CC BY
18
ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ
Рак молочной железы
БИОПСИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА И МНОГООБРАЗИЕ МЕТОДИК
В.В. Воротников1, 3, М.Е. Цой1, Р.А. Пахомова2,3, А. С. Гугни-на1, С. А. Абдугаффоров1, А.В. Сойнов1, И. В. Копытич1 Место работы: 1. ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина» г. Москва, Москва, Россия; 2. Университет Реавиз, Санкт-Петербург, Россия; 3. МИНО, Москва, Россия Эл. почта: miketsoy2009@gmail.com
Цель: Цель данной работы показать исторический путь развития концепции БСЛУ и обобщение методик с их преимуществами и недостатками.
Материалы и методы: В обзорной статье были проанализированы результаты исследований, опубликованные на Pubmed по запросу Sentinel lymph node biopsy, breast cancer sentinel lymph node biopsy, indocyanine breast cancer, blue dye breast cancer, comparison sentinel lymph node biopsy, fluorescein sentinel lymph node biopsy, radioisotope sentinel lymph node biopsy, SPIO, CEUS.
Результаты: История. Концепция сторожевого лимфатического узла зародилась еще в 1960 г., когда Gould и соавторы описали первый лимфатический узел, который поражался при раке щитовидной железы, далее Cabanas, описал первый лимфатический узел на пути распространения при раке полового члена. Путь в большую хирургию БСЛУ проложили Мортон и соавт., представив свои труды по БСЛУ на Второй Международной Конференции по Ме-ланоме в 1989 г. Уже в 1994 году данную методику опробовали Giuliano и соват. для лечения РМЖ и им удалось верно определить статус лимфатических узлов в 95% случаев, используя метиленовый синий. Практически одновременно вышла публикация Krag и соавт., где использовался радиоизотопный метод определения БСЛУ, продемонстрировавший сопоставимые результаты. С 2005 года, после первых опубликованных результатов клинического исследования ACOSOG Z0011, которое показало отсутствие разницы в выживаемости при проведении БЛСУ и подмышечной лимфодиссекции для пациенток со T1-2N0M0 стадией. Контрастный метод визуализации. Методика контрастной визуализации является старейшей, именно она положила начало эре БСЛУ. В России методика имеет ограничения в связи с отсутствием регистрации препарата для БСЛУ Преимуществом данной методики является простота исполнения, отсутствие специального оборудование, точность детекции СЛУ достигает 91,1 %, тогда как ложно отрицательные результаты 13%, что показали данные систематического обзора и метаанализ в 2021 г. У методики окрашивания метиленовым синим есть ряд проблем: сравнительно низкая точность и высокая частота ложноотри-цательных результатов, описаны случаи аллергический реакций на краситель, отсутствие визуальной дорожки на коже и длительное окрашивание кожи, которое может сохраняться в течение месяцев или не исчезнуть никогда.
Радиоизотопный метод. Следующий этап в эре БСЛУ — это радиоизотопный метод. Зародившийся в 1993 г. Чаще всего в качестве радиофармпрепарата используется Технеций 99mTc, совмещенный с альбумином. В России зарегистрирован «99тТс-Нанотоп», как единственный препарат, специально предназначенный для БСЛУ. Сама процедура выполняется в несколько этапов. На первом за несколько часов до операции вводится РФП периареолярно, периту-морально или субареолярно. Затем выполняется обзорная сцинтиграфия, непосредственно перед биопсией исследование повторяется, интраоперационно локализацию сигнальных лимфатических узлов определяют портативным гамма-датчиком, после чего производят разрез в проекции СЛУ. Верификацию удаленного СЛУ также производят гамма-датчиком и отправляют удаленные узлы (2-4) на па-томорфологическое исследование. По данным различных источников точность такой методики составляет 96,5 %, ложноотрицательные результаты выявляются в 2,6 % случаев. Недостатки методики — это необходимость в специальном оборудовании, наличие самого препарата и возможность выполнения лимфосцинтиграфии,которая есть далеко не во всех учреждениях нашей страны. Флуоресцентный метод. Впервые был использован в 1940 г., когда опухоль в головном мозге окрасили флуо-ресцеином под ультрафиолетовым (УФ) светом. Технически для проведения БСЛУ данным способом необходим флуорисцент, который вводят так же как и РФП, и специальная оптическая система, которая улавливает свет в видимом спектре. Наибольшее распространение в клинической практике получил индоцианин зеленый (Indocianin Green ICG). В среднем ICG имеет точность 97,9%, а частота ложноотрицательных СЛУ составляет 0,6%. Бесспорным преимуществом ICG является высокая точность, скорость исполнения (препарат вводится за 10-15 минут до начала операции) и отсутствие излучения. В Российской Федерации зарегистрирован патент на портативное устройство для визуализации «Светлячок». Как утверждают авторы, «устройство позволяет наблюдать интенсивность кровоснабжения, функциональность и пути лимфооттока в одном поле зрения». На сегодняшний день существует еще один перспективный метод определения СЛУ. Флуо-ресцеин представляет собой органический флуорофор, видимый при УФ свете. В 2014 году зарекомендовал себя как эффективную и дешевую альтернативу для БСЛУ при РМЖ. Техника исполнения при данном способе БСЛУ такая же, как и при ICG методике, за тем исключением, что под УФ излучение лимфатические пути и СЛУ видны напрямую без использования оптической системы. Точность метода составляет 93,4% по данным одноцентро-вого проспективного исследования. Магнитный метод. Еще одной альтернативой для БСЛУ является методика использования суперпарамагнитного оксид железа (superparamagnetic iron oxide (SPIO)). Техника исполнения не сильно отличается от представленных выше, детекция производится портативным магнитометром. Точность методики составляет 97,4 % при частоте ложно-
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том / vol. 12 № 3s1 • 2022
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
российский жж w» ш а онкологический Y У \ж I конгресс-2022 /\/\ v i
Рак молочной железы
отрицательных результатов 4%. Особенность SPIO является то, что его можно вводить за 4 недели до операции. К преимуществам методики можно отнести сопоставимую точность определения СЛУ и перспективу совместного использования с МРТ аппаратом для визуализации СЛУ, однако, в этом случае должны использоваться частицы меньшего размера. К недостаткам методики можно отнести длительное окрашивание кожных покровов, ухудшения обнаружения более глубоких лимфатичесих узлов, относительно высокая стоимость оборудования и невозможность последующего использования МРТ аппарата для оценки динамики состояния, SPIO создает артефакты, ограничивающие визуализацию при оценке снимка. УЗИ с контрастным усилением. Еще одной перспективной методикой является УЗИ с контрастным усилением (Contrast enhanced ultrasound (CEUS)). В данной методике используется ультразвуковой контрастный агент ultrasound contrast agent (UCA), который вводят по тому же принципу, что и другие препараты. Точность методики составляет 92,8%, а частота ложноотрицательных результатов 10,5 %. К основным преимуществам данной техники относят доступность УЗИ аппарата и отсутствие излучения. К недостаткам можно отнести длинную кривую обучения и субъективную интерпретацию результата. Методика комбинированного контрастирования. Общепризнанным золотым стандартом в диагностики СЛУ является двойная методика, совмещающая синий краситель и Технеций (99mTc). Такой способ идентификации лимфатических узлов достоверно снижает частоту ложноотрицательных результатов, минимизирует проблему плохого захвата препарата у пациентов с избыточной массой тела. К недостаткам методики относят упомянутые выше синего красителя и РФП.
Заключение: На сегодняшний день существует огромное многообразие методик, которые продолжают развиваться, на наш взгляд это обусловлено отсутствием идеального способа, который бы идеально совмещал в себе высокую точность, общую доступность и легкость в применении.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.В. Зюзюкина, Т.Н. Замай, Р.А. Зуков
Место работы: ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенец-кого», Красноярск, Россия; КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», Красноярск, Россия Эл. почта: alena-vz@mail.ru
Цель: Оценить прогностическое значение циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) при раке молочной железы (РМЖ) выявленных с помощью аптамеров.
Материалы и методы: Первично определяли ЦОК и их производные у 22 пациентов в 2017 году до хирургического лечения, повторное определение ЦОК выполнено через 32 и 48 месяцев с оценкой динамики заболевания у 8 и 5 пациентов соответственно. Детекцию циркулирующих опухолевых клеток и циркулирующих опухолевых микроэмболов (ЦОМ) проводили из 3,5 мл крови пациентов через 1-1,5 часа после сбора в ваку-тейнеры с гепарином. ЦОК выделяли из крови с помощью аптамера MDA 231, конъюгированного с магнитными шариками, а затем окрашивали аптамером MDA 231, меченным Cy5'. Из полученной суспензии делали мазки, которые фиксировали в метаноле и окрашивали красителем Романовского-Гимзы. Подсчет (ЦОК) проводили на флуоресцентном микроскопе Axiostar plus (Carl Zeiss Group, Германия).
Результаты: В крови 87,5 % больных были выявлены ЦОК до хирургического лечения, у 12,5 % больных ЦОК не обнаружены. Количественный диапазон ЦОК варьировал от 0 до 20 клеток. ЦОМ выявлены в 41,6% случаев и в большинстве случаев ассоциированы с высокими показателями ЦОК. Проведенная оценка зависимости количества ЦОК и их производных от клинико-молеку-лярных показателей продемонстрировала отсутствие ЦОК у больных с люминальным А подтипом и высокой степенью дифференцировки опухолевой ткани. Высокое содержание ЦОК имели пациенты с ИЕк2-сверхэкспресси-рующем и трижды-негативным подтипами рака молочной железы. Минимальное значение ЦОК, в нашем исследовании равно 2, прослеживается у больных со второй степенью дифференцировки опухолевой ткани и отсутствием метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Для средних и максимальных значений ЦОК характерно неблагоприятное гистологическое строение опухолевой ткани и высокая степень пролиферативной активности. Спустя 32 месяца после хирургического лечения положительная детекция ЦОК у 27,8 % больных, ЦОК не выявлены в периферической крови у 72,2 % больных РМЖ. При этом у больных с наличием ЦОК в периферической крови в 80 % случаев диагностирован рецидив заболевания. Спустя 48 месяцев положительная детекция в 3 случаях, при этом продолженный рост метастазов у 1 ЦОК-позитивного пациента, 2 больных без диагностированного рецидива. В результате статистической обработки полученных результатов риск развития неблагоприятного прогноза при наличии ЦОК 28,6 %. Риск развития неблагоприятного прогноза при отсутствии ЦОК 5,9 %.
Заключение: Использование аптамера позволяет выявить циркулирующие опухолевые клетки и их производные у больных РМЖ. Продемонстрирована возможность мониторинга и прогнозирования течения онкозаболевания в клинической практике.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Российское общество клинической онкологии
том / vol. 12 № 3s1 • 2022
MALIGNANT TUMOURS
Russian Society of Clinical Oncology
