CC BY
42
Биохимические преобразования соединительной ткани шейки матки как фактор инициации прерывания беременности
Кириленко В.П., Небышинец Л.М.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск_
Kirilenko V.P., Nebyshynets L.M.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Biochemical transformations of the connective tissue of the cervix as a factor of initiation of termination of pregnancy
Резюме. Соединительная ткань органов женской репродуктивной системы привлекает к себе внимание исследователей как объект для изучения функциональных взаимоотношений соединительнотканной стромы и соединяемых ею клеточных и внеклеточных элементов. Представленный обзор по взаимодействию клеток соединительной ткани, основного вещества и других белково-углеводных комплексов демонстрирует формирование динамической равновесной системы, назначение которой меняется в зависимости от стадии репродуктивного процесса.
Ключевые слова: соединительная ткань, клетки соединительной ткани, шейка матки, созревание шейки матки, основное вещество, гли-козаминогликаны, гиалуроновая кислота, коллагеновые волокна, белково-углеводные комплексы, лизосомальные ферменты.
Медицинские новости. — 2020. — №3. — С. 13—20. Summary. The connective tissue of the female reproductive system has attracted the attention of researchers, as an object for the study of functional relationships connective tissue stroma and joined her cellular and extracellular components. We presented an overview of the interaction between cells of the basic substance and other protein-carbohydrate complexes is that the proof-stvom. As a whole they form a dynamic equilibrium system, the purpose of which varies depending on the stage of the reproductive process.
Keywords: connective tissue, connective tissue cells, uterine cervix, ripening of the cervix, ground substance, glycosaminoglycans, hyaluronic acid, the collagen fibers, protein-carbohydrate complexes, lysosomal enzymes. Meditsinskie novosti. - 2020. - N3. - P. 13-20.
С наступлением беременности в организме женщины наблюдаются значительные изменения функции всех важнейших органов и систем. Все преобразования носят выраженный адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для развития эмбриона и плода и, следовательно, для вынашивания беременности, а также для подготовки к предстоящим родам.
На продолжительность беременности оказывают влияние разные факторы, но чрезвычайно важным среди них является состояние шейки матки. Оставаясь почти до конца беременности неподатливой и сомкнутой, шейка изолирует плод от внешней среды. Известно, что трансформация матки из органа плодовместилища в орган плодоизгнания начинается практически с самого начала беременности. При этом изменяется и функциональное назначение шейки матки: на протяжении всей беременности основная функция цервикальной ткани - удержание плодного яйца/плода в матке, то есть шейка матки представляет своего рода затвор, но перед родами она должна быть соответствующим образом под-
готовлена для максимального растяжения и изгнания плода из полости матки. Изменения биофизических параметров цервикальной ткани перед наступлением родов состоят из целого комплекса биохимических и функциональных преобразований, приводящих к глобальной структурной перестройке стромы шейки матки, от которой напрямую зависит деторождение.
В этом процессе очень важную и, может быть, ключевую роль играют структурно-функциональные единицы органов женской репродуктивной системы - клетки соединительной ткани, о роли которых в репродуктивных событиях имеются лишь отдельные исследования и публикации. Доминирование клеточных взаимодействий в инициации и наступлении родов следует считать первоочередным, несмотря на то, что это идет вразрез с существующей теорией наступления родов, в которой концептуально определено, что прогрессирование беременности зависит от наличия так называемой гестационной доминанты, а в случае наступления родов - от своевременного формирования и степени активности родовой доминанты
(А.А. Аршавский, Н.Л. Гармашева, Л.С. Персианинов, И.И. Яковлев и др.). По определению, родовая доминанта - это доминирующий очаг возбуждения, образующийся в центральных отделах нервной системы, постоянно подкрепляющийся разнообразными афферентными импульсами и торможением других реакций, происходящих в организме беременной [1, 10, 20, 35]. Объяснено это воздействием ряда факторов, к которым среди прочих относятся рефлекторные влияния со стороны растущего плода, влияние гормонов как самой беременной женщины, так и гормонов, продуцируемых плацентой, а также воздействие на нервную систему матери продуктов обмена плода. Вероятно, в данном объяснении есть доля истины, но и она не является окончательно определяющей. Каскадный процесс созревания, приводящий по итогу к сглаживанию и раскрытию шейки матки при родовой деятельности, изучен недостаточно. В связи с этим представляется важным получение информации, связанной с биохимическими преобразованиями в репродуктивном тракте женщины во время беременности, в начале и при
завершении родов, а также с ролью и участием клеток соединительной ткани в этих процессах.
Несмотря на то, что и в настоящее время основополагающая теория наступления родов (преждевременных или срочных) и выкидышей основывается на приоритете сократительной деятельности матки, обозначенной во многих современных учебниках по акушерству, у специалистов, работающих в сфере родовспоможения, сложилось противоречивое мнение. Базой для этих сомнений является тот факт, что все попытки применения данной теории для разработки методов прогнозирования сроков прерывания беременности оказались безуспешными, как и методы их регуляции.
Причастность маточной активности к прерыванию беременности, безусловно, играет свою роль, но является лишь демонстрационной, внешней стороной всего процесса. Скорее всего ее основная и приоритетная функция состоит в изгнании плода, а управляют и запускают процессы прерывания беременности другие, более значимые физиологические механизмы. В качестве одного из инициирующих элементов запуска прерывания беременности является преобразование стромы шейки матки. Абсолютная связь изменения биофизических свойств шейки матки с прерыванием беременности известна давно. Она нашла отражение в понятии «зрелость шейки» и в различных шкалах бальной оценки готовности организма беременной к родам. Однако сам феномен изменения состояния цервикальной ткани детально не исследовался. Во многом это связано с указанной выше господствующей точкой зрения на процесс прерывания беременности, а также с устоявшимся представлением о существовании замыкательного сфинктера в шейке матки. Эти представления, действительно, делали бесперспективными любые исследования стромы шейки матки.
Итогом описанной выше теории развития родов явилось наличие крайне ограниченной информации о морфологии шейки матки, ее биофизических свойствах и биохимии созревания. На основании анализа проработанной литературы данная информация является актуальной и представляет интерес
для широкого круга практических врачей-акушеров-гинекологов и научного сообщества.
История морфологического исследования шейки матки
В 1887 году Benckiser и Hofmeier после патологоанатомического вскрытия женщины, имевшей на момент смерти беременность в сроке 9 недель, провели морфологическое исследование шейки матки. Их описание и заключение было следующим: «Ее ткань - более компактна, после цервикального канала - с большим количеством соединительной ткани, в то время как мускулатура, проходящая из тела на шейку держится на наружной стороне» [38].
В начале тридцатых годов ХХ века отечественными учеными В.С. Груздевым и Б.С. Тарло после многочисленных макро- и микроскопических исследований было установлено, что небеременная матка состоит из трех отделов - тела, собственно шейки и расположенного между ними истмуса. Нижняя граница шейки определяется наружным маточным зевом. Цервикаль-ный канал выстлан сецернирующим слизь эпителием. У небеременных женщин ткань шейки матки состоит преимущественно из густого сплетения соединительнотканных волокон и тяжей, лежащих пучками между более тонкими мышечными тяжами. Соединительная ткань составляет основу влагалищной части шейки матки. С началом беременности (начиная со 2 месяца) в области шейки отдельные волокна становятся разрыхленными и набухшими, извиваясь, они образовывают широкие тканевые щели, а также наблюдается активное размножение клеток. Также было установлено, что в структуру шейки матки входят эластические волокна, количество которых подвержено колебаниям: так, в частности, у пожилых и много рожавших женщин количество эластических волокон было большим. Гладкомышеч-ные клетки по наблюдениям авторов у небеременных располагались вокруг собственных оболочек желез, во время беременности они увеличивались в размере и исчезали с прогрессирова-нием беременности. Кровеносные сосуды шейки матки с увеличением срока гестации увеличивались не только
в объеме, но и в количестве, формируя венозную сеть с особым видом сплетений, образующих структуру, похожую на губку в толще шейки матки. В родах кровеносные сосуды цервикальной ткани наполнялись кровью, пропитывающей соединительнотканные элементы шейки матки, что приводило к разрыхлению волокон, они становились мягкими, растяжимыми и набухшими, из-за чего тянулись, а не рвались.
Таким образом, авторами был сформулирован вывод, что шейка матки во время беременности значительно изменяется, ткани ее омолаживаются, сама она превращается в пещеристое тело, но до конца беременности сохраняется [13, 30].
В 1947 году D.N. Danforth установил, что шейка матки на 85% состоит из соединительной ткани, в которой различают клеточные и внеклеточные элементы, представленные эластино-выми, коллагеновыми волокнами и межуточным веществом. Гладкомышечная ткань в шейке матки находится в двух структурных формах: в виде редко разбросанных клеточных элементов и в виде тонкого мышечного слоя, покрывающего только проксимальные отделы ее над-влагалищной части [49].
После ряда гистологических исследований H. Wagner (1958) описал наличие в шейке матки гладкомышечных клеток, которые во время беременности были гипертрофированы, а Krantz и Phillips (1962) в своих исследованиях доказали, что мышечные волокна в дистальной части шейки матки отсутствуют: переход от фиброзной ткани шейки к мышечной ткани тела матки был почти внезапный, а эластиновые волокна выявлялись только в стенках больших кровеносных сосудов [62, 88].
Микроскопическое исследование ткани шейки матки D. Bernstein и соавт. (1977) показало, что в цервикальной строме преобладает коллаген. Позднее H.P. Kleissl и соавт. (1978) установили, что шейка матки состоит на 62-80% из коллагена I типа и на 20-38% - коллагена III типа [39, 47].
Было также отмечено, что изменение биофизических параметров шейки матки - это процесс, сопряженный с деструкцией как цервикального ма-трикса, так и самой ткани шейки матки. В своих исследованиях G.P. Liggins
(1978) пришел к выводу, что раскрытие шейки матки - это яркое, зеркальное отображение воспалительной реакции [66]. Интересным в данном контексте представляется тот факт, что беременность сама по себе сопровождается воспалительно-подобными изменениями: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гемоглобина в общем анализе крови и изменение других показателей, указывающих на наличие воспалительного ответа.
Значительно позже Junqueira и соавт. (1980) было установлено, что накануне родов в образцах цервикальной ткани выявляется массивная инфильтрация лейкоцитов, а именно полиморфно-ядерных лейкоцитов, несущих в своих гранулах лизосомальные ферменты, то есть ферменты, разрушающие тканевые структуры. В дальнейшем другими исследователями (Barclay et al., 1993; Bok-strom et al., 1997; Sennstrom et al., 2000) было подтверждено, что начало родов и их завершение напрямую зависят от локальной продукции простагландинов и провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, активно участвуют в деградации соединительнотканного остова шейки матки [41, 55, 58, 60].
В конце 80-х годов ХХ века зарубежными учеными после многочисленных независимых исследований был определен морфобиохимический алгоритм созревания шейки матки. Для реализации данного алгоритма необходимым условием являлось: 1) наличие отека шейки матки; 2) дисперсия коллагенового каркаса, составляющего строму шейки; 3) увеличение концентрации общих гликозаминогликанов (ГАГ), заполняющих промежутки коллагеновой сети, и повышение концентрации гиалуроновой кислоты в шейке матки, которая играет главную роль в структуре отека (Danforth et al., 1974; L.C. Jungueira et al., 1980; Osmers et al., 1993) [52, 71, 84].
Так как строма шейки матки состоит из соединительной ткани (до 85-90% всего объема), следовательно, в ее состав входят клеточные и внеклеточные элементы. Так какими же клетками заполнена строма шейки матки? Какая роль и функция отведены им в инициации созревания шейки матки и индукции родов. Чтобы понять и разъяснить механизмы, при помощи которых реализуются выше перечисленные события, чрезвы-
чайно важно представить информацию об основных клетках соединительнотканного остова шейки матки.
Основные клетки стромы шейки матки
Основные клетки стромы шейки матки - фибробласты, макрофаги (гистиоциты), тканевые базофилы (тучные клетки, лаброциты, гепариноциты), мезенхимные клетки, перициты. Их еще называют клетками-резидентами или постоянными клетками. Другая группа клеток - это клетки-иммигранты: лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты), так называемые транзиторные клетки, имеющие гематогенное происхождение и проникающие в соединительную ткань шейки матки из крови в большом количестве при наличии очагов воспаления или специфического стимула [27]. К ним относятся и лимфоциты, осуществляющие иммунологический надзор, постоянно циркулирующие между кровью, соединительной тканью, лимфой.
По своим функциональным возможностям клетки соединительной ткани (в зависимости от выполняемой функции) можно разделить на три основные группы: клетки, ответственные за синтез молекул внеклеточного вещества и поддержание структурной целостности ткани, - фибробласты и фиброциты, хон-дробласты и хондроциты, остеобласты и остеоциты, одонтобласты, ретикулярные клетки; клетки, ответственные за накопление и метаболизм жира, - адипоциты, образующие жировую ткань; клетки с защитными функциями (в том числе иммунологическими) - тучные клетки, макрофаги и все типы лейкоцитов.
Клетки соединительнотканной стромы находятся в тесном контакте с большим количеством внеклеточных макромолекул. Такое соединение или взаимосвязь определяют понятие -внеклеточный матрикс. Значительную часть объема соединительной ткани занимает внеклеточное пространство, заполненное молекулами внеклеточного матрикса [19, 26].
Фибробласты являются основной и наиболее распространенной клеточной формой. В функцию этих клеток входит продукция белково-углеводных комплексов (БУК), основного вещества (протеогликанов и гликопротеидов), образование коллагеновых, ретикулиновых
и эластических волокон, регуляция метаболизма и структурной стабильности этих элементов, в том числе их катаболизма.
Фибриллярные белки существуют в виде двух функциональных типов: преимущественно структурные (семейства коллагена и эластина) и адгезивные (семейство фибронектина или ламинина). Фибробласты помимо коллагена также синтезируют липиды, ряд ферментов, простагландины, циклические нуклео-тиды. Зрелые, активно синтезирующие коллаген фибробласты, дифференцируются из юных клеток, появляются на третьи сутки и к 6-7-му дню составляют основную массу клеток растущей ткани. Фибробласты имеют хорошо развитый шероховатый эндоплазматический ретикулум и множество пузырьков, расположенных близко к клеточной мембране, что говорит о типе активной клетки [28, 31].
Миофибробласты - это клетки, которые являются разновидностью фи-бробластов. По своей структуре очень похожи и близки к гладкомышечным клеткам. Встречаются, как правило, в грануляционной ткани.
Фиброкласты представляют собой клетки, в которых функция фиброклазии преобладает над функцией продукции коллагена. Эти клетки активно участвуют в резорбции коллагеновых волокон путем фагоцитоза фибрилл при перестройке и инволюции соединительной ткани шейки матки. Особенно эти процессы ярко выражены в раннем послеродовом периоде.
Фиброциты представлены неактивными клеточными формами зрелой соединительной ткани. Основная их функция - регуляция метаболизма и механической стабильности. Вне беременности в шейке матки эти клетки являются преобладающими, поскольку являются основным связующим звеном, отвечающим за прочность, ригидность и консолидацию коллагеновой сети и межуточного вещества.
Свойства гладкомышечных клеток во многом совпадают с фибробластами. Они имеют одно и то же эмбриональное происхождение. Основная функция -синтез коллагена, гликозаминогликанов и эластина [33, 34].
Макрофаги - это клетки, которые обеспечивают гомеостаз, играют ос-
новную роль в обменных процессах, естественном и специфическом иммунитете, воспалении, регенерации и противоопухолевой защите. Макрофаги являются активными секреторными клетками и выполняют ряд функций. Ниже приведены лишь те, которые имеют непосредственное отношение к созреванию шейки матки и инициации родов. Итак, макрофаги в том числе секретируют факторы, индуцирующие рост фибро-бластов и продукцию ими коллагена; синтезируют и секретируют такие активные соединения, как простагландины и циклические нуклеотиды, которые являются медиаторами воспаления и модуляторами изменения цервикальной стромы накануне и во время родов [53]; секретируют лизосомальные ферменты или кислые гидролазы (катепсины, кислая фосфатаза, ДНК-аза, глюку-ронидаза и др.); при выходе из клетки эти ферменты осуществляют гидролиз ряда углеводных и белковых субстанций, иначе говоря - гликозаминогликанов и протеогликанов, основного вещества шейки матки [32]; вырабатывают не-лизосомные протеиназы (коллагеназа, эластаза, нейтральная протеиназа), активно участвующие в разрушении цервикального коллагена, что делает шейку матки мягкой, податливой, растяжимой [89].
Во время беременности количество коллагена в матке возрастает в 4-5 раз, но в период послеродовой инволюции происходит чрезвычайно интенсивная его резорбция. Электронно-микроскопические исследования показали, что в резорбции коллагена в послеродовой матке участвуют макрофаги, которые фагоцитируют фрагментированные кол-лагеновые фибриллы, предварительно дезинтегрированные во внеклеточном пространстве коллагеназой [25].
Тучные клетки являются обязательным компонентом соединительной ткани. Они встречаются везде, где есть хотя бы незначительные ее прослойки, в том числе они встречаются и в шейке матки. В рыхлой соединительной ткани тучные клетки составляют около 10% всех клеток, в паренхиматозных органах они собраны в капсуле и трабекулах, их много в коже и слизистых оболочках пищеварительного тракта, они рассеяны по всем лимфоретикулярным органам [11, 12, 16, 17].
Гистохимические и биохимические исследования выделяемых из тучных клеток гранул показали, что они состоят из комплекса гепарина и основного белка, связанные ионными и частично ковалентными связями (30% гепарина и 60% белка). К этому комплексу электростатически присоединен гистамин [8]. Отмечается также включение допамина в тучные клетки [6]. Кроме гепарина, в гранулах содержатся и другие глико-заминогликаны: хондроитинсульфаты и в очень незначительном количестве гиалуроновая кислота. Также в гранулах обнаружены гликопротеины и фосфолипиды. Большинство основных белковых гранул представлено протео-литическими ферментами, близкими к химотрипсину и трипсину, обладающими киназной и фибринолитической активностью [29].
Функция тучных клеток - это секреция физиологически активных веществ, прежде всего гепарина и гистамина. Морфологическими проявлениями секреции являются дегрануляция и гра-нулолизис [18].
Гепарин - представитель гликоза-миногликанов с противосвертывающей активностью, находится в межклеточном веществе ткани печени, легких, сердца, стенках артерий. Снижает метаболизм клеток в связи с изменением электрического потенциала клеточной поверхности, что ведет к торможению роста клеток и блокаде фагоцитоза. Благодаря полианионной структуре гепарин, подобно другим гликозаминогликанам, способен образовывать комплексы с белками и связывать биогенные амины. На этом основано антитоксическое действие гепарина. Гепарин инактивирует ряд ферментов и наиболее агрессивные из них - лизосомальные, обладает антигиалуронидазным эффектом, то есть снижает проницаемость основного вещества и капилляров, тем самым, освобождает ткани от излишков гиста-мина. Все это обусловливает противовоспалительное действие гепарина [7]. Совокупность перечисленных свойств данного вещества может быть основой этиопатогенетического лечения невынашивания беременности. В данном направлении есть все предпосылки для научного исследования, а в последующем - широкого использования гепарина в акушерской практике.
Гистамин по своему действию является антагонистом гепарина. Обладая сильным вазотропным эффектом, гистамин способствует сокращению гладких мышц, расширению капилляров, артериол и венул, ускоряет кровоток, повышает проницаемость капилляров. Гистамин обладает также деполимеризующим эффектом, стимулирует фагоцитоз и укорачивает время кровотечения, усиливает тканевую проницаемость, тормозит фибриллогенез. Таким образом, он является провос-палительным тканевым гормоном [15].
Как уже было сказано выше, созревание шейки матки имеет определенное сходство с воспалительной реакцией. Тучная клетка в системе воспалительного ответа является центральной, если не ключевой, поскольку содержит большое количество сильнодействующих медиаторов и, как обнаружено, участвует в регуляции и активации других воспалительных клеток. Однако в настоящее время малоизвестно, какую роль и функцию тучная клетка выполняет в инициации родов и родовом акте, а также с помощью каких механизмов она разрушает коллаген и протеогликаны цервикальной стромы. Известно то, что эозинофильные гранулоциты часто обнаруживаются в области с тканевой деструкцией и клеточной гибелью, где они дегранулируют и секретируют, по крайней мере, два очень сильнодействующих токсичных белка, эозино-фильный катионный белок и эозино-фильную пероксидазу, которые, как оказывается, являются медиаторами воспаления клетки.
Существуют соединения, которые стабилизируют тучные клетки, устраняют дегрануляцию, уменьшают воспалительные реакции. Эти фармакологические препараты широко применяются при астме и экспериментальном раке молочной железы. С целью профилактики преждевременных родов за рубежом широко используют нестероидные противовоспалительные препараты, которые являются стабилизатором выброса простагландинов, инициирующих и запускающих механизм прерывания беременности. Стабилизаторы тучных клеток еще не использовались для этой цели. Однако исследования показывают, что фармакологическая ингибиция вос-
палительных клеток, например, эозино-фильных гранулоцитов и тучных клеток, могла бы стать новым терапевтическим подходом в лечении угрожающих преждевременных родов [46].
Основное вещество шейки матки
В межклеточном матриксе находятся 2 типа волокнистых структур - это коллагеновые и эластиновые волокна. Основным фибриллярным белком межклеточного матрикса является коллаген - сложный белок, относящийся к группе гликопротеинов, составляющий 30% от общего количества белка в организме человека, имеющий четвертичную структуру. Молекулярная масса коллагена составляет 30о kDa. Фибриллярная структура коллагена - это суперспираль, состоящая из 3 цепей. Коллаген нерастворим в воде, солевых растворах, слабых растворах кислот и щелочей.
В настоящее время известно 19 типов коллагена, которые отличаются друг от друга первичной структурой пептидных цепей, функциями и локализацией в организме [40, 72]. В организме человека 95% всего коллагена составляют коллагены 1-го, 2-го и 3-го типов, которые образуют очень прочные фибриллы. Они являются основными структурными компонентами органов и тканей, которые испытывают постоянную или периодическую механическую нагрузку (кости, сухожилия, хрящи, межпозвоночные диски, кровеносные сосуды), а также участвуют в образовании стромы паренхиматозных органов и, в частности, стромы матки и ее шейки. Поэтому коллагены 1-го, 2-го и 3-го типов часто называют интерсти-циальными.
В норме коллаген постоянно синтезируется клетками соединительной ткани -фибробластами, остеобластами, хондро-бластами и др. Разрушение коллагена происходит с помощью ферментов, но интенсивность его обмена относительно низкая. Период полураспада разных типов коллагена колеблется от нескольких дней до года. Деградация (разрушение) коллагеновых волокон в норме проходит в несколько этапов [26]. Сначала происходит расщепление молекул коллагена под воздействием неспецифических и специфических протеиназ, а также матриксных металлопротеиназ - ММП-1, -8, -13, -14, -18 [21]. Затем расщепление коллагена продолжается внутри- и внеклеточными путями. Трехцепочечные
фрагменты денатурированного коллагена подвергаются протеолизу лизосо-мальными протеазами до олигопептидов [9, 48].
Анализ данных литературы показывает, что коллаген, являясь основным фибриллярным белком межклеточного матрикса, выполняет в организме ряд очень важных функций. Во-первых, это опорная функция - от количества и расположения коллагеновых волокон, а также от их качественного состава зависят механические свойства тканей организма, в том числе матки и ее шейки. Во-вторых, коллаген играет важную информативно-регуляторную роль в морфогенезе тканей, свертывании крови и воспалительных процессах, регуляции обмена коллагена по принципу обратной связи. Причем одним из главных факторов, влияющих на синтез и распад коллагена, а также на расположение его волокон, является механический. Ауторе-гуляция обмена коллагена направлена на поддержание соответствия структуры и биомеханической функции тканей. Ярким тому свидетельством является созревание шейки матки накануне родов, ее полное раскрытие в период изгнания и восстановление своей тканевой формы в послеродовом периоде. Коллагеновые волокна, пронизывающие шейку матки и образующие ее каркас, выполняют главную ее функцию - биомеханическую. Прочность и консолидация их напрямую зависят от основного вещества, содержащего различные фракции гликозами-ногликанов [14].
Гликозаминогликаны (ГАГ), или кислые мукополисахариды, широко распространены в тканях позвоночных и являются основным углеводным компонентом межклеточного матрикса соединительной ткани [75]. ГАГ существуют в виде 2 форм: сульфатированные (хон-дроитинсульфаты, дерматансульфат, гепарин, гепарансульфат, кератансульфат) и несульфатированные - гиалуронат (гиалуроновая кислота) и хондрои-тин. Именно с гликозаминогликанами связаны основные генеративные преобразования в шейке матки накануне родов и в родах. Наиболее значимые из ГАГ: дерматансульфат, гепарансульфат, хондроитинсульфат и его несульфатиро-ванные формы - гиалуроновая кислота и хондроитин. Считается, что дерма-тансульфат определяет ригидность
шейки матки и связан с процессами дестабилизации коллагена. Хондроитин-6-сульфат является одним из ключевых элементов ранней, а гиалуроновая кислота - поздней стадии созревания шейки матки [22, 73, 79]. Содержание воды в шейке матки во время беременности и родов увеличивается. Так, у небеременных женщин доля воды в шейке составляет 80,8-81,1% от массы шейки, у беременных - 84,7-85,9%, а в родах -85,5-87,3% [78].
W. Rath и соавт. [79] установили самые высокие концентрации гликозами-ногликанов в гистологических образцах шеечной ткани, полученных в начале родов. Их уровень коррелировал с биофизическими параметрами зрелой шейки матки. Тем не менее, исследователи полагали, что истинный пик ГАГ совпадает с проявлением мягкой зрелой шейки непосредственно до начала родов. Их выводы указывали на то, что раскрытие маточного зева, наблюдающееся во время родов, ассоциируется с явным понижением абсолютного и относительного количества дерматансульфата, который присоединен к фибронектину и связан с коллагеном. По данным W. Rath и соавт. к концу беременности наблюдается на 30-45% снижение концентрации дерма-тансульфата, приводящее к повышению эластичности и растяжимости зрелой шейки матки, что связано с дестабилизацией коллагеновых волокон [2, 5, 76].
Гиалуроновая кислота является представителем несульфатированных гликозаминогликанов, заполняет пространство между волокнами коллагена. При повышении концентрации гиалуроновой кислоты происходит снижение связи фибронектина с коллагеном, способствуя, таким образом, ослаблению коллагеновой структуры в родах. Фибронектин - внеклеточный адгезивный белок, помогающий клеткам соединяться с матриксом. По сравнению с молекулой коллагена сравнимого веса молекула гиалуроновой кислоты (ГК) имеет намного больший объем за счет повышенного содержания воды, что объясняет мягкую, отечную и податливую консистенцию зрелой шейки в родах [68, 56].
В строме шейки матки гиалуроновая кислота продуцируется фибробласта-ми и стимулируется разнообразными агентами, включая гормоны (Day A.J.
и соавт., 1999), простагландины (Rath и соавт., 1993), интерлейкин-1 (Ogawa M. и соавт., 1998) и липополисахариды (Лаурент и Фразер, 1992). Концентрация гиалуроновой кислоты в тканях зависит от скорости выработки, лимфатического дренирования (McKee C. и соавт., 1996) и локальной деградации [50, 64, 70, 74, 79].
Биологические функции гиалу-роновой кислоты включают в себя поддержание гомеостаза, то есть уравновешенное состояние воды и белка, а также защиту клеток от потенциально опасных воздействий других клеток и микроорганизмов (Day A.J., 1999). Гиалу-роновая кислота всегда взаимосвязана с клетками и вовлечена в их активность, включая пролиферацию (Tammi M.I. и соавт., 2002), миграцию (Stern R., 2003), инвазию (Bourguignon LY и соавт., 2007), трансформацию (Rajabi M. и соавт., 1992), митоз (Spicer A.P. и соавт., 2003), ангиогенез (Camenisch TD. и соавт., 2000) и заживление ран (Almond A., 2007) [36, 42, 45, 54, 77, 80-83].
Деградация гиалуроновой кислоты происходит вследствие ее включения в клетки через рецепторы, в том числе CD44, и прямым воздействием фермента гиалуронидазы, которая гидролизирует молекулы в крупные фрагменты (Hiroshi Kobayashi и соавт., 1997). Частично деградированная или имеющая низкий молекулярный вес ГК обладает хемотаксическим и активирующим воздействием, ведущим к притоку лейкоцитов в цервикальную ткань (Timmons B.C. и соавт., 2006). Физиологические концентрации ГК ингибируют передвижение нейтрофилов (M. Obara и соавт., 2001), в то время, как более высокие концентрации, особенно при наличии фибронектина, стимулируют миграцию нейтрофилов (Kobayashi H. and Terao T, 1997); (Kundson W. и соавт., 1984) [23, 61, 63, 69, 86].
Белково-углеводные комплексы шейки матки и их протеолиз
Протеогликаны или белково-угле-водные комплексы (БУК) - высокомолекулярные соединения, состоящие из белка (5-10%) и гликозаминогликанов (90-95%). Протеогликаны образуют основное вещество межклеточного матрикса. Гликозаминогликаны - гете-рополисахариды, состоящие из многократно повторяющихся дисахаридов, мономерами которых являются урановые
кислоты и гексозамины. Они связывают большое количество воды, в результате чего межклеточное вещество приобретает желеобразный характер.
Протеогликаны являются структурными компонентами внеклеточного ма-трикса; обеспечивают тургор различных тканей; как полианионы - связывают поликатионы и катионы; действуют, как сито, во внеклеточном матриксе (фильтрация в почках); влияют на клеточную миграцию; противостоят компрессионным силам в межклеточном матриксе; поддерживают прозрачность роговицы; выполняют структурную роль в склере; антикоагулянты; формируют рецепторы на поверхности клеток; образуют межклеточные контакты; входят в состав синаптических и других везикул клеток.
Полисахаридные цепи синтезируются путем последовательного присоединения моносахаридов. Донорами моносахаридов обычно являются соответствующие нуклеотид-сахара. Реакции синтеза катализируются ферментами семейства трансфераз, обладающими абсолютной субстратной специфичностью. Эти трансферазы локализованы на мембранах аппарата Гольджи. Сюда по каналам эндоплаз-матической сети поступает коровый белок, к которому присоединяются моносахариды связующей области, и затем наращивается вся полисахарид-ная цепь. Сульфатирование углеводной части происходит с помощью фосфоа-денозинфосфосульфата.
На синтез гликозаминогликанов влияют глюкокортикоиды: они тормозят образование гиалуроновой кислоты и сульфатированных гликозаминогли-канов. Показано также тормозящее действие половых гормонов в органах-мишенях.
Разрушение полисахаридных цепей осуществляется экзо- и эндогликози-дазами и сульфатазами, к которым относят гиалуронидазу, глюкуронидазу, галактозидазу, нейраминидазу и другие лизосомальные гидролазы, обеспечивающие постепенное расщепление полисахаридов до мономеров. Генетически детерминированный дефект указанных ферментов приводит к нарушению распада белково-углеводных комплексов и накоплению их в лизосомах. Развиваются мукополисахаридозы, проявляющиеся
значительными нарушениями в умственном развитии, поражениями сосудов, помутнением роговицы, деформациями скелета [3, 4].
В протеолизе белковой части про-теогликанов принимают участие такие лизосомальные кислые протеазы, как катепсины В, D, I; а также нейтральная протеиназа. Считается, что ведущая роль в лизисе коллагена принадлежит цистеиновым протеиназам. Наиболее изученная протеиназа - катепсин В -вызывает деградацию нерастворимого коллагена [24] и протеогликанов [25] при рН, близком к нейтральному, а также активирует проколлагеназу [87]. Источниками коллагенолитических ферментов являются полиморфно-ядерные лейкоциты, фибробласты, макрофаги, эозинофилы и др. [59].
Комплекс Гольджи - это основное место внутриклеточной локализации лизосомальных гидролаз, основная функция которых связана с расщеплением (перевариванием) различных биологических субстратов, отсюда и их название - лизосомы. Синтез гидролитических ферментов происходит в системе эндоплазматической сети, а упаковка - в ее участках, соприкасающихся с комплексом Гольджи. Если со-четанное действие различных протео-литических ферментов обеспечивает расщепление пептидного компонента, связанного с гликозаминогликанами, то гидролиз их полисахаридной цепи осуществляется гликозидазами [43, 44].
К основным лизосомальным ферментам, принимающим непосредственное участие в гидролитическом расщеплении гликозаминогликанов, относятся гиалуронидаза и гликозидаза. Вначале происходит гидролиз углеводной части биополимера: гиалуроновой кислоты, хондроитина, а затем гли-козидаза расщепляет более прочные фракции ГАГ - хондроитинсульфат-4 и -6 и дерматансульфат. Именно эти представители гликозаминогликанов в шейке матки играют основную роль в поддержании ригидности ткани: при их снижении наблюдается укорочение, размягчение и раскрытие шейки матки. Для активации ферментов, расщепляющих гликозаминогликаны, нужна кислая среда. Было установлено, что сокращения матки вызывают ее гипоксию, как следствие, происходитувели-
чение содержания молочной кислоты. Вследствие повышения концентрации молочной кислоты в шейке матки увеличивается активность гиалурони-дазы и гликозидазы, которые, в свою очередь, способствуют созреванию и раскрытию шейки матки [37, 82].
В зарубежной литературе удалось найти несколько сообщений об использовании гиалуронидазы для ускорения созревания шейки матки у женщин и животных. Одни исследователи вводили в шейку матки лейкоцитарную взвесь, тем самым инициировали гиалурони-дазную активность, другие с помощью инъекций вводили в цервикальную стро-му непосредственно фермент гиалуро-нидазу. Авторы полагали, что это может стимулировать и регулировать биохимические изменения, возникающие в цервикальной ткани перед родораз-решением. Определенные изменения, касающиеся созревания шейки матки, в этих исследованиях были получены [51, 57, 67, 85].
Заключение
На протяжении всей беременности соединительная ткань шейки матки претерпевает многочисленные биохимические и функциональные изменения, результат которых обозначается термином «зрелость шейки». Данные изменения предшествуют клинически выраженной родовой деятельности и раскрытию шейки матки. Созревание шейки матки (размягчение, сглаживание и раскрытие) - длительный процесс, начинающийся в первом триместре беременности и неуклонно прогрессирующий к ее окончанию. Очевидно, что основополагающее значение при этом имеет независимое от сокращений матки размягчение ее шейки, поскольку без изменений, происходящих на этой стадии созревания шейки матки, невозможны сглаживание и раскрытие. Таким образом, на современном этапе формируется несколько иной взгляд на механизмы инициации родовой деятельности и раскрытия шейки матки.
Последовательный процесс созревания шейки матки, приводящий к сглаживанию и раскрытию шейки матки, обеспечивается изменением водного баланса, разрыхлением, изменением и трансформацией кол-лагеновой конструкции шейки матки и
ее основного вещества - общих глико-заминогликанов и белково-углеводных комплексов. Все эти существенные изменения непосредственным образом связаны с количеством и активностью клеток соединительной ткани шейки матки и их влиянием. На начальных этапах происходит увеличение абсолютного количества клеток соединительной ткани в строме и изменение их качественного состава. Все эти события непосредственно связанны с появлением нейтрофилов, то есть клеток, ассоциирующихся с воспалением. В дальнейшем сообщество соединительнотканных клеток, их разнообразие и функциональная активность увеличиваются за счет поступления из крови и накопления в сосудах (лакунах) цервикальной стромы. Становится очевидным, что по достижении определенной концентрации клетки соединительной ткани шейки матки становятся инициаторами реакций воспалительного ответа с активацией простагландиновой системы, провоспалительных цитокинов, лизосомальных ферментов, что, бесспорно, делает процессы, происходящие в цервикальной соединительной ткани, важными предпосылками для завершения беременности неослож-ненными родами в срок.
Необходимо также указать, что цель изучения биохимических основ созревания и раскрытия шейки матки заключается не только в разъяснении клинически известных физиологических процессов перестройки в строме шейки во время беременности, но и, прежде всего, в разработке новой концепции профилактики и лечения преждевременных родов. Приведенные в обзоре данные обосновывают приоритетность биохимических преобразований в шейке матки над сократительной маточной активностью в генезе прерывания беременности и открывают новые перспективные направления исследований. На данном этапе имеются ограниченные возможности целенаправленного внешнего воздействия на компоненты созревания. Однако можно полагать, что результаты изучения преобразований соединительной ткани шейки матки помогут в решении многих проблем, связанных с невынашиванием и родо-разрешением.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аршавский И.А. Принцип доминанты и ее значение в механизмах регуляции специфических особенностей гомеостаза в различные возрастные периоды: Материалы симпозиума «Нейрогу-моральная регуляция в онтогенезе». - Киев, 1964.
2. Беленький А.Г. // Фарматека. - 2003. - №5. -С.39-43.
3. Березов Т.Т. Биологическая химия / Т.Т. Бере-зов, Б.Ф. Коровкин. - М., 2008. - 704 с.
4. Биологическая химия: Учебник / В.К. Кухта и [др.]; под ред. А.Д. Тагановича. - Минск, 2008. -688 с.
5. Биохимические аспекты созревания шейки матки / С.Л. Воскресенский, М.Н. Исмаил, С.М. Ка-дырко, В.П. Кириленко // Мед. новости. - 2003. -№8. - С.3-7.
6. Быков В.И. // Морфология. - 1999. - Т.5, №2. -С.64-72.
7. Бычков С.М. // Вопр. мед. химии. - 1981. - Т.27, №6. - С.726-736.
8. Вайсфельд И.Л. Гистамин в биохимии и физиологии / И.Л Вайсфельд., Г.Н. Кассиль. - М., 1981. - 277 с.
9. Воскресенский С.Л., Мазитов С.Р., Ильке-вич Ю.Г. // Здравоохранение. - 1996. - №1. -С.52-55.
10. Гармашева Н.Л. Плацентарное кровообращение. - М., 1967. - 243 с.
11. Гончарова В.А. // Проблемы пульмонологии. -1985. - Вып.9. - С.81-87.
12. Гордон Д.С. Тучные клетки в эксперименте. -Чебоксары, 1982. - 29 с.
13. Груздев В.С. Учебник акушерства. - М., 1937. -438 с.
14. Ерзинкян К.Л., Трапков В.А. // Известия Академии наук СССР. - 1988. - №3. - С.334-343.
15. Зарудий Ф.С. Гистамин и противогистаминные средства. - Уфа, 1995. - 224 с.
16. Клименко Н.А., Татарко С.В. // Морфология. -1996. - Т.109, №1. - С.51-56.
17. Клименко Н.А., Татарко С.В. // Бюлл. экспер. биол. и мед. - 1995. - №3. - С.262-265.
18. Кудряшов Б.А., Ляпина Л.А., Азиева Л.Д. // Вопросы медицинской химии. - 1990. - Т.36, №4. -С.55-57.
19. Омельяненко Н.П. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия): Монография / Н.П. Омельяненко, Л.И. Слуцкий; Под ред. С.П. Миронова; Федеральное гос. учреждение «Центральный ин-т травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова Росмедтехнологий». - М., 2009. - 27 с.
20. Персианинов Л.С. Физиология и патология сократительной деятельности матки / Л.С. Перси-анинов, Б.И. Железнов, Н.В. Богоявленская. - М., 1975. - 349 с.
21. Перский Е.Э., Утевская Л.А. // Онтогенез. -1971. - Т.2, №2. - С.188-192.
22. Радаева И.Ф., Костина Г.А., Змиевский А.В. // Прикладная биохимия и микробиология. - 1997. -Т.33, №2. - С.133-137.
23. Рывняк В.В., Гудумак B.C. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 1999. - Т.127, №3. -С.344-346.
24. Рывняк В.В., Долгиеру О.Ф. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2003. - Т.136, №8. -С.235-237.
25. Рывняк В.В. // Архив патологии. - 2001. -№1. - С.32-35.
26. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). - М., 1981. - 312 с.
27. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани. - М., 1969. - 375 с.
28. Струков А.И. // Арх. пат. - 1972. - №4. -С.9-18.
29. Струкова С.М., Хлебникова Т.Г., Умарова Б.А., Кулибали М. // Бюлл. экспер. биол. и мед. -1984. - Т.97, №2. - С.131-134.
30. Тарло Б.С. // Журн. акушерства и женск. болезней. - 1931. - Т.42, №1. - С.7-13.
31. Урываева И.В., Фактор В.М. // Цитология. -
1976. - Т.18, №11. - С.1354-1359.
32. Учитель И.Я. Макрофаги в иммунитете. - М., 1978. - 199 с.
33. Хрущов Н.Г. Функциональная цитохимия рыхлой соединительной ткани. - М., 1969. -240 с.
34. Шехтер А.Б., Берченко Г.А., Милованова З.П. Структурные аспекты биосинтеза, фибриллогене-за и катаболизма коллагена. в кн.: Физиология и патология соединительной ткани. - Новосибирск, 1980. - T.I. - С.22-24.
35. Яковлев И.И. Неотложная помощь при акушерской патологии. - Л., 1969. - 78 с.
36. Almond A. // Cell Mol. Life Sci. - 2007. - Vol.64. -Р.1591-1596.
37. Barta S., Bengtsson L.P. // Lancet. - 1976. -Р.1164-1165.
38. Benckiser A., Hofmeier M. Beitrage zur anatomie des schwangern und kreissenden uterus. - Stuttgart, 1887.
39. Bernstein D., Glezerman M., Zejdel L., Insler V. Quantitative study of the number and size of cervical cripts. The uterine cervix in reproduction. - Stuttgart,
1977. - Р.14-21.
40. Bishop J.E. // Cardiovasc. Res. - 1994. -Vol.28. - Р.1501-1505.
41. Bokstrom H. // Human Reproduction. - 1997. -Vol.12, N3 - P.586-590.
42. Bourguignon LY, Peyrollier K., Gilad E., Brightman A. // J. Biol. Chem. - 2007. - Vol.282. -Р.1265-1280.
43. Brix K. Lysosomal proteases: revival of the sleeping beauty. Lysosomes / ed.: P. Saftig. -Georgetown, 2005. - P.50-59.
44. Bromme D., Wilson S. // Extracellular Matrix Degradation / eds.: W.C. Parks, R.P. Mechan. -Berlin, 2011. - P.23-51.
45. Camenisch T.D., Spicer A.P., Brehm-Gibson T., et al. // J. Clin. Invest. - 2000. - Vol.106. - Р.349-360.
46. Cervical ripening A rat model for investigation of contractile and passive biomechanical properties, with focus on antigestagenes, eosinophil granulocytes and mast cell. Ulla Breth Knudsen // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1996. - Vol.75. - Р.88-89.
47. Collagen changes in the human uterine cervix
at parturition / H.P. Kleissl [et al.] // Am. J. Obstet. Gynec. - 1978. - Vol.130, №7. - P.748-753.
48. Collagen fibril formation / Kadler K.E., Holmes D.F, Trotter J.A., Chapman J.A. // Biochem. J. - 1996. -Vol.316. - P.1-11.
49. Danfort D.N. // Am. J. Obstet. Gynec. - 1947. -Vol.53, N4. - P.541-560.
50. Day A.J. // Biochem. Soc. Trans. - 1999. -Vol.27. - P.115—121.
51. El Maradny E., Kanayama N., Kobayashi H., et al. // Hum Reprod. - 1997. - Vol.12. - P.1080-1088.
52. Glycosamiglycans in cervical connective tissue during pregnancy and parturition / Osmers R., Rath W., et al. // J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol.81, N1. - P.88-92.
53. Hashimoto S., Suzuki T., Dong HY, Yamazaki N., Matsushima K. // Blood. - 1999. - Vol.94. - P.837-844.
54. Hiroshi Kobayashi, Toshihiko Terao // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol.273. - P.1151-1159.
55. Human cervical ripening, an inflammatory process mediated by cytokines / M.B. Sennstrom [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 2000. - Vol.6, N4. - P.375-381.
56. Hyaluronate depolymerization activity induced by progesterone in cultured fibroblasts derived from human uterine cervix / K. Tanaka [et al.] // FEBS Lett. - 1994. - Vol.347, N1. - P.95-98.
57. Hyaluronidase for cervical priming and induction of labour / J. Kavanagh, et al. // Cochrane Database Syst Rev. - 2001. - Vol.2. -CD003097.
58. Interleukin-8 production by human cervix / C.G. Barclay [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. -Vol.169, N3. - P.625-632.
59. Jeffrey J.J. // Seminar in Perinatology. - 1991. -Vol.15, N2. - P.118-126.
60. Jungueira L.C.U., Zugaib M., Montes G.S., Toledo O.M.S., Krisztan R.M., Shigihara K.M. // Am J. Obstet. Gynecol. - 1980. - Vol.138. - P.273-281.
61. Kobayashi H., Terao T. // Am. J. Physiol. - 1997. -Vol.273. - P.1151-1159.
62. Krantz K.E., Phillips W.P. Anatomy of the human uterine cervix, gross and microscopic. In: Lang W.R, ed: The cervix. Annals of the New York Academy of Sciences. - New York, 1962. -P.551-563.
63. Kundson W., Biswas C., Toole B.P. // Proc. Nat. Acad. Sci. - USA, 1984. - Vol.81. - P.6767-6771.
64. Laurent T, Fraser J. // Hayaluronan. FASEB J. -
1992. - Vol.6. - P.2397-2404.
65. Leeson S, Maresh M. // Br. J. Obstet Gynaecol. -
1993. - Vol.100, N4. - P.304-306.
66. Liggins G.C. // Sem. Perinatol. - 1978. - Vol.2. -P.261-271.
67. Lipopolysaccharide induced cervical ripening in pregnant rats is prevented by nitric oxide inhibition / L. Shi, S.Q. Shi, G.R. Saade, et al // Am. J. Obstet. Gynec. - 2000. - Vol.182, N1. -Pt.2. - P.41.
68. Lockwood C.J., Senyei A.E., Dische M.R., et al. // N. Engl. J Med. - 1991. - Vol.325, N10. - P.669-674.
69. M. Obara, H. Hirano, M. Ogawa, et al. // Acta
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. - 2001. -Vol.80. - Р.492-496.
70. McKee C., Penno M., Cowman M., et al. // J. Clin. Invest. - 1996. - Vol.98. - Р.2403-2413.
71. Morphologic and histohemical evidence for the occurrence of collagenolysis and for the role of neutrophilic polimorphonuclear leucocytes during cervical dilatation / L.C. Jungueira [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1980. - Vol.138, N3. - P.273-281.
72. Mouraux A., Plaghki L. // Neurosci. - 2007. -Vol.150, N1. - P.72-81.
73. Obara M., Hirano H., Ogawa M., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol.182, N2. - Р.334-339.
74. Ogawa M., Hirano H., Tsubaki H., Kodama H., Tanaka T. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. -Vol.179. - Р.105-110.
75. Osmers R., Rath W., et al. // J. Obstet. Gynecol. -1993. - Vol.81, N1. - P.88-92.
76. Osmers R.G., Adelmann-Grill B.C., Rath W., Stuhlsatz H.W., Tschesche H., Kuhn W. // J. Obstet. Gynaecol. - 1995. - Vol.21, N2. - Р.185-194.
77. Rajabi M., Quillen E.W., Nuwayhid B.S., Brandt R., Poole A.R. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. -Vol.166. - Р.242-246.
78. Rath W., Osmers R., Adelmann-Grill B.C., Stuhlsatz H.W., Szevereny M., Kuhn W. // Prostaglandins. - 1993. - Vol.45, N4. - Р.375-384.
79. Rath W., Osmers R., Adelmann-Grill B.C., Stuhlsatz H.W., Tschesche H., Szeverini M. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1990. - Vol.50, N9. -Р.657-664.
80. Spicer A.P., Joo A., Bowling R.A. // Journal of Biological Chemistry. - 2003. - Vol.278. - Р.21083-21091.
81. Stern R. // Glycobiology. - 2003. - Vol.13. -Р.1054-1115.
82. Takenaka A., Soga H., Miyamoto K., Kasahara K., Yoshida Y // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1991. -Vol.70, N6. - Р.469-473.
83. Tammi M.I., Day A.J., Turley E.A. // Journal of Biological Chemistry. - 2002. - Vol.277. - Р.4581-4588.
84. The effect of pregnancy and labor on the human cervix: Changes in collagen, glycoproteins and glycosaminoglycans / D.N. Danfort [et al.] // Am. J. Obstet. Gynec. - 1974. - Vol.120, N5. -P.641-651.
85. The role of transforming growth factor beta in cervical remodeling within the rat cervix / T. Dailey, et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.201, N3. - P.322-326.
86. Timmons B.C., Mahendroo M.S. // Biol. Reprod. -2006. - Vol.74. - Р.236-245.
87. U.B. Knudsen, N. Uldbjerg, T. Rechberger and K. Fredens. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 1997. -Vol.72, N2. - Р.165-168.
88. Wagner H. Zur Funstionellen Anatomie der Cervix uteri warend Schwangerschaft. Geburt und Wochenbett. - Munchen, 1958.
89. Warr G.W., Sljivic VS. // Cell Tissue Kinet. -1974. - Vol.7, N6. - Р.559-565.
Поступила 19.12.2019 г.
