CC BY
1090
Дискуссии
© В. Н. САПЕРОВ, 2012 УДК 614.253:174:57
БИОЭТИКА ИЛИ МЕДИЦИНСКАЯ (ВРАЧЕБНАЯ) ЭТИКА? ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
В. Н. Саперов
Кафедра внутренних болезней ФГОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова, Чебоксары
В настоящее время наука о врачебной морали (врачебная этика) в медицинской литературе часто именуется биоэтикой. По нашему мнению, это неправильно.
Термин «биоэтика» был предложен американским онкологом В. Поттером. Свою книгу, посвященную этой теме, он назвал «Биоэтика, мост в будущее» [1]. Как говорит В. Пот-тер в комментариях к этой книге, приведенных в статье М. Я. Яровинского [2], биоэтика рассматривается как «новая дисциплина, которая перекинет мост между точными и гуманитарными науками или, если быть более точным, мост между биологией и этикой; отсюда — «биоэтика». Здесь же он отмечает, что «долгосрочное выживание человечества как вида в нормальной и устойчивой цивилизации требует развития и поддержки системы этических норм». Из этого следует, что будущее человечества (цивилизации) автор видит в соблюдении биоэтики. В биоэтике В. Поттер усматривал «путь к выживанию», она как бы является связующим звеном между настоящим и будущим.
Таким образом, под биоэтикой следует понимать нравственное отношение ко всему живому. Далее В. Поттер называет биоэтику междисциплинарным этическим учением, которое объединяет все культуры и расширяет значение слова «гуманность».
В этих же комментариях В. Поттер сожалеет о том, что первоначальное значение слова «биоэтика» стало эксплуатироваться специалистами в области общественных отношений и медицинской этики и ему был придан другой смысл, в результате чего в настоящее время термин повсеместно используется в значении «клиническая этика».
В. Поттер подчеркивает, что в эру третьего тысячелетия экспоненциальный рост знаний «не сопровождается ростом мудрости, необходимой для управления этим знанием». В связи с этим в другой, более ранней книге — «Биоэтика — наука о выживании» [3] автор пишет: «Человечеству срочно требуется новая мудрость, которая бы явилась «знанием о том, как использовать знание для выживания человека и улучшения его жизни». К такой «мудрости» он относит биоэтику. По мнению В. Поттера, в условиях быстрого распространения новых технологий, радикально изменяющих (чаще в худшую сторону!) окружающий мир и природу человека, биоэтика (т. е. нравственная ответственность за все живое) защищает фундаментальные человеческие ценности и действительно является наукой о выживании.
Основные направления биоэтики: глобальное1, экологическое, биологическое, медицинское. Таким образом, только одно из направлений биоэтики соответствует прежней науке медицинской этике (медицинской деонтологии). Поэтому термины «биоэтика» и «медицинская этика» не являются равнозначными, они имеют разное смысловое значение. В связи с этим для обозначения науки о врачебной (медицинской) морали мы считаем целесообразным вернуться к прежнему термину «врачебная (медицинская) этика». При этом к медицинской этике, т. е. этике, которую должны соблюдать врачи и другие медицинские работники, относят не только
1 Последняя книга В. Поттера так и называется — «Глобальная биоэтика» [4].
традиционные разделы, но и нравственные аспекты отношения к новым медицинским технологиям (трансплантации органов, методам искусственной репродукции, суррогатному материнству, пренатальной диагностике, генетическим вмешательствам в наследственность и генной терапии и др.).
Так же подходят к решению этого вопроса и зарубежные авторы. Вот что пишет по этому поводу председатель комитета по медицинской этике Всемирной медицинской ассоциации Д. Р. Уильяме в своей книге «Руководство по медицинской этике»: «Медицинская этика тесно связана, но не идентична биоэтике (биомедицинской этике). В то время как медицинская этика сосредотачивается главным образом на вопросах, возникающих в медицинской практике, биоэтика является очень широким предметом, занимающимся проблемами норм поведения, возникающими с развитием биологическим наук в целом. Биоэтика также отличается от медицинской этики тем, что не требует принятия определенных традиционных ценностей, которые являются фундаментальными в медицинской этике» [5]. Показательно также, что А. Кэмпбелл и соавт. [6] свою книгу, используемую в качестве учебника в европейских странах, назвали «Медицинская этика».
В 1989 г Т. Бичамп и Дж. Чилдресс (T. Beauchamp и J. Childress [7]) сформулировали 4 основных принципа медицинской этики: принцип «не навреди», принцип «делай благо»), принцип уважения автономии пациента и принцип справедливости. Эти принципы являются основополагающими в отношении врача к пациенту. Указанные принципы оказались привлекательными для клиницистов, так как конкретизировали и вместе с тем упрощали моральную оценку их действий в отношении пациента.
Принцип «Главное — не навреди»
Принцип «Главное — не навреди» (Primum non nocere) уходит своими корнями в глубокую древность. Многие авторы приписывают его Гиппократу, хотя у него это правило звучит более категорично: «Прежде всего не вредить, а потом уже врачевать» (Primum non necere, deinde medicare). Близко к этому требованию другое крылатое выражение: «Здоровье больного — высший закон» (Salus aegroti — suprema lex). Гиппократ в своей «Клятве» предостерегает врача от причинения больному «всякого вреда и несправедливости».
Каким образом может быть нанесен врачом вред больному?
Прежде всего неквалифицированными, неверными действиями врача, связанными с его недостаточным профессионализмом [8].
Нам известно 2 случая, когда больным с идиопатическими интерстициальными пневмониями (идиопатическим легочным фиброзом и неспецифической интерстициальной пневмонией) ставили неправильный диагноз хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ). При этом не принималось во внимание, что заболевания начинались с одышки, а сухой кашель присоединялся позднее (при ХОБЛ одышка присоединяется через 8—10 лет после появления кашля с отделением мокроты), отсутствовало воздействие на организм поллютан-тов, наблюдался рестриктивный, а не обструктивный тип нарушения вентиляции. Несмотря на проведение компьютерной
томографии (при неопределенном заключении врача-рентгенолога), диагноз не был уточнен, не ставили вопрос о необходимости биопсии легкого для уточнения диагноза и проводили неправильное лечение. По нашему мнению, недостаточному профессионализму врача обычно сопутствует плохая деонтологическая подготовка: участковый врач-терапевт не сомневалась в диагнозе («Не забывайте сомневаться!» — одно из важнейших деонтологических правил) и не обращалась за консультацией к более опытным коллегам. Ко мне на консультацию больные обратились по личной инициативе уже в финальной стадии болезни, когда в легких уже имелись необратимые диффузные фиброзные изменения с развитием «сотового» легкого, в связи с чем время для активного патогенетического лечения было упущено. У больных имелась резко выраженная и труднокорригируемая легочно-сердечная недостаточность, приведшая их к смерти.
Нередко встречается и другая форма вреда, наносимого врачом больному, которая связана с небрежностью, недобросовестностью, халатностью врача. По нашему мнению, такие нарушения чаще допускают врачи с высоким самомнением и те, у которых недостаточно развито чувство долга.
В связи с этим мне вспоминается больная С., 57 лет, которую я консультировал по поводу гипертонической болезни. При осмотре было обращено внимание на значительные ограничения движений в правом плечевом суставе. Больная рассказала, что 3 года назад у нее при падении произошел внутрисуставный оскольчатый перелом шейки плечевой кости. Родственники добились того, чтобы ее проконсультировал, а затем и прооперировал опытный травматолог, кандидат медицинских наук, заведующий травматологическим отделением. После операции, однако, гипс был наложен без рентгенологического контроля, при неправильной репозиции отломков костей. В результате у больной сформировался анкилоз плечевого сустава со значительным ограничением функции правой руки. Совершенно очевидно, что в этом случае опытным травматологом вред больной был нанесен в результате небрежности, т. е. ненадлежащего исполнения им своих прямых обязанностей. В связи с этим вспоминается известное выражение М. В. Черноруцкого: «На одну ошибку от незнания приходится 9 ошибок от невнимания».
Вред больному может быть также причинен при неинформировании его о характере его заболевания и прогнозе вследствие утаивания информации или сообщении правдивой информации, но в жесткой и даже устрашающей форме без учета пcиxoлогических особенностей больного, а также при нарушении принципа конфиденциальности (разглашении врачебной тайны).
Особое положение занимает вред, наносимый больному при правильном выполнении врачом необходимых диагностических и лечебных процедур. В этом случае вины врача, как правило, нет, так как развитие побочных реакций и осложнений обусловлено необычной реакцией организма и труднопредсказуемыми, так называемыми процентными осложнениями при выполнении различных процедур.
Так, например, серьезные осложнения могут развиться при современных диагностических процедурах: бронхоскопии, лапароскопии, рентгенологическом исследовании сердца и сосудов с применением контрастных веществ, биопсии органов и т. д. А сколько побочных реакций таит в себе применение различных лекарственных средств, вакцин, сывороток и других биопрепаратов! Чаще других наблюдаются аллергические, токсические и тератогенные реакции. Принцип «не навреди» обязывает врача постоянно думать о том, как обеспечить безопасность больного при выполнении тех или иных диагностических и лечебных процедур, и иметь наготове все необходимые средства для борьбы с этими осложнениями.
Для того чтобы не причинить вреда больному, врач должен хорошо знать суть каждого диагностического и лечебного метода, показания и противопоказания для их использования, преимущества и недостатки каждого из них, побочные действия используемых лекарств, возможности их сочетан-ного применения и многие другие вопросы. Другими словами, врач должен быть специалистом своего дела. Вместе с
тем можно привести несколько общих правил, позволяющих уменьшить риск причинения вреда больному.
1. Инструментальное или другое исследование не должно быть опаснее самой болезни. Точно так же, выражаясь словами известного терапевта и кардиолога В. Н. Виноградова, «никогда лекарство не должно быть горше (т. е. опаснее) самой болезни». Таким образом, если болезнь не опасна и ничем серьезным не угрожает больному, то лучше не производить рискованных, травмирующих больного исследований и не назначать сильнодействующих, дающих серьезные побочные реакции, лечебных средств.
2. При выполнении инструментальных и лабораторных диагностических исследований необходимо следовать правилу «от простого к более сложному», т. е. сначала выполнять более безопасные исследования и только при их безре-зультативности переходить к более сложным диагностическим процедурам. Так, при подозрении на внутрибрюшную опухоль сначала рекомендуется провести ультразвуковое исследование, затем эндоскопическое, в ряде случаев — радиоизотопное и лишь затем — рентгенологическое исследование и диагностическую лапаротомию.
3. По возможности необходимо выполнить наиболее информативное исследование, которое может заменить ряд других диагностических процедур. Так, при наличии увеличенной печени с бугристой поверхностью предпочтительнее сделать биопсию или пункцию бугристого образования, которые могут «разом» разрешить все сомнения.
4. Сильнодействующие лекарственные препараты, например цитостатики и глюкокортикостероиды, следует назначать лишь при достоверном диагнозе.
Нам известен случай необоснованного назначения в течение длительного времени глюкокортикостероидов в значительной дозе, приведшего к серьезным побочным реакциям.
У больной Н., 25 лет, во время родов наблюдалось массивное маточное кровотечение. После родов она в течение 4—5 мес испытывала общую слабость, наблюдалось умеренное выпадение волос на голове. В общем анализе крови определялась выраженная гипохромная анемия. У эндокринолога, к которому обратилась больная, возникло подозрение на синдром Шиена (гипопитуитаризм, связанный с послеродовым кровотечением). Больная заочно (по данным выписки из истории болезни) проконсультирована в Центральном институте эндокринологии и химии гормонов (Москва). В заключении консультанта было записано: «по данным выписки из истории болезни, не исключается болезнь Шиена». В дальнейшем лечащие врачи-эндокринологи менялись, но диагноз «болезнь Шиена» оставался неизменным, хотя за него не было никаких данных: менструации у больной вскоре возобновились, выпадение волос на голове прекратилось после ликвидации желе-зодефицитной анемии, выпадения волос на лобке и в подмышечных впадинах не наблюдалось, отсутствовали признаки недостаточности эндокринных желез. Однако, исходя из этого диагноза, больная на протяжении года получала преднизо-лон в суточной дозе от 40 до 15 мг, у нее развились явления кушингоидизма и стало повышаться артериальное давление. Только после консультации опытного эндокринолога диагноз «болезнь Шиена» был снят. У больной сформировалась гормональная зависимость, в связи с чем она продолжает получать небольшие дозы преднизолона.
В этом случае врачи переоценили роль заочной консультации, что само по себе является серьезным деонтологиче-ским нарушением.
Нравственное кредо врача «не навреди» не должно препятствовать ему выполнять диагностические исследования и лечебные назначения, связанные с определенным риском для здоровья, а иногда и для жизни, если они являются целесообразными с точки зрения современного состояния медицины. Так, у больного со злокачественной артериальной гипертонией и подозрением на стеноз почечной артерии должна быть сделана аортография, хотя у части больных при выполнении этой процедуры наблюдаются осложнения. Или другой пример: несмотря на многочисленные побочные действия, врачи в определенных случаях назначают больным высокие дозы
глюкокортикостероидов. Можно сказать, что практически ни одна медицинская манипуляция, ни одно вмешательство не обходится без той или иной доли риска. В связи с этим в практической работе при назначении диагностического исследования и лечебного метода врач должен исходить из соотношения вреда и пользы и добиваться максимального диагностического и лечебного эффекта при минимальном риске.
Вред больному может быть причинен врачом умышленно, однако в этом случае мы имеем дело с правонарушением, а не с нарушением врачебной этики. К этой категории относится и вред больному, вызванный бездействием врача. К тому же выражение «Premium non nocere» подразумевает, по нашему мнению, предупреждение о возможном нанесении вреда больному при врачевании, т. е. при диагностике и оказании больному медицинской помощи. В связи с этим отказ от медицинской помощи не связан с принципом «Главное — не навреди»: он имеет другую моральную и юридическую оценку.
Принцип «Делай добро»
Этот принцип является как бы продолжением принципа «Главное — не навреди». Вместе с тем он призывает врача не просто не причинять вреда больному, а действовать активно для сохранения его здоровья, установления диагноза, проведения необходимого лечения и, если возможно, для излечения больного, а при невозможности достижения радикальных результатов — для облегчения страданий, устранения боли и улучшения психологического состояния тяжелобольного и умирающего пациента. Т. Бичамп и Д. Чилдресс, обращаясь к врачу, пишут: «Твой долг — стремиться только к благу больного, действовать только в его высших интересах» [7].
Необходимость делать благо больному вытекает из самой сущности врачебной профессии, она является обязанностью врача, принявшего клятву Гиппократа. Делать благо больному, т. е. стремиться оказать больному необходимую медицинскую помощь в максимально короткие сроки, должно составлять внутреннюю потребность врача.
Возникает вопрос, кто определяет то благо, которое необходимо больному? Не вызывает сомнения, что именно врач прежде всего составляет план диагностических и лечебных мероприятий, т. е. первоначально решает, в чем состоит благо пациента. Вместе с тем врач, если позволяет состояние больного, информирует его о характере заболевания, планируемых методах диагностики и лечения и в обстановке терапевтического сотрудничества получает информированное согласие больного на диагностические и лечебные мероприятия. Такой подход учитывает мнение больного, т. е. соблюдается принцип уважения автономии пациента.
Принцип уважения автономии пациента
Этот принцип подразумевает самостоятельное и осознанное принятие пациентом решения о необходимых методах диагностики и лечения. Для того чтобы больной принял определенное решение, врач должен информировать его о характере заболевания и планируемых диагностических и лечебных мероприятиях. При этом задача врача заключается в том, чтобы рассказать о заболевании в общих чертах (раскрыть сущность заболевания) и осветить лишь принципы лечения, не касаясь отдельных деталей. Если позволяет характер заболевания и оно не является внезапным, для уточнения отдельных вопросов больной нередко обращается за советом к знакомым, друзьям, родственникам, другим врачам, а в настоящее время — в интернет, где можно найти сведения о диагностике и лечении многих заболеваний. И если после этого больным будет принято определенное решение, то оно считается автономным.
Как известно, при поступлении в стационар больной подписывает бланк информированного согласия, дающий врачу право проводить необходимые диагностические исследования и лечебные мероприятия. Но особенно остро стоит вопрос об уважении автономии пациента у врача-хирурга. С больным обсуждаются все основные вопросы, связанные с операцией: показания к операции, срочная она или плановая, методы обезболивания (наркоз, местная анестезия), операционные доступы, последствия операции, а если больной пожелает, то и возмож-
ные осложнения и неблагоприятные исходы операции. После такой информации больной принимает автономное решение.
Принцип уважения автономии пациента опирается на философское учение Канта о бесценности человеческой личности. Как пишут Б. Г. Юдин и П. Д. Тищенко [8], «согласно деонто-логической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определить собственную судьбу». И здесь же авторы приводят цитату из сочинения Канта, подтверждающую эту мысль: «Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Здесь уместно подчеркнуть, что «примат личности над всеобщим благом» лежит в основе всех международных и национальных этических кодексов и других документов, регулирующих отношения врача и пациента.
Принцип автономии пациента нельзя абсолютизировать. Этот принцип нельзя реализовать у детей, психически больных, признанных судом недееспособными, лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, у больных в состоянии комы, при тяжелом шоке, острой сердечной недостаточности и других тяжелых состояниях, сопровождающихся помрачением или утратой сознания. Он может быть значительно ограничен у тяжелобольных, у которых приходится решать вопрос о лечебных процедурах, не давая больным полной информации (из-за тяжести их состояния и в связи с этим неадекватного восприятия информации) о характере и прогнозе тяжелого, неизлечимого заболевания.
Наряду с этим заболевание может настолько изменить психологию больного, что даже высокоинтеллектуальные пациенты, несмотря на дачу необходимой информации о характере заболевания, не принимают автономного решения и просят врача решить основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения заболевания. В этих случаях мы все же рекомендуем проинформировать больного о принятом решении, а отсутствие возражений с его стороны расцениваем как согласие и приравниваем его к автономному решению пациента.
Во всех случаях, когда пациенты утратили способность автономно принимать решение, вступает в силу другой принцип медицинской этики — «делай добро». При этом врач должен стремиться поступать так, как хотелось бы пациенту или, что легче выполнить, врач должен поступать так, как хотел бы он, чтобы поступали с ним, если он оказался бы в положении этого пациента [6].
Принцип уважения автономии пациента вызывает наибольшие возражения среди основных принципов медицинской этики. Он вызывает возражения уже с формальной стороны. Ведь всякое решение считается автономным только в том случае, если оно осуществляется без каких-либо внешних воздействий, которые влияли бы на его результаты. Между тем «автономное» решение принимается пациентом под влиянием информации врача, а во многих случаях оно и определяется этой информацией. Для принятия больным автономного решения врач должен достаточно подробно рассказать о характере медицинского вмешательства, сущности заболевания, показаниях и противопоказаниях для такого лечения, возможных осложнениях, что с учетом психологического состояния больного может нанести вред больному и неблагоприятно повлиять на его решение. Но, пожалуй, гораздо важнее, что этот принцип может помешать принятию оптимального решения и нанести ущерб больному [9]. Другими словами, автономия пациента не всегда отвечает его интересам. Вот почему принцип уважения автономии пациента не получил в нашей стране широкого распространения [10].
В заключение подчеркнем, что искусство врача состоит в том, чтобы соблюсти принцип уважения автономии пациента и при этом не помешать принятию оптимального для больного решения.
Принцип справедливости
Проблема справедливого отношения к больному всегда была в центре внимания врачей. Гиппократ в сочинении «О враче» пишет: «Он должен быть справедливым (курсив мой —
В. С.) при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными — немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачей, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным» [11].
В средневековом кодексе китайских врачей, изложенном в книге «Тысяча золотых лекарств» считалось обязательным, чтобы «врач был справедливым и не алчным» (курсив мой — В. С.). Он должен испытывать чувство сострадания к больным и торжественно обещать облегчить страдания больных независимо от их состояния. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или чужеземец, образованный или необразованный — всех следует лечить одинаково. Врач должен относиться к страданиям пациента как к своим собственным и стремиться облегчить его страдания, невзирая на собственные неудобства, например, ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость. Даже неприятные случаи, например абсцесс, понос, рак, следует лечить без всякой неприязни.
Тот, кто следует этим правилам, — великий врач, в противном случае — он великий негодяй» [12].
В настоящее время принцип справедливости включает в себя не только справедливое отношение непосредственно к больному, но и справедливое распределение финансов (доли бюджета, приходящейся на здравоохранение страны, региона), квалифицированных специалистов, медицинской аппаратуры и фармакологических препаратов, справедливые возможности использования пациентами новейшей медицинской аппаратуры, новых медицинских технологий, современных препаратов и пр. В соответствии с этим реализация принципа справедливости затрагивает интересы не одного человека, а многих людей и разные социальные группы.
Претворение в жизнь принципа справедливости в медицине оказалось не таким простым делом. Предложены различные подходы, основанные на философских теориях, для решения этого вопроса: справедливо то, что морально одобряемо; каждый должен получать то, что ему причитается, т. е. по заслугам (Аристотель); равные должны рассматриваться равно (Аристотель); критерий равенства (каждый должен получить по равной доле); распределение по разумным потребностям; распределение по законам рыночного обмена (т. е. какой-то медицинский ресурс достанется тому, кто в состоянии за него больше заплатить); распределение в зависимости от практической целесообразности в конкретной ситуации [13]. В качестве примера использования последнего критерия справедливости приводится практика американских военных врачей в период Второй мировой войны. В то время пенициллин, который только что появился, был дефицитен и его назначали прежде всего не раненым в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Такое решение оправдывалось тем, что заразившихся сифилисом (в отличие от раненых) благодаря лечению пенициллином можно было быстрее вернуть в действующую армию.
Как видно из изложенного выше, предлагается достаточно много критериев справедливости, поэтому принцип справедливости, как и другие принципы медицинской этики, не
Сведения об авторе:
Саперов Владимир Николаевич — д-р мед. наук, зав. каф. внутр( ЛИТЕРАТУРА
1. Potter V. R. Bioethics: Bridge to the future. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall Inc.; 1971.
2. Яровинский М. Я. К добру и злу постыдно равнодушным ... Мед. газета 2000; № 41.
3. Potter V. R. Bioethics: the science of revivalin. Respect. Biol. Med. 1970; 14 (1):
4. Potter V. R. Global bioethics. Michigan; 1988.
5. Уильямс Д. Р. Руководство по медицинской этике: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
6. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. 2-е изд.: Пер. с англ. под ред. Ю. М. Лопухина, Б. Г. Юдина. М.: «Гэотар-Медиа»; 2007.
7. Beauchamp Т., Childress J. Principles of biomedical ethics. Oxford: Oxford University Press; 1989; vol. 4: 141—147.
имеет абсолютной силы. Для врача главным критерием справедливости по отношению к больному являются состояние больного и его потребность в медицинской помощи. Исходя из этого, первоочередная помощь должна быть оказана наиболее тяжелобольному, а медицинский ресурс (дорогостоящая аппаратура, новые медицинские технологии, новейшие медикаменты) должны быть предоставлены тем больным, кто в них более всего нуждается. Образцом выполнения принципа справедливости, по нашему мнению, была советская доктрина оказания медицинской помощи на поле боя раненым во время Великой Отечественной войны. Согласно этой доктрине, в первую очередь оказывалась первая помощь и решался вопрос о направлении в операционную тяжелораненых с повреждением кровеносных сосудов, живота, груди, с открытым пневмотораксом, ранениями черепа. Другими словами, во главу угла была поставлена медицинская целесообразность.
Этого принципа мы и рекомендуем придерживаться читателю. На наш взгляд, в наибольшей степени этим установкам соответствуют принципы справедливости L. Doyal, которые цитирует в своей монографии В. В. Власов [14]:
• доступ к медицинским вмешательствам должен быть равно распределен между отдельными вмешательствами, то есть так, чтобы люди, страдающие одной из болезней, не оказывались в худшем положении, чем больные другой болезнью;
• внутри однородной по характеру вмешательства группы доступ к помощи должен предоставляться тем, у кого больше относительная нужда (угроза смерти, необратимой инвалидности);
• если разумное различение пациентов невозможно, то помощь должен получать определенный лотереей, т. е. случайно. В этом случае очередь может играть роль лотереи. Именно такой принцип использовался в 1968 г. в американском городе Сиэтле. В то время в городе был всего один аппарат искусственной почки, а больных с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в гемодиализе, — более десяти. Врачам клиники в Сиэтле необходимо было решить вопрос, кому из этих больных подключить аппарат искусственной почки в первую очередь; при этом другие больные почти заведомо были обречены на смерть. Решить этот вопрос, исходя из медицинской целесообразности, врачи не могли, поскольку у всех больных были примерно одинаковые степень хронической почечной недостаточности и показания для гемодиализа. Поэтому была создана специальная общественная комиссия, которая вначале пыталась выработать алгоритм справедливого решения по формальным признакам с учетом возраста, пола, социального статуса и других характеристик, но затем пришла к выводу, что наиболее справедливой будет случайная выборка (например, жребий);
• доступ людей к помощи не должен обусловливаться их образом (стилем) жизни;
• вопросы распределения недостаточных ресурсов должны обсуждаться открыто, понятно, рационально и не монополизироваться в политических целях;
• мнение публики должно учитываться теми, кто управляет системой, но не обязательно должно определять решения.
[х болезней; e-mail: sv_oreshnikov@mail.ru
8. Юдин Б. Г., Тищенко П. Д. (ред.). Введение в биоэтику. М.: Прогресс-Традиция; 1998.
9. Иванюшкин А. Я. От этики Гиппократа к биоэтике. Мед. право и этика 2004; 1: 3—17.
10. Губенко М. И. Правовые основы профессиональной этики медицинских работников. Мед. право 2008; 4: 17—21.
11. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. М.: Изд-во биол. и мед. лит.; 1936.
12. Medical ethics. A guide for health professionals. Rock-ville, Maryland; 1988.
13. Юдин Б. Г. (ред.). Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. М.: Издательство «Эдиториал УРСС»; 1988.
14. Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. 2-е изд. М.: Издательство «Триумф»; 2000.
Поступила 25.01.11
