CC BY
10
CASE REPORTS
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2023-15-1-72-78
Благоприятный исход беременности у реципиента почки и поджелудочной железы
С.В. Романов1, О.А. Паузина1, В.М. Кукош1, С.А. Васенин1, М.С. Муртазалиева1, О.П. Абаева1,2, К.В. Евдокимова1
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, 603001, Россия, Нижний Новгород, Нижневолжская наб., д. 2; 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2 иАвтор, ответственный за переписку: Ольга Петровна Абаева, доц., д-р мед. наук, заместитель директора по науке и профессиональной подготовке Приволжского окружного медицинского центра; профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), abaevaop@inbox.ru
Аннотация
Описан анамнез пациентки, особенности течения беременности, родоразрешения у реципиента почки и поджелудочной железы. Приведены результаты наблюдения пациентки через 9 месяцев после родоразрешения. Авторы подчеркивают, что ведение беременности у женщины после пересадки органов возможно только при эффективном взаимодействии врачей-акушеров гинекологов и трансплантологов.
Ключевые слова: беременность, трансплантация почки, трансплантация поджелудочной железы, сахарный диабет, диабетическая нефропатия, фертильность, гепатопанкреатобилиарная область
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование Исследование проводилось без спонсорской поддержки
Для цитирования: Романов С.В., Паузина О.А., Кукош В.М., Васенин С.А., Муртазалиева М.С., Абаева О.П. и др. Благоприятный исход беременности у реципиента почки и поджелудочной железы. Трансплантология. 2023;15(1):72—78. о^/10.23873/2074-0506-2023-15-1-72-78
© Романов С.В., Паузина О.А., Кукош В.М., Васенин С.А., Муртазалиева М.С., Абаева О.П., Евдокимова К.В., 2023
CASE REPORTS
Favorable outcome of pregnancy in a kidney and pancreas recipient
S.V. Romanov1, O.A. Pauzina1, V.M. Kukosh1, S.A. Vasenin1, M.S. Murtazalieva1, O.P. Abaeva312, K.V. Evdokimova1
1 Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency,
2 Nizhnevolzhskaya Emb., Nizhniy Novgorod 603001 Russia;
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University),
8 Bldg. 2 Trubetskaya Str., Moscow 119991 Russia ^Corresponding author: Olga P. Abaeva, Assoc. Prof., Dr. Sci. (Med.), Deputy Director for Science and Professional Training of the Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency; Professor of the Department of Sociology of Medicine, Health Economics and Medical Insurance, I.M. Sechenov First Moscow State Medical
University (Sechenov University), abaevaop@inbox.ru
Abstract
The patient's anamnesis, the peculiarities of the course of pregnancy, delivery in a kidney and pancreas recipient have been described. The results of the patient's follow-up for nine months after delivery are presented. The authors emphasize that the management of pregnancy in a woman after organ transplantation is possible only with the effective interaction of obstetricians, gynecologists, and transplantologists.
Keywords: pregnancy, kidney transplantation, pancreas transplantation, diabetes mellitus, diabetic nephropathy, fertility, hepatopancreatobiliary area
Conflict of interests Authors declare no conflict of interest Financing The study was performed without external funding
For citation: Romanov SV, Pauzina OA, Kukosh VM, Vasenin SA, Murtazalieva MS, Abaeva OP, et al. Favorable outcome of pregnancy in a kidney and pancreas recipient. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2023;15(1):72—78. (In Russ.). https:// doi.org/10.23873/2074-0506-2023-15-1-72-78
ПОМЦ - Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России
Актуальность
В начале XXI века в мире число пациентов с диагнозом «сахарный диабет» составляло 171 млн. человек, при этом, согласно прогнозам, в скором времени их количество может возрасти в 2 раза до 366 млн. человек [1]. Ведущей причиной смертности от сахарного диабета являются заболевания сердечно-сосудистой системы, также сахарный диабет является причиной терминальной стадии хронической болезни почек [2].
Трансплантация поджелудочной железы является лучшим хирургическим способом лечения тяжелого трудно контролируемого сахарного диабета 1-го типа [3]. Операция показана в случаях, когда риск развития перечисленных осложнений сахарного диабета превышает риск возникновения побочных эффектов за счет имму-носупресивной терапии [4], а в случае прогрес-сирования почечной недостаточности методом выбора является сочетанное выполнение пересадки почки и поджелудочной железы [5].
УЗИ - ультразвуковое исследование
В настоящее время в Российской Федерации трансплантацию поджелудочной железы проводят лишь в нескольких центрах трансплантации органов, одним из которых является Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России (далее - ПОМЦ) России [6-7]. Программа трансплантации органов в ПОМЦ началась в 2006 году, в 2009 году - организован Приволжский координационный центр органного и тканевого донорства, что сделало возможным выполнение в 2016 году первой в регионе операции по трансплантации поджелудочной железы [8]. За эти годы была сформирована бригада специалистов, объединяющая хирургов, анестезиологов, терапевтов, врачей лучевой диагностики, осуществляющих подготовку пациентов к операции, выполнение трансплантации органов и последующее амбулаторное наблюдение реципиента. Созданная система позволила обеспечить ведение беременности женщине после выполнения в ПОМЦ одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы. Целью настоя-
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORTS
щей статьи является описание клинического случая ведения беременности у реципиентки почки и поджелудочной железы.
Клинический случай
Пациентка В., 1995 года рождения, семейный анамнез без особенностей. До достижения возраста 10 лет развитие и состояние ребенка не имело значимых особенностей. В указанном возрасте впервые был поставлен диагноз сахарного диабета 1-го типа, проводили заместительную инсулинотерапию. С
2017 года отмечалось повышение уровня азотемии, а также на фоне стойкой фебрильной лихорадки при обследовании выявлены карбункулы почек, выполнены правосторонняя нефрэктомия, декап-суляция левой почки. С 2018 года на фоне развития терминальной стадии почечной недостаточности начата заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа. С 31 декабря 2019 года находилась в листе ожидания ПОМЦ на трансплантацию поджелудочной железы и почки.
В марте 2019 года пациентка госпитализирована с целью трансплантации органов в ПОМЦ. Диагноз при поступлении: «Сахарный диабет 1-го типа (целевой уровень НЬА1с <7,5%), тяжелого течения, осложненный диабетической нефропати-ей в стадии терминальной почечной недостаточности, корригируемой программным гемодиализом с
2018 года. Состояние после нефрэктомии справа в 2017 году, декапсуляции слева по поводу карбункулов почек, уросепсиса. Рефлюкс-пиелонефрит единственной левой почки, после стентирования. Диабетическая пролиферативная ретинопатия, полинейропатия. Эритропоэтин-зависимая анемия. Миокардиодистрофия смешанного генеза, синусовая тахикардия, НК 1».
14 марта 2019 года при появлении донорских органов от посмертного донора была выполнена симультанная трансплантация поджелудочной железы и почки (рис. 1). Функция пересаженных органов немедленная.
Ранний послеоперационный период протекал с осложнениями. Имели место лимфорея и инфекция мочевыводящих путей. Кроме того, возникла непроходимость тонкой кишки, потребовавшая выполнения оперативного вмешательства. В связи с этим пациентка были выписана из стационара только 26 июня 2019 года под наблюдение врача-трансплантолога Амбулаторного центра трансплантологии и гепатологии ПОМЦ. На постоянной основе пациентке был рекомендован прием препаратов: такролимус 5,5 мг 2 раза в сутки, микофеноловая кислота 360 мг 2 раза в сутки и метилпреднизолон 4 мг 1 раз в сутки.
На протяжении первого года после трансплантации почки и поджелудочной железы пациентка многократно обращалась к врачам Амбулаторного
центра трансплантации по причине обострения пиелонефрита трансплантированной почки, вызванного Klebsiella pneumoniae, вследствие чего имму-носупрессивная терапия была временно редуцирована (отменен прием микофеноловой кислоты). Пациентка продолжала постоянный прием такроли-муса и глюкокортикостероидов. В течение 2020 года пациентка продолжала наблюдение в Амбулаторном центре трансплантации, показатели функционирования трансплантированных органов в течение года оставались стабильными: уровень креатинина -125,3±10,1 мкмоль/л, мочевины - 9,5±2,7 ммоль/л, глюкозы - 4,9±0,7 ммоль/л.
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости
Fig. 1. Multislice spiral computed tomogram of the abdominal cavity
Спустя полтора года после выполнения операции сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки наступила беременность. Консилиумом врачей, включавшим хирургов-трансплантологов, акушеров-гинекологов, нефрологов, терапевтов, было принято решение о сохранении беременности. Пациентка была поставлена на диспансерный учет по беременности в поликлинике ПОМЦ. При сроке беременности 13-14 недель имело место однократное обострение хронического пиелонефрита трансплантата, в дальнейшем признаков воспалительного процесса мочеполовой системы не было отмечено. В связи с нестабильной концентрацией такролимуса на фоне беременности 3,8-6,7-1,2 нг/мл был назначен такролимус пролонгированного действия 13,5 мг 1 раз в сутки, метилпреднизолон 4 мг 1 раз в сутки. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) в первом триместре и биохимического скрининга беременность развивалась соответственно сроку. Лабораторное обследование пациентки проводили каждые 2 недели, анализ крови показал прогрес-сирование железодефицитной анемии (гемоглобин 92,2±7,3 г/л), что потребовало назначения препа-
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ CASE REPORTS
ратов железа и эритропоэтинов. Изменения функции трансплантата поджелудочной железы не было отмечено, показатели сохранялись на следующем уровне: глюкоза - 5,49±1,45ммоль/л, гликозили-рованный гемоглобин - 5,25±0,15%, С пептид -3,5±0,46 нг/мл, липаза - 26,38±8,41 Ед/л, амилаза - 26,01±9,28 Ед/л.
По данным допплерометрии плода на сроке 22-23 недели беременности нарушений маточно-плацентарного кровотока не выявлено. По данным УЗИ на сроке 30 недель беременности нарушений не выявлено (рис. 2).
Средний уровень креатинина в течение беременности составил 150,86±25,76 мкмоль/л, мочевины -9,18±1,21 ммоль/л.
В связи с возрастанием риска развития преэк-лампсии на сроке 31 недели беременности пациентка была госпитализирована в стационар родильного дома ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр». При сроке 35 недель беременности в плановом порядке пациентке в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии было произведено абдоминальное родоразрешение. Родилась девочка с массой тела 2350 г и длиной тела 45 см.
Состояние ребенка было оценено как удовлетворительное, оценка по шкале Апгар - 7/7 баллов. Проведенное в перинатальном центре обследование не выявило патологических отклонений в состоянии новорожденной.
Выздоровление матери в послеоперационном периоде протекало без осложнений, проведенные исследования не выявили признаков дисфункции трансплантатов. Применение иммунодепрессантов потребовало подавления лактации, выписка пациентки и ребенка домой была на 12-е сутки.
Пациентка продолжает регулярное наблюдение в Амбулаторном центре трансплантации, с июня 2021 года по апрель 2022 года сохраняется стабильная функция трансплантата поджелудочной железы: глюкоза - 5,2±0,42 ммоль/л, глико-зилированный гемоглобин - 5,3±0,17%, С-пептид -3,7±1,72 нг/мл, липаза - 37,26±11,68 Ед/л, амилаза - 43,94±10,04 Ед/л. Результаты регулярных инструментальных и лабораторных исследований не выявляют патологии трансплантированных органов. Также пациентка регулярно посещает врача акушера-гинеколога, жалоб не предъявляет.
На протяжении первого года жизни патологических особенностей состояния здоровья ребенка не установлено.
Заключение
Результаты представленного случая свидетельствуют о возможности восстановления фер-тильности, наступления, вынашивания беременности, благополучного родоразрешения после операции трансплантации почки и поджелудочной железы. На наш взгляд важнейшим условием достижения подобного результата является междисциплинарное взаимодействие врачей трансплантологов и акушеров-гинекологов, осуществляющих наблюдение пациентки в амбулаторных условиях.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование плода, 3 скрининг Fig. 2. Ultrasound examination, 3rd screening
CASE REPORTS
Список литературы
1. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine. 2006;3(11):e442. PMID: 17132052 https:// doi.org/10.1371/journal.pmed.0030442
2. Хубутия М.Ш., Шмарина Н.В., Лазарева К.Е., Мигунова Е.В., Казанцев А.И., Пинчук А.В. Результаты трансплантации почки реципиентам пожилого возраста с сахарным диабетом. Трансплантология. 2020;12(1):10_19. https:// doi.org/10.23873/2074-0506-2020-12-1-10-19
3. Пинчук А.В., Анисимов Ю.А., Сторо-жев Р.В., Дмитриев И.В., Загородникова Н.В. Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы — опыт НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Вест-
ник хирургической гастроэнтерологии. 2016;(3):111-112.
4. Усова Е.В., Каабак М.М., Чжао А.В. Трансплантация поджелудочной железы. Трансплантология. 2015;(1):23-40.
5. Хубутия М.Ш., Пинчук А.В., Дмитриев И.В., Лазарева К.Е., Балкаров А.Г., Сторожев Р.В. и др. Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы: ранние послеоперационные осложнения. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014;16(2):24-29.
6. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2020 году XIII сообщение регистра Российского транс-плантологического общества. Вестник
трансплантологии и искусственных органов. 2021;23(3):8-34. https://doi. о^/10.15825/1995-1191-2021-3-8-34
7. Романов С.В., Абаева О.П., Александрова О.Ю., Смирнова Г.Ю. Проблемы и перспективы построения системы органного донорства в регионе (на примере Нижегородской области). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019;21(1):57-63. https://doi. о^/10.15825/1995-1191-2019-1-57-63
8. Романов С.В., Абаева О.П., Смирнова Г.Ю. Пути совершенствования использования донорского ресурса в Нижегородской области. Трансплантология. 2018;10(1):15-22. о^/10.23873/2074-0506-2018-10-1-15-22
1. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine. 2006;3(11):e442. PMID: 17132052 https:// doi.org/10.1371/journal.pmed.0030442
2. Khubutiya MS, Shmarina NV, Laza-reva KE, Migunova EV, Kazantsev AI, Pinchuk AV. The results of kidney transplantation in elderly recipients with diabetes mellitus. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2020;12(1):10-19. (In Russ.). https://doi. org/10.23873/2074-0506-2020-12-1-10-19
3. Pinchuk AV, Anisimov YuA, Storo-zhev RV, Dmitriev IV, Zagorodnikova NV. Simultaneous pancreas-kidney transplantation: the experience of N.V. Sklifosovsky Research Institute for
References
Emergency Medicine. Herald of surgical gastroenterology. 2016;(3):111-112. (In Russ.).
4. Usova EV, Kaabak MM, Chzhao AV. Pancreas transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2015;(1):23-40. (In Russ.).
5. Khubutiya MS, Pinchuk AV, Dmitriev IV, Lazareva KE, Balkarov AG, Storozhev RV, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation: early postoperative complications. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2014;16(2):24-29. (In Russ.).
6. Gautier SV, Khomyakov SM. Organ donation and transplantation in the Russian Federation in 2020 13th Report from the Registry of the Russian Transplant Society. Russian Journal of
Transplantology and Artificial Organs. 2021;23(3):8-34. (In Russ.). https://doi. org/10.15825/1995-1191-2021-3-8-34
7. Romanov SV, Abaeva OP, Alexandro-va OYu, Smirnova GYu. Issues and perspectives of building a regional system of donor services (on the example of Nizhny Novgorod region). Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2019;21(1):57-63. (In Russ.) https://doi. org/10.15825/1995-1191-2019-1-57-63
8. Romanov SV, Abaeva OP, Smirnova GYu. Ways to improve the use of donor resources in the Nizhny Novgorod Region. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):15-22. (In Russ.). https://doi. org/10.23873/2074-0506-2018-10-1-15-22
CASE REPORTS
Информация об авторах
„ „ доц., д-р мед. наук, директор ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр»
РоРмГоВВлаДимирович ФМБА России, http://orcid.org/0000-0002-1815-5436
20% - автор идеи, общая редакция
Ольга Александровна Паузина врач-акушер-гинеколог, заведующая отделением поликлиники № 1 «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, http://orcid.org/0000-0001-9111-5724 20% - написание текста статьи ФБУЗ
Валентин Михайлович Кукош врач-хирург хирургического отделения трансплантации органов «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, http://orcid.org/0000-0001-9230-739X 12% - сбор материала ФБУЗ
Сергей Андреевич Васенин заведующий хирургическим отделением трансплантации органов «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, http://orcid.org/0000-0002-0382-9530 12% - сбор материала ФБУЗ
Марина Саидовна Муртазалиева канд. мед. наук, заведующая амбулаторным центром трансплантологии и гепато-логии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, http://orcid.org/0000-0002-8910-285X 12% - сбор материала
Ольга Петровна Абаева
Ксения Владимировна Евдокимова
доц., д-р мед. наук, заместитель директора по науке и профессиональной подготовке ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России; профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), http://orcid.org/0000-0001-7403-7744, abaevaop@inbox.ru 12% - написание текста статьи
врач акушер-гинеколог поликлиники № 1 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, http://orcid.org/0000-0002-6072-2641 12% - оформление текста статьи
CASE REPORTS
Information about the authors
Sergey V. Romanov
Olga A. Pauzina
Valentin M. Kukosh
Sergey A. Vasenin
Marina S. Murtazalieva
Olga P. Abaeva
Kseniya V. Evdokimova
Assoc. Prof., Dr. Sci. (Med.), Director of the Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, http://orcid.org/0000-0002-1815-5436 20%, author of the idea, general editing
Obstetrician-gynecologist, Head of the Department, Polyclinic No. 1, Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, http://orcid.org/0000-0001-9111-5724 20%, writing the text of the article
Surgeon of the Surgical Department for Organ Transplantation, Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, http://orcid.org/0000-0001-9230-739X 12%, data collection
Head of the Surgical Department for Organ Transplantation, Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, http://orcid.org/0000-0002-0382-9530 12%, data collection
Cand. Sci. (Med.), Head of the Outpatient Transplantation and Hepatology Center, Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, http://orcid.org/0000-0002-8910-285X 12%, data collection
Assoc. Prof., Dr. Sci. (Med.), Deputy Director for Science and Professional Training, Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency; Professor of the Department of Sociology of Medicine, Health Economics and Medical Insurance, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), http://orcid.org/0000-0001-7403-7744, abaevaop@inbox.ru 12%, writing the text of the article
Obstetrician-gynecologist of Polyclinic No. 1, Volga District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, http://orcid.org/0000-0002-6072-2641 12%, preparing the text of the manuscript for publication
Статья поступила в редакцию 25.10.2022; одобрена после рецензирования 07.11.2022; принята к публикации 28.12.2022
The article was received on October 25,2022; approved after reviewing November 7,2022; accepted for publication December 28,2022
