CC BY
70
№ 1/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА У лиц пожилого ВОЗРАСТА И ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ПО ДАННЫМ МНОГОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
Л.В. МЕНЬШИКОВА, НА ХРАМЦОВА1, О.Б. ЕРШОВА2, О.М. ЛЕСНЯК, Л.И. КУЗЬМИНА3, С.Г. АНИКИН, Е.Е. МИХАЙЛОВ, Л.И. БЕНЕВОЛЕНСКАЯ4,Э.Н. ОТТЕВА5
'Областной Центр профилактики остеопороза, Иркут '-Учебно-диагностический центр остеопороза, ЯрослI 3Кафедра пропедевтики внутренних болезней Уральской медицинской академии, Екате Щентр профилактики остеопороза МЗ РФ на базе Института ревматологии Р
Дальмедцентр, Хабаровск
Целью исследования явилось изучение ближайших и отдаленных исходов (через 6, 12 и 24месяца) переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц городского населения старше 50 лет, полученных в 1997г., в различных регионах России.
Проанализированы исходы переломов у 647человек (438женщин и 209мужчин): в Иркутске (172 чел.), Ярославле (133 чел.), Екатеринбурге (193 чел.), Электростали Московской области (37 чел.), Хабаровске (112 чел.). Через 6 месяцев летальность составила 21,5% (27,1% у женщин и 19,8% у мужчин), через год возросла до 33,6%. К концу 2 года умерло 274 из 607 человек, летальность составила 45,1% (49% у женщин и 36,9% у мужчин). Отмечаются различные показатели летальности по центрам. Через 2 года летальность, с учетом выбывших больных, составила 31,6% (Ярославль); 32,6% (Иркутск); 33,4% (Электросталь); 53,8% (Екатеринбург); 63,4% (Хабаровск). Отмечена зависимость исходов переломов от тактики лечения. Хирургическое лечение проведено у 59,3% (384 из 647пациентов). Наиболее часто выполнялось скелетное вытяжение - 31,2%, остеосинтез проведен в 17,3%, эндопротезирование - лишь в 7,1% случаев. Выявлены низкие функциональные возможности больных. Потребность в постороннем уходе имели через 6 месяцев 93,5%; через год - 78%; через 2 года - 65,5% пациентов. Таким образом, лица с переломами бедра имеют высокую летальность и выраженную социальную дезадаптацию. Ключевые слова: переломы шейки бедра, летальность, социальные последствия, многоцентровое исследование.
Работа выполнялась в рамках второго этапа Федеральной программы по изучению эпидемиологии остеопороза и остеопоротических переломов под руководством Центра профилактики остеопороза МЗ РФ (НИИ ревматологии РАМН).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедренной кости (через 6,12 и 24 месяца) у лиц городского населения старше 50 лет, получивших переломы в 1997 г. Учитывались переломы шейки бедра и чрезвертельные переломы, возникшие в результате минимачьной травмы (падение с высоты собственного роста и ниже) и расцененные как остеопоротические. Информация об исходах переломов получена по данным медицинской документации травматологических отделений стационаров, поликлиник и домов престарелых, посещения больных на дому, телефонного опроса и данным регистрации ЗАГСов.
Обследование проведено в 6 центрах: в Иркутске (172 человека), Ярославле (133 человека), Екатеринбурге (193 человека), Электростали Московской области (37 человек), Хабаровске (112 человек). Прослежены исходы переломов у 647 больных (438 женщин и 209 мужчин). Среди обследованных лиц преобладали
--Остеопороз и остеопоротические переломы являются актуальной проблемой здравоохранения в связи с высокими показателями нетрудоспособности, инвалидизации и смертности.
Переломы проксимального отдела бедра являются наиболее прогностически неблагоприятными. По данным иностранных авторов, летальность вследствие переломов бедра составляет от 12 до 24% в течение первого года, 50% больных имеют ограничение физической активности и нуждаются в посторонней помоши, 25% становятся глубокими инвалидами [16,17]. Дорогостоящее лечение переломов ложится тяжелым грузом на бюджет здравоохранения и государства [3,13,16]. Впервые проведенное многоцентровое эпидемиологическое исследование остеопоро-тических переломов свидетельствует о значимости этой проблемы не только для развитых стран, но и для России [4]. Вместе с тем данные об экономических затратах, социальных последствиях в масштабах нашей страны, ущербе, наносимом обществу и индивидууму, отсутствуют.
Целью настоящего исследования явилось изучение ближайших и отдаленных исходов переломов проксимального отдела бедра и их социальных последствий у лиц городского населения старше 50 лет в различных регионах России.
женщины (67,7%), что отражает общие эпидемиологические закономерности. К концу второго года под наблюдением осталось 607 человек, 40 пациентов выбыли, и их дальнейшая судьба неизвестна.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных лиц с переломами бедра госпитальная летальность, прослеженная в двух городах, составила в Иркутске 8,1% (14 из 172 больных), в Ярославле 5,3% (7 из 133 больных). Среди умерших летальность была выше у мужчин - 10,2% в Иркутске и 7,1% в Ярославле, чем у женщин - 7,1% и 4,4% соответственно, но разница статистически недостоверна. Основными причинами смерти пациентов явились: смерть во время оперативного вмешательства, осложнения перелома - флегмона бедра, тромбоэмболии, нестабильные формы ИБС, сердечная недостаточность, нарушения ритма, госпитальная пневмония.
Исходы переломов бедра за двухлетний период представлены на рис. 1. Через 6 месяцев умерло 139 из 647 человек, летальность у лиц обоего пола составила 21,5%. Показатели были выше у женщин - 27,1% чем у мужчин 19,8%, разница статистически недостоверна.
Через год летальность возросла до 33,6% (умерли 213 из 633 больных) и составила 29,9% у мужчин и 42,7% у женщин (р<0,01). К концу второго года умерли 274 из 607 человек, оставшихся под наблюдением, и общая летальность составила 45,1% (36,9% у мужчин и 49% у женщин; р<0,01).
Показатели летальности значительно отличались по различным городам (рис. 2). Через 6 месяцев после травмы наименьшая летальность зарегистрирована в Ярославле (9%) и Иркутске (12,8%), в Электростали составила 24,3%, и достоверно выше были показатели в Хабаровске - 28,6% и Екатеринбурге 32,2% (р<0,001). Через год от возникновения перелома бедра низкая летальность отмечена в Ярославле - 15,1%, в Иркутске и в Электростали она составила 23,3% и 27% соответственно, в Екатеринбурге увеличилась до 43,7% и в Хабаровске - до 51,8%. Различия между городами с низкой и высокой летальностью статистически достоверны. В конце второго года наблюдения показатели летальности оказались близкими в Иркутске (32,6%) и Ярославле (31,6%), выше в Электростали (43,1%), с максимальными значениями в Екатеринбурге (54%) и в Хабаровске (63,4%). В Электростали и Хабаровске летальность у женщин была почти в 3 раза выше, чем у мужчин, в других городах показатели летальности были сопоставимы.
Учитывая, что исходы переломов бедра зависят от тактики ведения пациентов, нами были проанализированы методы проводимого лечения. Наибольший процент хирургического лечения имел место в Ярославле и Иркутске (84,2% и 72,7% соответственно).
Лишь у половины больных с переломами бедра оперативное вмешательство осуществлялось в Екатеринбурге и у одной четверти в Хабаровске (рис. 3). Всего хирургическое лечение проведено у 384 из 647 пациентов (59,3%). Наиболее часто выполнялось скелетное вытяжение (СВ) - 31,2%, остеосинтез (ОС) проведен в 17,3%, эндопротезирование (ЭП) - лишь в 7,1% случаев. Консервативное лечение (КЛ) представлено в основном наложением деротационного сапожка. Скелетному вытяжению отдавалось предпочтение во всех центрах, эндопротезирование наиболее часто выполнялось в Ярославле (почти каждому третьему пациенту), не проводилось в Екатеринбурге, и крайне низкий процент этого вида лечения отмечен в других городах.
Особый интерес представляют социальные последствия ПШБ - функциональные возможности и повседневная активность пациентов, способность самообслуживания.
Нами проанализированы основные социальные последствия переломов среди выживших пациентов с переломами бедра (рис. 4). Через 6 месяцев прикованным к постели был каждый третий больной, ограничение двигательной активности в пределах комнаты или квартиры имели более половины пациентов. Небольшая часть больных пользовалась вспомогательными средствами и могла выходить из дома. Полное восстановление функции конечности и двигательной активности имели лишь 3% пациентов. Через год увеличился удельный вес лиц, пользующихся вспомогательными средствами при выходе из дома и имеющих восстановление функции пораженной конечности, и уменьшилось число лиц, прикованных к постели. Однако каждый третий пациент с переломом бедра не покидал своей комнаты или квартиры. Через два года после травмы не могли передвигаться 13,7% пациентов, каждый четвертый больной не покидал своей квартиры, и лишь каждый пятый мог вести более активный образ жизни.
Резкое ограничение физической активности предполагает потребность в постороннем уходе. Через 6 месяцев нуждались в постороннем уходе 93,5% больных, через год - 78%, через 2 года - 65,5% пациентов.
Полученные результаты многоцент-рового исследования свидетельствуют о высоких показателях летальности и социальной дезадаптации лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости. Через 6 месяцев умирает каждый пятый, через год - каждый третий пациент и через 2 года - почти половина лиц с переломами бедра (45%). Причем в разных регионах страны показатели летальности значительно отличаются во все периоды наблюдения. Представленные ранее показатели летальности через 2 года: в Ярославле - 23,3% [2) и в Иркутске [5] - 25,5% - рассчитывались нами на весь контингент больных, включая па-
№ 1/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
21)
в%
27.1
12
Ч!. )П. .. ;1 ..I 11| |. I '.
1 < Н*и 1:1 1.1
Жсншнны Жжкярм
24
Г<(1.(11
Рис. 1.
Летальность при переломах проксимального отдела бедра у лиц старше 50 лет в зависимости от пола и возраста в городах России (1997 г.)
в%
60
I Пршжшы к I шасли I Ограниченные квартирой
■ Вспомогательные средам □ Полное восстпноиллше
из
30,4 35,4 1 |
20,1 ■ ■ 1 19.5
щщт евв
1 ■■Я м
12
Месяцы наблюдения
Рис. 4.
Медико-социальные последствия переломов бедренной кости
Ь 12 24
\1 с С и II ы | .| '| 11 | | м .
□ Ярое 1.1 н.п В 1!|:|.. ггк ■ Электрик а.л> □ Ккяи-рнмтр! □ Хабаровск
Рис. 2.
Летальность при переломах проксимального отдела бедра по городам России (1997 г.)
Рис.3.
Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедра за 1997г.
циентов, дальнейшая судьба которых была неизвестна. Вместе с тем процент выживания пациентов правильнее оценивать без учета лиц, выбывших из наблюдения [8]. Анализ летальности с учетом выбывших пациентов по возможному исходу «наилучший -наихудший вариант» показал, что через год показатели летальности варьировали бы в диапазоне от 30,8% до 35,1%; через 2 года - от 36,2% до 48,5%, что значительно превышает данные зарубежных исследователей [9, 10, 11, 14, 15].
Как показали результаты нашего исследования, исходы переломов шейки бедра находились в прямой зависимости от тактики ведения пациентов. Пассивная позиция специалистов, применение экономически малозатратных технологий, нежелание оперировать лиц пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией способствовали длительной иммобилизации больных, высокой летальности от сопутствующей патологии. В тех центрах, где отмечена высокая оперативная активность лечения переломов бедра, достоверно ниже летальность, как ближайшая, так и отдаленная. Выявлен низкий процент проведения эндопротезирования тазобедренного сустава как после травмы, так и в отдаленном периоде. В то же время ведущие травматологи считают эндопротезиро-вание наиболее эффективным методом лечения переломов бедра с проведением патогенетической терапии остеопороза, позволяющей воздействовать на ремоде-лирование костной ткани вокруг имплантата [1,6,7].
Анализ социальных последствий показал высокий удельный вес лиц, прикованных к постели или являющихся «узниками» комнаты и/или квартиры. Представленные данные касаются лишь выживших пациентов, с учетом же умерших больных эти цифры значительно увеличиваются. Такие больные испытывают чувство собственной неполноценности, ощущение «обузы» для окружающих, имеют низкое качество жизни. Так как основная часть пациентов одинока.
в% N11
711
Ы)
50,2
19,5
Иркутск
Ярославль ЕкитерннГлр) Хабаровск
Города
ЭП ■<)< В С ВО КVI
усугубляется зависимость от близких, соседей, знакомых. Эти пациенты имеют высокую потребность не только в оказании им социальной помощи (большинство больных живут на пенсию), бытовой - покупка продуктов, уборка помещений, но и в выполнении элементарных правил личной гигиены. Потребность в постороннем уходе испытывали более 65% пациентов через два года после перелома. Беспомощность в осуществлении повседневной двигательной деятельности может явиться независимым фактором прогноза преждевременной смертности у лиц с хроническим патологическим процессом [12].
Таким образом, переломы проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста являются актуальной проблемой не только в развитых странах, но ив России. Выявлены высокая летальность, серьезные социальные последствия у данного контингента. В оказании медицинской помощи больным с переломами бедра большую значимость приобретают также этические и деонтологические моменты. Эффективность решения проблемы профилактики и лечения остеопороза, организации медико-социальной помощи и реабилитации больных с остеопоротически-ми переломами зависит от ее социального признания.
SUMMARY
Aim of study: to investigate the near and remout outcomes of hip fractures in 6,12 and 24 months and social consequences in people of urban population elder 50 years in different region of Russia.
There were investigated 647patients with hip fractures (438females and 209 males) in Irkutsk-city (172 pts), in Jaroslavl (133 pts), in Ekaterinburg (193 pts), in Electrostal - city ofMoscowsky region (37pts) and in Khabarovsk - city (112 pts). In 6months 139 of607pts died, the mortality (in pts of both sexes) amounted to 21,5%. In one year mortality increased to 33,6 %. To the end of the second year274of 607 pts died and mortality amounted to 45,1% (36,9% in males and 49% in females). The indices of mortality considerably differed in different cities. The surgical treatment was conducted in 59,3% (384 Of647pts), skeletal extension - 31,2%, osteosynthesis was conducted in 17,3%; arthroplasty was car
2. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. 2000. №1. С. 9-10.
3. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. СПб., 2000. С. 76-77.
4. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др. Частота переломов проксимачьного отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 3. С. 2-6.
5. Меньшикова Л.В., Дзизинский А.А., Храмцо-ва НА, Рютина Н.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико-экономическая значимость // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. СПб., 2000. С. 76.
6. Неверов ВА, Климов А.В. Эндопротезирова-ние медиальных переломов шейки бедренной кости протезом «Elite plus» // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: Тезисы конференции. М., 2000. С. 177—178.
7. Родионова С.С, Балберкин А.В., Попова Т.П. и др. Применение миакальцика для профилактики нестабильности эндопротезов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. М., 2000. С.182-184.
8. Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
9. Altadill Arregui A., Gomez Alonso С, Virgys Socriano M.J. et al. Epidemology of hip fracture in Asturias // Med. Clin. (Bare). 1995. V. 105, №8. P. 281-286.
10.Baudoin C, Fardellone P., Bean K. et al. Clinical outcomes and mortality after hip fracture: 2-year follow up study // Bone 1996. V. 18, 3 (Suppl). P. 149-157.
11.Browner W.S., Pressman A.R., Nevit M.C., Cummings S.R Mortality following fractures in older women. The study of osteoporotic fractures // Arch. Intern. Med. 1996. V. 156, № 14. P. 1521-1525.
12.Harris Т., Kovar M.G., Suzman R. et al. Longitudinal study of physical ability in the oldest old // Am. J. Public Health 1989. V. 79. P. 698-702.
13.Hernandez-Berian J.A., Segura-Garcia C, Cuevas F. et al. Economic burden of osteoporotic hip fracture//
ried out only in 7,1% of cases. Low functional possibilities and Rheumtology in Europe. 1997. V. 26, N«2 (Suppl.). P.
daily activity of pts, their poor self-attendance were revealed. In 6months outsider's attendance was requiredfor 93,5% of pts, in one year - 78% and two year - 65,5%patients.
Key words: hip fracture, mortality, surgical treatment, functional possibilities.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войтович А.В., Аболин А.Б., Гончаров М.Ю., Шубняков И.И. Особенности однополюсного эндоп-ротезирования тазобедренного сустава у больных с латеральными переломами шейки бедренной кости // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: Тезисы конференции. М., 2000. С. 166-168.
14.Meyer H.E., Tverdal A., Falch JA, Pedersen J.I. Factors associated with mortality after 'hip fracture // Osteoporosis Int. 2000. V. 11, N3. P. 228-232.
15.Parker M.J., Pryor G.A., Myles J. 11-year results in 2846 patients of the Peterborough Hip Fracture Project: recuced morbidity, mortality and hospital stay // Acta Orthop. Scand. 2000. V. 71, N 1. P. 34-8.
16. Riggs B.L., Melton L.J. III. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology // Bone. 1995. V. 17. N 5 (Suppl.). P. 505-511.
17.Walker N., Norton R., Vander Hoom S. et al. Mortality after hip fracture: regional variation in New Zealand // N.Z.Med.J. 1999. V. 23., N 112. P. 269-271.
