CC BY
1586
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Боль и контроль нал болью при медикаментозном прерывании беременности
Г.Б. Дикке1, Е.Л. Яроцкая2, И.И. Баранов2
1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва
2 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Рекомендовано Российским обществом акушеров-гинекологов
Методические рекомендации «Боль и контроль над болью при медикаментозном прерывании беременности» включают информацию о физиологической роли боли, типах и ее локализации при медикаментозном прерывании беременности, данные клинических исследований о потребности и выборе обезболивающих средств и методах контроля над болью, а также об объеме информации для обсуждения с пациентами и особенности консультирования по поводу болевого синдрома.
Рекомендации разработаны для врачей - акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения и слушателей циклов последипломного образования.
Упоминание тех или иных продуктов по патентованному названию не означает, что авторы поддерживают или рекомендуют их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими продуктами аналогичного характера.
Pain and pain control with medical abortion
G.B. Dikke1, E.L. Yarotskaya2, 1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
I.I. Baranov2 2 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research
Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
The guidelines "Pain and pain control with medical abortion" include information about the physiological role of pain, types and its localization in medical termination of pregnancy, data from clinical trials about the needs and the choice of anesthetics and methods of pain control, and the amount of information for discussion with patients and character of consultation in regard to pain syndrome
Recommendations are elaborated for the obstetrician-gynecologists, health care providers and students of postgraduate education cycles.
The presence of a proprietary product name does not imply that the authors endorse or recommend them in preference compared with other products of a similar nature.
Сокращения
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ГАМК - гамма-аминомасляная кислота
ДК - дилатация шейки матки и кюретаж
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИПБ - искусственное прерывание беременности
МА - медикаментозный аборт
НБ - нежеланная беременность
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства СПВ - самопроизвольный выкидыш ЦНС - центральная нервная система
Оказание медицинской помощи женщинам при незапланированной беременности занимает существенное место в работе акушеров-гинекологов. В 2013 г., по данным МЗ РФ, в России было выполнено 582 041 искусственное прерывание беременности (ИПБ) (до 12 нед по желанию женщин); еще 207 667 женщинам была оказана помощь в связи с самопроизвольными выкидышами (СПВ) и 12 408 - при абортах по медицинским показаниям.
Основным методом эвакуации содержимого полости матки при ИПБ и СПВ в нашей стране до сих пор остается метод дилатации шейки матки и кюретажа (ДК) (65,3% в структуре всех методов в 2013 г., несмотря на то, что в настоящее время для этих целей рекомендуется применение вакуумной аспирации и медикаментозного метода (Приказ МЗ РФ № 572н).
Данная рекомендация обоснована многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями, доказавшими минимальное количество осложнений (0,1-5,2%) и отсутствие отдаленных последствий для репродуктивного здоровья женщин, что отвечает требованиям современной отечественной медицины.
Медикаментозное прерывание беременности с применением комбинации мифепристона и мизопростола является альтернативой хирургическому аборту и в некоторых странах достигает 80% в структуре используемых методов. В нашей стране этот метод пока не нашел должного применения и составляет 12,5% (2013 г.) в структуре используемых методов.
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», утвержденные МЗ РФ 15.10.2015 № 15-4/10/2-6120, регламентируют расширение показаний для медикаментозного прерывания беременности по желанию женщины в сроках до 9 нед (до 63 дней аменореи) и по медицинским показаниям (включая замершую беременность) в эти же сроки без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии.
Многие женщины во время медикаментозного прерывания беременности испытывают дискомфорт, неприятные ощущения или боли внизу живота, связанные с сокращениями матки в период перед и во время экспульсии плодного яйца. В связи с этим эксперты ВОЗ рекомендуют предлагать обезболивание всем женщинам во время этой процедуры [25, 26]. Однако не все женщины нуждаются в обезболивании, и этот вопрос необходимо решать индивидуально, поскольку восприятие боли зависит от порога болевой чувствительности, эмоционального состояния, уровня тревожности, социальных, культурных и иных предпосылок.
Боль при медикаментозном аборте
Боль вследствие сокращений матки является ожидаемым явлением при медикаментозном аборте (МА) [8, 26].
Во время МА с применением мифепристона и мизопростола почти все женщины испытывают боли в животе (960980 из 1000 женщин). Степень тяжести боли, связанной с процедурой, колеблется от легкой до тяжелой [8, 19].
Исследование, проведенное в США [24], показало значительно большую частоту боли при МА - 77,1% (771 на 1000 женщин) по сравнению с 10,5% (105 на 1000 женщин) при аборте путем вакуумной аспирации.
L.J. De Nonno и соавт. [10] проанализировали сроки возникновения болей у 2030 женщин до 8 нед беременности, которые использовали 800 мкг мизопростола вагинально после приема 200 мг мифепристона внутрь. 230 (11%) пациенток испытывали боль уже перед использованием мизопростола. Значительно выше был процент женщин, которые испытали боль после приема мизопростола в начале кровотечения.
При использовании мизопростола 800 мкг вагинально частота болевого синдрома составила 75,1%, а при приеме внутрь в дозах 400 мкг и 600 мкг была выше - 84,6 и 84,8% соответственно (р=0,003). В то же время интенсивность боли коррелировала с увеличением дозы мизопростола независимо от пути его введения и при использовании 400 мкг составила 5,8 баллов при оценке по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 10), а при 800 мкг - 6,7 балла (р=0,001). При увеличении срока беременности на 2 нед интенсивность боли увеличивалась на 1,3-1,6 баллов (р=0,007; р=0,013) в группах, принимавших мизопростол внутрь, и лишь на 0,3 балла (р=0,209) - при вагинальном приеме [27].
В исследовании E. Wiebe [28] среди 281 женщины средний показатель боли по всей группе составил 6,2 балла. Сильные боли (9 или 10 баллов) были отмечены у 23,4% женщин.
В целом, суммируя данные разных исследователей, можно сказать, что средняя максимальная оценка боли составляет 7,1 балла (сильная боль), а частота боли в зависимости от ее интенсивности по визуально-аналоговой шкале в среднем имеет следующую градацию:
■ очень сильная (непереносимая) (9-10 баллов) - 10%;
■ сильная (6-8 баллов) - 40%;
■ умеренная (3-5 баллов) - 25%.
Длительность боли была оценена в одном исследовании, и она составляла не более 24 ч, однако примерно у 295 на 1000 женщин длилась до 72 ч [5]. В целом длительность боли составляет от нескольких часов до суток (в среднем около 3-4 ч). После изгнания плодного яйца из полости матки боль быстро прекращается.
NB! Восстановительный период протекает безболезненно!
Физиологические аспекты боли, ноцицепция и антиноцицепция
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.
В возникновении чувства боли существенная роль принадлежит такому физиологическому явлению, как ноцицепция.
Ноцицепция (лат. nocere - вредить и capere - брать, взять, принимать) - это активность в афферентных (чувствительных) нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими пульсирующей интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или по-другому - рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости.
Процесс восприятия, трансформации и кодирования ноци-цептивной информации рецепторным аппаратом нервной системы называется трансдукцией. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сигнал через спинной мозг и далее в головной (трансмиссия).
Ноцицепторы обладают определенным порогом чувствительности, т.е. необходим некоторый минимальный уровень стимуляции прежде, чем они приведут к генерации сигнала. В некоторых случаях возбудимость чувствительных волокон становится чрезмерной, превышая действительный уровень воздействия болевого стимула, что приводит к состоянию, называемому гиперчувствительностью к боли.
Как только порог достигнут, сигнал передается по аксону нерва в спинной мозг через сенсорные нейроны. Эти нейроны высвобождают глютамат, главный нейромедиатор, который пересылает сигналы от одного нейрона к другому через синапсы. Если сигналы поступают в ретикулярную формацию и таламус, ощущение боли осознается как тупая, неопределенной локализации. Из таламуса сигнал может направляться в соматосенсорную кору головного мозга, и тогда боль локализуется более четко и ощущается с более определенными характеристиками. Ноцицепция может также вызывать менее определенные автономные реакции, не зависимые от сознания, такие как бледность, потоотделение, брадикардия, гипотония, головокружение, тошнота и обморок.
Термин «ноцицепция» был введен Чарльзом Скоттом Шеррингтоном, чтобы более четко дифференцировать связь между физиологическим характером нервной активности при повреждении ткани и психологической реакцией на физиологическую боль.
Ноцицептивные импульсы анализируются с помощью суммарного коркового потенциала и трансформируются в психосоматические реакции.
Формирование болевого ощущения (перцепция) происходит в коре головного мозга (рис. 1).
Антиноцицептивная система. В организме имеется специальный физиологический механизм реагирования на ноцицептивную информацию, который принято называть эндогенной антиноцицептивной системой.
Эта система способна запускать компенсаторные и приспособительные механизмы метаболизма. В ответ на стресс ГАМК тормозит чрезмерный выброс катехоламинов и корти-костероидов, а также обеспечивает дополнительную выработку энергии.
Другим важным элементом эндогенной антиноцицептив-ной системы является опиоидный механизм, суть которого заключается в освобождении из секреторных гранул и клеток, локализованных в мозге, эндорфинов и энкефалинов в ответ на активацию катехоламинов, что сдерживает их чрезвычайную активность, а также повышает устойчивость тканей к гипоксии.
Организм имеет несколько разных видов опиоидных рецепторов, которые участвуют в реакции, связанной с выработкой внутренних эндорфинов. При возникновении стороннего возбуждения эти рецепторы могут тормозить активность нейронов, которые в ином случае стимулировались бы ноцицепторами.
Согласно теории «контроля ворот», предложенной Патриком Уоллом и Роном Мелзаком, «ворота» для потока болевых импульсов «закрываются» другими безболезненными стимулами, такими как, например, вибрация. Таким образом, может оказаться, что потирание ушибленного колена ослабляет боль, предотвращая ее передачу в мозг. «Закрывание ворот» также может происходить, если сигналы, поступающие из мозга в спинной мозг, подавляются поступающей информацией о другой боли.
Наряду с ГАМК и опиоидами в антиноцицептивной системе участвует и ряд иных метаболических механизмов, регулируемых серотонином, гистамином, веществом Р, катехол-аминами и другими нейрогормональными факторами.
В отличие от эндогенной антиноцицептивной системы, экзогенная антиноцицепция предлагает воздействия с целью понижения болевой чувствительности. Достигается это противоположными эффектами: 1) пониженное возбуждение ноцицептивной системы; 2) повышенное возбуждение антиноцицептивной системы при использовании различных методов обезболивания.
Физиологическая роль боли, причины, типы и локализация
Боль является одним из главных компонентов защитной системы организма. Это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса. Реакция организма, возникающая под воздействием боли, мобилизует различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.
Боль характеризуется:
■ определенной эмоциональной окраской;
■ рефлекторными изменениями функций внутренних органов;
Перцепция
Трансдукция
Рис. 1. Процесс восприятия, боли
передачи и формирования
■ двигательными безусловными рефлексами;
■ волевыми усилиями, направленными на избавление от боли.
С другой стороны, длительная или сильная боль сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов), способных вывести организм из состояния равновесия и привести к многочисленным патологическим реакциям. Неустраненная боль является не только частой причиной нестабильной гемодинамики во время медицинских манипуляций, но и фактором задержки выздоровления. Длительная ноцицептивная афферентация приводит к гиперактивации стрессреали-зующих систем и истощению адаптационных резервов организма.
Поэтому минимизация риска для здоровья при выполнении любых медицинских процедур определяется, прежде всего, минимумом боли.
Причинами боли и дискомфорта во время аборта являются:
1) уровень беспокойства (тревожности) и эмоциональное состояние;
2) сокращения матки;
3) расширение шейки матки.
Ощущение женщиной боли сильно связано с уровнем ее комфорта или беспокойства. Исследования показали, что боль включает сенсорные и эмоциональные компоненты.
Дно и тело матки иннервируются симпатическими нервами Е1 по L1. Эти нервы идут в составе яичникового сплетения, крестцово-маточных и собственных связок яичника. В связи с этим боль локализуется внизу живота и может иметь иррадиацию в поясничную область. Сокращения матки вызывают диффузную боль внизу живота спастического характера или схваткообразную. Расширение шейки матки придает ощущениям глубокое ощущение боли.
В соответствии с указанными выше причинами возникновения боли необходимы действия, направленные на их устранение.
Оиенка интенсивности боли
Оценка интенсивности боли осуществляется на основании визуально-аналоговой шкалы (рис. 2).
0 2 4 6 8 10
10-балльная шкала оценки интенсивности боли
0123456789 10
Нет Легкая Умеренная Сильная Очень Неперено-боли боль боль боль сильная симая
боль боль
Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль - «нестерпимая боль».
Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им на данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.
Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.
Группы риска
Клинические исследования, проведенные с целью выявления категорий пациенток с предикторами сильной боли [12, 28-30], позволили отнести в группу риска женщин, имеющих следующие характеристики:
■ больший срок беременности (более 56 дней аменореи, р=0,03) (0Р=1,09; 95% ДИ: 1,05-1,12);
■ меньший возраст (р=0,05) (0Р=0,98; 95% ДИ: 0,970,99);
■ нерожавшие или с меньшим количеством беременностей (р=0,01) (0Р=0,43, 95% ДИ: 0,33-0,56);
■ наличие альгоменореи (р=0,001);
■ более высокие оценки тревожности (р=0,05);
■ необходимость использования больших доз мизопро-стола (ОР=1,31; 95% ДИ: 1,13-1,51);
■ более раннее введение мизопростола (через 24 ч по сравнению с 48 и 72 ч);
■ домашний прием мифепристона и мизопростола.
Перечисленные факторы были расценены авторами как
предикторы наркотического обезболивания.
Выявление предикторов использования средств наркотического обезболивания во время медикаментозного аборта изучалось в исследовании в 17 центрах в США с участием 2121 женщины с беременностью менее или равной 63 дням аменореи, получавших мифепристон с последующим приемом 400 мкг перорального мизопростола. В целом 27% пациенток получили наркотические анальгетики среди тех, кто принимал препараты в клинике, и 79% - при приеме их на дому. Относительный риск использования наркотических анальгетиков увеличивался с увеличением гестаци-онного возраста и уменьшался у женщин с предшествующими родами, а также с увеличением возраста женщины. Однако обеспечение предабортного ухода за пациенткой (качество консультирования) было самым важным фактором, определяющим получение наркотического обезболивания [29, 30].
Методы контроля над болью
Вербальная поддержка и релаксация
Информирование женщины о том, что она может чувствовать во время процедуры, - это одна из форм вербальной поддержки, которая снижает тревожность. Поскольку уровень тревожности женщины сильно влияет на ее восприимчивость к боли, то уважительное и подбадривающее отношение медперсонала может уменьшить уровень ее тревожности и помочь ей перенести болезненные ощущения.
Другие варианты, такие как включение музыки или занятие с женщиной дыхательными упражнениями, могут быть очень полезными для уменьшения боли во время процедуры.
Применение лекарственных средств
Анальгетики - лекарственные средства природного, полусинтетического и синтетического происхождения, предназначенные для снятия болевых ощущений - аналгезии.
Перед тем как давать лекарства, врач должен оценить риск аналгезии для пациентки, а также ее эмоциональное состояние, так как и то, и другое может влиять на выбор метода борьбы с болью.
Подготовка к процедуре прерывания беременности должна включать оценку уровня тревожности женщины, а также ее общего состояния здоровья.
Основные группы лекарственных препаратов, используемые для контроля над болью
Существует большое количество анальгетиков, которые можно разделить на две большие группы.
■ Ненаркотические анальгетики.
• Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.
• Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин.
• Производные анилина: фенацетин, парацетамол.
• Производные алкановых кислот нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупро-фен, флурбипрофен, диклофенак натрия.
• Производные антраниловой кислоты: мефенамо-вая и флуфенамовая кислоты.
• Прочие: пироксикам, димексид, хлотазол.
■ Наркотические анальгетики.
• Агонисты опиоидных рецепторов: морфин, проме-дол (сильные); кодеин, декстропропоксифен (умеренные).
• Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин, буторфанол, бу-пренорфин и др.
В особую группу можно отнести миотропные спазмолитики, которые действуют непосредственно на клетки гладкой мускулатуры, изменяя биохимические процессы внутри них. Список спазмолитиков миотропной группы велик, но основными препаратами являются лекарства на основе дро-таверина, папаверина, бенциклана.
Механизмы действия анальгетиков
Ненаркотические анальгетики
Как мы уже отмечали, в процессе синтеза, проведения и восприятия боли можно условно выделить три сегмента: периферический - собственно источник боли; проводниковый - структуры, участвующие в проведении боли (нервные волокна, спинной мозг), и центральный - анализ болевых импульсов, восприятие боли как таковой и формирование ответной реакции.
В арсенале современного врача не все препараты способны воздействовать на все три сегмента болевого процесса, а точнее, только НПВС с высокими липофильными свойствами способны блокировать источник боли и, проникая через гематоэнцефалический барьер, влиять на его проведение и восприятие. Учитывая эту особенность НПВС, на сегодня, согласно рекомендациям ВОЗ, они являются базисными препаратами для лечения (купирования) острой боли.
Целью назначения НПВС является также их способность значительно снижать потребность в наркотических анальгетиках, тем самым резко уменьшая риск развития побочных эффектов от их применения.
Ранее назначения НПВС избегали из-за опасений, связанных с потенциальной возможностью ингибирования простагландинов, индуцирующих сокращения матки. Тем не менее недавние исследования не показали этого влияния, и НПВС не оказывают влияния на эффективность МА, скорость экспульсии плодного яйца и других тканей гестации, объем и продолжительность кровопотери [8, 11, 16].
Наркотические (опиоидные) анальгетики
Опиоидные анальгетики вызывают аналгезию, активируя специфические опиоидные рецепторы, локализованные преимущественно в головном и спинном мозге (рис. 3), что сопровождается:
1) угнетением проведения болевых импульсов по афферентным путям ноцицептивной системы в ЦНС;
2) активацией тормозящего влияния нисходящей (супраспинальной) антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов по афферентным путям в ЦНС;
3) изменением эмоциональной оценки боли.
Миотропные спазмолитики
Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на биохимические внутриклеточные процессы, обеспечивающие сокращение гладкомы-шечных клеток. Механизмы этого воздействия различны. Так, ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин) изменяют внутриклеточную концентрацию циклических ну-клеотидов (цАМФ, цГМФ), регулирующих внутриклеточную концентрацию ионов кальция. Блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилониума бромид) влияют на ток ионов кальция в клетку через кальциевые каналы, блокатор натриевых каналов мебеверин изменяет ток ионов натрия в клетку. Ингибиторы фосфодиэстеразы - класс миотропных спазмолитиков, которые также различаются по избирательности своего действия, в зависимости от изофермента фос-
Рис. 3. Механизм действия опиоидных рецепторов на уровне спинного мозга
фодиэстеразы, действию которого они препятствуют. Например, дротаверин является неселективным ингибитором центрального действия изоформы IV, которая участвует в регуляции сокращений гладкой мускулатуры кишечника, мо-чевыводящих путей и миометрия.
Следует помнить, что мизопростол влияет не только на миометрий, но и на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывая боли в животе, связанные с ее спазмами, что определяет обоснованность назначения этой группы препаратов. В частности, многочисленными клиническими исследованиями была продемонстрирована эффективность дротаверина в облегчении боли у женщин с кишечными спазмами, обусловленными различными заболеваниями ЖКТ. Динамика боли на фоне лечения дро-таверином по 80 мг показала значительное уменьшение интенсивности боли (в 2 раза) [4], а эффект наступал уже через 20 мин [1, 2]. Эффективность дротаверина для купирования спазматических симптомов и болей в неотложной клинической практике составила более 70%, при этом анализ дозозависимости показал, что при заболеваниях ЖКТ и гинекологических расстройствах эффективность достигалась дозой 40 мг, однако наиболее часто требовалась доза 80 мг [17, 18].
С другой стороны, миотропные спазмолитики теоретически могут снижать сократительную активность миометрия и привести к увеличению продолжительности опорожнения матки. Клинических исследований, подтверждающих это положение у женщин при МА, не было найдено. Однако применение дротаверина по сравнению с плацебо у женщин во время родов показало, что средняя продолжительность активной фазы была 4,5±2,3 и 3,6±2,1 ч соответствен-
но, средняя скорость раскрытия шейки матки составила 2,6 и 2,5 см/ч соответственно (различия не были статистически значимыми).
Потребность в обезболивании, выбор обезболивающих средств и их эффективность при медикаментозном аборте (обзор результатов клинических исследований)
Для борьбы с болью во время МА были изучены 3 группы анальгетиков:
■ анальгетики-антипиретики:
• парацетамол;
■ производные алкановых кислот:
• диклофенак;
• ибупрофен;
■ наркотические анальгетики:
• декстропропоксифен;
• кодеин.
Из 4343 женщин, включенных в обзор, выполненный H. Hamoda и соавт. [12], 3139 женщинам (72%) потребовалось обезболивание. Из них 3054 женщины (97%) использовали обезболивающие препараты для приема внутрь, 75 женщин (2,4%) употребляли опиаты, в то время как только 10 женщин (0,3%) применяли диклофенак натрия ректально. Не было никакого существенного различия в использовании обезболивания среди женщин с вагинальным или сублинг-вальным введением мизопростола.
Исследования, проведенные различными центрами, объединенные в публикации G. Penney [21], показывают широкие вариации в выборе средств для аналгезии, но в целом около 75% женщин использовали наркотические анальгетики в день приема простагландина. Режимом, включающим 325-500 мг ацетаминофена с 10 мг дигидрокодеина или 30 мг кодеина, по утверждению авторов, уже воспользовались тысячи женщин без видимых проблем.
В клинических руководствах указывается, что около 70% женщин, как правило, получают, по крайней мере, один их ненаркотических препаратов (чаще всего ацетамино-фен) для купирования боли в животе и 30% - наркотические обезболивающие (обычно ацетаминофен с гидрокодо-ном, кодеином или оксикодоном) для купирования сильной боли [8, 19].
M. Backman и соавт. [7] изучили предпочтения в выборе обезболивающих средств в двух клиниках, где были найдены значительные различия. Так, в одной клинике в основном использовали ацетоминофен и декстропропоксифен в начале процедуры, а в другой - назначали преимущественно суппозитории с диклофенаком. Дополнительное использование опиатов потребовалось у 42% пациенток в первом учреждении и только у 8% - во втором.
E. Jackson и N. Kapp [13] провели метаанализ 363 статей. Неоднородность имеющихся данных ограничивает сравнение. 4 исследования, проведенные у женщин с беременностью менее 8 полных недель, обнаружили, что профилактическое назначение обезболивающих средств не снижает боль, в то время как после появления спазмов наиболее эф-
фективными оказались НПВС, которые уменьшали боли и использовались для последующего обезболивания.
Ибупрофен оказался статистически значимо более эффективным для облегчения боли при медикаментозном аборте по сравнению с ацетаминофеном в исследовании А. Livshits и соавт. [16].
Авторы сообщают, что выявлено существенное различие между ибупрофеном и плацебо с точки зрения потребности в дополнительном обезболивании. Среди женщин, которые получали ибупрофен, 62% пациентов не требуют дополнительного обезболивания по сравнению с 22% в группе, получавшей плацебо.
Средние уровни боли через час после приема мизопро-стола были оценены в 5,4 балла в группе плацебо и 4,0 -в группе ибупрофена.
Авторы отмечают, что эти уровни боли были значительно ниже, чем те, что они видели в своей предшествующей работе (когда ибупрофен вводился превентивно) по сравнению с введением при появлении боли.
Преимущество ибупрофена по сравнению с плацебо было определено по значительно более низкой потребности в дополнительном обезболивании: 11 из 29 (38%) по сравнению с 25 из 32 (78%) соответственно. При этом было показано, что среди женщин в группе, получавшей НПВС, требуется значительно меньше опиатов (р=0,042) [11].
Применение дротаверина в исследованиях на фоне МА в литературе отражено недостаточно. Чаще встречаются сообщения о его использовании при дисменорее. Так, в недавнем многоцентровом сравнительном двойном слепом исследовании DOROTA [9] у 323 женщин с дисменореей, сопровождающейся сильными или умеренными болями, изучали эффективность дротаверина в дозе 240 мг/сут и ибупрофена в дозе 1200 мг/сут (в три приема - по 1 табл. 3 раза в день) в течение 3 дней менструального цикла. Выраженность боли оценивалась на уровне 4 баллов (по 4-балльной системе). Суммарное снижение выраженности боли за 6-часовой период достоверно не различалось в группах: -1,2±1,18 на фоне приема дротаверина и -1,7±0,99 - на фоне приема ибупрофена, хотя доля пациенток с хорошим эффектом была большей на фоне приема ибупрофена (68 против 42%).
Клинические рекомендации по обезболиванию при медикаментозном аборте, основанные на доказательствах
■ Во время медикаментозного аборта женщинам необходимо предлагать обезболивающие средства.
■ Все женщины должны быть обеспечены инструкциями по применению обезболивающих препаратов и рецептами для их приобретения.
■ Наиболее эффективный режим для контроля над болью при медикаментозном аборте не установлен.
■ Общая стратегия по обезболиванию состоит в консультировании женщин по использованию НПВС и наркотических анальгетиков, которые следует начинать принимать при появлении боли и чередовать два средства, если женщина продолжает испытывать боль.
■ Ацетаминофен (в моноварианте при приеме внутрь) не показал более высокой эффективности по сравнению с плацебо и не рекомендуется для обезболивания при МА.
■ НПВС (такие как ибупрофен, диклофенак) являются более эффективными, чем ацетаминофен, когда они принимаются с началом боли, и не снижают эффективность МА.
■ При недостаточном эффекте возможно повторное применение препаратов через 3-4 ч в тех же дозировках с учетом суточных доз.
■ Наркотические анальгетики являются еще одним вариантом для устранения боли, хотя оптимальный препарат, доза и сроки введения не установлены.
■ Некоторым женщинам может потребоваться дополнительное наркотическое обезболивание, особенно при больших сроках беременности.
■ Другие стратегии управления боли, которые могут помочь женщинам перенести медикаментозный аборт, -качественное консультирование, благоприятная среда и применение грелки на низ живота.
■ Психологическая поддержка медицинского персонала и музыка также могут быть полезными для уменьшения боли при медикаментозном аборте.
Таким образом, для обезболивания при МА рекомендуется применять две группы анальгетиков - НПВС и опиоидные анальгетики (табл. 1).
Возможно сочетание этих 2 групп обезболивающих в составе комбинированных препаратов (табл. 2).
Особенности строения шейки матки (у нерожавших женщин и у женщин с врожденными или приобретенными деформациями шейки матки) являются причиной болей спастического характера, а также могут привести к замедленной эвакуации детрита из полости матки и/или формированию гематометры из-за недостаточного раскрытия или быстрого сокращения внутреннего зева шейки матки.
В связи с этим целесообразным представляется применение спазмолитиков [1, 3].
Спазмолитический эффект обеспечивается вмешательством в механизм сокращения мышц. Спазмолитики купируют приступ спастической боли благодаря воздействию или непосредственно на клетки гладкой мускулатуры, или блокируя идущие к ним нервные импульсы. По выраженности и продолжительности спазмолитического действия дротаве-рин превосходит папаверин, поэтому следует отдавать предпочтение препаратам, содержащим дротаверин, которые представлены в табл. 3.
Благодаря синергизму парацетамола и дротаверина препарат Юниспаз Н быстро - в течение 15-20 мин - устраняет спастическую боль при малых и средних дозах (12 табл. на прием).
При использовании препаратов, содержащих только дротаверин (монопрепараты), в стандартных дозах (40 мг) наблюдается слабый обезболивающий эффект, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозы (80, 160 мг).
Комбинированные препараты, содержащие ацетами-нофен и дротаверин (Юниспаз Н), имеют более высокий
Таблица 1. Разовые и суточные дозы анальгетиков и способы их введения
Препарат Разовая доза Суточная доза Способ введения
Нестероидные противовоспалительные средства
Ибупрофен 400 мг (2 табл. по 200 мг) 800-1200 мг (в 2-3 приема в сутки через 4 ч) Внутрь
Диклофенак натрия 100 мг (2 табл. по 50 мг или 1 табл. по 100 мг ретард). 100 мг (1 свеча) 200 мг (в 2 приема через 4 ч) Внутрь Ректально
Индометацин 50-100 мг (1-2 табл. по 50 мг или 1 табл. по 100 мг). 100 мг (1 свеча) 200 мг (в 2 приема через 4 ч) Внутрь Ректально
Наркотические (опиоидные) анальгетики
Кодеин Кодеина фосфат 0,01-0,03 г 0,2 г Внутрь
Декстропропоксифена гидрохлорид Декстропропоксифена напсилат 65 мг 100 мг 390 мг 600 мг Внутрь Внутрь
Таблица 2. Комбинированные обезболивающие средства для приема внутрь
Торговое название препарата Состав Разовая доза, табл. Суточная доза, табл.
Нурофен плюс Кодеин 10 мг, ибупрофен 200 мг 2 6
Нурофен плюс Н Кодеин 10,24 мг, ибупрофен 200 мг 2 6
Коделмикст Кодеин 8 мг, парацетамол 500 мг 2 8
Солпадеин Кодеин 8 мг, парацетамол 500 мг, кофеин 30 мг 2 8
Ко-проксамол Декстрапропоксифена гидрохлорид 32,5 мг, парацетамол 325 мг 2 8
Таблица 3. Препараты, содержащие дротаверин
Торговое название Состав Разовая доза, Суточная доза,
препарата табл. табл.
Но-шпа Дротаверина гидрохлорид 40 мг 2 6
Юниспаз Н Ацетаминофен 500 мг, дротаверин 40 мг 1-2 6 (повторные дозы - через 8 ч)
эффект при дозе 40 мг вследствие взаимного усиления действия входящих в их состав веществ, что снижает необходимость повторного приема до 2 таблеток в день.
Комбинированные и монопрепараты с метамизолом натрия (анальгином) не рекомендуется использовать, так как это лекарственное средство запрещено в Европе (вызывает лейкопению, агранулоцитоз, усиливает кровотечение, обладает нефротоксичностью). Ацетаминофен вместо метамизола широко используется в мире и не усиливает кровотечения.
Комбинированные и монопрепараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (аспирин), не рекомендуется использовать во время проведения МА, так как ацетилсалициловая кислота оказывает влияние на свертывающую систему крови и может привести к увеличению объема кровопотери и ее продолжительности.
Противопоказания для приема анальгетиков, содержащих НПВС: эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); воспалительные заболевания кишечника; нарушения свер-
тываемости крови (в том числе гипокоагуляция), геморрагические диатезы; гиперчувствительность к компонентам препарата.
Побочные эффекты при употреблении наркотических обезболивающих средств могут включать головокружение, седативный эффект, тошноту и рвоту.
Взаимодействие лекарств. Следует обратить внимание на взаимодействие лекарств, если пациентка принимает какие-либо средства для лечения сопутствующих заболеваний, указанных в инструкции.
Особенности консультирования перед абортом по вопросу боли и обезболивания
Пациентка должна быть информирована до начала проведения процедуры медикаментозного прерывания беременности о следующем:
■ возможности появления боли, иногда сильной;
■ о том, как она может оценить интенсивность боли, и методах ее купирования;
■ о препаратах, которые она может принимать самостоятельно, их разовых дозах и интервалах между приемом повторных доз, максимальных суточных дозах;
■ о потенциальных рисках для здоровья, связанных с сильной болью, и сроках обращения к врачу.
Потенциальные риски для здоровья, связанные с сильной болью во время медикаментозного аборта
Постоянная или периодическая боль в животе и кровотечение могут быть связаны с неполным медикаментозным абортом, инфекцией и сепсисом, внематочной беременностью.
Острая боль в животе может быть симптомом интеркур-рентного заболевания (энтероколит, острый аппендицит, почечная колика и т.д.).
Пациенты с интенсивными, длительными, нарастающими болями в животе, которые не уменьшаются при применении обезболивающих препаратов, включая наркотические анальгетики, и сохраняются дольше чем 4-6 ч после приема мизопростола, должны срочно обратиться к своему врачу или в отделение скорой помощи.
Если через 24 ч после приема мизопростола пациентка ощущает боль в животе, которая сопровождается слабостью,
недомоганием, дискомфортом, тошнотой, рвотой, диареей или хотя бы одним из этих симптомов, с повышением температуры тела выше 37 °С или без, то она должна немедленно обратиться за медицинской помощью.
Заключение
Обеспечение и повышение комфорта для женщин во время проведения медикаментозного аборта, по мнению E.G. Raymond и соавт. [22], являются необходимым условием успешного завершения процедуры прерывания беременности и удовлетворенности медицинской помощью.
В настоящее время вопрос об эффективном обезболивании при МА решен не полностью: наиболее эффективный режим для контроля над болью не установлен и научный поиск в этом направлении продолжается [23, 25].
Поэтому с точки зрения доказательной медицины имеющиеся в литературе рекомендации для практического использования пока не отличаются высоким уровнем, и клиницисты должны руководствоваться как доступными научными данными, так и собственным практическим опытом.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Дикке Галина Борисовна - заслуженный деятель науки и образования, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва E-mail: galadikke@yandex.ru
Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: inter_otdel@mail.ru
Баранов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: i_baranov@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеева М.И., Астахова Т.М., Баранов И.И., Горданова Ж.Р. и др. Аборт в I триместре беременности / под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Ку-земина. М., 2010.
2. Афонин А.В., Драпкина О.М., Колбин А.С. и др. Клинико-эконо-мический анализ спазмолитиков для купирования абдоминальной боли, вызванной спазмом кишки // РМЖ. 2010. № 18 (13). С. 845-849.
3. Медикаментозное прерывание беременности в первом триместре. Клинический протокол (РОАГ) // Акуш. и ги. 2015. № 8 (спецвыпуск). 19 с.
4. Леонова М.В., Шишкина Т.И., Белоусов Ю.Б. Новая лекарственная форма но-шпа форте в клинической практике // Фарматека. 2001. № 12. С. 20-21.
5. Abuabara K., Blum J., Bracken H. Gynuity Health Projects. Providing Medical Abortion in Low-resource Settings: An Introductory Guidebook. 2nd ed. Gynuity Health Projects. [Online] December 2009. URL: http://gynuity.org/ (Cited: June 24, 2011)
6. Avraham S., Gat I., Duvdevani N.-R. et al. Pre-emptive effect of ibuprofen versus placebo on pain relief and success rates of medical
abortion: a double-blind, randomized, controlled study // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 3. P. 612-615.
7. Backman M., Hagman L., Lendahls L. Pain relief in induced abortion — considerable differences between hospital departments // Lakartidningen. 2002. Vol. 99, N 16. P. 1825-1827.
8. Creinin M.D. Current Medical Abortion Care, Current Women's Health Reports, 3(6): 461-9. NCBI, PubMed. [Online] December 3, 2003. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. (Cited: September 8, 2011)
9. Debski R., Niemiec T., Mazurec M., Debska M. Comparative efficacy and tolerability of drotaverine 80 mg and ibuprofen 400 mg in patients with primary dysmenorrheal — protocol DOROTA // Ginekol. Pol. 2007. Vol. 78. P. 933-938.
10. De Nonno L.J., Westhoff C., Fielding S., Schaff E. Timing of pain and bleeding after mifepristone-induced abortion // Contraception. 2000. Vol. 62, N 6. P. 305-309.
11. Fiala C., Swahn M.L., Stephansson O. et al. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on medical abortion with mifepristone
and misoprostol at 13-22 weeks gestation // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20, N 11. P. 3072-3077.
12. Hamoda H., Ashok P.W., FLett G.M., TempLeton A. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation // BJOG. 2004. Vol. 111. P. 996-1000.
13. Jackson E., Kapp N. Pain control in first-trimester and second-trimester medical termination of pregnancy: a systematic review // Contraception. 2011. Vol. 83, N 2. P. 116-126.
14. Ipas. Medical Abortion Study Guide. 2nd ed. / ed. K.L. Turner. Chapel Hill, NC : Ipas, 2013. 110 р.
15. IPPF. Vekemans, Marcel. First trimester abortion guidelines and protocols. Surgical and medical procedures. International Planned Parenthood Federation. [Online] September 2008. URL: www.ippf.org/ (Cited: May 25, 2011)
16. Livshits A., Machtinger R., David L.B. et aL. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during medical abortion: a double-blind randomized controlled study // FertiL. SteriL. 2009. Vol. 91, N 5. P. 18771880.
17. MakLari L., Tury P. NO-SPA® in the oxyoLogicaL practice for the treatment of abdominal spastic conditions and acute cardiovascular cases // Ther. Hung. 1989. Special Issue. P. 3-20.
18. MakLari L., Tury P. Дротаверин (но-шпа) в практике скорой помощи // Клин. фармакол. и тер. 1999. № 2. С. 48-49.
19. NationaL Abortion Federation. Patient CounseLing in MedicaL Abortion. EarLy Options, A Provider's Guide to MedicaL Abortion. [OnLine] 2010. URL: http://www.prochoice.org/ (Cited: September 8, 2011).
20. Niinimaki M., Suhonen S., MentuLa M. et aL. Comparison of rates of adverse events in adoLescent and aduLt women undergoing medicaL abortion: popuLation register based study // BMJ. 2011. VoL. 342. P. d2111.
21. Penney G. Treatment of pain during medical abortion // Contraception. 2006. Vol. 74, N 1. P. 45-47.
22. Raymond E.G., Shannon C., Weaver M.A., Winikoff B. First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review // Contraception. 2013. Vol. 87, N 1. P. 26-37.
23. Renner R.M., Jensen J.T., Nichols M.D., Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Issue 2: CD006712.
24. Rorbye C., Norgaard M., Nilas L. Medical versus surgical abortion: comparing satisfaction and potential confounders in a partly randomized study // Hum. Reprod. Vol. 20, N 3. P. 834-838. Epub. 2004 Dec 23. NCBI, PubMed. [Online] March 2005. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ (Cited: September 26, 2011).
25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Care of Women Requesting Induced Abortion. London: RCOG, 2011 Nov. 130 p. (Evidence-based Clinical Guideline; no. 7). URL: http://www. guideline.gov/.
26. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition Share Print. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. WHO, 2012. URL: http://www. who.int/.
27. Shannon C., Wiebe E., Jacot F. et al. Regimens of misoprostol with mifepristone for early medical abortion: a randomised trial // BJOG. 2006. Vol. 113, N 6. P. 621-628.
28. Wiebe E.R. Pain control in medical abortion // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. Vol. 74. P. 275-280.
29. Westhoff C., Dasmahapatra R., Winikoff B., Clarke S. Predictors of analgesia use during supervised medical abortion // Contraception. 2000(a). Vol. 61. P. 225-229.
30. Westhoff C., Dasmahapatra R., Schaff E. Analgesia during at-home use of misoprostol as part of a medical abortion regimen // Contraception. 2000 (b). Vol. 62. P. 311-314.
