CC BY
19
ГСНРШ О^тотдпп 2 1997 г.
_Новые технологии
© В.И. Шевцов, И.А. Атманский, С.Г. Тютрин, 1997.
Биомеханическое моделирование реконструкции бедренной кости у больных с анкилозом тазобедренного сустава в
порочном положении
В.И. Шевцов, И.А. Атманский, С.Г. Тютрин
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)
В статье приведен способ коррекции осанки и биомеханической оси конечности у больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении путем реконструкции бедренной кости. Дан алгоритм, позволяющий смоделировать естественную биомеханику дистальных отделов конечности и позвоночника с учетом индивидуальных особенностей больного.
Ключевые слова: бедренная кость, тазобедренный сустав, анкилоз в порочном положении, биомеханическое моделирование, реконструкция кости, аппарат Илизарова
В РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова разработаны методики лечения больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении. Эти методики позволяют, в отличие от традиционных способов коррекции анкилоза тазобедренного сустава, учесть и скоррегиро-вать смещение общего центра масс тела (ОЦМ), тем самым оптимизировать механизмы компенсации двигательного дефекта позвоночником, устранить гиперлордоз поясничного отдела позвоночника с учетом компенсаторных изменений в нём независимо от угла функционально-выгодного сгибания бедра в сагиттальной плоскости, восстановить конвертирующий тип строения нижних конечностей, без сужения межбедренного пространства, реализовать естественную биомеханическую ось конечности.
Данная методика предусматривает выполнение проксимальной межвертельной или подвер-тельной остеотомии с образованием угла открытого кнаружи и кпереди. Дистальная остеотомия производится на протяжение диафиза для про-тиворазворота, коррекции биомеханической оси в функционально-выгодном положении и удлинения до равной длины ног (рис. 1). Степень отведения во фронтальной плоскости промежуточного фрагмента, образованного двумя остео-томиями, определяется достижением симметрии контуров мягких тканей, восстановлением межбедренного пространства, возможностью реализации кондилодиафизарного угла противоразво-ротом дистального фрагмента. Создаваемая при этом варусная трансформация бедра приводит к латерализации центра тяжести конечности относительно биомеханической оси конечности, что в свою очередь даёт возможность достигнуть равновесного одноопорного стояния меньшим боковым наклоном туловища [3]. В сагитталь-
ной плоскости промежуточному фрагменту придаётся сгибательная установка. Степень его сгибания определяется величиной выноса биомеханической оси конечности кпереди для восстановления в сагиттальной плоскости единой анатомической проекции общего центра тяжести в одноопорный период здоровой и анкило-зированной конечностей. Тем самым устраняется гиперлордоз, независимо от угла сгибания бедра в сагиттальной плоскости. Поскольку величина смещения ОЦМ определяется углом сгибания бедра в сагиттальной плоскости, то гиперлордоз можно моделировать, изменяя величину выноса оси конечности. Математическая зависимость пространственной ориентации
i =
sin Р
• d
[ |OE| • sin ф + |BE| • cos ф]2
ц = arctg
sin(a + р)
[| OE| • sin ф + |BE| • cos ф] • sin(a + р)
d • cos a- sin Р
и длины промежуточного фрагмента описывается совокупностью выражений:
Учет данной зависимости позволяет при выполнении двойной реконструктивной остеотомии у больных с анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении смоделировать естественную биомеханику не только дистальных отделов, но и позвоночника.
Таким образом, задачей биомеханического моделирования является расчёт оптимальных величин l, a и ц с учётом имеющихся входящих данных. Использование полученной зависимости в таком виде затруднено из-за сложности математических вычислений и сравнительного анализа возможных вариантов соотношений l, a и ц между собой. С этой целью нами разработан
2
rCHPáPJ Ofmmdmi № 2 1997 г.
алгоритм, позволяющий произвести расчет оптимальных их величин с учетом совокупности всех данных, в том числе клинико-рентгенологических, социальных, возрастных, биомеханических и т.д.
Из полученной математической совокупности видно, что имеется три группы данных: клинико-рентгенологические (d, р, | OE |), исходно задаваемые данные (ф, | BE |) и искомые элементы (a, l, ц), позволяющие оптимально реализовать условие двойной реконструктивной остеотомии при перечисленных выше входящих данных. Мы считаем, что величину отведения угол a наиболее целесообразно так же исходно задавать с учетом поставленных задач, индивидуальных особенностей и ортопедического статуса больного.
С целью облегчения математических расчетов мы вводим два коэффициента: sin Р
Ki="
К=
sin(a + р) |OE| • sin ф + |BE| • cos ф d
которые позволяют представить ряд математических операций над клинико-рентгенологи-ческими данными в виде таблицы, упростить общую зависимость и облегчить выбор величин исходно задаваемых данных. Общий вид математической зависимости при этом примет следующий вид:
Í =
(d • K )2 +(d • K2 )2
K
или
д = arctg
I d
K•cosa
VK;
2+K22
K,
д = arctg-
K•cosa
В этом случае зависимость коэффициента Kj от кондилодиафизарного угла р и отведения промежуточного фрагмента угла a можно представить в виде таблицы (табл. 1). В данную таблицу, с целью облегчения выбора величины угла a, введена величина получаемого угла противо-разворота во фронтальной плоскости (у). В зависимости от степени атрофии мягких тканей и их объёма, величина угла у должна быть не менее 150-160°, в силу клинического проявления варусной трансформации бедренной кости и возникающих усилий на излом в области угловой трансформации. Для удобства дальнейших расчётов присваиваем значение выражения KJcos a коэффициенту С. В этом случае значение д будет определяться следующим выраже-
нием:
д = arctg -
K. с
Зависимость М от К! и К и ц от К2 и С=К1соБа также можно представить в виде таблицы. Так как К1 и С (К] соб а) по своим значениям составляют один числовой ряд, это позволяет их структурно объединить в одной строке, а нахождение ц и М представить в одной таблице (табл.2).
При моделировании реконструкции бедренной кости необходимо помнить, что клинический промежуточный фрагмент не однороден и сформирован частично проксимальным фрагментом бедренной кости, собственно промежуточным фрагментом и, частично, регенератом в области угловых трансформаций. Наличие регенерата дает возможность произвести угловую трансформацию во фронтальной и сагиттальной плоскостях на разных уровнях. Это позволяет иметь независимую величину I в разных плоскостях в пределах прогнозируемого удлинения бедра. Величены углов а и ц, в силу возникающих усилий на излом в области противораз-ворота, должны приближаться к максимальному значению. С другой стороны, при выборе величены угла а, по таблице 1 имеющуюся величину р, при его больших значениях, можно уменьшить, так как коррекция вальгусной деформации возможна дополнительным смещением проксимального конца дистального фрагмента к наружи на регенерате до 57° (рац. предложение № 35/87 "Способ дополнительной коррекции вальгусной деформации коленного сустава при реконструктивно-восстановительных операциях по Илизарову" Куртов В.М.). | ВЕ | - расстояние между отвесной линией центра тяжести и поперечной осью тазобедренных суставов по данным разных авторов составляет от 2 до 5 см [1, 2]. Учитывая, что у больных данной категории, как правило, имеются дефекты головки, шейки, то наиболее правильно будет выбирать минимальные значения | ВЕ |. Величина угла ф подбирается индивидуально в зависимости от возраста, профессии, пожеланий пациента. С учётом особенностей предлагаемой реконструкции бедренной кости, функционально-выгодное сгибание в тазобедренном суставе может иметь большие величины, чем это общепринято. В случаях, когда полная коррекция гиперлордоза не возможна из-за наступивших необратимых изменений, величена угла ф определяется исходя из того положения конечности в сагиттальной плоскости, в котором позвоночник находится в функционально выгодном, для этого состояния, положении. Это позволяет произвести коррекцию порочного положения конечности с учётом наступивших анатомических изменений.
Тем самым, последовательность выбора параметров может быть представлена следующим образом. По таблице 1, исходя из величины кондилодиа-физарного угла р, измеряемого по рентгенограмме,
rCHPáPJ Ofmmdmi 2 1997 г.
и допустимого угла противоразворота, производят выбор угла отведения промежуточного фрагмента а. По а и ß определяют соответствующие им коэффициенты Ki и С. В зависимости от локализации илио-феморального синастоза и сохранности элементов проксимального фрагмента бедренной кости производят выбор значение | BE |. По рентгенограмме таза с компенсацией лордоза определяют по известным ориентирам радиус вращения ОЦМ -1OE |. С учётом планируемой установки конечности в сагиттальной плоскости (угла ф), рассчитывают величину коэффициента К2 по формуле
|OE| • sin ф + |BE| • cos ф
К2= d .
Затем в таблице 2, по коэффициентам К2 и К1 определяют соответствующую им величину l/d и l, а по коэффициентам К2 и С - соответствующ0^ им величину угла ц. Так как клинически имеет значение не сама величина угла ц, задаваемая относительно биомеханической оси конечности в сагиттальной плоскости, а угол сгибания промежуточного фрагмента относительно положения таза в сагиттальной плоскости (радиус вращения ОЦМ), то положение фрагмента в сагиттальной плоскости будет определятся разностью углов ф и ц.
Таким образом, созданный алгоритм позволяет учесть не только математическую зависимость, обусловленную восстановлением нормальной биомеханики статики и кинематики двигательного акта, в условиях неподвижности в тазобедренном суставе, но и учесть анатомо-функциональные особенности пациента. По данной методике пролечено 28 больных анкилозом тазобедренного сустава в порочном положении. Во всех случаях достигнут хороший косметический и функциональный результат.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Больная Г. 37 лет (архивный № истории болезни 27152) поступила с диагнозом анкилоз левого тазобедренного сустава в порочном положении. Укорочение левой нижней конечности 3см. При поступлении предъявляла жалобы на периодические боли ноющего характера в области тазобедренного сустава, поясничного отдела позвоночника, хромоту, укорочение, порочное положение бедра (рис. 5). В 1,5-летнем возрасте перенесла травматический вывих левого бедра. Производилось закрытое вправление. С 1992 года, после родов, наступило резкое ухудшение: увеличилась хромота, укорочение, ограничение движений вплоть до полного их исчезновения.
St. localis: Ортопедическое укорочение 18 см. Установка в левом тазобедренном суставе сгибание 110°, приведение 60°, ротация 0°, анатомическая длина бедра 43 см, g. valg. 8°. Ходит в обычной обуви резко хромая на левую ногу.
Во время предоперационного обследования
по рентгенограмме коленного сустава определена величена кондилодиафизарного угла р = 8°. С целью максимального расширения межбедренного пространства по таблице 1 найден максимально возможный угол отведения а с учётом рекомендуемого угла противоразворота. Углу р = 8° при максимально допустимом угле у = 147° соответствуют а = 25° (от вертикали), К1= 0,256, С = 0,232. По скиа-грамме с рентгенограммы таза (рис. 2) в положении компенсации гиперлордоза определена величина радиуса вращения ОЦМ: | OE | = 10,5 см. По приведённому выше математическому выражению, принимая | BE | = 2 см и с учётом планируемой установки конечности в сагиттальной плоскости ф = 150°, рассчитана величена коэффициента К2 = 0,082. По таблице 2, коэффициентам К2 = 0,082 и К1 = 0,256 соответствует l/d = 0,271 (при анатомической длине бедренной кости, равной 43 см, I = 11,65 см), а коэффициентам К2 = 0,082 и С = 0,232 соответствует ц = 21,2°.
6.12.95 выполнена операция. Произведена подвертельная поперечная остеотомия левого бедра. Дистальному фрагменту, с учётом выше приведённых расчетов и последующей коррекцией биомеханической оси конечности придано положение во фронтальной плоскости под углом 25° кнаружи относительно вертикальной линии (или 115° относительно биспинальной линии) и в сагиттальной плоскости под углом 130° открытым кпереди (исходя из того, что ц - по условию угол, задаваемый относительно биомеханической оси конечности в сагиттальной плоскости ф = 150°). С учётом рассчитанной длины промежуточного фрагмента, на расстоянии 11 см от проксимальной остеотомии, произведена корти-котомия диафиза бедра. Остеосинтез произведен аппаратом Илизарова. С седьмых суток после операции начата дистракция на уровне кортико-томии. В процессе удлинения на дистракцион-ном регенерате осуществлён коррекционный разворот до нормализации биомеханической оси конечности. Общий срок дистракции и коррекции составил 59 дней, фиксации 69 дней. Общий срок лечения аппаратом 135 дней. Результат лечения через год: жалоб не предъявляет, ходит без дополнительных средств опоры, не хромая, относительная длина ног одинаковая, функция коленного сустава сохранена в полном объеме, установка в тазобедренном суставе: сгибание 150°, приведение 90°, ротация 0°. Рентгенологически определяется сращение на уровне подвер-тельной остеотомии, промежуточный фрагмент, длиной 11,5 см, отведён под углом 25о к вертикали и сгибания 130°, на границе верхней и средней третей диафиза имеется дистракцион-ный регенерат, трансформированный с целью коррекционного противоразворота дистального фрагмента во фронтальной плоскости для нормализации биомеханической оси (рис.3) на 147°,
в сагиттальной на 160°. Устранён гиперлордоз позвоночника, восстановлена биомеханическая ось конечности в функционально выгодном положении (рис. 4). Результатом лечения довольна (рис. 6).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет, используя геометрическую интерпретацию опорно-двигательного аппарата и математические расчеты, при выполнении реконструкции бедренной кости у данной категории больных не только устранить порочное положение бедра, восстановить равную длину ног, восстановить межбедренное пространство, но и устранить компенсаторный гиперлордоз позвоночника.
Кроме того, данный способ позволяет оптимизировать механизмы компенсации позвоночником двигательного дефекта в сагиттальной плоскости во время ходьбы, производить учёт степени обратимости компенсаторных изменений в позвоночнике независимо от угла функционально-выгодного сгибания бедра в сагиттальной плоскости, создать в комплексе с реабилитационными мероприятиями действенную систему профилактики дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, дистальных и контралатеральных суставах нижних конечностей.
Рис. 1. Схема расположения бедренной кости и позвоночника относительно вертикальной составляющей ОЦМ тела в норме и после выполнения двойной реконструктивной остеотомии во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Серым контуром в сагиттальной плоскости показано их расположение после коррекции анкилоза в порочном положении традиционным способом.
I - длина промежуточного фрагмента от центра тазобедренного сустава до уровня коррекционного разворота;
(1 - длина бедренной кости от центра тазобедренного сустава до щели разогнутого коленного сустава с учетом удлинения бедра и нормализации биомеханической оси конечности;
а - угол, образованный продольной осью промежуточного фрагмента и биомеханической осью конечности во фронтальной плоскости;
Р - (кондилодиафизарный) угол, образованный продольной осью диафиза бедренной кости и биомеханической осью бедра;
| ОЕ | - длина радиуса вращения ОЦМ (определяется по рентгенограмме от передненижнего края I крестцового позвонка до его центра вращения);
| ВЕ | - расстояние между отвесной линией центра тяжести и поперечной осью тазобедренных суставов;
Ф - угол, образованный радиусом вращения ОЦМ тела и биомеханической осью конечности в сагиттальной плоскости;
д - угол, образованный продольной осью промежуточного фрагмента и биомеханической осью конечности в сагиттальной плоскости.
Рис. 2. Фото с рентгенограммы таза больной до лечения.
Рис. 3. Фото с рентгенограмм левого тазобедренного сустава с бедром в двух проекциях через 10 дней после снятия аппарата.
Рис. 4а. Фото с рентгенограммы левой нижней конечности больной через 8 месяцев после операции.
Рис. 4б. Фото с рентгенограммы позвоночника больной в сагиттальной плоскости стоя на прооперированной конечности через 8 месяцев после операции.
Рис. 5 Фото больной до лечения. Вид а - сзади стоя на больной ноге, б, в - фас и профиль с компенсацией ортопедического укорочения.
Рис. 6 Фото больной после лечения. Вид а - сзади стоя на прооперированной ноге, б - фас, в - профиль.
Таблица 1
Зависимость коэффициентов Кь С и угла у от кондилодиафизарного угла р и отведения
р а 5° 10° 15° 20° 25° 30° 35°
6° К! 0.548 0.379 0.292 0.238 0.203 0Л78 0Л59
ё 169° 164° 159° 154° 149° 144° 139°
С 0.546 0.373 0.282 0.224 0Л84 0Л54 0.Ш
7° К! 0.586 0.4П 0.325 0.268 0.230 0.203 0Л82
ё со 163° 158° 153° 8 143° 138°
С 0.584 0.4Ю 0.3М 0.252 0.208 0Л75 0Л49
8° К! 0.619 0.450 0.356 0.296 0.256 0.226 0.204
ё 167° !62 157° 152° 147° 142° 138°
С 0.6!6 0.444 0.344 0.279 0.232 0Л96 0Л67
9° К! 0.647 0.480 0.385 0.323 0.280 0.249 0.225
ё 166° 161° 156° 151° 146° 141° 137°
С 0.644 0.473 0.372 0.303 0.254 0.2И 0Л84
10° К! 0.67! 0.508 0.4П 0.347 0.303 0.270 0.246
ё 165° 161° 155° 150° 145° 140° 136°
С 0.668 0.500 0.397 0.326 0.274 0.234 0.20!
в
в
Таблица 2
Зависимость НА от коэффициентов К1, К2 и д от коэффициентов К2 и С._
К2 Коэффициенты К1 и С = К1•cos а
0.15 4 0.17 5 0.17 8 0.18 4 0.20 3 0.20 8 0.22 4 0.23 0 0.23 2 0.23 8 0.25 2 0.25 4 0.25 6 0.26 8 0.27 4 0.27 1 0.27 9 0.28 0 0.28 2 0.29 2 0.29 6 0.30 3 0.31 4 0.32 3 0.32 5 0.32 9
0.03 Ш 0.15 9 0.18 0 0.18 2 0.18 8 0.20 7 0.21 2 0.22 8 0.23 3 0.23 5 0.24 1 0.25 5 0.25 7 0.25 9 0.27 1 0.27 7 0.27 4 0.28 2 0.28 3 0.28 5 0.29 5 0.29 9 0.30 6 0.31 7 0.32 5 0.32 7 0.33 1
д 14.6 12.9 12.7 12.3 11.1 10.9 10.1 9.9 9.8 9.5 9.0 8.9 8.9 8.5 8.3 8.4 8.2 8.1 8.1 7.8 7.7 7.5 7.3 7.1 7.0 6.9
0.04 т 0.16 2 0.18 2 0.18 5 0.19 1 0.20 9 0.21 4 0.23 0 0.23 5 0.23 7 0.24 3 0.25 7 0.25 9 0.26 1 0.27 3 0.27 9 0.27 6 0.28 3 0.28 4 0.28 6 0.29 6 0.30 0 0.30 7 0.31 8 0.32 7 0.32 9 0.33 3
д 18.0 15.9 15.7 15.2 13.8 13.5 12.6 12.3 12.2 11.9 11.2 11.1 11.1 10.6 10.3 10.5 10.2 10.1 10.1 9.7 9.6 9.4 9.0 8.8 8.7 8.6
0.05 т 0.16 5 0.18 5 0.18 8 0.19 4 0.21 2 0.21 6 0.23 2 0.23 8 0.24 0 0.24 5 0.25 9 0.26 1 0.26 3 0.27 5 0.28 0 0.27 8 0.28 5 0.28 6 0.28 8 0.29 8 0.30 2 0.30 9 0.32 0 0.32 9 0.33 0 0.33 4
д 21.3 18.9 18.6 18.4 16.5 16.1 15.0 14.6 14.5 14.1 13.4 13.3 13.2 12.6 12.4 12.5 12.1 12.1 12.0 11.6 11.5 11.2 10.8 10.5 10.5 10.3
0.06 т 0.16 9 0.18 8 0.19 1 0.19 7 0.21 5 0.21 9 0.23 5 0.24 0 0.24 2 0.24 8 0.26 2 0.26 3 0.26 5 0.27 7 0.28 3 0.28 0 0.28 8 0.28 9 0.29 1 0.30 0 0.30 4 0.31 1 0.32 2 0.33 0 0.33 2 0.33 6
д 24.4 21.8 21.5 20.8 19.0 18.6 17.4 16.9 16.8 16.4 15.5 15.4 15.3 14.6 14.3 14.5 14.1 14.0 13.9 13.5 13.3 13.0 12.6 12.2 12.2 12.0
0.07 т 0.17 4 0.19 2 0.19 5 0.20 1 0.21 8 0.22 3 0.23 8 0.24 4 0.24 5 0.25 1 0.26 4 0.26 6 0.26 8 0.28 0 0.28 5 0.28 3 0.29 0 0.29 1 0.29 3 0.30 3 0.30 7 0.31 3 0.32 4 0.33 3 0.33 5 0.33 9
д 27.5 24.6 24.2 23.5 21.5 21.0 19.7 19.2 19.0 18.6 17.6 17.5 17.4 16.6 16.3 16.4 16.0 15.9 15.8 15.3 15.1 14.8 14.3 13.9 13.8 13.7
0.08 т 0.17 8 0.19 7 0.19 9 0.20 5 0.22 2 0.22 7 0.24 1 0.24 7 0.24 9 0.25 4 0.26 8 0.26 9 0.27 1 0.28 3 0.28 8 0.28 6 0.29 3 0.29 4 0.29 6 0.30 6 0.30 9 0.31 6 0.32 7 0.33 5 0.33 7 0.34 1
д 30.3 27.2 26.8 26.1 23.9 23.4 21.9 21.4 21.2 20.7 19.7 19.5 19.4 18.6 18.2 18.4 17.9 17.8 17.7 17.1 16.9 16.5 16.0 15.6 15.5 15.3
0.09 т 0.18 4 0.20 2 0.20 4 0.20 9 0.22 6 0.23 1 0.24 5 0.25 1 0.25 3 0.25 8 0.27 1 0.27 3 0.27 5 0.28 6 0.29 2 0.28 9 0.29 6 0.29 7 0.29 9 0.30 9 0.31 2 0.31 9 0.33 0 0.33 8 0.34 0 0.34 4
д 33.0 29.7 29.3 28.5 26.2 25.7 24.1 23.5 23.3 22.8 21.6 21.5 21.3 20.5 20.1 20.3 19.7 19.7 19.5 18.9 18.7 18.3 17.7 17.2 17.1 16.9
0.10 т 0.18 9 0.20 7 0.20 9 0.21 4 0.23 1 0.23 5 0.25 0 0.25 5 0.25 7 0.26 2 0.27 5 0.27 7 0.27 9 0.29 0 0.29 5 0.29 2 0.30 0 0.30 1 0.30 3 0.31 2 0.31 6 0.32 2 0.33 3 0.34 1 0.34 3 0.34 7
д 35.5 32.2 31.7 30.9 28.5 27.9 26.2 25.6 25.4 24.8 23.6 23.4 23.3 22.3 21.9 22.1 21.5 21.4 21.3 20.6 20.4 20.0 19.3 18.8 18.7 18.5
0.11 т 0.19 5 0.21 2 0.21 5 0.22 0 0.23 6 0.24 0 0.25 4 0.25 9 0.26 1 0.26 7 0.27 9 0.28 1 0.28 3 0.29 4 0.29 9 0.29 6 0.30 4 0.30 5 0.30 6 0.31 6 0.31 9 0.32 6 0.33 6 0.34 5 0.34 6 0.35 0
д 37.9 34.4 34.0 33.1 30.6 30.0 28.2 27.6 27.3 26.8 25.5 25.3 25.1 24.1 23.7 23.9 23.3 23.2 23.1 22.3 22.6 21.6 20.9 20.4 20.3 20.0
0.12 т 0.20 2 0.21 8 0.22 0 0.22 5 0.24 1 0.24 5 0.25 9 0.26 4 0.26 6 0.27 1 0.28 4 0.28 5 0.28 7 0.29 8 0.30 3 0.30 1 0.30 8 0.30 9 0.31 1 0.32 0 0.32 3 0.33 0 0.34 0 0.34 8 0.35 0 0.35 4
д 40.2 36.6 36.1 35.2 32.6 32.0 30.1 29.5 29.3 28.6 27.3 27.1 26.9 25.9 25.4 25.6 25.0 24.9 24.7 24.0 23.7 23.2 22.5 21.9 21.8 21.6
0.13 т 0.20 8 0.22 4 0.22 6 0.23 1 0.24 7 0.25 1 0.26 4 0.26 9 0.27 1 0.27 6 0.28 8 0.29 0 0.29 2 0.30 2 0.30 8 0.30 5 0.31 2 0.31 3 0.31 5 0.32 4 0.32 7 0.33 4 0.34 4 0.35 2 0.35 4 0.35 8
д 42.3 38.7 38.2 37.3 34.6 33.9 32.0 31.3 31.1 30.5 29.1 28.9 28.7 27.6 27.1 27.3 26.6 26.6 26.4 25.6 25.3 24.8 24.0 24.3 23.3 23.1
0.14 т 0.21 5 0.23 0 0.23 3 0.23 7 0.25 2 0.25 6 0.27 0 0.27 5 0.27 6 0.28 1 0.29 3 0.29 5 0.29 7 0.30 7 0.31 2 0.31 0 0.31 7 0.31 8 0.31 9 0.32 8 0.33 2 0.33 8 0.34 8 0.35 6 0.35 8 0.36 2
д 44.2 40.6 40.1 39.2 36.5 35.8 33.8 33.1 32.9 32.2 30.8 30.6 30.4 29.2 28.7 29.0 28.3 28.2 28.0 27.2 26.9 26.3 25.5 24.9 24.8 24.5
0.15 т 0.22 2 0.23 7 0.23 9 0.24 4 0.25 8 0.26 2 0.27 5 0.28 0 0.28 2 0.28 7 0.29 9 0.30 0 0.30 2 0.31 2 0.31 7 0.31 5 0.32 2 0.32 2 0.32 4 0.33 3 0.33 6 0.34 3 0.35 2 0.36 0 0.36 2 0.36 6
д 46.1 42.4 42.0 41.0 38.2 37.2 35.5 34.8 34.6 33.9 32.4 32.2 32.0 30.8 30.3 30.6 29.8 29.7 29.6 28.7 28.4 27.8 27.0 26.4 26.2 25.9
0.16 т 0.22 9 0.24 4 0.24 6 0.25 1 0.26 5 0.26 9 0.28 1 0.28 6 0.28 8 0.29 2 0.30 4 0.30 6 0.30 7 0.31 7 0.32 2 0.32 0 0.32 7 0.32 8 0.32 9 0.33 8 0.34 1 0.34 7 0.35 7 0.36 5 0.36 7 0.37 0
д 47.8 44.2 43.7 42.7 39.9 39.3 37.2 36.5 36.2 35.5 34.0 33.8 33.6 32.4 31.8 32.1 31.4 31.3 31.1 30.2 29.9 29.3 28.4 27.8 27.6 27.3
0.17 т 0.23 7 0.25 1 0.25 3 0.25 7 0.27 1 0.27 5 0.28 7 0.29 2 0.29 4 0.29 8 0.31 0 0.31 1 0.31 3 0.32 3 0.32 8 0.32 5 0.33 2 0.33 3 0.33 5 0.34 3 0.34 6 0.35 2 0.36 2 0.37 0 0.37 2 0.37 5
д 49.5 45.8 45.3 44.4 41.6 40.9 38.8 38.0 37.8 37.1 35.5 35.3 35.1 33.9 33.3 33.6 32.8 32.7 32.6 31.7 31.3 30.7 29.8 29.1 29.0 28.7
0.18 т 0.24 5 0.25 8 0.26 0 0.26 7 0.27 8 0.28 2 0.29 4 0.29 8 0.30 0 0.30 5 0.31 6 0.31 7 0.31 9 0.32 9 0.33 3 0.33 1 0.33 8 0.33 8 0.34 0 0.34 8 0.35 2 0.35 8 0.36 7 0.37 5 0.37 6 0.38 0
д 51.0 47.4 46.9 45.9 43.1 42.4 40.3 39.6 39.3 38.6 37.0 36.8 36.6 35.3 34.7 35.0 34.3 34.2 34.0 33.1 32.7 32.1 31.2 30.5 30.3 30.0
0.19 т 0.25 2 0.26 6 0.26 8 0.27 2 0.28 5 0.28 9 0.30 0 0.30 5 0.30 6 0.31 1 0.32 2 0.32 3 0.32 5 0.33 4 0.33 9 0.33 7 0.34 3 0.34 4 0.34 6 0.35 4 0.35 7 0.36 3 0.37 2 0.38 0 0.38 2 0.38 5
д 52.4 48.8 48.3 47.4 44.6 43.9 41.8 41.0 40.8 40.0 38.4 38.2 38.0 36.7 36.1 36.4 35.6 35.5 35.3 34.4 34.0 33.4 32.5 31.8 31.6 31.3
ЛИТЕРАТУРА
1. Анатомия человека /Под ред. М. М. Курепина, Г. Г. Воккена. - М.: Медицина, 1963. - С. 135.
2. Анатомия человека. В 2-х т. Т.2 / Под ред. проф. М. Р. Сапина. - М.: Медицина, 1987. - С. 271.
3. Янсон Х. А. Биомеханика нижней конечности человека. - Рига: Зинатне, 1975. - С. 38 - 42.
Рукопись поступила 27.07.97.
