CC BY
27
Биологическая полноценность и функциональная активность клеточных компонентов крови донора органов
В.Б. Хватов, C.B. Журавель, В.А. Гуляев, E.H. Кобзева, М.С. Макаров
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Контакты: Валерий Борисович Хватов, e-mail: [email protected]
Разработан и апробирован способ заготовки и фракционирования крови из системы нижней полой венг/ во время операции мультиорганного изъятия органов со смертью мозга. Получена новая трансфузионная среда - клеточный компонент крови донора, содержащий 1,7-5,4 стандартных доз эритроцитов и 0,2-0,6 стандартных лечебных доз тромбоцитов, показана его биологическая полноценность и функциональная активность. Эта клеточная трансфузионная среда обеспечивает эффективное повышение кислородно-транспортной функции крови при острой анемии, умеренную компенсацию тромбоцитопении при трансплантации печени.
Ключевые слова: клеточные компоненты крови, эритроциты, тромбоциты, острая кровопотеря, трансфузионная терапия, трансплантация печени.
Biological value and functional activity of the cellular components of blood from organ donors
V.B. Khvatov, S.V. Zhuravel, V.A. Guliaev, E.N. Kobzeva, M.S. Makarov
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow
The way of preparation and fractionating of blood from system of the bottom vena cava during operation with drawals of organs with mors of a brain is developed and approved. The new transfusion medium - a cellular component of blood of the donors, containing 1,7—5,4 standard doses of erythrocytes and 0,2~0,6 standard medical doses of thrombocytes is received. Biological full value and functional activity of cellular components of blood of donors-organs is shown. This cellular transfusion medium provides effective rising of oxygen-transport function of blood at an acute anaemia, moderate indemnification of a thrombocytopenia at liver transplantation.
Key words: cellular components of blood, erythrocytes, thrombocytes, an acute hemorrhage, transfusion therapy, liver transplantation.
Введение
Трансплантация печени является эффективным методом лечения больных с декомпенсиро-ванным циррозом печени. Определено понятие «смерти мозга», т.е. полная и необратимая утрата всех его функций — ятрогенное состояние, возникшее в связи с развитием методов оживления и поддержания основных витальных функций, характеризующееся отсутствием поступления крови в сосуды мозга, т.е. погибший индивидуум с бьющимся сердцем и ИВЛ [1]. Клетки, ткани и органы для трансплантации получают от кадровых доноров, доноров тканей (умерший внезапно от сердечно-сосудистой недостаточности, приказ МЗ СССР № 482 от 14.06.1972 г.); доноров орга-
нов (погибший индивидуум с бьющимся сердцем, «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» № 460 от 20.12.2001 г., регистрация Минюста № 3170 от 17 января 2002 г.).
Эффективность лечения больных, подвергнутых хирургическим операциям, в значительной степени связана с тактикой и качеством инфу-зионно-трансфузионного пособия [2]. При этом большое значение имеет переливание клеточных компонентов крови: эритроциты - для повышения кислородно-транспортной функции крови при острой анемии; тромбоциты - для компенсации тромбоцитопении. Обеспечение безопасности больных иммунологически совместимыми компонентами крови привело к использованию
компонентов собственной крови больного [3, 4]. Объективная оценка степени тяжести кровопо-тери у больного является основой для проведения целенаправленной индивидуальной транс-фузионной терапии [5].
Трансплантация печени является радикальным методом лечения больных с циррозом печени и фульминантной печеночной недостаточностью. В техническом плане операция является одной из наиболее сложных в хирургии, ее выполнение связано с пересечением многочисленных кровеносных сосудов, что сопровождается кровотечением. Отметим, что трансплантация печени выполняется пациентам с нарушениями в системе гемостаза, что также способствует кровоточивости тканей на фоне имеющейся у больных анемии и тромбоцито-пении. Интраоперационная кровопотеря при трансплантации печени варьирует от 2,0 до 12 л [6 - 9]. В институте накоплен большой опыт применения аппаратной реинфузии при трансплантации печени. Для этого используется непрерывная аутотрансфузионная система CATS® (Fresenius). Однако для проведения аппаратной реинфузии при трансплантации печени имеются ряд ограничений, связанных с получением адекватного количества эритроцитов аутокро-ви для компенсации ГО крови реципиента. Так, у 25 % больных с тяжелым циррозом печени резко понижена осмотическая и механическая резистентность эритроцитов. В процессе фракционирования аутокрови развивается гемолиз и объем получаемого эритроцитсодержащего компонента составляет менее 20 % объема учтенной кровопотери [10]. Это определило необходимость исследования биологической полноценности и функциональной активности клеточных компонентов крови доноров органов.
Настоящее сообщение посвящено оценке качества и эффективности клеточной трансфу-зионной терапии при трансплантации печени.
Материалы и методы
Основой для заготовки венозной крови и получения клеточных компонентов от муль-тиорганного донора явился закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. № 4180-1. Кровь изымалась у донора с бьющимся сердцем с установленным диагнозом смерти головного мозга при серонегативных данных на вирусы гепатита В и С, HIV, RW. Донорами органов и
крови были мужчины и женщины в возрасте ( 18 до 70 лет с диагнозом: закрытая черепно-мо: говая травма и субарахноидальные кровоизл! яния, обусловленные геморрагическим инсул: том или разрывом аневризм сосудов головно мозга. Групповая принадлежность крови доно] по антигенам системы ABO, Резус-фактору Келл-антигену была всегда идентичной таков( у реципиента.
Заготовку крови осуществляли из систем нижней полой вены во время операции мул тиорганного изъятия органов от 80 доноров смертью мозга. При подготовке к холодов' консервации органов донору внутривенно вв дили гепарин в дозе 25 000 - 50 000 ЕД в зав симости от массы тела. Аорту канюлирова через одну из подвздошных артерий. Под ип раренальный отдел нижней полой вены заран подводили две лигатуры и между ними сос надсекали. В дистальном направлении чер отверстие в вене вводили канюлю для забо крови, и при разрежении 5-10 мм рт ст. крс поступала из дистального отдела нижней пот. вены в специальный резервуар аппарата д непрерывной аутотрансфузии. В npoKCHMaj ном направлении в нижнюю полую вену bi дили силиконовую трубку для удаления cmí крови и консерванта. При снижении chctoj ческого артериального давления (АДсис.) ни 80 мм рт. ст. аорту перевязывали выше чрев: го ствола. Через канюлю в аорте вводили ю сервант Кустадиол для проведения холодо! перфузии. Перевязывали другую подвздо ную артерию. Венозную кровь, собранну! специальный стерильный резервуар, подв' гали сепарации клеток в щадящем режим' 3 цикла отмывания при потоке эритромас 30 - 70 мл/мин, далее концентрирование к ток до гематокрита 65 — 75 об % на аппар Cell Saver. Полученный продукт обозначг - «клеточный компонент крови донора орга «КККДО», его перемещают с помощью «нас возврата» в контейнер для переливания кр и с помощью одноразовой системы внут венно вводят больному. В получаемом объ от 500 до 1 500 мл содержится: 3,9 — 12,0 х клеток эритроцитов или 1,7 - 5,4 стандарт] доз эритроцитов (СДА); 57 - 171 х109 кле тромбоцитов или 0,2 - 0,6 стандартных лепных доз тромбоконцентрата (СЛДТ).
Все оперативные вмешательства были : тренные, продолжительностью от 6 до 1 Анемия (НЬ от 78 до 110 г/л, эритроцито:
3,2х1012 до 3,8х1012 кл/л); тромбоцитопения (тромбоцитов в периферической крови от 70x109 до 150х109 кл/л); гипопротеинемия (общий белок не превышала 65 г/л), гипокоагуляция определялись у реципиентов до оперативного вмешательства.
Всем больным проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрии, капнографии, температуры. С целью инвазив-ного контроля параметров центральной гемодинамики (ЦВД, ДЗЛА, ДЛА, МОС, ОПСС) в легочную артерию устанавливали плавающий катетер Свана-Ганца. Катетеризировали лучевую артерию для измерения прямого АД. Это позволяло ежечасно контролировать состояние больного и целенаправленно использовать инфу-зионные и трансфузионные среды. Постоянное инструментально-лабораторное мониторирование пациентов позволяло и расширяло возможности интраоперационной коррекции различных параметров системы гомеостаза пациентов.
Тактика интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) строилась на определении объема учтенной кровопотери. Инфузионная терапия включала коллоидные и кристаллоидные среды. При подборе темпа инфузии мы использовали общепринятые гемо-динамические критерии - ЦВД на уровне 4-7 мм рт. ст., нормосистолия (60 - 90 об/мин.), среднее АД не ниже 70 мм рт. ст., сердечный индекс 2,5 - 4,5 л/мин/м2. Утраченный глобулярный объем (ГО) крови у пациента компенсировали (ИТТ модифицированная—ИТТмод - 80 больных) - клеточным компонентом крови доноров органов и отмытыми эритроцитами аутокрови.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ морфологических, биохимических, реологических, коагуляционных и фибринолитических свойств крови доноров органов показал необходимость ее целенаправленной и дифференцированной переработки для получения клеточных компонентов, безопасных для использования в клинической практике. Для этого венозную кровь донора подвергали процедуре аппаратного плазмафереза, с отмыванием клеток и их концентрированием.
Характеристика клеточного компонента крови доноров органов
КККДО - представляет собой бесплазменную (общий белок менее 0,5 г/л) трансфузионную среду в виде концентрата клеток в изотоническом солевом растворе, в котором количество эритроцитов в среднем составляет 9,5±0,9 х 1012 кл/л, лейкоцитов - 11,9±1,2х109 кл/л и тромбоцитов - 114±11х109 кл/л. При этом уровень гематокрита в КККДО равен 69±3 об %, что выше такового в 1,8 раза консервированной донорской крови (39±2 об %) и в 2,4 раза больше такового в крови доноров органов. Учитывая процедуру концентрирования клеток уровень гемоглобина (259±10г/л) в 1,9 раза выше, чем в консервированной крови кадровых доноров и в 2,4 раза больше, чем в крови донора органов (табл. 1, 2). Процедурой аппаратного плазмафереза удаляли 97 - 98 % плазменных белков из крови доноров крови. При этом элиминировали нежелательные примеси и биологически активные факторы, в том числе ферменты протеоли-
Таблица 1. Сравнительный анализ крови донора органов и ее «клеточного компонента»
Параметры Венозная кровь донора органов КККДО Кратность изменений
М±т М±т (А %)
Гематокрит, об % 29±2 69+3 + 138
Эритроциты хЮ,12 кл/л 3,6±0,3 9,5+0,9 +164
Лейкоциты х109, кл/л 13,5±1,4 11,9±1,2 -12
Тромбоциты хЮ9, кл/л 159+11 114±11 -28
Гемоглобин, г/л 108+8 259±10 +140
Свободный гемоглобин, г/л 5,0±0,5 0,20+0,09 -96
Калий, ммоль/л 7,6±0,7 0,6±01 -92
Общий белок, г/л 58±5 0,5+0,1 -99
Фибринолитическая активность, ФЕ/мл 0,30+0,03 0, -100
Активатор плазминогена, АЕ/мл 13,5+2,1 0, -100
Плазмин, мКЕ/мл 167+15 0, -100
ПДФ суммарно, г/л 2,3+0,3 0, -100
15
-.....
Таблица 2. Клеточный потенциал крови доноров органов
Параметры Венозная кровь Клеточный компонент крови
донора органов донора органов на 1 донора органов, М±т
Объем, мл 1500-3500 500-1500 1000±200
Количество эритроцитов х10'2, кл 5,1-12,6 3,9-12,0 9,5±0,9
СДЭ*, ЕД 1,9-5,8 1,7-5,4 3,2±0,4
Гемоглобин," г 127-382 101 -304 200±20
Эквивалент донорской крови, мл 900 - 2950 872 - 2667 1600±250
Количество тромбоцитов х109, кл 238 - 550 57-171 114±11
СЛДТ,***ЕД 0,8-1,8 0,2-0,6 0,35±0,05
Примечание: 'стандартная доза эритроцитов - 1 СДЭ = 513±25 мл консервированной донорской крови; ** в 1 СДЭ донора крови находится 50 - 60 г гемоглобина; "'стандартная лечебная доза тромбоконцентрата - 1 СЛДТ = 300 млрд клеток=300х клеток.
за, фибринолиза и протромбинового комплекса (на 100 %). Аппаратная переработка крови обеспечивала полное удаление активаторов плазминогена, плазмина, продуктов деградации фибрина. «Надосадочная жидкость КККДО» не проявляет коагуляционной активности, что указывает на отсутствие в ней белков протромбинового комплекса, тромбина и других активаторов плазменного гемостаза.
В КККДО функциональная полноценность эритроцитов соответствует таковой крови ранних сроков хранения кадровых доноров (табл. 3).
Для интраоперационной оценки качества эритроцитов КККДО мы оценивали эритро-цитарные параметры, полученные с помощью гематологических анализаторов. MCV (mean corpuscular volume) — средний объем эритроцита, который варьировал от 80 до 100 фл. Этот параметр отражает изменения в мембране эритроцитов, возникающие при их обработке и хранении крови. RDW (red cell distribution width) - показатель гетерогенности эритроци-
тов по объему, характеризует степень ани: цитоза. Этот показатель вычисляется на oci вании гистограммы распределения эритроциг как коэффициент вариации объема эритро1 тов. Перспективным является использовани RDW-SD, который представляет собой прян измерение ширины эритроцитарной гистогр£ мы на уровне 20 %-го пика кривой. При исс. довании КККДО RDW-SD варьировал от 38 45 фл, норма RDW-SD - 42+5 фл.
Оценка функциональной активности тр< боцитов, находящихся в бесплазменной cpi весьма затруднительна. Гематологичес! анализаторы также не решают эту пробле Для оценки качества тромбоцитов чаще вс используют методы морфологического и м фометрического анализа. Наиболее близки: решению этой проблемы является метод м фометрического прижизненного исследова! тромбоцитов с помощью фазово-интерфер ционной микроскопии [12, 13]. Предлагаем метод основан на том, что из крови с помои
Таблица 3. Сравнение функциональной полноценности эритроцитов крови доноров
Параметры Эритроциты крови
кадровых доноров доноров различие
(1-3 суток хранения) органов (А % )
2,3-ДФГ, мкмоль/1 г НЬ 12,3±1,1 11,7±1,3 -4,9
АТФ. мкмоль/1 г НЬ 5,1 ±0,4 4,9±0,5 -3,9
Калий эритроцитов, ммоль/л 74,6±2,5 76,1±1,6 +2,0
Натрий эритроцитов, ммоль/л 22,0+2,7 19,9±4,0 -9,5
Внеклеточный калий, ммоль/л 4,2±0,1 4,0+0,1 -4,8
Объем эритроцитов, мкм3 92±2 87±3 -5,4
Толщина эритроцитов, мкм 2,27±0,04 2,39±0,12 +5,3
Коэффициент деформации эритроцитов 0,075±0,02 0,080±0,03 +6,6
Агрегация эритроцитов, усл. ед 17,7±1,2 15,6±1,0 -11,9
Таблица 4. Сравнительный анализ двух алгоритмов ИТТ при трансплантации печени
Объем кровопотери.мл
Утраченный ГО, СДЭ
Объем ИТТ, л
Кристаллоиды, мл/ %
Коллоиды, мл/ %
Аллоплазма (СЗП), мл/ %
Аллоэритроциты кадровых доноров, мл/%
Аутоэритроциты, мл/ %
КККДО, мл/ %: эритроциты, мл/ %
тромбоциты, мл/ %
Возврат ГО утраченного,СДЭ/ %
ИТТст 2811 4,9 4404 1453/33 925/21 881/20
264 или 0,8 СДЭ/6
881
или 2,6 сдэ/20 0 0
0
3,4/69
ИТТмод 3271 4,9 5020 1357/27 955/19 1307/26
0
804
или 2,0 СДЭ/16 497/10 497 или 1,9 СДЭ/10 100 или 0.27СЛДТ/2
3,9/79
ИТТст 6933 11,3 9052 2974/33 1712/19 1662/18
1442 или 4,0 СДЭ/16
1262 или 3,5 СДЭ/14 0 0
0
7,5/66
ИТТмод 6917 10,9 8992 2428/27 1349/15 2500/28 О*
1/14
1250/14 1250 или 4,4 СДЭ/14 171 или 0,51СЛДТ/2
8,4/77
при снижении возврата утраченного ГО до 60 % в ИТТ используется 1 СДЭ эритроцитов крови кадровых доноров.
центрифугирования выделяют плазму, богатую тромбоцитами, а затем проводят морфометри-ческий анализ нефиксированных тромбоцитов с помощью фазово-интерференционного микроскопа «Цитоскан». На основе полученных данных всю популяцию тромбоцитов разделяют на 4 группы: дисковидные тромбоциты (неактивированные), большие округлые тромбоциты с 1-3 короткими отростками (тромбоциты ранней стадии активации), сферические тромбоциты с 2 - 5 длинными отростками (активированные тромбоциты) и тромбоциты неправильной формы (дегенеративные). По соотношению численности клеток всех 4 групп делается общий вывод о качестве всей популяции тромбоцитов. Однако метод еще не апробирован для исследования тромбоцитов вне плазмы. Нами разработан способ оценки качества тромбоцитов, используя методы прижизненного окрашивания. Значительную часть объема цитоплазмы тромбоцита составляют везикулы (гранулы) с различными секреторными веществами. В ходе активации тромбоцита гранулы выбрасываются наружу, делая процесс активации необратимым. При различных заболеваниях в плазме увеличивается доля тромбоцитов, не содержа-
щих гранул: как правило, такие тромбоциты обладают сниженной функциональной активностью или являются дегенеративными [14]. Следовательно, наличие в тромбоците гранул, а также их количество могло бы быть четким критерием функциональной активности тромбоцита. Такой подход был нами использован для оценки качества тромбоцитов в КККДО -это новая клеточная трансфузионная среда, которая целенаправленно использовалась при трансплантации печени.
Алгоритмы ИТТ на примере ортотопической трансплантации печени
Тактика ИТТ строилась на определении объема учтенной кровопотери [11]. Инфузионная терапия включала коллоидные и кристаллоид-ные среды. Утраченный ГО крови у пациента компенсировали в контрольной группе (ИТТ стандартная - ИТТст) эритроцитами крови кадровых доноров и отмытыми эритроцитами аутокрови, в основной группе (ИТТ модифицированная - ИТТмод) - КККДО и отмытыми эритроцитами аутокрови. Эффективность КККДО для компенсации ГО крови у больных с массивной и смертельной кровопотерей при трансплантации печени отражена в табл. 4.
Таблица 5. Показатели гемодинамики, гемоглобина и доставки кислорода при трансфузии КККДО
Параметры
АДср, мм рт. ст. ЦВД, мм рт. ст. ДЗЛК, мм рт. ст. СИ, л/мин/м2 ОПСС, дин/с/см 5 Д02, мл/мин ИД02, мл/мин-м2 П02, мл/мин ИПОг, мл/мин/м2
Гемоглобин, г/л
* р< 0,05
До трансфузии КККДО
м±з
70+12 6±2 8±1 3,1±0,6 620±85 640±90 250±85 200±61 118±52 67±7
После трансфузии КККДО
м±а
75±11 9±1* 12±1* 3,2±0,5 800±120* 988±110* 420±94 212+59 130±54 88±6*
Д % +7,1 +50,0 +50,0 +3,2 +29 +54,4 +68,0 +6,0 + 10,2 +31,3
Нормальные значения
82-102 5-12 8-14 2,8-3,6 1200-2500 650-1100 300 - 600 200 - 250 120-140 120-160
Примечания: АДср - артериальное давление среднее; ЦВЛ - центральное венозное давление; ДЗЛК - давление заклиниван. легочных капилляров; СИ - сердечный индекс; ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов; Д02 - достэе кислорода; ИД02 - индекс доставки кислорода; П02 - потребление кислорода; ИП02- индекс потребления кислорода.
Таблица 6. Примеры соотношения компонентов ИТТ у больных при ортопической трасплантации печени
Параметры
Объем кровопотери, мл Утраченный ГО, СДЭ Объем ИТТ, мл Кристаллоиды, % Коллоиды, %
Компоненты крови кадров доноров: эритроциты, % СЗП, %
Клеточный компонент аутокрови (эритроциты), % КККДО
эритроциты, СДЭ тромбоциты, СЛДТ Возврат утраченного ГО, %
При массивной кровопотере компенсация ГО крови (возврат утраченного ГО крови) составляла в среднем 69 — 79 %, что обеспечивало адекватную кислородно-транспортную функцию крови реципиента.
При смертельной кровопотере компенсацию ГО крови (возврат утраченного ГО крови) удавалось достичь в среднем в 66 - 77 %, что обеспечивало кислородно-транспортную функцию крови реципиента (табл. 5).
Трансфузия отмытых эритроцитов КККДО приводила к достоверному увеличению ОПСС, ДЗЛК, ЦВД, гемоглобина и доставки кислорода. Полученные результаты свидетельствуют, что КККДО обладает высоким ГО-замещаюгцим
Больной А. ИТТст
2560
4,4
4232
42
16
22 20 0 0 0 0 68
Больной К. ИТТст
2811
4,9 4404 38 23
5 19 15 0 0 0 71
Больной Б. ИТТмод
2762
4,8
3435
23
28
0
17 14
18 2,1 0,27
75
Больной Ш. ИТТмод
2694
4,8
4695
42
19
0 16
0
23 3,8 0,42 79
эффектом при компенсации кровопотери и сочетании с инфузионной терапией обеспеч1 вает улучшение функционального состояш внутренних органов и тканей пациента, подвер нутого трансплантации печени. Отметим, 41 функция гемоглобина обратимо связываться кислородом имеет место в отмытых эритроцита крови донора органов и после их переливам реципиенту зарегистрировано поддержание восстановление кислородно-транспортной фу: кции крови.
Следовательно, эритроциты крови дош ров органов обеспечивают выраженну терапевтическую эффективность (табл. I Интраоперационный лабораторный мониториа
и дальнейшее наблюдение за реципиентами в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о том, что модифицированное ИТТмод, включающее КККДО, способствует более быстрому выведению больного из геморрагического шока. Последовательность и адекватная пропорциональность ИТТмод позволяла восстановить объем циркулирующей крови, стабилизировать гемодинамику, купировать явления гипоксии тканей и гипоксемии и поддерживать заданный глобулярный объем, обеспечивающий адекват-
ную кислородно-транспортную функцию крови. Основным контролирующим параметром являлась величина дефицита ГО, который не должен превышать 25 - 30 % должного.
Итак, включение клеточного компонента крови доноров органов в комплексную инфу-зионно-трансфузионную терапию при трансплантации печени обеспечивает повышение кислородно-транспортной функции крови при острой анемии, умеренную компенсацию тром-боцитопении.
Литература
1. Диагностика смерти мозга / под ред. И.Д. Ступина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 122 с.
2. Показания к переливанию компонентов донорской крови в неотложной хирургии / Е.Н. Кобзева [и др.] // Трансплантология. — 2011. — № 1. —
С. 48-51.
3. Аутодонорство и аутогемотрансфу-зии : рук-во / под. ред. А. А. Рагимова. -М. : ГЭОТАР-Москва, 2011. - 256 с.
4. Новые технологии интраопераци-онной реинфузии крови при тяжелой сочетанной травме / А.С. Ермолов [и др.] // Здравоохр. мед. технол. - 2008. -№ 4. - С. 4-6.
5. Хватов, В.Б. Алгоритмы трансфузи-онного пособия при острой кровопотере / В.Б. Хватов // Здравоохранение и медицинская техника. - 2005. - №2 (18). - С. 22-24.
6. de Boer, М.Т. The impact of intraoperative transfusion of platelets and red blood cells on survival after liver transplantation / M.T. de Boer, M.C. Christensen, M. // Asmussen
Anesth. Analg- 2008. - Vol. 106, N. 1. -P. 32-44.
7. Журавель, C.B. Трансфузия компонентов крови при ортотопи-ческой трансплантации печени / C.B. Журавель [и др.] // Общая реаниматология. - 2007. - Т. III, № 4. -С. 28-31.
8. Использование отмытых эритроцитов донора печени при трансплантации трупной печени / М.Ш. Хубутия [и др.] // Тез. докл. 4-го всероссийского съезда трансплантологов, Москва 9-10 ноября 2008. - М., 2008. - С. 214.
9. Нарушение гемостаза и его коррекция при операциях на печени /
В.А. Гуляев [и др.] // Анналы хирург, гепатологии. - 2005. - № 1. - С. 122— 130.
10. Трансфузионная составляющая при операциях на печени / E.H. Кобзева [и др.] // Проблемы снижения интраопе-рационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени : труды НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского. - M., 2004. -
Т. 171. - С. 9~12.
11. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике / А.С. Ермолов [и др.] // Гематология
и трансфузиология. - 2005. - № 4. -С. 27-32.
12. Некоторые особенности морфофун-кционального состояния тромбоцитов периферической крови доноров и реципиентов почечного аллотрансплантата / И.А. Василенко [и др.] // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - № 4. - С. 69-74.
13. Морфометрические критерии эффективности гемофильтрации при полиорганной недостаточности у больных с хирургическим сепсисом / A.M. Фомин [и др.] // Альманах клин, мед. - 2009. - № 21. - С. 52-57.
14. Walker, Н.К. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations / H.K. Walker, 3rd ed. H.K. Walker, W.D. Hall, J.W Hurst. -Boston : Butterworths, 1990.
