CC BY
52
Биорезорбируемые внутрисосудистые каркасы. Обзор литературы
В.В. Плечев1, И.Е. Николаева2, И.В. Бузаев2, И.Г. Загитов2*, Р.Ю. Рисберг1,2, И.Е. Яманаева2
1ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России, Уфа, Россия
2ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр" Минздрава России, Уфа, Россия
Современная эндоваскулярная хирургия - это одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Свидетельством этому является появление в ее арсенале биорезорбиру-емых стентов - внутрисосудистых каркасов, обеспечивающих временную механическую поддержку и доставку цитостатических веществ к сосудистой стенке в период ее регенерации. В данном литературном обзоре авторы постарались отобразить современные представления о безопасности, показаниях и недостатках биорезорбируемых каркасов. В обзоре представлены данные 65 статей по биоре-зорбиуремым внутрисосудистым каркасам, найденных в сети pubmed.
Ключевые слова: абсорб, скаффолд, биорезорбируемые внутрисосудистые каркасы, чрескожное коронарное вмешательство, стент, стентирование, рассасывающиеся стенты, ишемическая болезнь сердца.
Bioresorbable Intravascular Scaffolds. A Review
V.V. Plechev1, I.E. Nikolaeva2,1.V. Buzaev2, I.G. Zaguitov2*, R.Yu. Risberg1,2, I.E. Yamanaeva2
1 State Budgetary Institution of Education Bashkir State Medical University, Ufa, Russia
2 State Budgetary Institution of Healthcare "Republican Center of Cardiology", Ufa, Russia
Current-day endovascular surgery is one of the fastest growing fields of actual medicine. In particular, this is evidenced by the advent of bioresorbable scaffolds - intravascular stents providing temporary mechanical support and delivery of cytostatics to the vascular wall during its regeneration. The authors of this review have attempted to present current concepts on the safety, the indications and the drawbacks of bioresorbable scaffolds. The review is based on the analysis of 65 papers on bioresorbable intravascular scaffolds found in Pubmed network.
Keywords: absorb, scaffold, bioresorbable intravascular stents , percutaneous coronary intervention, stent, stenting, resorbable stents, coronary heart disease.
Появление новейших биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов называют началом новой эры в интервенционной кардиологии, четвертой революцией в рентгенохи-рургии (1, 2). Однако так же в свое время называли внедрение в практику цельнометаллических стентов (3), а декадой позднее - стентов с лекарственным покрытием (4). В настоящее время выявление при ко-ронароангиографии показаний к чрескож-ному коронарному вмешательству ведет к имплантации коронарного стента, в идеа-
ле покрытого цитостатиком. В результате сосуд оказывается "пожизненно заточенным в металлическую клетку" (5). Одним из наиболее возможных сценариев дальнейшего прогрессирования заболевания является нарастание слоя эндотелия - неоинтимы внутри стента, что происходит несмотря на наличие цитостатического покрытия. Неоинтима, в свою очередь, может подвергаться дегенерации и атеросклерозу, вплоть до образования атеросклеротической бляшки с дальнейшим разрывом ее в про-
Рис. 1 (7). ВСУЗИ. На верхнем изображении представлен продольный срез ПМЖВ, двойной стрелкой обозначен имплантированный ранее стент. Буквами от А до D обозначены поперечные срезы ПМЖВ. А - срез проксимальной ПМЖВ, стрелками обозначена мальпозиция стента; В - минимальная площадь поперечного сечения в
стенте 4,6 мм2; С - эксцентричный разрыв бляшки (обозначен стрелкой);
D - интактная бляшка внутри неоинтимы сосуда; С увеличенное изображение - режим виртуальной гистологии разорванной атеросклеротической бляшки внутри неоинтимы; D - интактная атеросклеротическая бляшка за зоной разрыва.
свет стента. Эти данные приводятся в работах G. Nakazawa и соавт., опубликованных в 2011 и 2007 гг. (6, 7). На рис. 1 представлено изображение, полученное при внутри-сосудистом ультразвуковом исследовании (ВСУЗИ) передней межжелудочковой артерии пациентки с нестабильной стенокардией через 9 лет после имплантации металлического стента (7).
Кроме того, есть мнение, что цитостати-ческие препараты покрытых стентов нарушают метаболизм сосудистой стенки, вызывая ее дегенерацию, растяжение и приводит к отсроченной приобретенной мальпозиции. Это может стать причиной поздних тромбозов в стенте (1).
В стенке сосуда происходят и более сложные биомеханические процессы, которые нарушаются после имплантации перманентных внутрисосудистых каркасов. Так, в Journal of Biomechanics за 2000 г. в статье "Коронарные стенты изменяют трехмерную геометрию сосуда и трехмерное напряже-
ние сдвига" (8) авторы указывают на то, что участки коронарных артерий, подвергшиеся стентированию, более подвержены рестенозам в тех местах, где нормальная вазомоторная функция нарушена в большей степени (9). В других источниках аналогичные выводы подтверждаются данными ВСУЗИ (10) и оптической когерентной томографии (ОКТ) (11). В указанных исследованиях авторы приходят к выводу, что после имплантации металлического стента изгиб коронарного сосуда в проксимальном участке увеличивается на 120%, а в дисталь-ном - на 100%, что создает предпосылки для асимметричных рестенозов в стенте.
До сих пор остается до конца не изученным вопрос, почему стентирование ускоряет процесс неоатеросклероза. Однако достоверно известно, что при отсутствии нормальной вазомоторной функции активируются проатерогенные механизмы и инги-бируются антиатерогенные. Так, в экспериментальных исследованиях с частичной лигацией сонной артерии у мышей путем выделения из тканей молекул РНК было доказано, что уменьшение подвижности сосудистой стенки ускоряет процесс атеросклероза путем активации проатерогенных генов и ингибирования антиатерогенных генов, вызывая эндотелиальную дисфункцию и воспаление (12).
С этой точки зрения выгодно отличается пластичный материал биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов, которые создают меньше деформаций трехмерной геометрии коронарных артерий, что, теоретически, должно способствовать уменьшению количества рестенозов (1), а после полной резорбции каркаса - восстановлению нормальной вазомоторной функции (13). На практике это предположение находит свое подтверждение в статье, опубликованной в журнале JACC: Cardiovascular Interventions за 2014 г., авторы которой указывают, что, несмотря на активацию проатероген-ных механизмов после имплантации биоде-градируемого внутрисосудистого каркаса, в связи с иммобилизацией сосудистой стенки, количественно выраженной в снижении эндотелиального напряжения сдвига менее 1 Па на 62% площади стентированно-го сегмента, через 2 года только 16% площади стентированного сегмента имели величину эндотелиального напряжения сдвига менее 1 Па. Это доказывает, что после резорбции каркаса восстанавливается нор-
мальная геометрия и вазомоторная функция сосуда, что активирует атеропротектив-ную активность здоровой сосудистой стенки (14).
Поэтому мечты о временном внутрисосу-дистом каркасе, обеспечивающем механическую поддержку сосудистой стенки после разрыва атеросклеротической бляшки баллонным катетером, доставку цитостатичес-кого препарата и продолжительную экспозицию им в нужном месте, который исчезнет, как только в нем отпадет необходимость, не оставляли интервенционных кардиологов со времен первого установленного стента (15, 16), и попытки создания такого каркаса не прекращались (17, 18). Основную идею механизма действия биорезорбируемого внутрисосудистого каркаса хорошо отображает название статьи "Biodegradable stents: they do their job and disappear" ("Биоде-градируемые стенты: они делают свое дело и исчезают") (15).
Биорезорбируемые стенты.
Клинические испытания
Первыми, кто начал использовать в клинической практике биорезорбируемые стенты из полимера молочной кислоты, были японские специалисты (19). Ими был разработан и внедрен в клиническую практику стент Igaki-Tamai® - биорезорбируе-мый внутрисосудистый каркас из L-хираль-ного полимера молочной кислоты без лекарственного покрытия с толщиной балок 0,17 мм. Результаты 10-летнего наблюдения за пациентами были опубликованы в 2012 г. в журнале Circulation (20). В период с августа 1998 г. по апрель 2000 г. было прооперировано 50 пациентов с 63 стенозами коронарных артерий. Было имплантировано 84 биорезорбируемых внутрисосудистых каркаса Igaki-Tamai®. За 10 лет был потерян контакт с 2 пациентами. Зарегистрирована
1 смерть от сердечных причин, 6 несердечных смертей, 4 инфаркта миокарда. Суммарная доля повторных реваскуляриза-ций составила 16% в первый год, 18% за 5 лет, 28% за 10 лет. Было зарегистрировано
2 доказанных случая тромбоза в стенте: 1 подострый и 1 отсроченный. В последнем случае отсроченный тромбоз был связан со стентом с лекарственным покрытием, имплантированным проксимальное Igaki-Tamai® (21).
Коронароангиографический контроль с проведением внутрисосудистого ультразву-
кового исследования был осуществлен через 1, 3 и 6 мес после имплантации. По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования, авторы указывают на то, что полная резорбция наблюдается в среднем за 3 года. Примечательно, что в журнале JACC: Cardiovascular Interventions за 2014 г. есть публикация о клинических испытаниях биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов Igaki-Tamai® для бедренной артерии с данными 12-месячного клинического наблюдения (9).
Далее последовали публикации о серии клинических испытаний биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов Absorb (Absorb, Abbott Vascular). Материал биорезорбируе-мого стента Absorb состоит из L- (PLLA) (левосторонний изомер) и D- хиральных (PDLLA) (правосторонний изомер) полимеров молочной кислоты в соотношении 1:1. Время полной резорбции PDLLA составляет 9 мес, а PLLA - 36 мес. В процессе резорбции оба этих вещества гидролизируются до молочной кислоты, которая затем утилизируется в цикле Кребса (22-24). В качестве цитостатического препарата используется эверолимус. Согласно данным производителя, примерно 80% цитостатика выделяется в течение первых 30 дней, а остальные 20% - за 4 мес.
В связи с тем что материал биорезор-бируемого внутрисосудистого каркаса -полимер молочной кислоты - рентгеноне-гативен, т.е. невидим при рентгеноскопии, для точной навигации при имплантации каркаса у проксимального и дистального краев установлены титановые рентгенопо-зитивные метки. Кроме того, рентгенокон-трастные титановые метки позволяют выявить место, куда был установлен биорезор-бируемый внутрисосудистый каркас при контрольной коронароангиографии, после того, как весь полимер каркаса резорбиру-ется. В ходе ретроспективного анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), полученных в ходе исследований Absorb Cohort A и Absorb Cohort В, было установлено, что через 18 мес после имплантации биорезобируе-мых внутрисосудистых каркасов рентгено-контрастные метки не подвержены дислокации в результате резорбции материала, несмотря на опасения, что в результате отрыва от резорбированного основания они могут стать причиной эмболии дис-тального русла (25).
Absorb Cohort A (13)
The Absorb Cohort A - это проспективное нерандомизированное исследование без контрольной группы. Оценивалась безопасность применения биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов Absorb (Absorb, Abbott Vascular) в лечении ишемический болезни сердца. Первая фаза исследования была проведена в 2006 г. Тогда было прооперировано 30 пациентов. Для динамического наблюдения было доступно 29 пациентов, потому что один пациент подписал отказ от дальнейшего участия в исследовании. Послеоперационное наблюдение проводилось через 1 год - 2 пациента умерли от несердечных причин: 1 от неходжкинской лимфомы на 888-й день, второй - от перфорации двенадцатиперстной кишки на 706-й день после имплантации биорезорбируе-мого внутрисосудистого каркаса. Зафиксирован 1 случай по конечной точке (3,4%) -на 46-й день пациент поступил с клинической картиной острого коронарного синдрома, в анализе крови тропонины были слабоположительными. При коронарогра-фии было зафиксировано 42% рестенозов в биорезорбируемом внутрисосудистом каркасе. За весь период наблюдения не зарегистрировано ни одного случая тромбоза в каркасе. На 18-й месяц произведен МСКТ-контроль 25 пациентам. ОКТ и ВСУЗИ через 2 года продемонстрировали восстановление вазомоторной функции и позднее увеличение просвета сосуда. Неинвазивное исследование функционального резервного кровотока (ФРК) было произведено у 18 пациентов: дистально ФРК составил в среднем 0,86 (IQR 0,82-0,94).
Absorb Cohort B
Вторая фаза исследования (когорта B) была начата в 2009 г., и в нее вошел 101 пациент. Материал скаффолда был модифицирован для увеличения радиальной жесткости. У первых 45 пациентов проведение коронарографии было запланировано через 6 мес и 2 года, у остальных 56 - через 1 и 3 года. В первой группе краевой стеноз был зафиксирован через 6 мес у 1 пациента. По данным ВСУЗИ и ОКТ было зарегистрировано уменьшение площади скаф-фолда на 2%, поздняя потеря просвета на 0,19 ± 18 мм и рестеноз на 5,4%. При ОКТ отмечалась эндотелизация в 96,8%. Маль-позиция хотя бы одной страты, первоначально отмеченная у 12 пациентов, на кон-
троле была подтверждена только у 3 (26). Во второй группе: уменьшение площади на 16,8% при ВСУЗИ и при 20% по ОКТ и поздняя потеря просвета на 0,27 ± 0,32 мм, стеноз на 1,94% (ВСУЗИ). Эндотелизация отмечалась в 96,69%. Мальпозиция хотя бы одной страты 12, на контроле 4 (27). У 3 из 101 пациента отмечалось повышение сердечных маркеров и у 3 было произведена повторная реваскуляризация (5,9% конечная точка) (17, 26).
Исследование Absorb Extend
Вслед за исследованиями Absorb Cohort А и В в настоящее время проводится исследование Absorb Extend. Это мультицентро-вое нерандомизированное исследование без контрольной группы. В него запланировано включить 800 пациентов из 100 клиник. Из них у 50 пациентов запланирована установка двух стентов внахлест, у 100 пациентов запланировано проведение МСКТ-контроля. Данные этих двух подгрупп по плану будут анализироваться отдельно. На настоящее время есть предварительные результаты исследования по первым 512 пациентам. Согласно нему, было 8 случаев инфарктов миокарда без образования Q-зубца (NQMI) в течение первых 7 дней, а также 3 случая QMI в течение 30 дней (суммарно - 11 (2,1%) пациентов по конечной точке за первые 30 дней. 2,9 и 4,3% за 180 и 365 дней соответственно (24).
Absorb II - это также мультицентровое рандомизированное исследование, сравнивающее Absorb второго поколения с Xie-nce - эверолимус-содержащим металлическим стентом. Всего запланировано включить в исследование 501 пациента при соотношении Absorb: Xience 2:1. Послеоперационное наблюдение запланировано на 30-й, 180-й дни и через 1, 2 и 3 года.
Absorb III
Это крупное проспективное рандомизированное мультицентровое исследование, проведенное в США с целью получения разрешения на клиническое применение биодеградируемых внутрисосудистых каркасов Absorb (28, 29). 2008 пациентов со стабильной стенокардией были случайным образом разделены на 2 группы в соотношении 2 : 1. Пациентам первой группы были имплантированы биорезорбируемые внутрисосудистые каркасы Absorb (Abbott Vascular), второй - эверолимус-покрытый
] Absorb ■ Xience
Окклюзия
Смерть
ОИМ
Реваскуляризация
Рис. 2. Индивидуальные компоненты конечной точки исследования Absorb III (28).
стент Xience. За первичную конечную точку была принята комбинация из сердечных смертей, инфаркта миокарда с поражением стентированной артерии и повторная реваскуляризация, вызванная ишемией. Группы пациентов были однородные. Единственным процедурным отличием являлась более частая постдилатация в группе Absorb (65,5% против 51,2%, p < 0,001). Согласно результатам исследования, Absorb оказался "не хуже", чем Xience, частота конечной
точки составила соответственно 7,8 и 6,1%, доверительный интервал -0,5-3,9 (p = 0,007). Результаты по индивидуальным компонентам отображены на рис. 2.
Absorb Japan (30)
Absorb Japan - это мультицентровое слепое рандомизорованное проспективное исследование, проведенное в Японии для получения допуска к использованию Abosrb в этой стране. Проводилось сравнение
HR [95% С1]=1.11 [0.39, 3.20], р = 0.84
- Absorb "----"CÖCr-EES"
Г"
■ _____I
I
-1----------------
10 ■ 9 ■ 8 ■ 7 ■ ^ 6-_1 5
S«— з ■
HR [95% С1]=1.18 [0.31, 4.57], р = 0.81
Absorb CoCr-EES
_____________________________________________________L~____
60 120 180 240 300 360
The post index procedure
420
,_________________________J
_I_
60 120 180 240 300 360
The post index procedure
420
10
9
8
I 7
с» 6
сл
и h
а>
> 4
CD
О) 3
ß 2
1
U(
HR [95% Cl]=1.52 [0.41, 5.60], p = 0.53
Absorb CoCr-EES
_l_I_I_I_L-
60 120 180 240 300 360 420
The post index procedure
10 ■ 9 ■ 8 ■ 7 ■ 6 ' 5 ■ 4 ■ 3 ■ 2 ■ 1 ■ oi
HR [95% Cl]=1.01 [0.18, 5.49], p = 0.99
- Absorb --CoCr-EES
60
120 180 240 300 360
The post index procedure
420
Рис. 3. Absorb Japan.
стентов Absorb (Abbott Vascular) c кобальт-хромовым эверолимус-пропитанным стен-том (название стента в исследовании не указано, обозначается CoCrEES), рандомизация проводилась в соотношении 2:1. Всего включено 400 пациентов, из них 266 пациентам были имплантированы стенты Absorb, 134 - CoCrEES. В качестве первичной конечной точки была взята совокупность сердечных смертей, инфарктов миокарда и повторных реваскуляризаций в том же сегменте, вызванных ишемией. Вторичной конечной точкой была принята поздняя потеря просвета при ангиографи-ческом контроле через 13 мес. Через 12 мес в группе биорезорбируемых каркасов наблюдалось 4,2% исходов по первичной конечной точке против 3,8% в группе CoCrEES. Поздняя потеря просвета через 13 мес при ангиографическом контроле составила 0,13 ± 0,30 мм в группе биорезорбируемых каркасов и 0,12 ± 0,32 мм в группе CoCrEES. На рис. 3 представлены индивидуальные компоненты конечной точки.
Absorb China (28)
Проспективное рандмизированное клиническое исследование, проведенное в Китае для получения разрешения применения биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов в этой стране. 480 пациентов были рандомизированы на 2 группы в соотношении 1:1. В экспериментальной группе были имплантированы биорезорбируемые вну-трисосудистые каркасы Absorb, а в контрольной - стенты Xience V. В качестве конечной точки было принято считать уменьшение площади поперечного сечения более чем на 0,15 мм2 при коронароангиографиче-ском контроле через 1 год после имплантации биорезорбируемого внутрисосудистого каркаса. По результатам исследования уменьшение площади просвета составило 0,19 ± 0,38 мм2 в экспериментальной группе против 0,13 ± 0,38 мм2 в контрольной группе (p = 0,01). В ходе исследования не было зарегистрировано ни одного случая тромбоза в течение 1 года наблюдения.
The AMC Single Centre Real World PCI Registry - это проспективное клиническое исследование без контрольной группы, проведенное в Академическом медицинском центре Амстердама в период с 2012 по 2013 г. Суммарно было прооперировано 135 пациентов, из которых 54 (39%) с острым
коронарным синдромом (из них 13% с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST). Всего было имплантировано 159 биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов, из которых 102 в сложных участках (типа В2 и С). Количественная коро-нароангиография выявила средний прирост просвета на 1,37 ± 0,53 мм. Ангиогра-фический успех был достигнут в 152 (96%) случаях. 97% пациентов поступили в клинику повторно через 6 мес для контрольного исследования. Результат по конечной точке наблюдался у 8,5%, из которых в 3,0% был зафиксирован инфаркт миокарда, 3,0% тромбозов в биорезорбируемом внутрисо-судистом каркасе, 6,3% повторных рева-скуляризаций, вызванных возвратом стенокардии.
Italian Diffuse/Multivessel Disease
ABSORB Prospective Registry
(IT-DISAPPEARS) (31)
Это проспективное мультицентровое исследование без контрольной группы, начатое в 2015 г. в Италии с целью изучения безопасности биорезорбируемых внутри-сосудистых каркасов Absorb при лечении сложных поражений. Проводится в 50 клинических институтах Италии. Критерии включения: пациенты со стабильной и прогрессирующей стенокардией, с многососудистыми или протяженными поражениями (с длиной поражения более 24 мм). Клинический контроль запланирован через 5 лет. В качестве первичной конечной точки принято считать суммарную частоту сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, связанного со стентированным сосудом, и повторной реваскуляризации в том же сегменте, вызванной ишемией (31).
Биорезорбируемые каркасы
и концепция регенеративной хирургии
Данные исследований, указанных в предыдущем разделе, позволяют сделать следующие выводы:
1. Биорезорбируемые каркасы обеспечивают достаточную поддержку сосудистой стенки после проведения ЧКВ.
2. Процесс биодеградации приводит к ослаблению хронического воспалительного процесса в сосудистой стенке.
3. Биорезорбируемые внутрисосудистые каркасы позволяют проводить повторные эндоваскулярные и хирургические реваску-ляризации в случае рестенозов.
4. Биорезорбируемые внутрисосудистые каркасы не создают помех для неинвазив-ных исследований (МСКТ и МРТ) сосудов сердца.
Интересные данные приводятся в исследовании Absorb Cohort А (13) - через 2 года после имплантации биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов в подгруппе пациентов проведено исследование вазомоторной функции. 9 пациентам проведена проба с ацетилхолином, вазодилатация более 3% отмечена у 5 пациентов. После введения нитроглицерина получено значительное расширение сегмента с биорезор-бируемым внутрисосудистым каркасом. 7 пациентам проведена проба с метигрели-ном - выявлена значительная вазокон-стрикция сегмента с ранее имплантированным биорезорбируемым внутрисосудистым каркасом. Эти результаты подтверждаются аналогичными пробами у пациентов из исследования Absorb Cohort B на 12 мес (27). В сентябрьском выпуске журнала Eurointervention за 2016 г. приводятся результаты исследования пациентов из исследования Cohort А через 5 лет после имплантации биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов. Аналогично с исследованием (13) пациентам проводились внутрисосудистое исследование с помощью ультразвука и ОКТ, построение виртуальной гистологии и тесты на вазореактивность (32). Восьми из 16 пациентов когорты проведена корона-роангиография с внутрисосудистой визуализацией. Было выявлено увеличение просвета по сравнению с аналогичным двухлетним контролем: 2,14 ± 0,38 мм против 1,95 ± 0,37 мм; p = 0,09 (32). Данные ВСУЗИ показали увеличение максимальной площади просвета (6,96 ± 1,13 мм2) по сравнению с 6-месячным увеличением (6,17 ± 0,74 мм2; p = 0,06) и двухлетним (6,56 ± 1,16 мм2; p = 0,12) в основном благодаря стабильному уменьшению площади атеросклероти-ческой бляшки на протяжении исследования (9,17 ± 1,86 мм2 против 7,57 ± 1,63 мм2 соответственно; p = 0,03) (32).
Приведенные данные свидетельствуют о восстановлении функции эндотелия после имплантации биорезорбируемого внутри-сосудистого каркаса, что позволяет отнести метод лечения рассасывающимися внутри-сосудистыми каркасами к принципиально другой категории в отличие от традиционных ЧКВ с металлическими стентами.
Биорезорбируемые
внутрисосудистые каркасы.
Недостатки
Несмотря на все вышесказанное, биоре-зорбируемые внутрисосудистые каркасы также обладают рядом потенциальных недостатков. Наиболее критичными из них, по нашему мнению, являются слабая радиальная жесткость балок каркаса биорезорбируемого материала, а также хрупкость (недостаточная эластичность) полимера молочной кислоты по сравнению с кобальт-хромовым сплавом традиционных стентов, делающая возможными перелом и миграцию страт стента с последующим риском тромбоза (30, 33, 34).
В исследовании Absorb Cohort A (35) было выявлено значимое острое и позднее (через 6 мес) эластическое спадение просвета сегмента, на основании чего был сделан вывод о недостаточной радиальной жесткости биорезорбируемого внутрисосу-дистого каркаса. С целью увеличения радиальной жесткости, а также для улучшения растяжимости без риска перелома страт производители пошли по пути утолщения балок каркаса. Полученный в результате Absorb стали называть версией 1.1 (29). Несмотря на это, производители категорически не рекомендуют перерастягивать биорезорбируемый внутрисосудистый каркас больше чем на 0,5 мм от номинального размера в связи с большой вероятностью перелома балок каркаса.
Толщина балок каркаса Absorb 1.1 составляет 0,15 мм (для сравнения толщина страт стента Xience 0,081 мм, а биоре-зорбируемого внутрисосудистого каркаса Igaki-Tamai® 0,17 мм. Первые металлические стенты тоже имели толщину, сопоставимую с толщиной современных биорезор-бируемых каркасов (36)). Теоретически большая толщина страт каркаса Absorb делает его более тромбогенным. Известно, что стенты с толщиной страты 0,162 мм в 1,5 раза чаще подвержены тромбозам, чем стенты со стратами толщиной 0,081 мм (p < 0,001) (37). Однако есть экспериментальные исследования in vitro, которые доказывают, что страты стентов Absorb не являются более тромбогенными (36). Возможно, это связано с тем, что цитоста-тическое покрытие биорезорбируемого внутрисосудистого каркаса уменьшает риск тромбозов (37). С другой стороны, большая
толщина балок каркасов приводит к альтерации эндотелиального сдвига напряжения - увеличению напряжения сдвига в верхней точке балок и уменьшению напряжения сдвига в нижней точке, что может провоцировать агрегацию тромбоцитов (38). Существуют опасения, что участками наибольшей тромбогенной угрозы могут стать области перехлеста двух соседних биорезорбируемых каркасов, так как суммарная толщина балок будет составлять уже 0,3 мм (36). Более того, экспериментальные исследования на свиньях показали, что восстановление неоинтимального слоя в таких участках задерживается на 30 дней, что эквивалентно примерно 90 дням отсроченного восстановления эндотелиального слоя у человека (39). Вероятно, это и послужило причиной того, что производители категорически не рекомендуют имплантировать каркасы Absorb внахлест (40).
Проблема механический хрупкости при перерастяжении особенно актуальна из-за рентгенонегативных свойств биорезорби-руемых каркасов, в результате чего деформация каркаса может оказаться вовремя не выявленной при рентгенологическом исследовании при имплантации (2). Кроме того, вовремя не диагностированным может оказаться недостаточное раскрытие биорезорбируемого каркаса, приводящее к мальпозиции - диастазу между сосудистой стенкой и балками каркаса, что создает предпосылки для острого тромбоза (41). Так, в журнале Circulation за 2011 г. авторы указывают, что стенты с мальпозицией в 1,58 раза чаще (p = 0,001 ) подвержены тромбозам, а стенты, имплантированные внахлест, - в 2,32 раза чаще (p < 0,001) (37).
Вместе с тем материал биорезорбируе-мого внутрисосудистого каркаса является
проницаемым для света, предоставляя идеальные условия для исследования с помощью ОКТ (42).
Способы улучшения клинических результатов имплантации биорезорбируемых внутрисосудистых каркасов
В связи с растущим количеством имплантируемых биорезорбируемых каркасов возникают вопросы о выборе оптимальной тактики установки каркасов (43).
Известно, что недораскрытие стентов, мальпозиция страт, пролапс тканей через ячейки стентов приводят к увеличению случаев тромбозов и рестенозов в стенте (44-47). Использование внутрисосудистых методов визуализации, в частности ВСУЗИ, в качестве контроля при имплантации традиционных цельнометаллических и покрытых стентов позволяет уменьшить количество рестенозов и число повторных рева-скуляризаций (47, 48-52). Появившийся позднее метод ОКТ благодаря высокой разрешающей способности позволяет с большей точностью выявлять и оценивать такие явления, как краевая диссекция, тромбоз в стенте, пролапс тканей, перелом и маль-позиция страт (53-55). Точность и разрешающая способность ОКТ настолько велики, что появилось понятие виртуальной гистологии (42, 56-59). Также было показано, что использование ОКТ при стентировании традиционными стентами улучшает клинический исход (43, 60). Использование же метода ОКТ в качестве контрольного исследования влияет на интраоперационную тактику в 40% (61). Последнее утверждение нашло свое подтверждение в последующих публика циях (59, 62).
The advent of the newest bioresorbable intravascular scaffolds is called the start of a new era in interventional cardiology, the fourth revolution in endovascular surgery (1, 2). However, the same terms had been applied to the start of clinical use of bare metal stents (BMS) (3), and some 10 years later - of drug-eluting stents (4). To date, the detection of the indications for percutaneous coronary intervention during coronary angiography leads to the implantation of a coronary stent, ideally - with cytostatic coating. As a result, the vessel is "confined in a metal cage for life" (5). One of the most probable versions of further progressing of the disease is the increase of endothelial-neointimal layer inside the stent, which occurs despite cytostatic coating. Neointima, in its turn, can be subject to degeneration and atherosclerosis, up to the development of an atherosclerotic plaque with its subsequent rupture in the stent's lumen. These data are provided in the works of Nakazawa G. et al., published in 2011 and 2007 (6, 7). The Fig. 1 shows the image obtained with intravascular ultrasound investigation of the left anterior descending artery of a patient with unstable angina in 9 years after BMS implantation (7).
Fig. 1 (7). IVUS. The upper image shows a longitudinal section of the LAD, the double arrow marks the earlier implanted stent. A - D: transversal sections of the LAD.
A. Proximal LAD, the arrow marks stent malaposition.
B. Minimal in-stent transversal section area - 4,6 mm2. C'. Eccentric plaque rupture (arrow). D. Intact
intraintimal plaque. C'' (magnified image). Virtual histology of the ruptured
intraintimal atherosclerotic plaque. D'' Intact atherosclerotic plaque outside the rupture area.
Besides, according to some authors, cytostatic agents from drug-eluting stents disturb the metabolism of the vascular wall causing its degeneration and distention and lead to delayed acquired malaposition. This can be the cause of late in-stent thrombosis (1).
Other more complex biomechanical processes inside the vascular wall also can be disturbed after the implantation of permanent intravascular stents. Thus, the authors of the paper "Coronary stent implantation changes 3-D vessel geometry and 3-D shear stress distribution" published in the Journal of Biomechanics in 2000, (8) claim that the stented segments of the coronary arteries are more subject to restenosis in the sites of bigger disturbances of the normal vasomotor function (9). Similar conclusions are confirmed elsewhere by the data of IVUS (10) and optical coherence tomography (11). The authors of the above works come to the conclusion, that the implantation of a metallic stent leads to the increase of the vessel curse by 120% in the proximal and by 100% in the distal segment, which creates the prerequisites for the development of asymmetric in-stent stenosis.
Up to now, it is not fully understood, why the stenting accelerates neoatherosclerotic process. However it is credibly known that in the absence of normal vasomotor function, the pro-atherogenic mechanisms are activated, while the anti-atherogenic mechanisms are inhibited. Thus, the isolation of intimal RNA during experimental partial carotid artery ligation in mice confirmed that the decreased mobility of the vascular wall accelerates atherosclerotic process by activation of proatherogenic genes and inhibition of antiatherogenic genes, which causes endothelial dysfunction and inflammation (12).
From this viewpoint, the bioresorbable intravascular scaffolds made of plastic material are more advantageous, as they create less deformations of the three-dimensional geometry of the coronary arteries. Theoretically, this should contribute to the decrease of the rate of restenosis (1), and after complete scaffold resorption - to the recovery of a normal vasomotor function (13). Practical confirmation of this suggestion was published in 'JACC: Cardiovascular Interventions" in 2014; the authors stated that despite the activation of proatherogenic mechanisms after the implantation of bioresorbable intravascular scaffold (BRS), due to the immobilization of the vascular wall, which was quantitatively manifested by the decrease of endothelial shear stress < 1 Pa on 62% of the area of the
stented segment, after 2 years only 16% of the area of the stented segment had shear stress <
1 Pa. It shows that after the scaffold resorption, normal geometry and vasomotor function of the vessel are recovered, which activates atheropro-tective activity of the normal vascular wall (14).
Just for this reason, already after first stent implantations interventional cardiologists could not abandon the dreams of a temporary intravascular scaffold providing mechanical support to the vascular wall after the atherosclerotic plaque destruction by a balloon catheter, the delivery of a cytostatic agent and its long-term exposition in the due site, and which will disappear as soon as it is no more needed (15, 16), and the attempts to create such stent went on (17, 18). The main idea of the mechanism of bioresorbable intravascular scaffold's action is well reflected in the title "Biodegradable stents: they do their job and disappear (15)".
Bioresorbable stents. Clinical trials
Japanese specialists were the first to use bioresorbable stents made of lactic acid polymer in clinical practice (19). They had developed and introduced the stent Igaki-Tamai® -a bioresorbable intravascular scaffold made of poly-L-lactic acid (PLLA), without drug coating, with strut thickness of 0.17 mm. The results of 10-years follow-up were published in 2012, in "Circulation" (20). From August 1998 through April 2000, 50 patients with 63 coronary arterial stenosis had been operated. In total, 84 bioresorbable stents Igaki-Tamai® had been implanted. During 10 years, the contact was lost with
2 patients. There was 1 cardiac death, 6 non-cardiac deaths, 4 myocardial infarctions. Cumulative rate of repeated revascularization was 16% within the first year, 18% within 5 years and 28% within 10 years. There were 2 confirmed cases of in-stent thrombosis: 1 subacute and 1 delayed. In the latter case, the delayed thrombosis was related to the drug-elut-ing stent implanted proximal to Igaki-Tamai® stent (21).
Coronary angiographic control with IVUS was performed in 1, 3 and 6 months after the implantation. According to IVUS, complete resorption was obtained on the average after
3 years. It is worth noting, that a paper published in JACC: Cardiovascular Interventions" in 2014, presents 12-months results of clinical trials of bioresorbable intravascular stents Igaki-Tamai® use for the femoral artery (9).
Then followed the publications dedicated to the series of clinical trials of bioresorbable in-
travascular scaffolds Absorb (Absorb, Abbott Vascular). Absorb BRS is made of L- (PLLA) (left-handed isomer изомер) and D-chiral (PDLLA) (right-handed isomer) lactic acid polymers taken in 1:1 proportion. The time of complete PDLLA resorption is 9 months, and of PLLA resorption - 36 months. In the process of resorption, both substances are hydrolyzed to the lactic acid, which is thereafter utilized in Krebs cycle (22-24). Everolimus is used is cytostatic agent. According to the manufacturer's data, about 80% of cytostatics are released within the first 30 days, and the remaining 20% - within 4 months.
As the material of the BRS - lactic acid polymer - is non-radiopaque, that is cannot be seen under X-ray, the accurate navigation during scaffold implantation is provided by titan radiopaque marks at the distal and the proximal ends. Besides, these titan radiopaque marks allow to find the site of BRS implantation during coronary angiography, after complete resorption of the scaffold-forming polymer. Retrospective analysis of the data of multispiral computed tomography obtained during the trials Absorb Cohort A and Absorb Cohort В, confirmed that within 18 months after the implantation of BRS, the radiopaque marks are not subject to dislocation due to the polymer resorption despite the fears that they could cause distal embolism as a result of their detachment from the resorbed base (25).
Absorb Cohort A (13)
Absorb Cohort A is a prospective nonrandomized non-controlled trial. It evaluated the safety of the use of BRS Absorb (Absorb, Abbott Vascular) used for the management of ischemic heart disease. The first phase of the trial has been conducted in 2006. At this time, 30 patients were operated. One of them signed the refusal from further participation, so 29 patients were available for dynamical follow-up. By the time of 1-year postoperative control, 2 died from non-cardiac causes: one from non-Hodgkin lymphoma at day 888, another -from duodenum perforation at day 706 after the implantation of BRS. There was 1 endpoint case (3.4%) - the patient was admitted at day 46 with clinical signs of acute coronary syndrome, blood count revealed weak positive Troponins. Coronary angiography showed 42% restenosis in the BRS. During the whole follow-up period, no case of in-scaffold thrombosis was seen. In 18 months, a MSCT control was conducted in 25 patients. Optical coher-
ence tomography and IVUS performed in
2 years demonstrated recovered vasomotor function and late increase of the vascular lumen. Non-invasive FFR study was conducted in 18 patients: on the average, distal FFR was 0.86 (IQR 0.82-0.94).
Absorb Cohort B
The second phase of the trial (Cohort B), started in 2009, and comprised 101 patients. The scaffold's material was modified in order to increase radial stiffness. In first 45 cases, coronary angiographic control was planned at 6 months and 2 years, in the remaining 56 patients - at 1 year and 3 years. The edge stenosis was noted within 6 months in 1 patient. According to IVUS and OCT data, the scaffold's area diminished by 2%, late lumen loss was 0.19 ± 18 mm, the restenosis rate was 5.4%. OCT revealed endothelization in 96,8%. Mala-position of at least one strut, initially found in 12 patients, was confirmed during control only in 3 of them (26). In the second group, the area decrease was 16,8% according to IVUS and 20% according to OCT data, late lumen loss was 0.27 ± 0.32 mm, stenosis rate 1.94% (IVUS). Endothelization was revealed in 96.69%. Malaposition of at least 1 strut was seen in 12 cases, during the control - in 4 (27). Cardiac markers increased in 3 of 101 patients, and
3 patients underwent repeated revasculariza-tion (end-point 5.9%) (17, 26).
Absorb Extend Trial
The Absorb Extend Trial is being conducted at present, after Absorb Cohort A and B. This is a multicenter non-randomized non-controlled trial. It is scheduled to comprise 800 patients from 100 clinical centers. In 50 among these patients it is planned to implant two overlapping BRS, and 100 patients will undergo MSCT con-
trol. According to the trial's design, these two groups will be analyzed separately. At present, preliminary results are available for the first 512 patients. There were 8 cases of non-Q-wave myocardial infarction (NQMI) within the first 7 days, as well as 3 cases of Q-wave myocardial infarction (QMI) within 30 days (in total -11 patients for the 30 days end-point (2.1%). 2.9% and 4.3% for 180 and 365 days, respectively (24).
Absorb II is a multicenter randomized trial comparing second generation Absorb BRS with XIENCE - the everolimus-eluting metallic stent. In total, the trial will involve 501 patients at Absorb: Xience ratio 2:1. Postoperative control is planned for the days 30 and 180, and in 1, 2, and 3 years.
Absorb III
This is a large prospective randomized multicenter trial conducted in the USA with the purpose of receiving the authorization for clinical use of biodegradable intravascular scaffolds (28, 29). 2008 patients with stable angina were randomized into 2 groups at a ratio 2 : 1. The first group received bioresorbable intravascular scaffolds Absorb (Abbott Vascular), the second group - the everolimus-eluting stent Xience. The combination of cardiac deaths, target vessel-related myocardial infarction and ischemia-related target vessel revascularization was taken for the primary end-point. Both groups were homogenous. The only procedural difference was higher rate of postdilatation in Absorb group (65.5% vs 51.2%, p < 0.001). The results of the trial show that Absorb is not "worse" than Xience, the end-point rate was 7.8% and 6.1%,respectively, CI -0.5-3.9; (p = 0.007). Fig. 2 shows the results for individual components.
□ Absorb ■ Xience
Occlusion
Death
AMI Revascularization
Fig. 2. Individual components of the end-point of Absorb III trial (28).
ABSORB Japan (30)
ABSORB Japan is a multicenter blind randomized prospective trial conducted in Japan for obtaining the permission of Abosrb use in this country. The BRS Absorb (Abbott Vascular) were compared with cobalt-chromium everoli-mus-eluting stent (CoCrEES) - the authors do not specify the stent's brand. The patients were randomized to 2:1 ratio. In total, 400 patients were included, among them 266 received Absorb BRS, and 134 - CoCrEES. The combination of cardiac death, myocardial infarction and ischemia-related repeated target vessel revascularization was taken as the primary endpoint. Late lumen loss at angiographic control within 13 months was taken as the second endpoint. Within 12 months, the rate of primary end-point outcomes in the group of bioresorbable scaffolds was 4.2% vs 3.8% in CoCrEES group. Late lumen loss revealed within 13 months with angiographic control, was 0.13 ± 0.30 mm in Absorb group vs. 0.12 ± 0.32 mm in CoCr-EES group. The individual components of the end-point are shown in Fig. 3.
Absorb China (28)
A prospective randomized clinical trial conducted in China in order to obtain the authoriza-
tion for the use of bioresorbable scaffolds in this country. 480 patients were randomized into 2 groups at 1:1 ratio. The experimental group received BRS Absorb, and the control group Xience V stents. The cross-section area decrease by >0.15mm2 at control coronary angiography within 1 year after BRS implantation was taken for the end-point. The results of the trial showed lumen's area decrease by 0.19 ± 0.38 mm2 in the experimental group vs. 0.13 ± 0.38 mm2 in the control group (p = 0.01). No cases of thrombosis were seen during 1 year of the follow-up.
The AMC Single Centre Real World PCI Registry - is a prospective non-controlled clinical trial conducted in Amsterdam Academic Medical center in 2012-2013. In total, 135 patients had been operated, among them 54 (39%) with acute coronary syndrome (including 13% with ST-elevation myocardial infarction). In total, these patients received 159 BRS, including 102 implanted in complex lesions (types B2 and C). Quantitative coronary angi-ography revealed average lumen increase by 1.37 ± 0.53 mm. Angiographic success was obtained in 152 cases (96%). After 6 months, 97% of patients were re-admitted for the con-
HR [95% Cl]=1.11 [0.39, 3.20], p = 0.84
Absorb CoCr-EES
-I --------------
60 120 180 240 300 360
The post index procedure
420
HR [95% Cl]=1.18 [0.31, 4.57], p = 0.81
Absorb CoCr-EES
____________________________________________________
,_________________________j
60 120 180 240 300
The post index procedure
360
420
HR[95%a
Absorb
----CoCr-EES
........j..........................................................
60 120 180 240 300 360 The post index procedure
420
HR [95% Cl]=1.01 [0L18, 5.49],p = 0^99
Absorb
----CoCr-EES
____i
i 60 120 180 240 300 360~ The post index procedure
420
Fig. 3. Absorb Japan.
trol. The end-point was found in 8.5% of patients, among them 3.0% had myocardial infarction, 3.0% had thrombosis in BRS, 6.3% required target vessel revascularization due to angina recurrence.
Italian Diffuse/Multivessel Disease
ABSORB Prospective Registry
(IT-DISAPPEARS) (31)
This prospective multicenter non-controlled trial was started in Italy in 2015, for the study of the safety of bioresorbable intravascular scaffolds Absorb used for the management of complex lesions. It is being conducted in 50 clinical institutions all over Italy. The inclusion criteria were: stable and progressive agnina, multives-sel or extended (length over 24 mm) lesions. Clinical control is planned in 5 years after the procedure. Cumulative rate of cardiac death, non-fatal target vessel-related myocardial infarction, and ischemia-related target vessel revascularization were taken for the primary end-point (31).
Bioresorbable scaffolds and the concept
of regenerative surgery
The data obtained in the above trials allows to make the following conclusions:
1. Bioresorbable scaffolds provide a sufficient vascular wall support after PCI.
2. The process of biodegradation leads to the attenuation of chronic inflammation in the vascular wall
3. Bioresorbable intravascular scaffolds allow to perform repeated endovascular and surgical revascularization in case of restenosis.
4. Bioresorbable intravascular scaffolds do not create obstacles for non-invasive studies (MSCT and MRT) of heart vessels.
Interesting data have been found in Absorb Cohort A trial (13) - within 2 years after the implantation of bioresorbable intravascular scaffolds, a subgroup of patients underwent the study of vasomotor function. Acetylcholine test performed in 9 patients revealed vasodilatation over 3% in 5 of them. Nitroglycerin administration led to significant dilatation of the segment stented with BRS. 7 patients underwent methygrelin test, which revealed significant vasoconstriction of the segment with implanted BRS. These results are confirmed by similar tests performed within 12 months in patients from Absorb Cohort B trial (27). The September 2016 issue of "Eurointervention" gives the results of the control of patients from Cohort A trial within 5 years after BRS implantation.
Similar to Absorb Cohort A trial (13), patients were studied with IVUS and optical coherence tomography with virtual histology and vasore-activity tests (32). Coronary angiography with intravascular visualization was performed in 8 of 16 patients from this cohort. Lumen increase in comparison with 2-year control was found, 2.14 ± 0.38 mm vs 1.95 ± 0.37 mm; p = 0.09 (32). IVUS revealed an increase of the maximal lumen area (6.96 ± 1.13 mm2), in comparison with 6-month (6.17 ± 0.74 mm2; p = 0.06) and 2-year (6.56 ± 1.16 mm2; p = 0.12) increase, mainly due to the stable decrease of atherosclerotic plaque area during the study (respectively 9.17 ± 1.86 mm2 vs 7.57 ± 1.63 mm2; p = 0.03) (32).
All the above confirm the recovery of en-dothelial function after the implantation of bioresorbable intravascular scaffolds, which allows to assign the management with BRS to a category fundamentally different from the conventional percutaneous coronary interventions with the use of metallic stents.
Bioresorbable intravascular scaffolds.
Drawbacks
Despite all the above, bioresorbable intravascular scaffolds have also some potential drawbacks. In our opinion, the most crucial among them are poor radial stiffness of the scaffolds struts, as well as the fragility (insufficient elasticity) of the lactic acid polymer in comparison with cobalt-chromium alloy of conventional stents, which creates eventual possibility of scaffold's struts fracture and migration with subsequent risk of thrombosis (30, 33, 34).
Absorb Cohort A trial (35) revealed significant acute and late (after 6 months) elastic recoil of the target segment's lumen, which led to the conclusion about insufficient radial stiffness of BRS. In order to increase radial stiffness, as well as to improve the distensibility without the risk of strut fracture, the manufacturers have decided to increase the struts' thickness. The obtained modification got the name Absorb 1.1 (29). Despite this modification, the manufacturers strongly recommend not to over-distend bioresorbable intravascular scaffolds by more than 0,5 mm from the nominal size because of high probability of struts fracture.
The struts' thickness of Absorb 1.1 is 0.15 mm (for comparison, the thickness of struts in Xience is 0,081 mm, while in bioresorbable intravascular scaffold Igaki-Tamai® - 0.17 mm. The thickness of struts in the first metallic stents was compa-
rable with present-day BRS (36)). Theoretically, thick struts of Absorb make it more trombo-genic. It is known, that the stents with struts' thickness of 0,162 mm are subject to thrombosis 1.5 more commonly than the stents with struts' thickness of 0,081 mm (p < 0.001) (37). However some experiments in vitro have shown that the struts of Absorb BRS are not more thrombogenic (36). Probably, it is related to cytostatic coating of BRS, which decreases the risk of thrombosis (37). On the other hand, thicker struts lead to the alteration of endothe-lial shear stress - it increases in the upper point of the strut and decreases in the lower point, which can stimulate the platelets aggregation (38). There are fears, that the area of overlapping of two neighboring BRS can become the sites of the highest thrombogenic threat, as summary struts' thickness will be already 0.3 mm (36). Moreover, experiments on pigs have shown that neointima recovery in such sites is delayed for 30 days, which is equal to about 90 days of delayed endothelial recovery in humans (39). Probably, this was the cause why the manufacturers strongly recommend to avoid the overlapping implantation of Absorb BRS (40).
The problem of mechanical fragility related to over-distention is of particular current importance, as BRS are not radiopaque, and for this reason their deformation can go unnoticed with x-ray visualization during implantation (2). Besides, there is a potential for untimely diagnosis of under-deployment of BRS leading to malaposition - the diastasis between the vascular wall and the scaffold's struts which can be the basis for acute thrombosis (41). The authors of a paper published in "Circulation" in 201,
state that thrombosis develops 1,58 times more often in malapposed stents (p = 0.001 ), and 2.32 tomes more often - in overlapping stents (p < 0.001) (37).
Herewith, the material of BRS is translucent, which creates ideal conditions for the study with optical coherence tomography (42).
Methods for the improvement of clinical results of bioresorbable intravascular scaffolds implantation
As the number of implanted BRS increases, new questions arise in relation to the choice of optimal tactics of their implantation (43).
It is known that the underdeployment of the stents, the malapposition of the struts, tissue prolapse through the stent's cells lead to the increased rate of in-stent thrombosis and restenosis (44-47). The use of intravascular visula-tions technique, in particular, IVUS, as guidance tools during the implantation of conventional bare-metal and drug-eluiting stents allows to decrease the rate of restenosis and of target segment revascularization (47-52). Recent technique of optical coherence tomography, due to its high resolution capacity, allows to detect and to evaluate with greater accuracy such phenomena, as edge dissection, in-stent thrombosis, tissue prolapse, struts fracture and malapposition (53-55). High accuracy and resolution capacity of OCT allowed for the advent of the notion of "virtual histology" (42, 56-59). Also, it had been showed that the use of OCT during stenting with conventional stents improves clinical outcome (43, 60). The use of OCT for the control impacts intraoperative technique in 40% of cases (61). The latter was confirmed in subsequent publications (59, 62).
Список литературы [References]
1. Serruys P.W., Garcia-Garcia H.M., Onuma Y. From metallic cages to transient bioresorbable scaffolds: Change in paradigm of coronary revascularization in the upcoming decade? Eur. Heart J. 2012, 1 (33), 16-25.
2. Ormiston J.A., Serruys P.W.S. Bioabsorbable coronary stents. Circulation: Cardiovasc. Interventions. 2009, 2 (3), 255-260.
3. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. New Engl. J. Med. 1987, 12 (316), 701-706.
4. Rensing B.J., Vos J., Smits P.C., et al. Coronary restenosis elimination with a sirolimus eluting stent: First European human experience with 6-month angiographic and intravascular ultrasonic follow-up. Eur. Heart J. 2001, 22 (22), 2125-2130.
5. Patrick W. Serruys, Maria Radu. The Clinical Atlas of Intravascular Optical Coherence Tomography (OCT) on the App Store on iTunes. Appstore [Электронный ресурс]. URL: https://itunes.apple.com/us/app/clinical-atlas-intra-vascular/id496188504?mt=8 (дата обращения: 30.07.2015).
6. Nakazawa G., Otsuka F., Nakano M. et al. The pathology of neoatherosclerosis in human coronary implants bare-metal and drug-eluting stents. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 11 (57), 1314-1322.
7. Ramcharitar S., Garcia-Garcia H.M., Nakazawa G. et al. Ultrasonic and pathological evidence of a neo-intimal plaque rupture in patients with bare metal stents. Eurolntervention. 2007, 2 (3), 290-291.
8. Wentzel J.J., Whelan D.M., Giessen W.J. van der et al. Coronary stent implantation changes 3-D vessel geometry
and 3-D shear stress distribution. J. Biomechanics. 2000, 10 (33), 1287-1295.
9. Werner M., Micari A., Cioppa A. et al. Evaluation of the biodegradable peripheral Igaki-Tamai stent in the treatment of de novo lesions in the superficial femoral artery: The GAIA study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2014, 3 (7), 305-312.
10. Samady H., Eshtehardi P., McDaniel M.C. et al. Coronary artery wall shear stress is associated with progression and transformation of atherosclerotic plaque and arterial remodeling in patients with coronary artery disease. Circulation. 2011, 7 (124), 779-788.
11. Gyongyosi M., Yang P., Khorsand A. et al. Longitudinal straightening effect of stents is an additional predictor for major adverse cardiac events. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 6 (35), 1580-1589.
12. Nam D., Ni C.-W., Rezvan A. et al. Partial carotid ligation is a model of acutely induced disturbed flow, leading to rapid endothelial dysfunction and atherosclerosis. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2009, 297 (4), 1535-1543.
13. Dudek D., Onuma Y., Ormiston J. et al. Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with de novo coronary artery disease: The ABSORB trial. Eurolntervention. 2012, 9 (7), 1060-1061.
14. Bourantas C.V., Papafaklis M.I., Garcia-Garcia H.M. et al. Short- and long-term implications of a bioresorbable vascular scaffold implantation on the local endothelial shear stress patterns. JACC: Cardiovascular Interventions. 2014, 1 (7), 100-101.
15. Waksman R. Biodegradable stents: they do their job and disappear. J. Invasive Cardiol. 2006, 2 (18), 70-74.
16. Stack R.S., Califf R.M., Phillips H.R. et al. Interventional cardiac catheterization at Duke Medical Center. Am. J. Cardiol. 1988, 10, Pt 2 (62), 3F-24F.
17. Giessen W.J. van der, Slager C.J., Beusekom H.M. van et al. Development of a polymer endovascular prosthesis and its implantation in porcine arteries. J. Intervent. Cardiol. 1992, 3 (5), 175-185.
18. Giessen W.J. van der, Lincoff A.M., Schwartz R.S. et al. Marked inflammatory sequelae to implantation of biodegradable and nonbiodegradable polymers in porcine coronary arteries. Circulation. 1996, 7 (94), 1690-1697.
19. Tamai H., Igaki K., Kyo E. et al. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents in humans. Circulation. 2000, 4 (102), 399-404.
20. Nishio S., Kosuga K., Igaki K. et al. Long-term (>10 Years) clinical outcomes of first-in-human biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents: Igaki-Tamai stents. Circulation. 2012, 19 (125), 2343-2352.
21. Cook S., Ladich E., Nakazawa G. et al. Correlation of intra-vascular ultrasound findings with histopathological analysis of thrombus aspirates in patients with very late drug-eluting stent thrombosis. Circulation. 2009, 5 (120), 391-399.
22. Hildick-Smith D., Lassen J.F., Koo B.-K. One or two stents for coronary bifurcation lesions? EuroIntervention. 2010, 8 (6 Suppl. J), J61-J64.
23. Oberhauser J.P., Hossainy S., Rapoza R.J. Design principles and performance of bioresorbable polymeric vascular scaffolds. EuroIntervention. 2009, (5 Suppl. F), F15-22.
24. Abizaid A., Ribamar Costa J., Bartorelli A.L. et al. The ABSORB EXTEND study: preliminary report of the twelve-
month clinical outcomes in the first 512 patients enrolled. Euro Intervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the Eur. Soc. Cardiol. 2015, 12 (10), 1396-1401.
25. Jin Jang W., Hoon Yang J., Choi S.-H. et al. Fate of Bioresorbable Vascular Scaffold Metallic Radio-Opaque Markers at the Site of Implantation After Bioresorption. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2015, 8, 271-279.
26. Serruys P.W., Onuma Y., Ormiston J. A. et al. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus drug-eluting vascular scaffold for treatment of de novo coronary artery stenosis: Six-month clinical and imaging outcomes. Circulation. 2010, 22 (122), 2301-2312.
27. Serruys P.W., Onuma Y., Dudek D. et al. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold for the treatment of de Novo Coronary Artery stenosis: 12-month clinical and imaging outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 15 (58), 1578-1588.
28. Gogas B.D., King S.B., Samady H. Bioresorbable polymeric scaffolds for coronary revascularization: Lessons learnt from ABSORB III, ABSORB China, and ABSORB Japan. Global Cardiol. Sci. Pract. 2015, 5, 62.
29. Kereiakes D.J., Ellis S.G., Popma J.J. et al. Evaluation of a fully bioresorbable vascular scaffold in patients with coronary artery disease: Design of and rationale for the ABSORB III randomized trial. Am. Heart J. 2015, 170, 641-651.e3.
30 Kimura T., Kozuma K., Tanabe K. et al. A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan. Eur. Heart J. 2015, 47 (36), 3332-3342.
31. Testa L., Biondi Zoccai G., Tomai F. et al. Italian Diffuse/ Multivessel Disease ABSORB Prospective Registry (IT-DISAPPEARS). Study design and rationale. J. Cardio-vasc. Med. (Hagerstown, Md.). 2015, 3 (16), 253-258.
32. Simsek C., Karanasos A., Magro M. et al. Long-term invasive follow-up of the everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold: five-year results of multiple invasive imaging modalities. EuroIntervention. 2016, 9 (11), 996-1003.
33. Ruiz-Salmeron R.J., Pereira S., Araujo D. de Bioresorbable vascular scaffold collapse causes subacute thrombosis. J. Invasive Cardiol. 2014, 7 (26), E98-99.
34. Miyazaki T., Panoulas V.F., Sato K. et al. Acute stent thrombosis of a bioresorbable vascular scaffold implanted for ST-segment elevation myocardial infarction. Int. J. Cardiol. 2014, 2 (174), e72-74.
35. Serruys P.P.W., Ormiston J.A.J.J.A., Onuma Y. et al. A bio-absorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods. Lancet. 2009, 9667 (373), 897-910.
36. Ishibashi Y., Onuma Y., Muramatsu T. et al. Lessons learned from acute and late scaffold failures in the ABSORB EXTEND trial. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2014, 1-9.
37. Kolandaivelu K., Swaminathan R., Gibson W.J. et al. Stent thrombogenicity early in high-risk interventional settings is driven by stent design and deployment and protected by polymer-drug coatings. Circulation. 2011, 13 (123), 1400-1409.
38. Papafaklis M.I., Bourantas C. V., Farooq V. et al. In vivo assessment of the three-dimensional haemodynamic
micro-environment following drug-eluting bioresorbable vascular scaffold implantation in a human coronary artery: Fusion of frequency domain optical coherence tomography and angiography. Eurolntervention. 2013, 7 (9), 890.
39. Farooq V., Serruys P.W., Heo J.H. et al. Intracoronary optical coherence tomography and histology of overlapping evero-limus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in a porcine coronary artery model: the potential implications for clinical practice. JACC: Cardiovascular interventions. 2013, 5 (6), 523-532.
40. Rzeszutko L., Depukat R., Dudek D. Biodegradable vascular scaffold ABSORB BVSTM - scientific evidence and methods of implantation. Post^py w kardiologii interwen-cyjnej = Advances in interventional cardiology. 2013, 1 (9), 22-30.
41. Uren N.G., Schwarzacher S.P., Metz J.A. et al. Predictors and outcomes of stent thrombosis: An intravascular ultrasound registry. Eur. Heart J. 2002, 2 (23), 124-132.
42. Mattesini A., Pighi M., Konstantinidis N. et al. Optical coherence tomography in bioabsorbable stents: mechanism of vascular response and guidance of stent implantation. Minerva cardioangiologica. 2014, 1 (62), 71-82.
43. Gomez-Lara J., Diletti R., Brugaletta S. et al. Angiographic maximal luminal diameter and appropriate deployment of the everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold as assessed by optical coherence tomography: An ABSORB cohort B trial sub-study. EuroIntervention. 2012, 2 (8), 214-224.
44. Nakamura S., Colombo A., Gaglione A. et al. Intracoronary ultrasound observations during stent implantation. Circulation. 1994, 5 (89), 2026-2034.
45. Ong D.S., Jang I.-K. Causes, assessment, and treatment of stent thrombosis-intravascular imaging insights. Nature Rev. Cardiol. 2015, 6 (12), 325-336.
46. Uren N.G., Schwarzacher S.P., Metz J.A. et al. Predictors and outcomes of stent thrombosis: an intravascular ultrasound registry. Eur. Heart J. 2002, 2 (23), 124-132.
47. Cheneau E., Leborgne L., Mintz G.S. et al. Predictors of subacute stent thrombosis: results of a systematic intravascular ultrasound study. Circulation. 2003, 1 (108), 43-47.
48. Fitzgerald P.J., Oshima A., Hayase M. et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000, 5 (102), 523-530.
49. Casella G., Klauss V., Ottani F. et al. Impact of intravascular ultrasound-guided stenting on long-term clinical outcome: a meta-analysis of available studies comparing intravascu-lar ultrasound-guided and angiographically guided stent-ing. Catheterization and cardiovascular interventions. 2003, 3 (59), 314-321.
50. Oemrawsingh P. V, Mintz G.S., Schalij M.J., et al. Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angiographic guidance (TULIP Study). Circulation. 2003, 1 (107), 62-67.
51. Costa M.A., Angiolillo D.J., Tannenbaum M. et al. Impact of stent deployment procedural factors on long-term effec-
tiveness and safety of sirolimus-eluting stents (final results of the multicenter prospective STLLR trial). Am. J. Cardiol. 2008, 12 (101), 1704-1711.
52. Jaegere P. de, Mudra H., Figulla H. et al. Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment. Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur. Heart J. 1998, 8 (19), 1214-1223.
53. Takarada S., Imanishi T., Liu Y. et al. Advantage of next-generation frequency-domain optical coherence tomography compared with conventional time-domain system in the assessment of coronary lesion. Catheterization and cardiovascular interventions. 2010, 2 (75), 202-206.
54. Fujino Y., Bezerra H.G., Attizzani G.F. et al. Frequency-domain optical coherence tomography assessment of unprotected left main coronary artery disease-a comparison with intravascular ultrasound. Catheterization and cardiovascular interventions. 2013, 3 (82), E173-183.
55. Fujino Y., Attizzani G.F., Bezerra H.G. et al. Serial assessment of vessel interactions after drug-eluting stent implantation in unprotected distal left main coronary artery disease using frequency-domain optical coherence tomography. JACC: Cardiovasc, interventions. 2013, 10 (6), 1035-1045.
56. Regar E., Schaar J.A., Mont E. et al. Optical coherence tomography. Cardiovasc. Radiat. Med. 2003, 4 (4), 198-204.
57. Finn A. V Illuminating Culprit Plaque Histology by Optical Coherence Tomography: Shedding New Light on Old Insights. JACC: Cardiovascular interventions. 2015.
58. Gambichler T., Pljakic A., Schmitz L. Recent advances in clinical application of optical coherence tomography of human skin. Clinical, cosmetic and investigational dermatology. 2015, 8, 345-354.
59. Gogas B.D., Radu M., Onuma Y. et al. Evaluation with in vivo optical coherence tomography and histology of the vascular effects of the everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold at two years following implantation in a healthy porcine coronary artery model: implications of pilot resu. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2012, 3 (28), 499-511.
60. Prati F., Vito L. Di, Biondi-Zoccai G. et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decision-making during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lotta contro l'Infarto-Optimi-sation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervention. 2012, 7 (8), 823-829.
61. Allahwala U.K., Cockburn J., Shaw E. et al. Clinical utility of optical coherence tomography (OCT) in the optimisation of Absorb bioresorbable vascular scaffold deployment during percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2014, 1-6.
62. Asad A.A., Reddy K., Agarwala M.K. et al. Optical coherence tomography (OCT) guided deployment of ABSORB biovascular scaffolds in percutaneous coronary interventions. Indian Heart J. 2013, 65, S89-S90.
63. Martin-Reyes R., Jimenez-Valero S., Navarro F. et al. Subacute Drug-Eluting Stent Thrombosis Caused by Stent Underexpansion: Evaluation by Optical Coherence Tomography. Case Reports Med. 2011, 2011, 129341.
Сведения об авторах [Authors info]
Плечев Владимир Вячеславович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия.
Николаева Ирина Евгеньевна - канд. мед. наук, главный врач ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр" Минздрава России, главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Башкортостан, Уфа, Россия.
Бузаев Игорь Вячеславович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, заведующий отделением рентгено-хирургических методов диагностики и лечения №1 ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр" Минздрава России, Уфа, Россия.
Загитов Ильгиз Гайфуллович - врач по рентгенохирургическим диагностике и лечению ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр" Минздрава России, Уфа, Россия.
Рисберг Роман Юрьевич - доцент кафедры госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России; врач высшей категории по рентгенхирургическим диагностике и лечению ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр" Минздрава России, Уфа, Россия.
Яманаева Инна Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр" Минздрава России, Уфа, Россия.
* Адрес для переписки: Загитов Ильгиз Гайфуллович - ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр". ул. Ст. Кувыкина, 96, Уфа, 450106. E-mail: [email protected]
Plechev Vladimir Viacheslavovich - doct, of med, sci,, Professor, Head of the Chair of Hospital surgery, Bashkir State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Ufa, Russia.
Nikolaeva Irina Evguenievna - cand. of med, sci,, Head physician of State Budgetary Institution of Healthcare "Republican Center of Cardiology", Principal out-of-staff Cardiologist of the Ministry of Healthcare of Bashkir Republic, Ufa, Russia. Buzaev Igor Viacheslavovich - cand, of med, sci,, Assistant Professor of the Chair of Hospital surgery, Bashkir State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia; Head of the service of Endovascular diagnosis and treatment №1. State Budgetary Institution of Healthcare "Republican Center of Cardiology", Ufa, Russia.
Zaguitov Ilguiz Gayfullovich - specialist in endovascular diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare "Republican Center of Cardiology", Ufa, Russia.
Risberg Roman Yurievich - Assistant Professor of the Chair of Hospital surgery, Bashkir State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Board certified specialist in endovascular diagnosis and treatment, State Budgetary Institution of Healthcare "Republican Center of Cardiology", Ufa, Russia.
Yamanaeva Inna Evguenievna - cand. of med, sci,, cardiologist, State Budgetary Institution of Healthcare "Republican Center of Cardiology", Ufa, Russia.
* Address for correspondence: Dr. Ilguiz Zaguitov - Republican Center of Cardiology. 96 Stepana Kuvykina str., Ufa, 450106, Russia. E-mail: [email protected]
Статья получена 11 апреля 2018 г. Принята в печать 1 июня 2018 г.
Manuscript received on April 11, 2018. Accepted for publication on June 1, 2018.
