CC BY
13
УДК: 616.12-008.46-085
www
р-БЛОКАТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ C ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
П.Н.ИСАХАНОВА, Ю.Н.ЗИЯЕВ, М.Л.КЕНЖАЕВ, К.К.ГУЛЯМОВА
Beta-blockers in treating patients with severe chronic cardiac failure
P.N.ISAKHANOVA, YU.N.ZIYAEV, M.L.KENJAEV, K.K.GYLYAMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 107 больных дилатационной кардиомиопатией, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии РНЦЭМП, получавших в составе базисной терапии атенолол или бисопролол. Изучение ЭхоКГ-параметров показало, что в группе больных, получавших бисопролол, динамика их была более выраженной, чем у больных, принимавших атенолол. Сопоставимость эффектов атено-лола и бисопролола подтверждалось тем, что абсолютные значения изучаемых параметров между группами как до лечения, так и через 6 месяцев терапии не отличались.
Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, /3-адреноблокаторы, атенолол, бисопролол, эхокардиография.
Investigation analysis of 107 patient admitted to emergency cardiology department of RRCEM with dilated cardiomyopathy has been described in this article. The research of EchCG dymanics peculiarities in patients with DCMP subject to used beta-adrenoblockers showed the significant and unidirectional shifts of EchCG indications. The relative dynamics of parameters was higher in patients taken bisoprolol in compare with the ones who got atenolol. Comparability of bisoprolol and atenolol efficiencies has been proved by the fact that absolute values of investigated parameters did not differ between groups before and after 6 months therapy as well.
Keywords: ischemic cardiomyopathy (ICMP), dilated cardiomyopathy (DCMP), beta-adrenoblockers, bisoprolol, atenolol, Echocardiography (EChCG).
Сердечно-сосудистые заболевания остаются важнейшей проблемой практического здравоохранения в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью населения [1,3,8]. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, существенного увеличения продолжительности жизни больных с хронической сердечной недостаточностью достичь не удалось [4,5].
Цель исследования — изучение динамики ЭхоКГ-показателей у больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) в процессе 6-месячной терапии в-адреноблокаторами.
Материал и методы
Обследованы 107 больных ДКМП (58 мужчин и 49 женщин), госпитализированных в РНЦЭМП, из них 53 больным выставлен диагноз идиопатической и 54 -ишемической ДКМП. Критериями включения больных в исследование явились признаки дилатации левого желудочка (конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) более 5,4 см) и снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ниже 36%. Критериями исключения были наличие постинфарктных аневризм ЛЖ, хроническое употребление алкоголя (более 40 г/сут. женщинами и более 80 г/сут. мужчинами в течение более 5 лет), терминальные стадии почечной и печеночной недостаточности, признаки активного воспалительного процесса (гипертермия, увеличение СОЭ более 15 мм/ч, увеличение уровня С-реактивного белка более 6 ед/л), перикардиты, системные заболевания, включая сахарный диабет и заболевания щитовидной железы, суправентрикулярные тахиаритмии с ритмом желудочков более 120 в минуту, клапанные и врожденные пороки сердца, заболевания органов дыхания, сопровождающиеся легочной гипертензией. Все больные, включенные в исследование, на момент поступления в клинику не получали базисной терапии, кроме аспирина в дозе 75-150 мг/сут.
Вид ДКМП устанавливался на основании расспроса больного. ДКМП, манифестирующая стенокардией, или при наличии инфаркта миокарда в анамнезе относилась к ишемической, в случае манифестации заболевания симптомами хронической сердечной недостаточности - к идиопатической. Дополнительными критериями в пользу ишемической ДКМП служили атерогенная дислипидемия , нарушения толерантности к глюкозе и данные коронароангиографии.
Всем больным назначалась базисная терапия, включающая аспирин 100 мг/сут. и лизиноприл (доза титровалась в зависимости от гипотензивной реакции). Больным с мерцательной аритмией и внутрипо-лостным тромбозом дополнительно назначали варфа-рин (доза титровалась для поддержания международного нормализованного отношения в пределах 2-3 ед.). По показаниям применялась также диуретическая терапия, нитраты, триметазидин, сердечные гли-козиды. 52 больным в схему терапии был включен бисопролол, 55 - атенолол. Больные двух групп были сопоставимы по составу, клинической характеристике и применяемой терапии.
Все больные исходно и через 6 месяцев терапии обследованы эхокардиографически (ЭхоКГ).
ЭхоКГ оценивались диастолические и систолические диаметры (КДР и КСР) и длины (КДД и КСД) ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), конечные диастолические объемы (КДО) ЛЖ и ПЖ (с использованием модифицированной формулы Симпсона) [6,7] и соотношение этих параметров между ЛЖ и ПЖ [2]. Рассчитывались также масса миокарда ЛЖ и степень его сферической трансформации (индекс сферичности - ИСФ ЛЖ, отношение КДР ЛЖ к КДД ЛЖ). Определялась частота выявления раннего (PE/PA<1) и рестриктивного (PE/ PA>2) типов диастолической дисфункции ЛЖ (Feigenbaum, 1994), наличие выраженных региональных нарушений сократимости.
Р-блокаторы в лечении больных c тяжелой хронической сердечной недостаточностью
Исследование проводилось в положении больного лежа на левом боку. КДР и КСР ЛЖ и ПЖ измерялись в левой парастернальной позиции по длинной оси, КДО и КСО желудочков и размеры предсердий - в апикальной 4-камерной позиции. Трансмитральный кровоток регистрировался в апикальной 2-камерной позиции.
Все данные обрабатывались с использованием программы Statists for Windows. Достоверность различия показателей между группами оценивалась с использованием непарного критерия Стьюдента. Данные представлены в таблицах в виде средней арифметической ± стандартная ошибка. Достоверными считались различия в случае вероятности несовпадения менее 5% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
У больных обеих групп исходно имелись дилата-ции полостей сердца, снижение общей сократимости и нарушение диастолической функкции миокарда.
В процессе лечения ЧСС уменьшалась на 17,16% (p<0,001), что было связано с отрицательным хроно-тропным действием p-адреноблокаторов и, возможно, некоторым улучшением гемодинамики. Однако вклад нормализации гемодинамики в уменьшение ЧСС установить не представляется возможным, поскольку
больных ДКМП контрольной группы, не получавшие р-адреноблокаторы, в исследование не включалась. На фоне проводимой терапии у всех больных выявлены достоверные изменения ЭхоКГ-показателей (табл.1). Наблюдалось уменьшение линейных размеров полостей сердца: КДР ЛЖ на 1,30%, КДР ПЖ на 1,01%, длины ЛЖ на 0,73%, длины ПЖ на 0,79%, переднезаднего диаметра ЛП на 0,98% (р<0,001). Параллельно наблюдалось уменьшение КДО ЛЖ (на 1,49%, р<0,001) и КДО ПЖ (на 0,85%, р<0,001). Сократимость желудочков увеличилась, что проявилось более выраженным уменьшением КСО: ЛЖ на 2,74%. ПЖ на 3,97% (р<0,001). ФВ ЛЖ увеличилась на 3,16% (р<0,001). УО также увеличился, но в меньшей степени (на 1,59%) и с меньшей степенью достоверности (р<0,05). Изменение геометрии ЛЖ сопровождалось уменьшением индекса сферичности (на 0,55%, р<0,05).
Распределение больных в зависимости от этиологического типа ДКМП выявило однонаправленные изменения гемодинамики в обеих группах с несколько большим эффектом у больных ишемической ДКМП (табл. 1), однако без достоверных различий.
Изучение Эхо-КГ динамики выявило у больных обеих групп достоверные и однонаправленные сдвиги Эхо -КГ-показателей. Относительная динамика параметров
Таблица 1. ЭхоКГ-параметры у больных с различными этиологическими формами ДКМП до (числитель) и через 6 месяцев терапии (знаменатель)
Показатель Все ДКМП, Идиопатическая Динамика,% Ишемическая ДКМП, Динамика,%
n=107 ДКМП ,n=53 n=54
ЧСС, в мин 91,46±1,64 93,75±1,68 -17,15 86,53±3,59 -17,18
74,07±1,05*** 76,60±1,21*** 68,65±1,73***ллл
КДР ЛЖ, мм 66,36±0,47 65,50±0,49*** 68,81±0,41 68,08±0,41*** -1,04 61,12±0,47ллл 59,97±0,49***ллл -1,86
КДР ПЖ, мм 41,25±0,54 40,84±0,54*** 44,03±0,51 43,63±0,51*** -0,89 35,29±0,3бллл 34,85±0,41***л -1,26
ЛП, мм 54,27±0,44 56,22±0,46 -0,81 50,09±0,40ллл -1,34
53,74±0,44*** 55,75±0,46*** 49,41±0,43***лл
Длина ЛЖ, 82,88±0,32 82,41±0,33 -0,64 83,88±0,71 -0,93
мм 82,27±0,34*** 81,89±0,38*** 83,09±0,69лл
Длина ПЖ, мм 75,73±0,57 75,13±0,57*** 78,82±0,34 78,25±0,35*** -0,72 69,09±0,90ллл 68,44±0,89***лл -0,92
КДО ЛЖ, мл 212,24±2,40 209,02±2,43*** 220,27±2,72 217,47±2,82*** -1,28 195,00±3,21ллл 190,88±2,77***лл -1,95
КСО ЛЖ, мл 148,06±1,82 153,73±2,04 -2,35 135,87±2,7бллл -3,56
143,95±1,85*** 150,21±2,19*** 130,52±2,06***ллл
КДО ПЖ, мл 110,05±1,87 109,04±1,84*** 117,23±2,17 116,41±2,10** -0,62 94,62±1,67ллл 93,21±1,54***л -1,35
КСО ПЖ, мл 45,86±1,85 43,97±1,83*** 50,69±2,32 49,15±2,22** -2,48 35,49±2,17ллл 32,84±2,32***л -7,19
ФВ, %% 30,26±0,28 30,19±0,35 2,61 30,41±0,50 4,35
31,17±0,29*** 30,96±0,37*** 31,62±0,43лл
УО, мл 64,19±0,93 66,54±1,17 1,29 59,13±1,11ллл 2,23
65,07±0,93* 67,26±1,15 60,37±1,21***
ИСФ 0,80±0,01 0,84±0,01 -0,38 0,73±0,01ллл -0,92
0,80±0,01* 0,83±0,01 0,72±0,01***
Примечание. Достоверность различия показателей до и после лечения — *, достоверность различия показателей между этиологическими группами — л. Один знак - р<0,05, два знака - р<0,01, три знака - р<0,001. Достоверных различий относительной динамики между этиологическими группами не выявлено.
в группе больных, получавших бисопролол, была более выраженной, чем у больных получавших атенолол, но без достижения достоверности (табл.2). Сопоставимость эффектов атенолола и бисопролола подтверждается и тем фактом, что абсолютные значения исследуемых параметров между группами не отличались, как до лечения, так и после 6 месяцев терапии.
При распределении больных внутри групп терапии в зависимости от этиологического типа ДКМП обнаружены следующие закономерности: при однонаправленной динамике показателей в группах наибольшие изменения наблюдались у больных ишемической ДКМП, а среди них - у больных, получавших в составе базисной терапии бисопролол. Однако достоверность различия относительной динамики достигнута не была (табл. 3).
При сравнении абсолютных значений до лечения и на фоне 6-месячной терапии (табл. 3) исходно сопоставимая ЧСС в процессе лечения у больных ишемической ДКМП оказалась достоверно ниже, чем у пациентов с идиопатической ДКМП в обеих терапевтических группах. При этом во всех подгруппах достигнуто достоверное снижение показателя. КДР ЛЖ достоверно снижался во всех подгруппах, при этом у больных ишемической ДКМП КДР ЛЖ, как до, так и после лечения была достоверно ниже, чем при идиопатической форме заболевания. КДР ПЖ практически не изменил-
ся у больных ишемической ДКМП, оставаясь достоверно ниже, чем у больных идиопатической ДКМП, как до, так и после лечения. У больных с идиопатической формой заболевания наблюдалось достоверное уменьшение КДР ПЖ. Переднезадний размер ЛП достоверно уменьшался во всех подгруппах, при этом соотношение между больными ишемической и идиопатической ДКМП (у больных ишемической ДКМП -достоверно ниже) сохранялось в обеих группах терапии на протяжении всего периода наблюдения. Длина ЛЖ исходно была сопоставимой в обеих этиологических подгруппах обеих групп терапии. В процессе наблюдения длина ЛЖ достоверно уменьшалась, при этом сохранялись межгрупповые соотношения. Длина ПЖ достоверно уменьшалась только у больных идио-патической ДКМП в обеих терапевтических группах, оставаясь значительно больше, чем у больных с ишемической этиологией. КДО ЛЖ достоверно уменьшался у больных идиопатической ДКМП, независимо от применяемой терапии, но оставался значительно больше, чем у больных ишемической ДКМП. У больных ишемической ДКМП достоверное снижение КДО ЛЖ отмечалось только в группе бисопролола. КСО ЛЖ достоверно уменьшалось во всех подгруппах, сохраняя этиологическое соотношение: у больных ишемической ДКМП достоверно ниже, чем при идиопатиче-ском характере заболевания. Изменения систоличе-
Таблица 2. ЭхоКГ-показатели у больных ДКМП, принимавших разные в-адреноблокаторы, до (числитель) и через 3 месяца терапии (знаменатель)
Показатель Группа атенолола,n=55 Динамика, % Группа бисопролола, n=52 Динамика, %
91,33±2,40 91,58±2,27
ЧСС, в мин 74,27±1,51*** -16,79 73,89±1,47*** -17,51
66,46±0,67 66,27±0,66
КДР ЛЖ, мм 65,77±0,70*** -1,04 65,25±0,68*** -1,54
41,29±0,77 41,22±0,75
КДР ПЖ, мм 40,96±0,78** -0,80 40,73±0,76** -1,21
54,37±0,62 54,18±0,62
ЛП, мм 53,90±0,63*** -0,84 53,58±0,63*** -1,11
82,79±0,46 82,96±0,45
Длина ЛЖ, мм 82,31±0,47*** -0,58 82,24±0,50*** -0,88
75,88±0,80 75,58±0,82
Длина ПЖ, мм 75,40±0,83*** -0,65 74,87±0,81*** -0,91
212,62±3,48 211,89±3,34
КДО ЛЖ, мл 210,35±3,43*** -1,03 207,76±3,45*** -1,93
148,38±2,64 147,75±2,54
КСО ЛЖ, мл 145,27±2,60*** -2,04 142,70±2,65*** -3,39
110,27±2,71 109,84±2,61
КДО ПЖ, мл 109,58±2,66** -0,56 108,53±2,57** -1,13
46,03±2,70 45,70±2,58
КСО ПЖ, мл 44,50±2,59* -2,43 43,47±2,61** -5,44
30,23±0,41 30,29±0,39
ФВ, %% 30,96±0,40*** 2,56 31,36±0,41*** 3,73
64,24±1,36 64,14±1,29
УО, мл 65,08±1,33 1,49 65,06±1,30 1,69
0,80±0,01 0,80±0,01
ИСФ 0,80±0,01 -0,46 0,80±0,01 -0,64
Примечание. Достоверность различий показателей до и после лечения внутри групп: * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001.
Р-блокаторы в лечении больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью
ского и диастолического объемов ЛЖ характеризуют его сократимость: так, ФВ ЛЖ значительно увеличилась у больных группы бисопролола при обеих этиологических формах, а в группе атенолола только у больных идиопатической ДКМП. При этом между подгруппами ФВ ЛЖ была сопоставимой независимо от применяемого р-адреноблокатора и этиологической формы заболевания. Систолический и диастолический объемы ПЖ исходно и в конце периода наблюдения были достоверно ниже у больных ишемической ДКМП в обеих группах терапии и несколько снижались во всех подгруппах. Достоверность изменений была достигнута только у больных идиопатической ДКМП на фоне бисопролола для КДО ПЖ и для больных ишемической ДКМП на фоне бисопролола и идиопатической ДКМП на фоне атенолола. УО и ИСФ ЛЖ в процессе терапии значимо не изменились ни в одной из подгрупп, сохраняя этиологическое соотношение (оба показателя у больных ишемической ДКМП были достоверно ниже,чем при идиопатической в обеих группах терапии).
Таким образом, в обеих группах терапии отмечался больший эффект терапии на ЧСС у больных ишемической ДКМП и некоторое преимущество в динамике ЭхоКГ-показателей как ЛЖ, так и ПЖ у больных идио-
патической ДКМП. Установлено, что в группе бисопролола у больных ишемической ДКМП достигнуты более выраженные положительные изменения КДО и ФВ, чем у больных, получавших атенолол. Относительная динамика показателей в процессе терапии не отличалась в зависимости от применяемого р-блокатора и этиологического типа заболевания.
Допплерографическое исследование трансмитрального кровотока обнаружило, что в группе леченых бисопрололом несколько увеличивалось число больных с РЕ/РА<1 за счет лиц с РЕ/РА>2 в обеих этиологических подгруппах, а среди больных, леченных атенололом, напротив, уменьшалось число больных с РЕ/РА<1 в пользу больных с РЕ/РА=1-2. Однако указанные изменения не достигали степени достоверности. Таким образом, значимых изменений спектра диастолического наполнения у больных ДКМП, независимо от этиологический формы заболевания и применяемого Р-блокатора, не наблюдались. В случае ишемической ДКМП сохранялось этиологическое различие преобладания больных с РЕ/РА<1.
Таким образом, оба варианта терапии оказывали достоверное положительное влияние на размеры, объемы и контрактильную функцию ЛЖ, но не на параметры трансмитрального кровотока. Относительная
Таблица 3. ЭхоКГ- параметры у больных ДКМП различной этиологии, принимавших разные в-адреноблокаторы до (числитель) и через 6 месяцев терапии (знаменатель)
Показатель Идиопат. ДКМП, ате- Ишемич. ДКМП, Идиопат. ДКМП, Ишемич. ДКМП,
нолол, п=24 атенолол, п=29 бисопролол, п=24 бисопролол, п=30
ЧСС, в мин 93,64±2,42 86,13±5,47 93,86±2,37 86,89±4,88
76,56±1,75*** 69,13±2,59**л 76,65±1,70*** 68,22±2,38**лл
КДР ЛЖ, мм 68,81±0,59 61,19±0,71ллл 68,81±0,57 61,06±0,64ллл
68,25±0,59** 60,19±0,71*ллл 67,92±0,57*** 59,78±0,69**ллл
КДР ПЖ, мм 43,97±0,73 43,64±0,73* 35,25±0,53ллл 34,94±0,60ллл 44,08±0,71 43,62±0,72** 35,33±0,50ллл 34,78±0,57ллл
ЛП, мм 56,19±0,67 55,78±0,66** 50,25±0,58ллл 49,69±0,60*ллл 56,24±0,65 55,73±0,64** 49,94±0,5бллл 49,17±0,62*ллл
Длина ЛЖ, мм 82,36±0,47 83,75±1,06 82,46±0,47 84,00±0,97
81,89±0,51** 83,25±1,01* 81,89±0,57* 82,94±0,98*
Длина ПЖ, мм 78,81±0,49 69,31±1,31ллл 78,84±0,48 68,89±1,28ллл
78,39±0,49** 68,69±1,40ллл 78,11±0,50** 68,22±1,16ЛЛЛ
КДО ЛЖ, мл 220,44±3,93 195,00±4,81ллл 220,11±3,83 195,00±4,43ллл
218,31±3,93** 192,44±4,25ллл 216,65±4,09** 189,50±3,71*ллл
КСО ЛЖ, мл 153,90±2,93 135,95±4,14лл 153,57±2,87 135,81±3,80ллл
151,08±3,00*** 132,20±3,28*ллл 149,36±3,22*** 129,02±2,62**ллл
КДО ПЖ, мл 117,19±3,14 94,69±2,51ллл 117,27±3,05 94,56±2,31ллл
116,47±3,06 94,06±2,36ЛЛЛ 116,35±2,94* 92,44±2,05ллл
КСО ПЖ, мл 50,65±3,35 35,63±3,30лл 50,73±3,26 35,36±2,95лл
49,25±3,13* 33,82±3,39лл 49,06±3,18 31,97±3,26*ллл
ФВ, % 30,17±0,50 30,81±0,51** 30,38±0,76 31,31±0,66 30,22±0,49 31,11±0,55** 30,44±0,68 31,89±0,57*
УО, мл 66,54±1,69 59,05±1,69лл 66,54±1,64 59,19±1,52лл
67,23±1,64 60,24±1,76ЛЛ 67,29±1,64 60,48±1,72лл
ИСФ 0,84±0,01 0,73±0,01ллл 0,84±0,01 0,73±0,01ллл
0,83±0,01 0,73±0,01ллл 0,83±0,01 0,72±0,01ллл
Примечание. Достоверность различия показателей до и после лечения — *, между больными ишемической и идиопатической ДКМП внутри групп терапии — л. Один знак - р<0,05, два знака - р<0,01,три знака - р<0,001.
динамика показателей не зависела от применяемой терапии и этиологической формы заболевания, однако у больных идиопатической ДКМП на фоне обеих схем терапии наблюдались более выраженные изменения размеров ЛЖ и ПЖ. Бисопролол оказывал более выраженный положительный эффект на КДО и ФВ ЛЖ у больных ишемической ДКМП.
Выводы:
1. 6-месячная терапия, включающая как атенолол, так и бисопролол, способствовала достоверному уменьшению размеров ЛЖ, ЛП и ПЖ. У больных обеих групп динамика размеров ЛЖ и ПЖ была более выражена при идиопатической ДКМП, независимо от применяемого ß-блокатора.
2. В случае ишемической ДКМП бисопролол оказывал более выраженный эффект на КДО и ФВ ЛЖ, чем атенолол.
Литература
1. Константинов В.В., Мазур Л.И. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди водителей автотранспорта. Кардиология 1997;1:435-438.
2. Мазур В.В. Новый способ дифференциальной диагностики дилатационной кардиомиопатии и постинфарктного кардиосклероза : научное издание. Ультразвук и функциональная диагностика М 2007; 2: 87-90.
3. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М 1990.
4. Fletcher A.E., Hunt B.M., Bulpitt C.J. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease. J Chron Dis 1987;40:557-566.
5. Katz S. The science of quality of life. J Chron Dis
1987;40:459-463.
6. Shiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee of Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-dimensional Echocardi-ograms.J Amer Soc. EchoCG 1989; 2(5):358-367.
7. Tomita M., Masuda H., Sumi T. et al. Estimation of right ventricular volume by modified echocardiograph-ic subtraction method. Amer Heart J 1992;4:1011-1022.
8. Uemura K, Pisa Z. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950. WHO 1988;41 (3/4):155.
ОГИР СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШДА в-БЛОКАТОРЛАР
П.Н.Исаханова, Ю.Н.Зияев, М.Л.Кенжаев, К.К.Гулямова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМда дилатацион кардиомиопатия билан асосий терапия сифатида атенолол ва бисопролол олган 107 беморни даволаш натижалари тахлил килинган. Атенолол кабул килган беморларга нисба-тан бисопролол олган шахсларда ЭхоКГ курсаткичла-ри динамикаси кучлирок булганлиги, айникса ишемик ДКМПда якколрок аникланди.
Контакт: Исаханова Пулатой Назировна. Узбекистан, Ташкент 100107, ул. Фархадская, 2. Тел.:+99897-7893450., +99871-1504610 Е- mail: isahanovapulato@mail.ru
