CC BY
15
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
зз
УДК 616.127-005.4-008.6:[616.132-089.86-031:611.132.2]-089.168.1 Б.Н. Козлов, М.Л. Кандинский, И.В. Антонченко, Е.В. Шишнева, Ю.С. Свирко, В.М. Шипулин, С.В. Попов
БИОХИМИЧЕСКИЙ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, искусственное кровообращение, тропонин I, время внутрижелудочкового проведения.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) стало стандартной кардиохирургической операцией, которая устраняет синдром стенокардии, уменьшает зону инфаркта миокарда, повышает качество и продолжительность жизни пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца [3, 6]. Однако угроза осложнений, связанных с периоперационной ишемией миокарда, остается важной проблемой — они наблюдаются в 2-20% случаев для развившегося после операции инфаркта миокарда и в 25-43% случаев для преходящих ишемических изменений в миокарде левого желудочка [1, 5].
При выполнении АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) защиту миокарда обеспечивает кардиоплегия. Тем не менее негативные факторы ИК и проблемы адекватной защиты миокарда играют значительную роль в нежелательных клинических результатах операции. В последние годы прямая хирургическая реваскуляризация миокарда стала технически выполнима на работающем сердце с результатами, сопоставимыми с АКШ в условиях ИК [6]. Сохранение работающего сердца во время операции позволяет устранить отрицательные факторы, сопровождающие ИК. При этом этапы стабилизации стенки левого желудочка и пережатия коронарной артерии для выполнения межсосудистого анастомоза являются периодом высокого риска острого ишемичес-кого повреждения миокарда [3, 5, 6].
Диагностические методы с высокой чувствительностью и специфичностью к повреждению миокарда (миокардиальное поглощение technetium-99m pyrophosphate или трансэзофагальная эхокардиогра-фия) не могут использоваться в раннем послеоперационном периоде, тогда как анализ электрокардиограммы и биохимический контроль являются доступными методами для диагностики интра- и послеоперационного инфаркта миокарда. Наиболее надежным и высокочувствительным биохимическим маркером повреждения миокарда является тропонин I (TnI). Уникальная структура этого белка делает его абсолютно специфичным для сердечной мышцы. Определе-
ние уровня TnI в крови больных после АКШ позволяет обнаружить повреждения миокарда и оценить эффективность различных методов интраоперацион-ной защиты сердца от ишемии [4, 5].
Электрокардиографические признаки ишемии миокарда, связанные с изменениями конечной части желудочкового комплекса, хорошо известны. Также достаточно часто регистрируются и нарушения внутрижелудочковой проводимости (ВЖП), сопровождающие АКШ. Однако их значение как диагностического и прогностического индикатора периопе-рационной ишемии миокарда остается спорным. В некоторых работах отмечается, что послеоперационное возникновение блокады ножек пучка Гиса неблагоприятно отражается на выживании и отдаленном клиническом прогнозе [2, 7].
Изучены диагностическая и прогностическая значимость изменений ВЖП и уровня TnI в диагностике пе-риоперационного ишемического повреждения миокарда при АКШ. В исследование включены 146 пациентов мужского пола в возрасте от 34 до 67 лет, которым, с июня 1999-го по август 2001 г. в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН выполнены операции АКШ по поводу хронической ишемической болезни сердца. Все больные имели в анамнезе от 1 до 3 инфарктов миокарда. На работающем сердце выполнено 72 операции, и в условиях ИК оперировано 74 пациента. По клиническим показателям эти группы наблюдений были сопоставимы.
Прямую реваскуляризацию миокарда на работающем сердце проводили через стернотомический доступ с помощью стабилизатора сердца Octopus (Medtronic). До наложения анастомоза обязательно выполняли «ишемическую прекондицию» шунтируемой артерии под контролем электрокардиограммы. Самая высокая сфера деятельности — передняя нисходящая артерия: 62 артериальных кондуита. Правая коронарная артерия реваскуляризирована у 44 пациентов (26 аутоартериальных и 18 аутовенозных шунтов). Огибающая артерия и артерии тупого края сердца были целевыми у 15 пациентов. Левая внутренняя грудная артерия использовалась отдельно как для шунтирования передней нисходящей артерии, так и для наложения секвенциального анастомоза с диагональной артерией (8 случаев). АКШ одной коронарной артерии выполнено 26, двух — 24, трех — 22 больным. Средняя продолжительность временной окклюзии артерии в период наложения межсосудистого анастомоза составила 15±5 мин., а среднее число шунтируемых артерий — 2,6±1,2.
В условиях ИК передняя нисходящая артерия шунтировалась артериальным кондуитом левой внут-ригрудной артерии у 71 пациентов. Реваскуляризация правой коронарной артерии произведена в 46 случаях. Огибающая артерия и артерии тупого края являлись целевыми у 26, а диагональная артерия — у 19 больных. Среднее количество шунтов составило 2,9±1,02, а время пережатия аорты — 68±8 мин.
Таким образом, наблюдения были сопоставимы не только по исходному состоянию, но и по локализации атеросклеротического поражения, количеству шунтируемых артерий и характеру шунтов.
У всех пациентов был собран аритмологический анамнез, выявлялись нарушения ритма и проводимости до оперативного вмешательства, исключались электрокардиографические признаки блокады ножек пучка Гиса. Интраоперационно непрерывно велось мониторирование сердечного ритма, с помощью аппаратно-программного комплекса «Элкарт» (МПК «Электроимпульс», г. Томск) оценивались электрофизиологические показатели: 12 наружных отведений в сочетании с тремя эпикардиальными электрограммами (ушко правого предсердия, ушко левого предсердия, правый желудочек). Также оценивались электрофизиологические показатели в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток). Уровень Тп1 определяли с помощью иммуноферментного анализа перед началом операции, сразу после реваскуля-ризации миокарда, через 4, 12, 36, 48 часов после операции и на 7 сутки послеоперационного периода. Все исследования проведены с согласия пациентов и администрации института.
Дооперационный уровень Тп1 в крови у всех больных был нулевым. Время интервала QRS составляло 84±3,1 мс среди пациентов, оперированных на работающем сердце и 85±2,4 мс у оперированных в условиях ИК. По степени периоперационного ишемичес-кого повреждения миокарда во время АКШ пациенты были распределены на 3 группы (табл. 1).
У 56 пациентов, оперированных без ИК, непосредственно после завершения основного этапа вмешательства уровень Тп1 повышался незначительно (до 0,3 нг/ мл), через 4 часа после реваскуляризации он достигал 0,8 нг/мл, причем пик приходился именно на это время, а через 12 часов после операции начинал снижаться (0,7 нг/мл). Затем отмечалось уменьшение концентрации Тп1 до 0,57 нг/мл к 24-му часу наблюдения, а к 48 часам — возвращение к исходным данным (0,07 нг/мл). У 47 больных, оперированных в условиях ИК, уровень Тп1 также значительно не повышался, однако его динамика в послеоперационном периоде отличалась. Непосредственно после пуска кровотока по шунтам концентрация Тп1 в крови составляла 0,36 нг/мл, через 4 часа — 1,4 нг/мл, а пик приходился на 12-й час — 2,5 нг/мл (с постепенным сни-
12
10
э
а
о #
0
БезИК ИК
Операция 4 часа 12 часов 24 часа 48 часов 7 суток
Рис. 1. Динамика уровня Тп1 у больных, перенесших АКШ без ишемии миокарда.
ных в условиях ИК, Тп1 регистрировался на уровне 1,25 нг/мл. К 7 суткам наблюдения Тп1 возвращался к исходным значениям (рис. 1). В этой группе не выявлено достоверного изменения интервала QRS после ре-васкуляризации миокарда (табл. 2).
Во второй группе у 12 пациентов, оперированных на работающем сердце, пиковые значения Тп1 зарегистрированы к 4 часам после АКШ (5,1 нг/мл) У 22 человек, оперированных в условиях ИК, они отмечены к 12-му часу послеоперационного наблюдения (5,9 нг/мл). Однако график уровня Тп1 соответствовал графику первой группы уже через 48 часов, а к 7 суткам наблюдения концентрация Тп1 снизилась до исходных значений (рис. 2). Интраоперационно зарегистрировано увеличение времени ВЖП до 112+4,7 мс вгруппе без ИК и 116±1,9 мс в группе пациентов, оперированных с ИК после завершения основного этапа вмешательства. В послеоперационном периоде интервал QRS значительно сократился к 7 суткам (табл. 2).
Таблица 1
Группировка наблюдений по степени периоперационного повреждения миокарда
Группа АКШ без ИК АКШ с ИК Всего
(П=72) (П=74) (П=146)
1. Без ишемии 56 47 103
2. Преходящая
ишемия 12 22 34
3. Инфаркт
миокарда 4 5 9
жением через 24 часа после операции до 1,33 нг/мл). И если к 48-му часу наблюдения у больных, оперированных без ИК, концентрация Тп1 была практически фоновой, то среди пациентов, оперирован-
Таблица 2
Время ВЖП в зависимости от степени ишемического поражения миокарда и типа вмешательства
Время ВПЖ, мс
Группа до операции после операции 7-е сутки
АКШ без ИК АКШ с ИК АКШ без ИК АКШ с ИК АКШ без ИК АКШ с ИК
1-я группа 84+3,1 85+2,4 86+5,7 86+4,1 84+1,7 84+2,3
2-я группа 84+3,1 85+2,4 112+4,7* 116+1,9* 87+2,9 89+6,1
3-я группа 84+3,1 85+2,4 129+1,9* 134+2,7* 127+4,1** 131+3,1**
* Разница статистически достоверна по сравнению с фоновыми показателями. ** Разница статистически достоверна по сравнению с другими группами.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
35
12
БезИК ИК
12
____ИК
БезИК
10
0
Операция 4 часа 12 часов 24 часа 48 часов 7 суток
Рис. 2. Динамика уровня Тп1 у больных с преходящими ишемическими повреждениями миокарда после АКШ.
Операция 4 часа 12 часов 24 часа 48 часов 7 суток
Рис. 3. Динамика уровня Тп1 у больных с периоперационным инфарктом миокарда.
Четверым пациентам с верифицированным пери- группе, после типичного пика следовало достоверное
операционным инфарктом миокарда (третья группа) снижение к фоновым значениям. Также отмечались
выполнена операция на работающем сердце. Уровень более высокие показатели TnI у лиц, оперированных
TnI у них превышал 5 нг/мл уже в первые 4 часа пос- в условиях ИК. Обратимая миокардиальная ишемия
ле операции, через 12 часов достигал своего пика (10,7 могла вызвать функциональную дезинтеграцию мем-
нг/мл), а на 7 сутки послеоперационного периода бран клетки и последующий выброс цитолитических
превышал 3 нг/мл. У 5 человек, оперированных в ус- ферментов без клеточного некроза и нарушения
ловиях ИК, концентрация TnI достигала к 4 часу на- функции [1, 4, 5]. Тот факт, что ни у одного паци-
блюдения максимальных значений (11,3 нг/мл), дер- ентов второй группы не был верифицирован пери-
жалась на этом уровне до 2 суток и постепенно сни- операционный инфаркт миокарда, но отмечалось
жалась через неделю до 5,9 нг/мл (рис. 3). После окон- умеренное повышение уровня TnI, что свидетель-
чания основного этапа операции значительно ствовало о временной миокардиальной ишемии,
увеличивалось время ВЖП: 129±1,9 мс после опера- которая запустила цитолитический механизм, но не
ции на бьющемся сердце и 134±2,7 после АКШ с ИК. привела к необратимому повреждению кардиоми-
Эти изменения носили стойкий характер, сохраня- оцитов. Интра- и послеоперационные результаты
лись и к 7 суткам наблюдения (табл. 2). электрофизиологического исследования показали
Таким образом, уровень TnI был достоверно выше достоверное увеличение времени ВЖП, которое
у пациентов, перенесших АКШ в условиях ИК, чем носило преходящий характер, наблюдалось 2-3 су-
утех, кто оперировался без него. Это могло быть обус- ток, а к 7 суткам уже не регистрировалось. Обра-
ловлено либо эффектом «ишемической преконди- щало на себя внимание то, что количество пациен-
ции», либо явилось следствием удовлетворительной тов в этой группе, оперированных с ИК, почти в 2
перфузии миокарда через коллатеральные сосуды на раза превышало число больных, перенесших опе-
работающем сердце [3, 6]. На уровень TnI влияла и ме- рацию на работающем сердце. То есть при всех рав-
ханическая травма миокарда при канюляции право- ных условиях АКШ без ИК сопровождалось мень-
го предсердия, которая, возможно, и обусловливала шими ишемическими повреждениями миокарда,
разницу уровня пиковых точек TnI при операции чем операция с экстракорпоральным кровообраще-
АКШ в условиях ИК и на работающем сердце. нием. В то же время необходимо отметить, что от-
A.A. Lotto et al. [5] при сравнительном анализе уров- носительно значимое повышение уровня TnI и уве-
ня TnI также отмечали, что биохимические маркеры личение времени ВЖП еще не свидетельствуют об
повреждения миокарда среди пациентов, опериро- инфаркте миокарда. Мы считаем, что если в пер-
ванных на работающем сердце, были достоверно вые двое суток после операции эти данные имеют
ниже, чем у больных, оперированных в условиях ИК. положительную динамику, а к недельному сроку
Нами не выявлено достоверных изменений времени полностью нормализуются, то ишемия миокарда
ВЖП в этой группе ни во время операции, ни в пос- носит преходящий характер.
леоперационном периоде, что также свидетельство- Критерием выделения третьей группы наблюде-
вало об отсутствии значимого периоперационного ния стал зарегистрированный периоперационный
ишемического повреждения миокарда. инфаркт миокарда. Уровень TnI и его динамика
У пациентов второй группы регистрировались до- кардинально отличались от показателей двух пре-
статочно выраженные признаки периоперационной дыдущих групп. Так, максимальная концентрация
ишемии миокарда, которая, однако, носила преходя- TnI превышала средние значения первой группы
щий характер и не реализовалась в инфаркт. Уровень в 18, а второй — в 8 раз. При этом она достигала
TnI здесь был достоверно выше, но, как и в первой пика к 24 часам и сохранялась на субмаксимальных
значениях 2-3 суток с тенденцией к снижению только в конце первой недели послеоперационного периода. Достоверной разницы значений TnI у пациентов этой группы, оперированных с ИК и без него, не было. У 8 из 9 человек было отмечено стойкое увеличение времени ВЖП: у 4 больных, оперированных с экстракорпоральным кровообращением на 66,7% и 4 у пациентов, оперированных на бьющемся сердце, на 67,4% от исходных значений. У одного больного блокада носила преходящий характер и купировалась к 7 суткам наблюдения, хотя изменения интервала QRS были не менее значительными.
Выводы
1. Уровень TnI среди пациентов, перенесших АКШ на работающем сердце достоверно меньше, чем в группе, больных оперированных в условиях ИК. При отсутствии ишемического повреждения миокарда время ВЖП в послеоперационном периоде не изменяется и не зависит от условий выполнения вмешательства.
2. Преходящая периоперационная ишемия миокарда наблюдается в 2 раза чаще у пациентов, которым прямая хирургическая реваскуляризация сердца была выполнена в условиях ИК.
3. Уровень TnI и его динамика при периоперацион-ном инфаркте миокарда достоверно не отличаются при АКШ на работающем сердце и в условиях ИК, а стойкое увеличение времени ВЖП подтверждает периоперационное необратимое ишемичес-кое поражение миокарда.
Литература
1. Czerny M, Baumer H., Kilo J.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 17. - P. 737-742.
УДК 616.12-008.318.4+616.12-008.313]-07:612.014.49«5» В.А. Добрых, Н.А. Гордиенко, О.Н. Никитин, Л.С. Николаева, М.В. Левендеева
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ И МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск),
Краевая клиническая больница № 1 (г. Хабаровск)
Ключевые слова: экстрасистолия, мерцательная аритмия, золотое сечение.
Трудности, связанные с выявлением частоты и структуры сердечных аритмий в популяции здоровых людей и при различных заболеваниях, не позво-
2. EvrardP., GonzalezM., Jamart J.//Ann. Thorac. Surg. -2000. - Vol. 70. P. 151-156.
3. Jansen E.W.L., Borst C., Lahpor J.R.// J. Thorac. Car-diovasc. Surg. - 1998. - Vol. 116. - P. 60-67.
4. Krejca M., Skiba J., Szmagala P.//Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 16. - P. 337-341.
5. Lotto A.A., Caputo M., Ascione R.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. Vol. 16, Suppl. 1. - P. 112-116.
6. Mack M. J.// Ann. Thorac. Surg/- 2000. - Vol. 70. -P. 1774-1778.
7. Seitelberger R., Wild T., Serbecic N.//Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 18. - P. 187-193.
Поступила в редакцию 12.01.04.
BIOCHEMICAL AND ELECTROPHYSIOLOGICAL CONTROL OF ISCHEMIC MYOCARDIAL DAMAGE WHILE AORTOCORONARY SHUNTING B.N. Kozlov, M.L. Kandinsky, I.V. Antonchenko, E.V. Shishneva, Yu.S. Svirko, V.M. Shipulin, S.V. Popov Scientific Research Institute of Cardiology of Tomsk Research Center of Siberian Branch of RAMS
Summary — Based on the data of 146 observations, the authors studied diagnostic and prognostic value of changes in intraventricular conduction and troponin I level in diagnosing the perioperative ischemic myocardial damage when carrying out aortocoronary shunting. Among the patients undergone the operation on the functioning heart the troponin I level turned out to be lower than in the group of patients operated under the conditions of the artificial circulation. When there was no ischemic injury the time of the intraventricular conduction during postoperative period did not change and was independent of shunting conditions. Transient perioperative myocardial ischemia was registered towards the patients operated under the conditions of the artificial circulation two times more often. The troponin I level and its dynamics under perioperative myocardial infarction were independent of the intervention conditions, and the persistent increase in the time of the intraventricular conduction confirmed irreversible ischemic myocardial damage.
Pacific Medical Journal, 2004, No. 1, p. 33-36.
ляют с достаточной степенью точности оценивать «привязанность» тех или иных нарушений ритма к отдельным нозологиям или синдромам [4]. Клиницистам, впрочем, хорошо известна, например, высокая распространенность мерцательной аритмии у больных с митральным стенозом или тиреотоксикозом, облигатность нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда и т.д. Такие примеры делают правомерным дальнейший поиск проявлений аритмий, относительно специфичных для того или другого заболевания не только в отношении их частоты, но и применительно к их «внутривидовым» особенностям, что, очевидно, может расширить представления о характере взаимоотношений сердца и других органов в условиях патологии.
Структурные характеристики и различные параметры функционирования сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузке во многих случаях подчиняются математическим закономерностям симметрии и одного из ее проявлений — пропорции золотого
