, и последний патологии не находит. Больной начинает хождение по кабинетам, не находя ни понимания, ни поддержки, ни постановки диагноза. В лучшем случае его направят к психиатру с подозрением на психогенную боль. Примером может служить невралгия тройничного нерва, когда больной обращается с зубной болью, ему удаляют «больной» зуб, через некоторое время он вновь возвращается к стоматологу с «зубной болью», ему удаляют очередной зуб. И так продолжается до тех пор, пока на стороне боли будет удалено несколько невинных зубов, а то и не окажется ни одного зуба, а боль сохраняется. И только после этого больной попадает в поле зрения невролога, устанавливающего диагноз «невропатическая боль», а именно «невралгия тройничного нерва». Аналогичная ситуация складывается и в других медицинских специальностях: кардиология, гастроэнтерология, ревматология и смежные терапевтические дисциплины, хирургия, травматология, гинекология, урология, онкология, анестезиология, неврология, нейрохирургия, оториноларингология, офтальмология, паллиативная медицина и другие.
В последние годы все шире используется термин «медицина боли». Медицинская общественность США признала алгологию (науку о боли) самостоятельной медицинской специальностью с сертификацией врачей по боли. В нашей стране эта тенденция начинает набирать обороты. Выходит журнал «Российский журнал боли», включенный в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Регулярно проводятся научные конференции с международным участием по различным проблемам боли в медицинской практике. Очередная
АЛГОЛОГИЯ
XXIV Российская научно-практическая конференция с международным участием «Медицина боли: от понимания к действию» будет проходить в городе Ростове-на-Дону 17—19 мая 2018 года на базе Ростовского медуниверситета. В конференции примут участие ученые нашей страны, ближнего и дальнего зарубежья. Планируется участие 500 делегатов.
Интерес к проблемам, рассматриваемым на предстоящей конференции, представителей большинства медицинских специальностей очевиден. Врачи общей практики в основном имеют дело с ноцицептивной болью, определение ее источника и причины возникновения является основой их деятельности. Когда же врач сталкивается с больным, страдающим нейропатической болью, и не обнаруживает соматической патологии, у него возникает проблема и диагностики, и лечения такого контингента больных. О трудностях стоматолога мы писали выше. Кардиалгический синдром как проявление шейного остеохондроза нередко вызывает трудности дифференциальной диагностики и с ишемической болезнью сердца. При этом следует учитывать, что лечебные подходы при этих двух заболеваниях различны. Не меньшие трудности возникают при дифференциальной диагностике солярита и острого живота.
В моей памяти случай более чем полувековой давности (был студеном 4 курса), когда больная, 40 лет, доставленная в хирургическое отделение бригадой скорой медицинской помощи, кричала от болей в животе. Живот быль вздут, прикосновения к нему были болезненны, но при этом симптомы раздражения брюшины были отрицательными. В то время не существовало таких интраскопических методов исследования, как сейчас (МРТ, РКТ, УЗИ), и больной была сделана диагностическая лапаротомия. Естественно, ничего патологического в брюшной полости обнаружено не было, и только спустя годы мне стало понятно, что у нее был нейропатический болевой синдром, обусловленный соляритом, и операция ей была не нужна.
Широко распространен диагноз «остеохондроз», который с легкостью устанавливают врачи всех специальностей, при этом значительно чаще, чем это делают неврологи. Годами под флагом остеохондроза протекают боли в спине у больных, страдающих остеопорозом, различными формами коллагеноза, доброкачественными опухолями позвоночника и спинного мозга, хроническими спондилитами, спондилодисцитами и другими болезнями — 20% взрослого населения земли страдает от периодических болей в спине (длительностью 3 и более дней). Дебют дегенеративно-дистрофического процесса возникает в возрасте 20—25 лет.
В Великобритании ежегодные потери от хронической боли составляют 13,2 млн рабочих дней, а экономические потери исчисляются в 1 млн фунтов стерлингов в день. В США 20 млн человек страдают от хронической боли, экономический ущерб при этом составляет 50 млрд долларов в год, а выплаты компенсаций пациентам с заболеваниями позвоночника в связи с временной утратой трудоспособности — 200 млн долларов в год. Затраты на лечение боли в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических больных.
Не меньшие проблемы представляет хроническая боль в области таза и промежности. Мужчины в этих случаях обращаются к урологу, а женщины — к гинекологу. Проведя клиническое, лабораторное и интраско-пическое исследование и не обнаружив органической патологии, перед врачом встает дилемма: куда направить больного — к неврологу или к психиатру. И врач, и пациент в этом случае остаются не удовлетворенными друг другом, поскольку проблема болевого страдания остается нерешенной. Одной из причин тазовых болей может быть миофасциальный болевой синдром. Миофасциальный болевой синдром — это сложный психофизиологический процесс, который проявляется болями, обусловленными неспецифическим поражением скелетных мышц с формированием в напряженных мышцах триггерных точек, которые становятся генераторами патологической рефлекторной системы. С дисфункцией миофасциальных тканей врачи встречаются повседневно. Это достаточно частая патология, с которой сталкивался на протяжении жизни практически каждый человек. Миофасциальные болевые синдромы раньше назывались мышечным ревматизмом, миозитом, миофиброзитом, миофасцитом, миалгией. По интенсивности миофасциальные болевые синдромы весьма вариабельны. Причиной миофасциальных болевых синдромов могут быть аномалии развития костно-мышечного скелета, при которых наблюдаются выраженные позные нарушения с избыточным постоянным напряжением ряда мышечных групп (укороченная нога; плоскостопие; «классическая греческая ступня», при которой вторая плюсневая кость относительно удлинена при короткой первой плюсневой кости; уменьшенный полутаз, при котором вертикальный размер таза с одной стороны уменьшен; укороченные по отношению к длине туловища плечевые кости). Особенности профессиональной деятельности: позное перенапряжение мышц в антифизиологических положениях (работа в неправильной позе за компьютером, вождение автомобиля, неудобная мебель, работа стоматолога и т. д.), переохлаждение мышц, психические факторы (эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением). Характерна четкая связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в одном неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы. Естественно, и гинекологу, и урологу, как и врачам других специальностей, необходимы дополнительные знания проблемы хронической боли для определения правильного диагноза.
До настоящего времени единственной целью хирургов и ортопедов-травматологов при лечении больных с травмами было спасение их жизни с минимальными анатомическими нарушениями, чтобы максимально сохранить пациентам высокое качество жизни. Проблема хронической боли всегда оставалась на втором плане. Чаще всего хроническая боль развивается у женщин и у молодых людей, а также у пациентов с депрессивным синдромом. У больных с хронической болью после травмы имеется гораздо больший риск возникновения депрессии и появления трудностей в адаптации к обыденной жизни и работе. Если спустя три месяца после травмы
www.akvarel2002.ru
Ч^ЗИКЛД АЛГОЛОГИЯ
или операции по этому поводу пациента продолжает беспокоить боль, то высок риск развития хронического болевого синдрома на долгое время. Важной частью работы врача любой специальности является стремление устранить острую боль и стараться не допустить ее перехода в хроническую.
Выделяют два типа боли.
Первый тип — острая боль, вызванная повреждением ткани, которая уменьшается по мере ее заживления. Острая боль имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию, появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического фактора. Она может быть вызвана инфекцией, повреждением или хирургическим вмешательством, продолжается в течение нескольких часов или дней и часто сопровождается такими признаками, как учащенное сердцебиение, потливость, бледность и бессонница. Острой болью (или ноцицептивной) называют боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления.
Второй тип — хроническая боль, развивается в результате повреждения или воспаления ткани или нервного волокна; она сохраняется или повторяется в течение месяцев или даже лет после заживления, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента, она не сопровождается признаками, характерными для острой боли. Невыносимая хроническая боль оказывает отрицательное влияние на психологическую, социальную и духовную жизнь человека. При непрерывной стимуляции болевых рецепторов порог их чувствительности со временем снижается, и неболевые импульсы тоже начинают вызывать болевые ощущения. Развитие хронической боли исследователи связывают с неизлеченной острой болью, подчеркивая необходимость адекватного ее лечения. Неизлеченная боль впоследствии не только увеличивает материальную нагрузку на пациента и его семью, но и влечет за собой огромные расходы общества и системы здравоохранения, включая более длительные сроки госпитализации, снижение трудоспособности, многократное посещение амбулаторий, поликлиник и пунктов неотложной помощи. Хроническая боль является наиболее частой общераспространенной причиной длительной частичной или полной утраты трудоспособности.
Особую группу пациентов представляют больные, страдающие головными болями. Трудно встретить
жителя Земли, который хотя бы один раз в жизни не страдал головной болью! Материальные затраты на лечение больных с головной болью и трудопотери только в странах Европы, по данным за 2010 год, составили 43,5 млрд евро [1]. Если учесть, что причин головной боли описано в литературе около 500, то потери, связанные только с мигренью, в Великобритании и Ирландии, по данным за 2012 год, составили около 25 млн рабочих дней. В нашей стране только больные мигренью обходятся бюджету свыше 88,4 млрд рублей в год [2]. Необходимо иметь в виду, что более половины больных занимаются самолечением, предпочитая советы фармацевта или знакомых, и только лишь 23% пациентов обращались к врачу [3]. Согласно международным стандартам, у большинства пациентов с головной болью диагноз ее характера должен быть установлен на этапе первичного звена медицинской помощи, то есть терапевтом в поликлинике (первый уровень). Второй уровень должен обеспечиваться неврологами, прошедшими специальную подготовку в области цефалгологии. Такие специалисты могут работать в диагностических кабинетах головной боли при городских поликлиниках, больницах и диагностических центрах. В зарубежных странах давно уже сформировалась иерархическая структура оказания медицинской помощи пациентам с головными болями. Анализируя систему оказания медицинской помощи больным с головной болью в нашей стране, В. А. Парфенов и Д. В. Неверовский [4] обнаружили, что часть пациентов с первичной головной болью получают неадекватное лечение, наблюдаясь с диагнозами «дис-циркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемия головного мозга» и т. п. Многими авторами предлагаются различные модели диагностики и лечения головной боли, однако единого стандартизированного подхода в нашей стране еще не выработано.
Этим важным с медицинской и экономической точки зрения вопросам диагностики и лечения болевых синдромов будет посвящена Всероссийская конференция с международным участием, которая будет проходить в Ростове-на-Дону 17—19 мая на базе Ростовского государственного медицинского университета. Делегирование для участия в работе конференции принесет неоценимую помощь неврологам, терапевтам, кардиологам, травматологам, урологам, гинекологам, ревматологам, эндокринологам, отоларингологам, офтальмологам, стоматологам и другим специалистам, сталкивающимся с проблемой боли.
ЛИТЕРАТУРА
1. Олесен Е., Густавссон А., Свенссон М. и др. Экономические затраты от заболеваний мозга в Европе // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №5. - С. 5-12.
2. Luo N., Qi W., Tong W. et al. Prevalence and burden of headache disorders in two neighboring provinces of China // J. Clin. Neurosci. — 2014. - 21 (10). - P. 1750-1754. - doi: 10.1016/j.jocn.2014. 01.023. Epub 2014 May 28.
3. Лебедева Е. Р., Кобзева Н. Р., Гилев Д. В. и др. Анализ организации медицинской помощи и ведения больных с первичными головными болями // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №6. - С. 174-182.
4. Парфенов В. А., Неверовский Д. В. Ведение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2015. - №7 (1). - С. 37-42.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Балязин Виктор Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, e-mail: balyazin.victor@yandex.ru.
www.akvarel2002.ru
