CC BY
22
УДК 616.31
БИСПЕКТРАЛЬНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ © Прыгунов К.А., Аболмасов Н.Н., Евстигнеев А.Р.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме
Цель. Оценить влияние биспектральной фотодинамической терапии на скорость репаративных процессов в постоперационном периоде у пациентов в области лунок экстрагированных третьих молояров
Методика. Для изучения скорости репаративных процессов в области лунок экстрагированных третьих моляров и влияния на них биспектральной фотодинамической терапии проводилось объективное обследование пациентов и цитологическое исследование мазков, полученных с раневой поверхности. В исследовании приняли участие 10 пациентов в возрасте 18-29 лет, которым проводилось удаление симметрично расположенных восьмых зубов с последующим воздействием на одну из лунок низкоинтенсивного биспектрального лазерного излучения.
Заключение. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности проведения биспектральной фотодинамической терапии в области лунок экстрагированных третьих моляров, которая снижает выраженность болевого симптома и ускоряет репаративные процессы.
Ключевые слова: Третьи моляры, биспектральная фотодинамическая терапия, удаление третьих моляров, затрудненное прорезывание, цитологическое исследование
BISPECTRAL PHOTODYNAMIC THERAPY IN THIRD MOLARS EXTRACTION Prygunov K.A., Abolmasov N.N., Evstigneev A.R.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskjy St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To assess the contribution of bispectral photodynamic therapy to the post-operative reparative processes in the area of extracted 3rd molars.
Methods. An objective examination of the patients and a cytological study of wound smears, were carried out to study the rate of reparative processes in the area of extracted 3rd molars as well as the influence of bispectral photodynamic therapy on them. The study involved 10 patients aged 18-29 with symmetrically extracted 3rd molars who underwent subsequent exposure of low-intensity bispectral laser radiation to one of the teeth sockets.
Conclusion. The results of the study prove the advisability of bispectral photodynamic therapy in the area of extracted 3rd molars sockets that reduces pain syndrome severity and accelerates reparative processes.
Key words: third molars, bispectral photodynamic therapy, third molars extraction, difficult tooth eruption, cytological study
Введение
Наличие третьих моляров может оказывать негативное воздействие на зубочелюстную систему по причине недостатка места для их правильного расположения в зубном ряду, что приводит к их затрудненному прорезыванию или ретенции [5, 6]. Операция удаления восьмых зубов является достаточно травматичной манипуляцией и связано это не только с близким расположением основных магистральных нервов и крупных сосудов, но и с топографией самих зубов [1]. Часто требуется достаточно объемное иссечение костной ткани челюстей для экстракции третьего моляра. Пациенты отмечают ярко выраженный болевой синдром в постоперационном периоде сохраняющийся довольно длительное время, который с трудом поддается купированию при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов и других анальгетиков. Для ускорения репаративных процессов и снижения болевой чувствительности, назначается различное физиотерапевтическое лечение [8, 9]. Одним из его видов является фотодинамическая терапия,
способствующая ускоренному заживлению послеоперационной раны [4], снижению болевой симптоматики, существенному улучшению общего состояния пациента [3].
Актуальность данного исследования связана с отсутствием информации об одновременном использовании двух различных спектров лазерного излучения при проведении фотодинамической терапии в реабилитационном периоде после экстракции третьих моляров.
Цель исследования: оценить влияние биспектральной фотодинамической терапии на скорость репаративных процессов в постоперационном периоде у пациентов в области лунок экстрагированных третьих моляров.
Методика
В исследовании приняли участие 10 пациентов (7 женщин и 3 мужчин) в возрасте 18-29 лет с нарушением прорезывания, дистопией и ретенцией зубов мудрости. Три пациента были направлены стоматологами-ортодонтами по причине рецидива ортодонтического лечения, ввиду смещения третьими молярами мезиально расположенных зубов. Один пациент обратился с жалобами на хрусты и щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава при жевании и широком открывании рта, причиной которых являлось аномалийное положение восьмых зубов. У остальных - удаление третьих моляров проводилось в плановом порядке в рамках подготовки к отодонтическому или ортопедическому лечению. Пациентов подбирали, таким образом, чтобы можно было провести парное удаление симметрично расположенных восьмых зубов.
До удаления всем пациентам проводили санацию полости рта. Удаление восьмых зубов проводили по общепринятой методике с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. После экстракции третьих моляров и получения кровяных сгустков в лунках, накладывали швы материалом Vicryl 4/0. На 2-е и 5-е сут. с одной из сторон поверхность лунки подвергалась физиотерапевтическому воздействию биспектральным низкоинтенсивным лазерным излучением (фотодинамическая терапия) с использованием лазерного аппарата «УЗОР-2К». Симметричная лунка не облучалась.
Подлежащую фотодинамической терапии лунку изолируют от проникновения ротовой жидкости при помощи абсорбирующих прокладок Dry Tips. Лунку обрабатывают тампоном, смоченным 0,05% раствором хлоргексидина и высушивают турундами или бумажным абсорбентом.
Рис. 1. А) биспектральная насадка. Б) проведение биспектральной фотодинамической терапии С помощью шприца на поверхность лунки медленно наносится фотоактивный гель-сенсибилизатор «Рада-Дент». Время его экспозиции составляет 5-7 мин. Через специальную, разработанную биспектральную насадку (заявка на патент, входящий № 042331, регистрационный №2018126667 от 19.07.18) (рис. 1 а) воздействуют непрерывным излучением с длиной волны 405 нм., мощностью 1,5-1,9 Вт и импульсным лазерным излучением 660нм., мощностью 2,5-3,0 Вт в импульсе с частотой следования импульсов 28-30 кГц. Доза излучения составляет 130 Дж/см2. Экспозиция- 2,5-3 мин. При этом пациент должен находиться в защитных очках со светофильтрами или в очках с минеральными защитными стеклами.
В послеоперационном периоде натретьи, седьмые и двенадцатые сут. проводились контрольные осмотры пациентов с оценкой субъективных и объективных показателей выраженности болевого синдрома, наличия воспаления и скорости репаративных процессов. Для оценки воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на раневую поверхность проводили цитологическое
исследование. Для этого осуществляли забор биоматериала в виде соскоба с раневой поверхности цитологическим ершиком с последующим переносом мазка на предметное стекло.
Окрашивание препарата проводилось при помощи азур-эозина (по Паппенгейму) на высушенном на воздухе мазке с последующим исследованием с применением микроскопа ZEISS AXIO LAB A1. Подсчет проводился в десяти полях зрения с увеличением 20Х.Изучалось количество сегментоядерных лейкоцитов, клеток плоского эпителия поверхностных слоев и клеток с дистрофическими изменениями с последующей статистической обработкой данных.
Результаты исследования
При контрольных осмотрах пациентов с 1 по 3 сут., было установлено, что их общее состояние удовлетворительное. Присутствует боль в области лунок удаленных зубов, однако пациенты отмечали, что на стороне, где проводилось физиотерапевтическое воздействие, болевая реакция выражена в меньшей степени. К 7 суткам болевые ощущения на стороне подвергшейся лазерному облучению практически отсутствовали, на противоположной - сохранялась умеренная болевая реакция. К 12 суткам болевая реакция у всех пациентов на стороне облучения отсутствовала, на противоположной стороне сохранялась у 5 человек.
Внешний вид послеоперационной раны на 1-3 сут. после удаления был одинаковым с обеих сторон, без признаков осложнений процесса заживления. На 7 сут. состояние послеоперационной раны на стороне, где проводилась фотодинамическая терапия, было значительно лучше, меньшая воспалительная инфильтрация, меньшее количество фибринозного налета, более светлый цвет слизистой, меньшая болевая реакция при прикосновении. На 12 сут. на стороне облучения у 8 из 10 пациентов отмечалась эпитализация раневой поверхности с незначительными участками слизистой более яркого цвета, у 2 отмечались незначительные участки воспаления. На стороне, где облучение не проводилось - воспалительные изменения носили более яркий характер. Данные субъективных ощущений и внешнего осмотра, подтверждаются результатами цитологического исследования.
В таблице представлены результаты подсчета клеточных элементов изучаемых мазков и статистической обработки данных в зависимости от проведения низкоинтенсивного лазерного излучения и времени прошедшего со дня оперативного вмешательства.
Таблица. Качественный и количественный состав цитологических препаратов (n = 10),
M±m, p <0,05
Сутки исследования Клеточный состав 3 сут. 7 сут. 12 сут.
Лазерное излучение Без лазерного излучения Лазерное излучение Без лазерного излучения Лазерное излучение Без лазерного излучения
Сегментоядерные лейкоциты 300 ±1,6 300±1,7 100±1,0 300±1,7 70±1,7 100±1,1
Клетки плоского эпителия поверхностных слоев 70±1,8 78±1,1 55±1,5 62±1,5 40±0,9 45±1,0
Клетки с дистрофическими изменениями 42±1,5 63±1,4 13±1,3 54±1,6 15±1,2 27±0,6
Вне зависимости от применения фотодинамической терапии, цитологическая картина у всех 10-ти пациентов на 3-и сут. была схожей, что свидетельствует о максимальном воспалении на этом этапе. В мазках отмечалась ярко выраженная лейкоцитарная реакция, фрагменты детрита, единичные чешуйки плоского эпителия, клетки плоского эпителия, часть из которых с дистрофическими, часть - с реактивными изменениями (рис. 2-А, Б).
На 7-е сут. появлялась существенная разница в цитологической картине. Мазки, полученные с обработанных биспектральной насадкой раневых поверхностей, имели единичные элементы воспаления (сегментоядерные лейкоциты), клетки плоского эпителия поверхностного, промежуточного и единичные глубоких слоев без видимых признаков атипии, единичные гистиоциты. Напротив, предметные стекла, полученные при помощи соскобов с необработанной раневой поверхности, все еще имели признаки воспалительного процесса (рис. 3-А, Б). Большая
часть клеток имела дистрофические и реактивные изменения. Также обнаруживались фрагменты детрита.
Рис. 2. Цитологическая картина на 3-и сут. после операции удаления зуба. А) Мазок после проведения фотодинамической терапии. Б) Мазок, взятый с необработанной раневой поверхности
Рис. 3. Цитологическая картина на 7-е сут.: А) после физиотерапевтической обработки; Б) мазок, взятый с необработанной раневой поверхности
На 12-е сут. в мазках, полученных у пациентов после проведения фотодинамической терапии, наблюдалась картина полной эпителизации. Клетки плоского эпителия поверхностных и глубоких слоёв были без видимых признаков атипии, чего не наблюдалось в мазках с необработанных биспектральной насадкой пациентов. На препаратах все еще была слабовыраженная лейкоцитарная реакция, клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев имели некоторые признаки атипии (рис. 4-А, Б).
Обсуждение результатов исследования
По данным литературы [7] осложнения при удалении зубов мудрости, даже в плановом порядке встречаются достаточно часто(от 34,33% до 43,75% в муниципальных, ведомственных учреждениях и в частных ЛПУ). Это связано со сложностью в операционном доступе, значительном травмировании окружающей костной ткани, аномалийном положении или ретенцией зубов. По этой причине лечение, направленное на укорочение периода заживления весьма оправдано. Для того, чтобы достичь уменьшения болевого синдрома и ускорить репаративные процессы в ближайшем послеопреационном периоде нами было применено физиотерапевтическое лечение с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Для удобства в работе использовалась предложенная нами биспектральная насадка, которая обеспечивает подведение источника излучения даже к такой труднодоступной области. Кроме этого, положительное физиотерапевтическое воздействие двух спектров излучения ранее было убедительно доказано в экспериментальных исследованиях и клиническом применении в других отраслях медицины.
Рис. 4. А) Цитологическая картина на 12-е сут. после проведения фотодинамической терапии при использовании биспектральной насадкой. Б) Мазок, взятый с необработанной раневой поверхности
Были получены данные о том, что у одних и тех же пациентов при проведении фотодинамической терапии, проводимой в области одной из лунок удаленных зубов, происходит снижение выраженности болевого синдрома и ускорение процесса заживления. Уже на 7-е сут. исследования на стороне облучения объективные данные свидетельствовали о более благоприятном течении репаративных процессов.
При цитологическом исследовании было выявлено, что на третьи сут. - после однократного физиотерапевтического воздействия значительных изменений в клеточном составе мазков раневой поверхности не отмечено. Однако, но на 7-е и особенно 12-е сут., отмечается достовернаяразницав количестве сегментоядерных лейкоцитов в предметных стеклах после проведения биспектральной фотодинамической терапии, количество которых было на 30% меньше, чем на мазках противоположной стороны. На 44,4% уменьшилось содержание клеток с дистрофическимим изменениями и отмечено снижение на 11,1% клеток плоского эпителия поверхностных слоев.
Заключение
Проведенное исследование убедительно показало, что двукратное (на 2-е и 5-е сут.) воздействие фотодинамической терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и биспектральной насадки снижает выраженность болевого синдрома и ускоряет репаративные процессов в раннем послеоперационном периоде после сложного удаления третьих моляров, что в свою очередь уменьшает страдания пациентов и обеспечивает возможность проведения дальнейших лечебных мероприятий в более короткие сроки.
Литература (references)
1. Аболмасов Н.Н., Прыгунов К.А., Евстигнеев А.Р. Купирование болевого синдрома при прорезывании третьих моляров методом магнитолазерной терапии (МЛТ) // Лазерная медицина. - 2016. - Т.20, №3. - С. 79. [Abolmasov N.N., Prygunov K. A., Evstigneyev A.R. Kupirovanie bolevogo sindroma pri prorezyvanii tret'ih molyarov metodom magnitolazernoj terapii. Containing of a pain syndrome at eruption of the third molars by method of magnetolaser therapy (MLT)//Laser medicine. - 2016. - T.20, N3. - P. 79. (in Russian)]
2. Байбеков И.М., Ибадов Р.А., Гизатулина Н.Р., Хашимов Ш.Х., Стрижков Н.А. Морфология эритроцитов периферической крови как критерии эффективности интенсивной терапии у больных циррозом печени // Лазерная медицина. - 2010. - Т.14, №3. - С. 11. [Baybekov I.M., Ibadov R.A., Gizatulina N.R., HashimovSh.H., Strizhkov of N.A. Morfologiya ehritrocitov perifericheskoj krovi kak kriterii ehffektivnosti intensivnoj terapii u bol'nyh cirrozom pecheni. Morfologiya of erythrocytes of peripheral blood as criteria of efficiency of intensive therapy at patients with cirrhosis//Laser medicine. - 2010. - T.14, N3. - P. 11. (in Russian)]
3. Бритова А.А., Колегова Т.Е., Зайкова К.В., Гараненкова А. Кристаллизация слюны в условиях воздействия активированной физическими факторами воды (экспериментальное исследование) // Лазерная медицина. - 2013. - Т.17, №1. - С. 41. [Britova A.A., Kolegova T. E., Zaykova K.V., Garanenkova
A. Kristallizaciya slyuny v usloviyah vozdejstviy aaktivirovannoj fizicheskimi faktorami vody (ehksperimental'noe issledovanie). Crystallization of saliva in the conditions of influence of the water (pilot study) activated by physical factors//Laser medicine. - 2013. - T.17, N1. - P. 41. (in Russian)]
4. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Горчак Ю.Ю., Тарасов Л.Б., Русанова А.Г., Ишевский Г.Б., Трушкин Р.Н., Васильева О.А., Юдина Н.В. Морфологические особенности течения раневого процесса в тканях почки после лазерного и традиционного их рассечения // Лазерная медицина. - 2013. - Т.17, №3. - С. 34. [Velsher L.Z., Stakhanov M.L., Bitterling Yu. Yu., Tarasov L.B., Rusanova A.G., Ishevsky G.B., Trushkin R.N., Vasilyev O.A., Yudina N.V. Morfologicheskie osobennosti techeniya ranevogo processa v tkanyah pochki posle lazernogo i tradicionnogo ih rassecheniya. Morphological features of a course of wound process in kidney tissues after laser and their traditional section//Laser medicine.- 2013. - T.17, No. 3. - Page 34.N3. - Р. 34. (in Russian)]
5. Гаджиев Е.А., Елисеенко В.И. Морфологические особенности заживления гнойной раны при традиционном способе лечения и потенцировании ее сеансами местного воздействия импульсно-индукционным магнито- и низкоинтенсивным лазерным излучением // Лазерная медицина. - 2009. -Т.13, №3. - С. 35. [Gadzhiyev E.A., Eliseenko V.I. Morfologicheskie osobennosti zazhivleniya gnojnoj rany pri tradicionnom sposobe lecheniya i potencirovanii ee seansami mestnogo vozdejstviya impul'sno-indukcionnym magnito- i nizkointensivnym lazernym izlucheniem. Morphological features of healing of a purulent wound at a traditional way of treatment and potentiation by her sessions of local influence pulse and induction magnito-and low-intensive laser radiation//Laser medicine. - 2009. - T.13, N3. - P. 35. (in Russian)]
6. Гиниатуллина Е.Р., Головнева Е.С., Гиниатуллин Р.У., Кравченко Т.Г. Приспособительные реакции отдельных тканевых структур слизистой оболочки десны крысы на воздействие незкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм // Лазерная медицина. - 2010. - Т.14, №3. - С. 29. [Giniatullina E.R., Golovneva E.S., Giniatullin R.U., Kravchenko T. G. Prisposobitel'nye reakcii otdel'nyh tkanevyh struktur slizistoj obolochki desny krysy na vozdejstvie nezkointensivnogo lazernogo izlucheniya s dlinoj volny 970 nm. Adaptive reactions of separate fabric structures of a mucous membrane of a gum of a rat to influence of nezkointensivny laser radiation with the wavelength of 970 nanometers//Laser medicine. - 2010. -T.14, N3. - P. 29. (in Russian)]
7. ИорданишвилиА.К., ПономаревА.А., КоровинН.В., Гайворонская М.Г. Частота и структура осложнений после удаления зубов мудрости нижней челюсти // Медицинский вестник Башкортостана - 2016. - Т.11, №2 (62). - С.71-73. [Iordanishvili A.K., Ponomarev A.A., Korovin N.V., Gayvoronskaya M.G. Chastota i struktura oslozhnenij posle udaleniya zubov mudrosti nizhnej chelyusti. Frequ en cyandstructure of complications after removal of mandibular wisdom teeth // Medical bulletin of Bashkortostan - 2016. - Т.11, №2 (62). - P.71-73. (in Russian)]
8. Прыгунов К.А., Аболмасов Н.Н., Евстигнеев А.Р. Влияние лазерного излучения на интенсивность репаративных процессов при удалении третьих моляров // Лазерная медицина. - 2016. - Т.20, №3. - С. 81. [Prygunov K.A., Abolmasov N.N., Evstigneyev A.R. Vliyanie lazernogo izlucheniya na intensivnost' reparativnyh processov pri udalenii tret'ih molyarov. Influence of laser radiation on intensity of reparative processes during extraction of the third molars//Laser medicine. - 2016. - T.20, N3. - P. 81. (in Russian)]
9. Семенников В.И., Чечина И.Н., Неймарк А.И. Оценка состояния микроциркуляции слюнных желез по данным лазерной допплеровской флоуметрии при слюно-каменной болезни // Лазерная медицина. -2009. - Т.13, №4. - С. 39. [Semennikov V.I., Chechina I.N., Neymark A.I. Ocenka sostoyaniya mikrocirkulyacii slyunnyh zhelez po dannym lazernoj dopplerovskoj floumetrii pri slyuno-kamennoj bolezni Evaluation of a condition of microcirculation of salivary glands according to a laser Doppler floumetriya at a salivary-stone disease//Laser medicine. - 2009. - T.13, N4. - P. 39. (in Russian)]
Информация об авторах
Аболмасов Николай Николаевич - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: ortos-sgma@mail.ru
Прыгунов Константин Александрович - заочный аспирант кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: dr.prygunov@mail.ru
Евстигнеев Андрей Рудольфович - профессор, доктор технических наук, академик, заслуженный деятель науки и техники РФ, генеральный директор Калужского медико-технического лазерного центра. E-mail: dr.prygunov@mail.ru
