CC BY
107
УДК 17:61+101.8(060.53)
БИОЭТИКА —
НОВАЯ ИДЕОЛОГИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА МЕДИЦИНЫ?
МАТЕРИАЛЫ «КРУГЛОГО СТОЛА»,
СОСТОЯВШЕГОСЯ 29 МАРТА 2013 Г.
НА КАФЕДРЕ ФИЛОСОФИИ
ОМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
Участвовали:
ЛОБОВА Татьяна Геннадьевна — кандидат философских наук, доцент кафедры философии ОмГМА ШЕСТЕЛЬ Игорь Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной экспертизы с курсом правоведения ОмГМА
ВЯЛЬЦИН Алексей Сергеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры топографической анатомии и общей хирургии ОмГМА
АЛГАЗИНА Анастасия Алеексеевна — старший преподаватель кафедры философии ОмГМА
МИРОНЕНКО Татьяна Васильевна — старший преподаватель кафедры философии ОмГМА
ЧАЛДЫШКИНА Марина Викторовна — преподаватель кафедры философии ОмГМА
ЛИВЗАН Мария Анатольевна — доктор медицинских наук, проректор по научной работе ОмГМА МАКСИМЕНКО Людмила Александровна —
доктор философских наук, заведующая кафедрой философии ОмГМА
ДЕМДОУМИ Нелли Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент (Россия), декан педиатрического факультета ОмГМА
ТУРИЦА Анна Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент (Россия), директор колледжа ОмГМА
ЗЕНЕЦ Нина Геннадьевна — кандидат философских наук, доцент кафедры философии ОмГМА
Ливзан М. А.: Прежде всего, хотелось бы поблагодарить сотрудников кафедры философии за предоставленную возможность встретиться и обсудить ряд проблем, в которых заинтересованы все представленные стороны. Надеюсь, что обсуждение будет весьма плодотворным, поскольку речь пойдет о проблемах, связанных с осмыслением той роли, какую играет медицина в жизни нашего общества. Это тем более важно, что продолжающаяся реформа здравоохранения затрагивает интересы всех её участников — и тех, кто готовит медицинские кадры, и тех, кто осуществляет на практике врачебную помощь, и тех, кто в ней нуждается, одним словом, нас с вами. Возникла новая ситуация. Переход к страховой медицине обострил этические и правовые проблемы как в медицинской науке, так и во врачебной практике. А если возникают проблемы, то мы стоим перед необходимостью их решения.
Максименко Л. А.: Наше намерение организовать такое обсуждение, в котором бы приняли участие и преподаватели клинических кафедр, продиктовано, по крайней мере, двумя обстоятельствами. Прежде всего, тем, что биоэтика, как учебная дисциплина, преподается уже 12 лет, но на нашей кафедре — только второй год. Срок небольшой. Но какой-то опыт накоплен, однако накопились и вопросы. Вот их-то мы и хотели бы обсудить с вами. Нам бы хотелось знать, каковы ваши ожидания от биоэтики? Чем мы руководствовались ещё, организуя сегодняшний «круглый стол»? Как я уже сказала, накоплен некоторый опыт преподавания новой для нас дисциплины, но этот опыт видится нами «изнутри». Для нас же важен взгляд со стороны, взгляд кафедр, готовящих студентов-медиков к профессиональной деятельности. Почему? Мы даем студентам некоторые теоретические представления о проблемах этического характера, с которыми придется сталкиваться будущим врачам, но остается неясным, как возможно реальное воплощение этого зна-
ния. Вопрос, который чаще всего задают студенты: «Так как же нам поступать в этом случае?» Здесь мы нуждаемся в вашей поддержке, в тесном сотрудничестве. Это тем более необходимо, поскольку в последнее время довольно часто говорится о том, что одна из сложных и больших проблем российского здравоохранения состоит в укреплении кадрового потенциала отрасли, что модернизация в медицине должна начинаться с подготовки кадров, то есть с образования. При этом делается акцент на необходимость приобщения студентов к профессии уже с начальных курсов. К гуманитарным дисциплинам, которые преимущественно изучаются в этот период, неявно формируется запрос на своеобразную пропедевтическую направленность содержания, призванную обозначить дух врачебной профессии, идеологемы современной медицинской парадигмы. Именно с этой целью с 2000 года в Государственный образовательный стандарт введена в качестве обязательной дисциплины в медицинских вузах биоэтика. Сделано это было в русле тех решений, которые немного ранее были озвучены и поддержаны ВОЗ и ЮНЕСКО, единодушно отметившими, что преподавание этики (биоэтики) должно стать неотъемлемой частью медицинского образования на протяжении всего учебного процесса. В 2001 году была разработана типовая унифицированная программа по биоэтике для преподавания в медицинских вузах Российской Федерации. Эта программа аккумулировала опыт четырех московских медицинских вузов — Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, Российского государственного медицинского университета им. Пирогова, Московского медикостоматологического университет и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. Программа предполагала двухуровневое преподавание биоэтики. То, что было сделано разработчиками, относилось к первому уровню и касалось общетеоретической подготовки в данной области. Програм-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 4 (121) 2013 ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ
ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 4 (121) 2013
ма второго уровня, конкретизирующая применение общетеоретических положений к реалиям научной и практической деятельности в различных областях практической медицины, должна была быть разработана позднее. Но на этом все и остановилось. Медицинская деонтология, преобразованная в свете биоэтики, как-то не оформляется и поныне на уровне дидактических разработок для будущих специалистов, практикующих врачей. Вероятно, всё дело в том, что даже специалисты-теоретики находятся в весьма затруднительной ситуации. Это связано с тем, что для России биоэтика — это инокультурный феномен. Она возникла в рамках западной культуры и основана на фундаментальных ценностях либерализма. Необходима переинтерпретация содержательного ядра биоэтики на языке отечественной культуры, с учетом сложившихся традиций, особенностей российского права и т.д. Это требует объеденных усилий со стороны широкого круга специалистов — практикующих медиков, философов, юристов для проработки проблем биоэтики с разных позиций.
Алгазина А. А.: Нам бы хотелось определить, высветить те точки соприкосновения клинических кафедр и гуманитарных, позволяющих нам действовать вместе. Время работает на нас. Мы не можем не замечать, что на смену жесткому размежеванию наук, дисциплин приходит их постепенное сближение. Сложность заключается в том, что мы (я имею в виду дисциплины гуманитарного цикла) имеем дело не с тем, что есть, а с тем, как должно быть. Между тем вы как раз имеете дело с тем, как есть. Наверное, задача заключается в осуществлении синтеза наших позиций. Есть ли такая возможность? Полагаю, что есть и уж, конечно, не потому, что мы работаем в одном вузе. Человек — вот сфера приложения наших совместных усилий. Конечно, обнаружение общего не исключает выявления специфики, которая способна обогатить и нашу, и вашу деятельность. Нужно услышать друг друга: что вы ждете от нас, что мы ждем от вас в нашем общем деле подготовки врача. Мы не можем не понимать, что одного теоретического знания недостаточно. Ещё Парацельс отмечал, что освоение всего пласта научного медицинского знания не делает человека врачом. Необходим опыт практического применения этого знания. Вот почему мы рассчитываем на помощь клинических кафедр. Но она возможна лишь при условии общей договоренности о принципах, основаниях, о согласии в понимании той роли, которую сегодня отводят врачу и здравоохранению. Если нет этого согласия, то вряд ли возможно сотрудничество. Мы понимаем, что существует различие в естественнонаучном и гуманитарных дискурсах, но согласимся, что непреодолимой преграды между ними нет. Представляется, что если и есть преграда, то она, скорее, связана с тем, что гуманитарное знание понимается невнятно. Приходится все время преодолевать сопротивление студентов, полагающих, что занятия гуманитарными дисциплинами «крадут» у них время для серьезного изучения специальных дисциплин. Но нам никуда не деться от вопросов ответственного отношения к будущей профессии.
Демдоуми Н. Ю.: В связи с этим, мне бы хотелось вернуться к вопросу, заданному Людмилой Александровной о наших ожиданиях. Конечно, мы ждем от вас (это не значит, что сами мы остаемся в стороне, нет!) усилий по формированию именно ответственного отношения прежде всего к человеку, к профессии. Но мы понимаем, как это непросто.
Почему? Это обусловлено несколькими факторами: во-первых, чрезмерной инфантильностью абитуриентов, проявляющейся, в слабой внутренней профессиональной мотивации. Для нас остаются загадкой побудительные мотивы поступления некоторых абитуриентов именно в наш вуз. Во-вторых, давайте говорить откровенно, система ЕГЭ сильно затрудняет профессиональный отбор абитуриентов еще на входе в профессию. Общение с абитуриентами носит внеличностный характер — мы имеем дело только с документами, а наша профессия требует, в том числе, определенного типа личности, что мы отследить не в состоянии. Так что вот где исток тех проблем, с которыми сталкиваемся и мы, и которые достаются и вам.
Вяльцин С. А.: Да, разумеется, основы профессионально-нравственного воспитания будущих врачей закладываются на предклиническом этапе (1 — 2 курсы). Этот процесс завершается на старших курсах, в клинике, у постели больного путем непосредственного участия студентов в лечебно-диагностическом процессе и наблюдения за работой врачей.
Поэтому подготовка врача предусматривает приобретение студентами профессиональных знаний, умений и навыков в сочетании с формированием присущих профессии нравственных качеств личности. Традиционно личностные нравственные качества врача в системе высшего медицинского образования формировались на основе медицинской этики и деонтологии.
Если мы хотим видеть в будущем враче не робота, механического и бездумного исполнителя законов, а профессионала, выполняющего свой долг добровольно и осмысленно, то мы должны предоставить ему возможность освоения реальности моральноэтического знания и формирования способности отстаивать ценности своей профессии. Организация преподавания биомедицинской этики в российской высшей медицинской школе связана с определением места этого курса в структуре гуманитарных и специальных кафедр. Идеальным вариантом, как мне представляется, безупречным как с теоретической, так и с методической точки зрения, является создание кафедры биомедицинской этики.
Ливзан М. А.: Кстати, хочется отметить, что в настоящее время биоэтика в большинстве медицинских вузов преподается в основном именно на гуманитарных кафедрах.
Турица А. А.: Возвращаясь к вопросу об ответственности, хочется заметить, что проблема ответственности преломляется по-другому, когда дело касается работы с маленькими пациентами. Кроме того, многие этические проблемы порождают исследования в области пренатальной и неонатальной медицины и при решении вопросов о практическом применении результатов этих исследований. Поэтому необходимо иметь в виду специфику деонтологии в педиатрии. И здесь мы снова возвращаемся к вопросу о формировании у студентов ответственного отношения собственно к содержанию профессии.
Шестель И. Л.: Мне хотелось бы поднять еще один вопрос — вопрос правового измерения деятельности врача. Сегодня практикующие врачи сами отдают приоритет именно юридической оценке эффективности своей деятельности по оказанию врачебной помощи. И многие ведущие специалисты подчеркивают неоднозначность, в частности, такого правила, как информированное согласие. Изначально предполагалось, что оно имеет целью защиту врача от возможных претензий со стороны пациен-
та — потребителя медицинских услуг. Однако остается не вполне ясным, как защищен пациент. Мы не должны забывать, что, несмотря на то что понятие медицинской услуги фигурирует во всех законодательных документах, регламентирующих медицинскую деятельность, она (услуга) все-таки остается специфической. Более того, я возражаю против определения медицинской помощи как услуги.
Зенец Н. Г.: Обсуждаемая нами тема чрезвычайно важна. Не секрет, что разного рода запреты и ограничения в области принятия решений, связанных с биомедицинскими исследованиями, получили институциональное оформление. Но значит ли это, что есть некий шаблон, которому мы должны научить студентов, или задача биоэтики видится в чем-то другом?
И потом, что такое обязательная медицинская экспертиза, в каком пространстве (правовом, общественном, медицинском) она действует? Должна ли она касаться всех затруднительных случаев или только тех, которые связаны с внедрением новых биомедицинских технологий, и какие кафедры должны взять на себя труд знакомить студентов с деятельностью экспертных комитетов?
Максименко Л. А.: Мы видим задачу биоэтики в том, что она может способствовать гуманизации биомедицины и сформулировать новые этические регу-лятивы. Биоэтика еще совсем молодая дисциплина, и трактовки ее разнообразны, подчас она понимается слишком широко. Скорее мы должны говорить о биомедицинской этике, но не сводить ее содержание к проблеме отношений «врач-пациент».
Чалдышкина М. В.: Я думаю, что биоэтика возникла в современном мире как кризисный вариант. Общество потребления и его ценности идут вразрез с традиционной врачебной этикой, трактуемой как служение врача обществу. Изменилось отношение к врачу. Если прежде он был окружен неким священным ореолом, теперь медицина объявлена сферой услуг. Изменилось и отношение врачей к пациенту. Из страждущего человека, прибегающего к врачебной помощи, он превратился в клиента. Некоторые наши студенты открыто говорят, что пройдут мимо человека, попавшего в аварию, если их будет ждать клиент. И, что удивительно, их не пугает возможность того, что с ними могут поступить точно так же. Единственное, что может заставить их задуматься, - уголовная ответственность за неоказание помощи. Таким образом, внутренний моральный регулятор поведения врача в современном обществе сменяется внешним, правовым.
В современном обществе врач и пациент как будто имеют разные интересы. Если прежде врач нес ответственность за пациента, то теперь он предоставляет пациенту право решать самому вопросы, связанные со здоровьем и жизнью. Биоэтика появилась на этом фоне как попытка создать компромисс между интересами врача и пациента, которые неожиданно оказались по разные стороны баррикады, когда на смену общечеловеческим ценностям пришли ценности отдельно взятых групп. Сегодня кто-то ищет хорошего гомеопата, кто-то хорошего православного врача, кто-то обращается к различным оздоровительным техникам. Это означает, что как таковое место врача в обществе утеряно. Если раньше мы говорили о «плохом» и «хорошем» враче, то теперь мы говорим, что есть «хорошие» и «плохие» специалисты. Отношение к пациенту, восходящее к христианской заповеди любви, нельзя вписать в юридические нормы.
Между тем юридическая норма — это та норма, к которой единственно может взывать современный пациент. Это дополнительно снимает с врача ответственность. Так как, например, в последней редакции Закона «Об охране здоровья населения» убран пункт «Сохранение достоинства пациента», а это значит, что попечение о пациенте даже на уровне законодательной нормы становится личным выбором врача. Мне видится, что обращение к личной ответственности врача — это единственный выход из сложившейся кризисной ситуации.
Мироненко Т. В.: Мне бы хотелось вернуться к суждению Людмилы Александровны о возможностях биоэтики выработать некие этические регу-лятивы. Всегда важно знать, на каких основаниях покоятся эти возможности? Вряд ли это этические традиции русской философии. Если они в свое время не могли стать таковыми, на что мы можем рассчитывать теперь? Если же мы все-таки хотим оживить традицию нравственного измерения коллизий, возникающих и в повседневности (а она близко лежит к медицине, более того, медицинский дискурс обретает над ней интерпретационную власть) и во врачебной практике, то, вероятно, нам необходимо исходить из реалий сегодняшнего дня. А они таковы: методы административного регулирования, на которых зиждилась прежняя система здравоохранения, разрушены. На их месте формируется и, вероятно, еще долго будет формироваться новая система отношений, в которой врачебная помощь, как об этом уже говорила Марина Викторовна, проходит по разряду медицинских услуг. Услуга — это то, что продается на рынке и исключает нравственное измерение или, как принято сейчас говорить, моральные регу-лятивы.
Шестель И. Л.: Тогда остаются правовые. Вот мы вновь возвращаемся к американскому опыту, но насколько он приложим к нашим реалиям?
Максименко Л. А.: Вы правы, в США биоэтика сводится к описанию и обобщению отдельных случаев и неразрывно связана с определёнными традициями, укорененными в американской культуре, а именно, признания первенства закона. Неслучайно биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громадное воздействие института права. Американский вариант требует переосмысления, у нас, как мне представляется, ещё нет ясного ответа на вопрос, чем должна быть биоэтика в медицинском вузе. Есть проблема, которая требует разрешения. Если мы говорим о ней как о науке, значит, она не может быть не нацелена на получение предметного и объективного знания. Вопрос лишь заключается в том, каковы особенности исследуемых объектов? Если мы включаем в них человека и человеческую деятельность, то исключить этическую регуляцию не представляется возможным! Медицинские стратегии должны выбираться с учётом этических соображений.
Лобова Т. Г.: Но ведь исключаются! Современное медицинское знание (современная медицинская наука) является результатом давно заключенного союза медицины и фундаментальных наук.
Следствием онаучивания медицины стала стандартизация и типизация болезней. Болезнь конкретного человека, следуя логике наук о природе, обрела «самостоятельную биологическую сущность», свободную от субъективных переживаний. Типизируется и процесс лечения, исключающий эмпатию в отношении к объекту исследования, коим становится пациент. Последнее означает отказ от призна-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 4 (121) 2013 ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ
ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 4 (121) 2013
112
ния ценности и уникальности каждого отдельного медицинского казуса. Отношение к болезни как к событию в жизни человека, индивидуальность болезни и связанная с этим особая этическая эмпатия к пациенту были вытеснены, как «пережиток» прежнего, ненаучного подхода. Но именно забвение этической эмпатии, без которой никогда не существовало медицины как особого искусства — искусства врачевания, привело к реальности заявившего о себе «завтрашнего тоталитаризма технологического» (О. Клеман). Данный тоталитаризм аэтичен, поскольку в его основе лежит преодоление традиционного деления на естественное и искусственное, живое и мертвое, возможное и невозможное. Цель технологического — преодолеть природное, точнее, преодолеть «пограничные зоны» природного для того, чтобы осуществилась давняя мечта человека — быть абсолютным Творцом, самому творить Жизнь, владея ее тайной, и не испытывать лишь одного — благоговения перед ней. Но возможно ли в такой области, как медицина, предать забвению известный швейцеровский принцип?
Мироненко Т. В.: То, о чем сейчас говорили Татьяна Геннадьевна и, раньше, Марина Викторовна, делает необходимым, своевременным и оправданным включение в учебную программу для студентов медицинских вузов такой дисциплины, как биоэтика. Уже само сочетание слов «био» и «этика» несет глубочайший смысл. Однажды определенным образом он был уже выражен известным гуманистом, философом, врачом А. Швейцером. Речь идет о его этике, в основание которой им была положена идея «благоговения перед жизнью». Понятие «жизнь», взятое в его естественнонаучном значении, это не что иное, как «био» — все живое. В эпоху, которая считает нелепым рассуждать о духовности самой природы, не менее странным кажется и тезис Швейцера. И все-таки этот тезис оправдан, он не бессмыслен. Конечно, его возрождение потребует изменения отношения человека к жизни, и в частности изменения его этических установок. На мой взгляд, биоэтика способна решать эти задачи. Деонтология научит правильному поведению (кстати, которое будет во многом определяться правовым контекстом), а вот биоэтика позволит поставить ряд серьезных этических проблем, требующих философского осмысления, а значит, затронет мировоззренческие позиции будущих врачей. Мы не можем не замечать, что для современных эволюционных процессов характерна аритмия биологического и социального. Если биологическое в человеке (а нелепо утверждать, что медицина исключит человека из поля своего зрения) остается относительно устойчивым, то его производственное, социально-экономическое, экологическое и информационное окружение меняется нарастающими темпами и в короткие промежутки времени. Мы не можем не понимать, что мы живем в обществе риска, где риск приобретает черты, ему прежде не свойственные. Он становится системообразующим принципом (У. Бек), вытесняющим человечность за пределы культурного пространства, технизируя нашу жизнь, как об этом верно сказала Татьяна Геннадьевна. А. Швейцер осознавал наступающее обесчеловечивание современного общества и не хотел с этим мириться. Конечно, современное общество не может не вызывать чувства отчаяния, но достало же Швейцеру сил «плыть» против течения, не изменять нравственному идеалу. «Моё знание пессимистично, но моя вера оптимистична» — говорил он. Швейцер искал очевидных обоснований
этики, а не её логических доказательств. Идея «благоговения перед жизнью», как он сам признавался, пришла к нему внезапно (так мы открываем для себя Бога, ценность собственной жизни и жизни другого, не бессмысленность наших усилий). С точки зрения рационального обоснования, это основание не выглядит прочным, но уж если мы открыли его для себя, то оно не может не повлечь за собой внутренних перемен и сознания ответственности и за весь мир, и за человека. Может быть, назначение биоэтики наряду с философией как учебных дисциплин и состоит в том, чтобы провоцировать работу Духа.
Максименко Л. А.: В продолжение мысли, высказанной Татьяной Васильевной, заметим, что в настоящее время существует более широкое понимание биоэтики, основанное на принципе биоцентризма. В таком контексте она (биоэтика) не только междисциплинарная область знания, академическая дисциплина и социальный институт, но прежде всего философско-мировоззренческая ориентация человека на выработку и установление нравственно-понимающего отношения к Жизни вообще и любому иному живому, на заботу о биосе. Принцип биоцентризма, расширенный до планетарных масштабов, сближает в своих мировоззренческих основах биоэтику и экоэтику (экологическую этику) — научное направление, осмысливающее нормативно-ценностные представления о природных системах и правилах взаимодействия с ними. Экология, буквально означающая «домоведение», — феномен самосознания цивилизации (Ф. Гиренок).
Появление экологической этики и этики биомедицинской — только первые маяки, оповестившие человека о том, что земная «природа» — это не res extensa (декартовская «протяженная вещь»), но буквальное космологическое чудо (!), являющаяся живым организмом. Человек — это не только res cogito — декартовская «мыслящая вещь», он не может низводиться до декартовской формулы cogito ergo sum — «мыслю — следовательно, существую». Человек во внутриутробном состоянии, до появления «на свет», такое же полноценное существо, как и после появления, хотя и не имеет результатов «проявления своего сознания и мышления» (А. Н. Павленко).
Лобова Т. Г.: Между тем совсем не этой идеей захвачено современное инновационное образование. Сегодня речь идет не о человеке, а о профессионале. Поэтому основным понятием инновационного образовательного процесса в условиях современности становится «профессионализм»: важна «привязка» знания к конкретной профессиональной деятельности. Но нам представляется, что именно в вузе цель инновационного образования — формирование специалиста в определенной области знания — должна быть сопряжена с формированием целостного восприятия мира.
Иначе осуществление этой цели с очевидностью требует особого рода знания, знания о самом человеке, о мире как целом. Именно биоэтика, как своеобразная рефлексия современной технологичной науки и медицинской практики, способна развернуть нас к человеческим смыслам. Противоречит ли это современному образовательному процессу? Хотелось бы выразить надежду, что нет.
Материалы поступили в редакцию 07.05.2013 г.
