CC BY
128
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК616.132.2-008.64-089.28:616.12-005.4-089.844]-089.168
В.Г. Сейидов, АЯ. Фисун, В.В. Еваоков, В.К. Семенцое, И.В, Любчук, СЕ. Бобырев, Э.В. Арутюнов
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Операции прямой реваскуляризации миокарда, как метод лечения ИБС, были и остаются методом выбора при многососудистых поражениях коронарного русла. По данным ВОЗ (1998), научнообоснованная минимальная потребность в операциях коронарного шунтирования (КШ) составляет 500 на 1 млн. населения в год [7]. В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 350 тысяч операций КШ (примерно 60 на 1 млн. населения). Это в 8,3 раза меньше необходимых потребностей [4].
Искусственное кровообращение оказывает неблагоприятное воздействие; происходит активация комплемента с развитием системных воспалительных реакций, нарушение функции тромбоцитов, разрушение макрофагальной системы, микроэмболиза-ция [4, 11]. Продольная стернотомия нарушает каркасную функцию грудной клетки и может привести к увеличению сроков реабилитации и развитию медиастинита [9]. Несмотря на указанные недостатки, для больных с многососудистыми поражениями коронарного русла операции КШ в условиях ИК являются методом выбора, позволяющим провести максимальную реваскуляризацию коронарного русла.
Наиболее частым и грозным осложнением в послеоперационном периоде является острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причинами ее могут быть исходная миокардиальная недостаточность, травматические повреждения структур сердца, проводящей системы сердца, травматизация коронарных сосудов, острая гипоксия. В годы становления коронарной хирургии частота острой сердечно-сосудистой недостаточности колебалась от 23 до 60% [9]. В последние годы частота этого грозного осложнения уменьшилась и составляет 8-35% [1]. Не менее опасным осложнением КШ является периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) [6], который часто протекает со стертым болевым синдромом, сердечной недостаточностью, упорной гипотонией. Частота этого осложнения при КШ, по различным данным, колеблется от 3 до 21%, в зависимости от методов диагностики, отбора пациентов, анестезиологической и хирургической техники или способа защиты миокарда [10]. У пациентов с поражением ствола ЛКА уровень периоперационного инфаркта составляет от 3 до 19,6% [3]. По данным Р.Н. Лебедевой и соавт. [2], периоперационный инфаркт миокарда в 44% случа-
ев осложняется острой сердечной недостаточностью, в 32% - кардиогенным шоком и в 33% - внезапной остановкой сердца. Со стороны легких наиболее частым осложнением является плевральный выпот, пневмонии и ателектазы (6]. Ряд исследователей обращают внимание на связь между величиной фракции выброса и частотой развития осложнений [8]. Так, при ФВ более 50% осложнения наблюдаются редко, при величине от 36 до 50% частота осложнений может возрастать до 20%, а при величине 36% и ниже их частота увеличивается до 50% [12].
Материал и методы
Проанализированы ранние послеоперационные осложнения у 1 078 пациентов, которым в период с 1989 по 2005 г. выполнено коронарное шунтирование в центральных лечебных учреждениях Вооруженных Сил РФ в условиях холодовой медикаментозной кардиоплегии и искусственного кровообращения с использованием микрохирургической техники. Все пациенты были мужчины. Средний возраст 55,2±12,4 года. 38,9% пациентов в прошлом перенесли инфаркт миокарда, осложненный у 6% развитием хронической аневризмы сердца. Артериальная гипертония выявлена у 40,7% больных, сахарный диабет - у 21,7%, ожирение - у 46%, атеросклеротическое поражение церебральных и периферических артерий - у 6,9%. До оперативного лечения сердечная недостаточность наблюдалась у 67% пациентов (П-ФК - 19,4%, Ш-ФК - 38,2%, IV-ФК - 9,4%). Нарушения ритма отмечались у 52,2% больных. Артериальная гипертония I-III степени наблюдалась у 40,7% пациентов. Сахарным диабетом II типа страдали 21,7% больных, и у половины из них он сочетался с ожирением.
Методика анализа результатов исследования Для статистической обработки данных использовали стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних и стандартных ошибок. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при /><0,05. Данные приводятся в виде М±_т. Анализ связей основывался на результатах анализа плеяд корреляций и результатах многомерной статистики. Все статистические расчеты выполнены с помощью пакета статистического анализа Analysis ToolPak- VBA, входящего в состав надстроек электронной таблицы Microsoft Excel 2000.
Результаты исследования
До коронарного шунтирования пациенты имели в основном II1-IV функциональный класс (ФК) стенокардии - 74,2% и были статистически сопоставимы по ФК стенокардии и сопутствующим заболеваниям с группой больных, получавшей только консервативное лечение - 168 больных 1-Й ФК стенокардии наблюдался у 20,2% больных, без приступов стенокардии было всего 5,6%. Через 1 месяц после коронарного шунтирования у подавляющего большинства бальных отсутствовали симптомы стенокардии -74,8%, стенокардия X—II ФК наблюдалась у 18,8%, стенокардия Ill-TV ФК - у 6,4%. Достоверных различий в рецидиве стенокардии в зависимости от вида применяемого анастомоза не выявлено (р>0,05). В группе больных консервативного лечения на стационарном этапе лечения большая часть из них имела стенокардию высокого функционального класса, ангинозные боли полностьк прекратились лишь у 10,2% пациентов, сте^
нокардия 1-И ФК наблюдалась у 33,4%, П1-1У ФК- у 56,4% больных.
Особенностью госпитального периода после КШ является наличие у пациентов ряда специфических осложнений, из которых одним из наиболее серьезных является пе-риоперационный инфаркт миокарда (ИМ). Если он развивается в ближайшие сутки после операции, то его особенностью является то, что он протекает с атипичным болевым синдромом на фоне болей в области послеоперационной раны и применения обезболивающих препаратов. Поэтому когда у оперируемых появляются боли в груди, необъяснимые другими причинами, нарушения ритма, прогрессирует сердечная недостаточность, гипотония, не связанная с гипово-лемией, необходимо исключить развитие ИМ. По нашим данным, в первые 7 дней после операции крупноочаговый ИМ (с 0 зубцом) развился у 16 (1,5%) пациентов. В 3 случаях ИМ осложнился кардиогенным шоком. У 4 (0,4%) больных на 7-е сутки диагностирован мелкоочаговый (без зубца) ИМ, Во всех этих наблюдениях под влиянием лечения наступило клиническое улучшение.
Достаточно частым осложнением раннего послеоперационного периода являлась острая сердечная недостаточность, наблюдавшаяся у 290 (26,9%) пациентов. Как правило, она встречалась у пациентов, ранее перенесших ИМ - 113 (39,0%) наблюдений, а также у лиц с предшествующей сердечной недостаточностью - 158 (54,6%) пациентов. Особенно часто встречалась сердечная недостаточность, если исходное снижение ФВ было связано не столько с ишемической дисфункцией миокарда, сколько с выраженными Рубцовыми изменениями миокарда -91 (31,3%). Кроме того, причинами СН при
КШ может быть неадекватная реваскуляри-зация миокарда, угнетение функции миокарда в результате искусственного кровообращения и операционной травмы Средние суточные дозы для добутамина и допамина составляли 5,7+2,9 мкг/кг/мин и 4,3±1,6 мкг/кг/мин соответственно. Продолжительность лечения была 4,9±2,1 дня. При склонности к гиперволемии и повышению АД проводили инфузии вазодилататоров, использовали петлевые диуретики.
При И классе тяжести ООН разрешить ее удалось у всех больных введением добутамина. Его преимущество связано с тем, что увеличение сократимости миокарда достигается преимущественно стимуляцией бета 1-адренорецепторов. В силу этого положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хро-нотропные, опосредованные стимуляцией альфа-адренорецепторов. Важно, что добу-тамин практически не повышает потребность миокарда в кислороде, если вводится с умеренной (не вызывающей увеличения ЧСС) скоростью [5]. Другой особенностью добутамина является то, что он действует непосредственно на рецепторы, в отличие от допамина, который влияет на альфа- и бета-адренорецепторы как непосредственно, так и через освобождение норадренали-на, прямым предшественником которого он является. Положительное инотропное действие добутамина проявляется улучшением сократимости желудочков сердца, что сопровождается снижением давления в предсердиях, сосудах малого круга кровообращения и центрального венозного давления. Эти свойства добутамина позволяют применять его как монотерапию у больных с ле-вожелудочковой недостаточностью II класса
тяжести, когда преднагрузка повышена и давление в легочной артерии превышает 18 мм рт.ст.
Медикаментозное лечение больных с Ш классом ОСН (104 больных) было комбинированным. Инфузии добутамина сочетали с малыми дозами петлевых диуретиков -у 76 (73,1%) больных Сочетание инфузии добутамина и вазодилататоров использовалось у 28 (26,9%) пациентов. Наиболее сложную задачу представляло лечение больных IV класса ОСН, у которых левожелудоч-ковая недостаточность сопровождалась гипотонией. В этих случаях применялось со-четанное введение добутамина и допамина. При повышении систолического АД до 95-100 мм рт.ст. подключалась инфузия нитроглицерина при тщательном контроле за гемодинамикой. При стабилизации АД при продолжающемся отеке легких назначались петлевые диуретики. Из 44 больных IV масса ОСН умерли 10 (22,7%) пациентов от про-грессирования сердечной недостаточности.
В 29(10%) наблюдениях причиной ОСН были тахиаритмии. В этих случаях первостепенной задачей было восстановление сердечного ритма парентеральным введением бета-адреноблокаторов или амиода-рона. У 16(55,2%) больных правильный ритм восстановлен электроимпульсной терапией. Всего в раннем послеоперационном периоде выявлено 320 (29,7%) случаев нарушений сердечного ритма. Впервые возникшая послеоперационная фибрилляция предсердий наблюдалась в 206 (19,1%) случаях. Пик ее возникновения приходился на 2-4-й послеоперационный день. В эти сроки пароксизмы фибрилляции предсердий развились у 118 (57,3%) больных. Для восстановления синусового ритма использовались
амиодарон и бета-адреноблокаторы. Кар-диоверсия проводилась 83 (40,3%) больным. При проведении кардиоверсии в первые часы от начала мерцания предсердий антикоагулянты не использовали. В случае фибрилляции предсердий, продолжающейся 24 часа, назначали гепарин внутривенно, если мерцательная аритмия продолжалась более 2 суток, то перед восстановлением ритма в течение 3 недель применяли варфарин при достижении целевого уровня гипокоагуля-ции - международного нормализованного отношения в пределах 2,0 - 3,0.
Желудочковые нарушения ритма встречались у 114 (10,6%) больных. Они развивались на 3,4±1,2-е сутки после операции. Все желудочковые аритмии в послеоперационном периоде следует рассматривать как потенциально опасные, т.к. они свидетельствуют об органическом поражении сердца. В то же время при мономорфных редких желудочковых экстрасистолах - 34 (29,8%) пациентов, ограничивались только наблюдением. В течение 2-3 дней они исчезали без специального лечения. При частой и парной желудочковой экстрасистолии - 65 (57,0%) больных, использовали амиодарон, бета-адреноблокаторы, соталол. При желудочковой тахикардии - 12 (10,5%) случаев, методом выбора была элекгроимпульсная терапия с последующим назначением амиодаро-на. Все лечебные мероприятия проводились при постоянном контроле за электролитами плазмы крови и их тщательной коррекции с помощью инфузии поляризующей смеси.
Частым осложнением в раннем послеоперационном периоде был реактивный выпот в серозных полостях - 377 (35,0%). При этом в полости перикарда он выявлялся у 209 (19,4%) прооперированных и в 168
(15,6%) случаях сочетался с выпотом в плевральные полости. Всем больным сразу после операции назначались неспецифические противовоспалительные препараты (дикло-фенак или индометацин). При недостаточной их эффективности в течение недели лечение дополнялось преднизолоном или пролонгированными глюкокортикоидами -дипроспан по 3 мл внутримышечно 1 раз в 7 дней; курсовая доза 9-12 мл. С 1997 года всем пациентам со вторых суток после операции вводился дипроспан по указанной выше методике, Это позволило сократить количество послеоперационных перикардитов с 51,1% в период с 1989 по 1996 г. до 23,4% ф<0,05) с 1997 по 2006 г. При плевральном выпоте более 200 мл и наличии лихорадки осуществлялась эвакуация выпота. Добиться ликвидации выпота в полости перикарда и плевральных полостях удавалось в пределах 2-3 недель у всех больных
Количество пневмоний в послеоперационном периоде было небольшим - у 34 (3,2%) больных. Выздоровление наступало в обычные сроки на фоне антибактериальной терапии.
Церебральные нарушения представляют собой опасные осложнения КШ. Осложнения со стороны центральной нервной системы при КШ обычно разделяются на 2 типа,- к первому относятся инсульты, транзи-торные ишемические атаки и фатальные нарушения мозгового кровообращения; ко второму - диффузные повреждения, сопровождаемые дезориентацией или обратимым снижением интеллекта. Причинами церебральных расстройств являются гипоксия, метаболические нарушения, эмболии, реже - кровоизлияния. Среди наших больных церебральные нарушения диагностированы
в 48 (4,4%) случаях. Из них транзиторные ишемические атаки наблюдались в 14 (1,3%) случаях. Они развились в первые 3-5 дней после операции, продолжительность их была в пределах нескольких минут. После применения кавинтона (винпоцетина) в течение 2-3 дней с последующим приемом сту-герона (циннаризина) наступало восстановление неврологического дефицита. Аналогичное лечение проводилось при острой циркуляторной энцефалопатии в 21 (1,9%) случаях, только более длительным применением кавинтона - в течение 10 дней с параллельным назначением стугерона или ак-товегина, что позволило в течение 2-3 недель добиться желаемого результата. Острые нарушения мозгового кровообращения наблюдались относительно редко - 13 (1,2%) случаев, лечились по стандартным методикам.
Медиастинит, по литературным данным, наблюдается у 2% оперируемых и со-провождается смертностью до 25% [4,6]. Кожный покров играет важную роль в сохранении стерильности, а во время операции значительные области жировой ткани становятся доступными для развития и распространения инфекции. Наличие сахарного диабета повышает вероятность развития послеоперационного медиастинита. Характерные для сахарного диабета нарушения микроциркуляции в сочетании с гипергликемией могут задерживать заживление ран. Внутривенные инфузии инсулина с целью поддержания уровня шокозы крови на физиологической норме значительно снижают частоту развития глубокой инфекции грудины у больных сахарным диабетом. Наши наблюдения подтверждают связь частоты медиастинита с ожирением и диабетом.
Среди 17 (1,6%) больных медиастинитом ожирением страдали 10 человек, сахарным диабетом II типа - 13,7 пациентов страдали сахарным диабетом и ожирением.
При лечении медиастинита, как правило, использовалось сочетание цефалоспо-ринов III поколения с амикацином, иногда монотерапия тиенамом и другие комбинации с учетом предполагаемой и выделенной микрофлоры. Благодаря активной антибио-тикотерапии удалось достигнуть хороших результатов во всех случаях. В последние годы с профилактической целью применяли антибиотики непосредственно в операционной до разреза кожи с последующим продолжением антибиотикотерапии в течение 5-7 дней после операции. Такая тактика позволила значительно уменьшить частоту медиастинита: с 15 (3,4%) в период с 1989 по 1996 г. до 2 (0,3%) (р<0,05) с 1997 г. Организация работы операционной при строгом соблюдении асептики и антибиотикопро-филактика позволили полностью избежать этого осложнения в течение последних лет.
Летальность в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 46 (4,3%) пациентов. При этом отмечается достоверное (р<0,05) снижение летальности с 28 (6,1%) случаев в период с 1989 по 1996 г. до 18 (2,9%) случаев в период с 1997 до 2005 г.
Заключение
Несмотря на то что общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в 1989-1996 гг. было существенным, с 1997 г. достоверно снизилась частота перикардитов, медиастинитов, воспалительных осложнений послеоперационной раны и летальность. Это можно объяснить строгим отбором больных к операции, более тщательной предоперационной подготов-
кой, накоплением опыта хирургами и реаниматологами, профилактическим введением антибиотиков непосредственно перед операцией и пролонгированных глюкокор-тикоидов после ее завершения.
библиографический список
1. Бритое АН. Роль статинов в лечении и профилактике атеросклероза / АЯ. Бриттов, АЛ Орте Ц Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004, - №2. - С. 35-
37.
2. Лебедева РЯ. Инфаркт миокарда как осложнение операции АКШ, резекции и пластики аневризмы сердца / РЯ. Лебедева, 777. Зюляева, ЮВ. Никифоров // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. -М; Медицина, 1986. - С.207-210.
3. Михеев АЛ Прямые реконструктивные операции на стволе левой коронарной артерии при его изолированном поражении у бальных ишемической болезнью сердца / АА. Михеев, ОЮ. Шаенко // Кардиология. -1995.-№9.-С.49-53.
4. Ранний прогноз трудоспособности у больных ишемической болезнью сердца после операции прямой реваскуляризации миокарда / Р.С. Акчурин, АЛ Ширяев, АА. Агапов, ИМ. Шатунова // Кардиология. - 1990.
- №5- - С.37-40.
5. Руксин ВВ. Неотложная кардиология.
- 4-е изд., перераб. и доп. / ВВ. Руксин. -СПб.: «Невский диалект». - 2000. - 503 с.
6. Соловьев ГМ. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца / ГМ. Соловьев, ОЮ. Шаенко // Кардиология. - 1997. - № 4. - С.76-79.
7. Соловьев ГМ. Операции на коронарных артериях при ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения
/ГМ Соловьев // Кардиология. - 1998. - №8. -С.4-7.
8. Шумаков ВК Восстановление функции жизнеспособного миокарда в течение первого гада после его реваскуляризации у больных с ишемической кардиомиопатией / ВК Шумаков // Кардиология, - 1999. - №2. - С.21-25.
9. Braunwald Е. The stunned myocardium prolonged, postishemic ventricular dysftmction / E. Braunwald, R. Kloner // Circulation. -1982. - Vol.66. - P. 1146-1149.
10.Detection of perioperative myocardial damage after coronary artery bypass graft surgery / A Riggetii, MH. Crawford et al. // Circulation. - 1977. - Vol.55. - P.173.
11.Minimally Invasive Cardiac Surgery / Robbin G. Coben, James D. Fonger, Mibael J. Mack, Rodnty J. Landreneau // St. Louis, Missouri." 1999.-P. 127-135.
12,Surgical survival benefits for coronary disease patients with left ventricular dysfunction / ED. Bounons, DB. Mark, B.G. PoUock et al // Circulation. - 1988. - Vol.78. SuppLD. - P. 151-157.
V.G. Seyidov, A,Ya. Fisun, К К Evsyukov, V.K. Semettisov, I. V. Lyubcbuk, S.E. Bobyrev, E.V. Arutyunov
EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER CORONARY SHUNTING IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
Hie aim of investigation was to study early postoperative complications after coronary shunting in patients with ischemic heart disease. In the period from 1989 to 2005,1078 patients after coronary shunting were examined. Statistical calculations were made with Analysis TooIPak - VBA of Microsoft Excel 2000, The most widespread early postoperative complications after coronary shunting were cardiac insufficiency (26%), rhythm disturbances (29%), reactive pericardites and pleu-rites (35%), pneumonia (3%) and perioperative myocardial infarction (1,9%). Since 1997 the rate of pericardites, mediastinites, inflammatory complications of postoperative wound and death rate have been significantly decreased as a result of more careful preoperative preparation, accumulation of experience of surgeons and experts in resuscitation, prophylactic antibiotic therapy immediately before the operation and prolonged glucocorticoids after it.
Keywords: coronary shunting, complications.
Владивостокский государственный медицинский университет; Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва; Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, г. Владивосток; Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Материал поступил в редакцию 14.06.06
