CC BY
35
Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2006. №9(49).
УДК 116.33/34-089
213
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ТАМПОНАДЫ САЛЬНИКОМ ПО ПОЛИКАРПОВУ
© 2006 А.В. Лопатников1
Изучены результаты лечения 162 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных в Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль ОАО "РЖД", методом тампонады сальником на ножке по Поликарпову. Выявлено, что количество осложнений и летальность у пациентов после тампонады по Поликарпову не превышает средних показателей органосохраняющих операций при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки у пациентов сохраняются в течение 5 суток с момента операции. Рубцевание язвы после операции по Поликарпову происходит в обычные сроки — в течение 3-4 недель после операции.
Введение
Высокая заболеваемость язвенной болезнью, встречающаяся с частотой от 7,6 до 8,4 на 1000 населения [2, 3], и не имеющая отчетливой тенденции к снижению, ставит данную патологию в ряд важнейших социальных проблем. Частота перфораций при язвенной болезни достигает 10-15% [1]. Летальность при прободении колеблется от 5,1 до 17% [3].
Продолжают развиваться оперативные методы лечения прободных язв. Большое распространение приобретают иссечение язвы с ваготомией и пилоропласти-кой, различные видеолапароскопические методики. Однако ушивание желудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается главным методом лечения, особенно у больных с распространенным, запущенным перитонитом и высокой степенью операционно-анестезиологического риска [4].
Наряду с ушиванием прободной язвы возможно применение такой органосохра-няющей операции, как тампонада перфоративного отверстия сальником на ножке по Поликарпову (1946 г.).
В Дорожной клинической больнице (ДКБ), ст. Ярославль ОАО "РЖД" тампонада сальником перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки традиционно является основной при данной патологии. Исходя из этого, результаты этой операции и явились объектом нашего исследования.
1 Лопатников Андрей Владимирович (info@dkb.yar.ru), НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО "РЖД", 150030, Россия, г.Ярославль, Суздальское шоссе, 21.
1. Материал и методы
Для оценки результатов оперативного лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки был произведен анализ медицинской документации больных, проходивших лечение с указанной патологией в ДКБ с 1982 по 2004 годы. Оценивались возрастной состав пациентов, пол, сроки поступления в стационар, методы обследования, характер произведенной операции, количество койко-дней, проведенных в хирургическом отделении, летальность. 77 пациентам в раннем послеоперационном периоде после тампонады по Поликарпову была произведена фиброгастроскопия аппаратами "ОИшрш" на видеоэндоскопической стойке "Еу1в".
2. Результаты исследования и их обсуждение
За период с 1982 по 2004 годы в хирургическом отделении было пролечено 162 пациента с прободными язвами желудка и 12-перстной кишки. Из них 15 были с перфорацией язвы желудка и 147 (90,0%) с перфорацией язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, мужчин было — 149 (92%), женщин—13 (8%). Наиболее часто прободные язвы встречались у пациентов от 21 до 40 лет (71%). С увеличением возраста наблюдалась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости. Позднее 24 часов момента перфорации поступили 2 пациента (1,2%), в первые 6 часов — 57,5% больных, от 6 до 12 часов — 29,6% больных, в период от 12 до 24 часов, с признаками развивающегося перитонита—19 пациентов (11,7%). Диагностические методы, используемые для уточнения диагноза, представлены на рисунке.
Кпинический (21%)
Рентгенологический (53,7%) .
ФЭГДС (12,3%)
Лапароскопия (13%)
34
]87
]20
21
Рис. 1. Методы исследования, примененные при постановке диагноза прободной язвы желудка и 12-перстной кишки
У 21% больных яркая клиническая картина и язвенный анамнез не оставляли сомнения в наличии перфоративной язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Более чем у половины пациентов (53,7%) диагноз установлен на основании клинических данных и наличии свободного газа под куполом диафрагмы на обзорной рентгенограмме брюшной полости. В 20 случаях при осмотре пациента оставались сомнения в наличии перфорации. Рентгенологические признаки прободной язвы на обзорной рентгенограмме брюшной полости отсутствовали. Для
уточнения диагноза у этих пациентов была выполнена экстренная эзофагогастро-дуоденоскопия, при которой была обнаружена язва, в дне которой определялось перфоративное отверстие. У 12,3% больных ни один из вышеперечисленных методов не позволил точно установить прободение язвы. В таких случаях решающим методом в постановке диагноза является диагностическая лапароскопия, при которой были обнаружены признаки прободения и перитонита: выпот или желудочное содержимое в брюшной полости, фибрин и язвенная перфорация передней стенки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.
Подавляющее большинство пациентов (95,8%) были оперированы в сроки до 3 часов с момента поступления в стационар. 4,2% пациентов — в сроки от 3 до 24 часов с момента поступления. Задержка операции объясняется сложностью диагностики у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, прикрытой перфорацией или перфорацией, произошедшей на фоне других осложнений язвенной болезни.
Выбор метода хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки зависел от ряда факторов: сроков госпитализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, расположения и размеров язвы, диаметра перфоративного отверстия, выраженности перитонита. Варианты операций, выполненных при прободных язвах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Операции, выполненные при прободных язвах желудка 12-перстной кишки и летальность при них в ДКБ
№ п/п Операции Кол-во больных % Число умерших %
1 Тампонада по Поликарпову 139 85,8 5 3,6
2 Ушивание перфорации И 6,8 3 27,2
3 Резекция желудка 7 4,3 0 0
4 Иссечение язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией 4 2,4 0 0
5 Ушивание язвы + гастроэнтероанастомоз 1 0,7 0 0
Всего 162 100 8 4,9
Тампонада перфоративного отверстия сальником по Поликарпову выполнена у 139 больных. Летальность составила 3,6%. Практически все умершие больные были пожилого и старческого возраста. Средний возраст умерших пациентов составил 63,6 ± 15,3 года. Причинами смерти явились: у двух больных — несостоятельность тампонады и прогрессирующий перитонит, у остальных пациентов — тромбоэмболия, инфекционно — токсический шок, почечно-печеночная недостаточность.
Особенности послеоперационного течения болезни, динамика стихания воспалительных процессов, заживление ран и язвенного дефекта оценивались исходя из картины крови в различные сроки после операции. Как было установлено, наиболее показательными в отношении выраженности воспаления являются количество лейкоцитов крови и лейкоцитарный индекс инфильтрации (ЛИИ).
Средние показатели количества лейкоцитов крови и ЛИИ в различные сроки стационарного лечения представлены в табл. 2.
Таблица 2
Количество лейкоцитов крови и ЛИИ у пациентов с прободными язвами желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в различные
сроки стационарного лечения
№ п/п До операции 3-5 сутки после операции 10-14 сутки после операции Р (А-В) р (В-С) р (А-С)
А В С
1 Количество лейкоцитов крови 14,77 + 5,65 10,41 + 3,20 7,18+ 1,66 0,001 0,001 0,001
2 ЛИИ 6,85 + 5,51 3,05 + 4,33 0,70 + 0, 59 0,001 0,001 0,001
До операции в крови пациентов отмечаются лейкоцитоз и значительное увеличение ЛИИ. Через 5 суток после оперативного лечения отмечается снижение показателей, характеризующих воспаление, однако лейкоцитоз в крови сохраняется, а ЛИИ показывает наличие гнойно-резорбтивной лихорадки. На 10-14 сутки количество лейкоцитов крови и ЛИИ приходят к норме.
Среднее пребывание пациентов с прободными язвами в хирургическом отделении составило 12,7 ± 1, 57 койко-дней.
У подавляющего большинства пациентов с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургическом отделении ДКБ была произведена тампонада сальником по Поликарпову (85,8%). Летальность составила 3,6%, что не превышает средних показателей при органосохраняющих операциях при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки. У 25,3% больных диагноз установлен с помощью таких дополнительных эндоскопических методов, как эзофагогастро-дуоденоскопия и лапароскопия. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки сохранялись у оперированных больных в течение 5 суток с момента операции.
77 пациентам в раннем послеоперационном периоде после тампонады по Поликарпову была произведена фиброгастроскопия. Одиннадцати из них исследование произведено в сроки от 4 до 10 суток с момента операции. У одного больного была несостоятельность тампонады, в дне язвы определялось большое (до 1,2 см) перфоративное отверстие. У 4 больных были признаки состоявшегося кровотечения из язвы и (или) эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 6 больных осложнений обнаружено не было. При эндоскопическом осмотре мы пытались визуализировать сальник, шов и состояние дна язвы. У всех осмотренных пациентов после тампонады по Поликарпову дно язвы было выполнено фибрином. Сальник, расположенный на слизистой, у осмотренных больных не определялся. На фоне отека и гиперемии слизистая вокруг язвы была ровной. Так на рис. 1 и 2 на передней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется подслизистое утолщение в виде валика. Слизистая над ним гладкая. На фоне утолщения имеется язва с ровным дном, покрытым фибрином и гладкими краями. На рис. 4-6 отражена динамика рубцевания язвы у пациентки после тампонады по Поликарпову.
На основании произведенных осмотров мы пришли к выводу, что после операции по Поликарпову язва сохраняется примерно таких же размеров, как и до операции. Дно язвы выполняется фибрином. Подшитый сальник представляет собой валикообразное подслизистое утолщение, идущее от язвы проксимально на 2-3 см. и выступающее в просвет на 0,2-0,4 см. Язва рубцуется в течение 3-4 недель, как правило, звездчатым рубцом, выступающим в просвет на 2-4 мм. Рубец умеренно деформирует стенку в области операции, не суживая просвет.
Выводы
1. Количество осложнений и летальность у пациентов, перенесших операцию тампонады прободной язвы сальником по Поликарпову, не превышает средних показателей органосохраняющих операций при прободных язвах желудка и 12-перст-ной кишки.
2. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки у пациентов сохраняются в течение 5 суток с момента операции.
3. Рубцевание язвы после тампонады перфорации сальником по Поликарпову происходит в обычные сроки в течение 3-4 недель после операции.
Литература
[1] Ефименко, Н.А.Современные подходы к эндоскопической видеооперационной хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы / Н.А. Ефименко, С.И. Перегудов, А.Л. Сухоруков // Хирургия. - М., 2000. - №10. - С. 60-62.
[2] Осипов, В.В. Нейросетевая модель определения лечебной тактики у больных язвенной болезнью / В.В.Осипов, В.П.Петров, С.В.Есин // Хирургия. -2004. - №2. - С. 8-13.
[3] Панцирев, Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастро-дуоденальных язв / Ю.М. Панцирев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров // Хирургия - 2003. - №3. - С. 43-49.
[4] Резолюция Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК". Саратов, 25-26 сентября, 2003 г. // Хирургия. - 2004. -№3. - С. 86.
Поступила в редакцию 26/ VIII/2006; в окончательном варианте — 26/VIII/2006.
218
A.B. JIonamHUKoe
NEAREST OUTCOMES OF SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH A PERFORATED ULCER OF A STOMACH AND DUODENAL INTESTINE BY A POLIKARPOV'S METHOD OF A TAMPONADE BY A GLAND
© 2006 A.V. Lopatnikov2
The outcomes of treatment 162 patients with perforated ulcers of a stomach and duodenal intestine are studied. The operations are made by method of a tamponade by a gland on a leg on Polikarpov in a Road Hospital on Yaroslavl station of JSC Russian Railways. It is detected that quantity of complications and lethality for the patients after a tamponade on Polikarpov does not exceed average indices of operations keeping a body at perforated ulcers of a stomach and duodenal intestine. The signs of a purulent absorption fever for the patients remain within five day from the moment of operation. The ulcer cicatrization after operation due to Polikarpov is executed in customary terms — during 3-4 weeks after operation
Paper received 26/VIII/2006. Paper accepted 26/VIII/2006.
2Lopatnikov Andrey Vladimirovitch (infoadkb.yar.ru), Public Health Service, The Road Hospital of Railway Yaroslavl Station, JSC Russian Railways, Yaroslavls, 150030, Russia.
