CC BY
98БИЛИАРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Вишневский Владимир Александрович Степанова Юлия Александровна Чжао Алексей Владимирович Ботиралиев Азиз Шукуржонович
Национальный медицинский исследовательский центр
хирургии им. А.В.Вишневского Москва, Россия Усмонов Умиджон Донакузиевич «Андижанский государственный медицинский институт
Андижан, Узбекистан.
Аннотация. В статье представлено современное состояние проблемы билиарных осложнений после резекций печени. Проанализированы и обсуждены вопросы этиопатогенеза, степени тяжести, диагностики и лечения билиарных осложнений после резекции печени.
Ключевые слова: резекция печени, билиарные осложнения, степени тяжести, диагностика, лечение.
BILIARY COMPLICATIONS AFTER LIVER RESECTION: ETIOPATHOGENESIS, DEGREE OF SEVERITY, DIAGNOSTICS AND TREATMENT
Annotation. The article presents the current state of the problem of biliary complications after liver resections. Issues of etiopathogenesis, severity, diagnosis and treatment of biliary complications after liver resection are analyzed and discussed.
Key words: liver resection, biliary complications, severity, diagnosis, treatment.
ЖИГАР РЕЗЕКЦИЯСИДАН КЕЙИНГИ БИЛИАР АСОРАТЛАР: ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ, ОFИРЛИК ДАРАЖАЛАРИ, ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ
Аннотация. Мацолада жигар резекциясидан кейинги билиар асоратларнинг замонавий х,олати баён цилинган. Жигар резекциясидан кейинги билиар асоратларнинг этиопатогенези, огирлик даражалари, диагностикаси ва даволаш муаммолари тахлил цилинган.
Калит сузлар: жигар резекцияси, билиар асоратлар, огирлик даражалари, диагностика, даволаш.
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10099
Благодаря внедрению новых технологий, позволивших минимизировать и предупреждать массивные интраоперационные кровотечения и пострезекционную печеночную недостаточность, являвшихся главными причинами неблагоприятных исходов, послеоперационной летальности за последние 20-2 5 лет, несмотря на рост количества ежегодно проводимых резекций печени (РП), послеоперационная летальность снизилась с 2 5-30% до 1-5% [1,2,4,24].
Вместе с тем, достижения в хирургической гепатологии пока что не привели к заметному снижению частоты билиарных осложнений (БО), составляющих при РП от 3 до 21% [3]. Желчеистечение, наружные и внутренние желчные свищи, биломы, желчный перитонит и другие остаются одним из самых серьезных осложнений
после РП и могут привести к высокой заболеваемости и летальности в раннем послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде после РП необходимо выделить 2 типа осложнений: неспецифические общехирургические осложнения и гепатоспецифические. Основными гепатоспецифическими осложнениями после РП являются: послеоперационная острая печеночная недостаточность (частота её развития - 5-30%), билиарные осложнения (частота их развития 9-30%), различные гнойно-септические осложнения (10-15%), обострения сопутствующих заболеваний - острая сердечно-сосудистая недостаточность (3-8%), внутрибрюшные кровотечения ( 2-5%), тромбоэмболии легочной артерии (0,5-3%) [1,2,11].
Этиология и патогенез билиарных осложнений после резекции печени. По данным литературы, частота развития желчеистечения и других билиарных осложнений после РП колеблется от 0 до 30%. В некоторых группах пациентов отмечается высокий риск желчеистечения в раннем послеоперационном периоде [27,30,39,62].
Такое расхождение частоты развития БО может быть объяснимо тем, что в данную группу включаются разные клинические случаи, зачастую не всегда являющиеся желчеистечением согласно определению ISGLS (Международная исследовательская группа хирургии печени - International Study Group of Liver Surgery - ISGLS). Таким образом, частота развития желчеистечения в среднем колеблется между 0,7 и 10,5% [15, 2 7].
В течение последних 0- 5 лет благодаря успехам гепатобилиарной хирургии и анестезиологии летальность после обширных РП существенно снизилась и составляет от 0 до 5%, однако в структуре летальности преимущественно преобладают осложнения. Несмотря на совершенствование техники и развитие анестезиологического пособия, прежде всего при обширных РП, статистически значимого снижения послеоперационной летальности на сегодняшний день не происходит, однако отмечается некоторое смещение причин летальности и периоперационных гнойно-септических осложнений в сторону развития БО и пострезекционной печеночной недостаточности [1].
Желчеистечение и биломы после РП возникают на разных участках паренхимы и билиарного тракта. Частыми причинами желчеистечения является зона билиодигестивного анастомоза или несостоятельность пузырного протока, более редкими - формирование билом и желчных свищей из-за ятрогенного повреждения внутрипеченочных желчных протоков или зоны биопсии печени [8]. Также возможно развитие желчеистечения с зоны РП при развитии послеоперационной билиарной гипертензии [5 ]. Поэтому так важно при проведении РП важно проводить тщательный желчестаз и как можно более тщательно в предоперационном периоде устранять причину билиарной гипертензии.
После проведения резекционных вмешательств на печени с резекцией внепеченочных желчных протоков отмечается развитие билиарной гипертензии на фоне анастомозита - небольшого и транзиторного сужения желчных протоков в связи с развитием послеоперационного отека ткани протоков. Причиной клинически значимой стриктуры считается раннее рубцевание и небольшой диаметр билиарного анастомоза, ишемизация желчного протока. Билиарная гипертензия и явления анастомозита в ряде случаев приводят к развитию послеоперационного желчеистечения по дренажам [29,52,55].
Желчеистечение и степени тяжести билиарных осложнений после резекции печени. Желчеистечение является одним из серьезных осложнений после РП в связи с возможным появлением признаков хирургической инфекции,
необходимости в повторных хирургических вмешательствах, увеличением продолжительности пребывания пациента в стационаре и смертности пациентов в раннем послеоперационном периоде [36]. Несмотря на развитие гепатобилиарной хирургии, техники РП, частота желчеистечений с зоны операции остается прежней и составляет 9-30% [11,20,63]. Согласно проведенному мета-анализу, частота возникновения желчеистечения из зоны РП и желчных протоков составляет от 4 до 17%. Также не отмечено статистически значимой разницы между частотой развития желчеистечения после лапароскопических и открытых резекций печени [30,60].
Предложено множество определений желчеистечения после РП. Общепризнанное определение желчеистечения - это интраоперационное нарушение герметичности желчных протоков различного диаметра при проведении РП [3].
Большинство авторов отмечает необходимость оценивания желчеистечения с позиций его объёма (свищ, желчеистечение, перитонит и др.) и источника желчеистечения (дефект мелкого или крупного желчного протока). В настоящий момент ученые не пришли к окончательному консенсусу по данному вопросу. Belghiti J. (2004) и др. считали, что желчеистечение после РП - это ежедневное выделение по дренажу желчи объемом более 100 мл [7].
Fong L. (1998) и другие считают, что желчеистечение - это появление желчи в страховочном дренаже на более чем 7 сутки после операции. Sung R.S. (2 006) и др. -визуальное определение желчи в дренажной жидкости или уровень билирубина в ней более 5 мг/дл на более чем 7 день после операции [55].
Важную роль с точки зрения послеоперационного лечения играет классификация Nagano Y. (рис.1) [42].
Согласно данной классификации, выделяется следующие типы пострезекционного желчеистечения:
Тип А - из мелких протоков из среза печени;
Тип В - при несостоятельности культи желчного протока;
Тип С - из поврежденной стенки магистрального желчного протока;
Тип D - из изолированного участка печени, не связанного с билиарным трактом.
Тип А, В, D - чаще всего являются показаниями к малоинвазивному лечению, то тип С - чаще всего показание к открытой операции.
Рис. 1. Классификация типов желчеистечения (Nagano, 2003 г.).
В 2 011 году Международная исследовательская группа хирургии печени (ISGLS) предложила определение желчеистечения после резекций печени. Согласно определению ISGLS, желчеистечение - увеличение более чем в 3 раза отношения общего билирубина в дренажной жидкости к уровню билирубина в сыворотке крови на 3 и более дни после операции [34].
За основу классификации желчеистечения ISGLS использовалось соотношение концентрации общего билирубина в дренаже и концентрации общего билирубина в сыворотке крови [34,39,62].
Одними из клинически выраженных проявления внутреннего желчеистечения является формирование биломы и желчного перитонита. Билома -это внутри- или внепеченочное желчное жидкостное скопление, развивающееся вне желчных протоков [10, 2 8]. Они чаще всего ятрогенный характер и развиваются после резекционных или чреспеченочных вмешательствах на печени. Клинически биломы проявляются болевыми ощущениями и вздутием живота, желтухой, гипертермией и лейкоцитозом. По классификации желчеистечений биломы относятся к степени В [10,1 2 ].
Желчный перитонит относится к самому тяжелому осложнению по классификации желчеистечений ISGLS (степень С). Клинически он проявляются болевыми ощущениями, симптомами боли, положительными перитонеальными симптомами, часто желтухой, гипертермией и лейкоцитозом [1 2,18]. Развитие этого осложнения значительно пролонгирует пребывания больного в палате интенсивной терапии стационара и требует проведение оперативного лечения - релапаротомии. По классификации Clavien-Dindo оно относится к IIIb - V классу осложнений [18].
Таблица 1.
Степени тяжести желчеистечения согласно классификации Международной
исследовательской группы хирургии печени
Степень желчеистечение Клинические параметры
А Желчеистечение, не потребовавшие изменений в послеоперационном ведении пациентов
В Желчеистечение класса А, не разрешающееся в течение 1 недели или желчеистечение, потребовавшее проведение дополнительной интервенционной процедуры
С Желчеистечение, требующее проведение релапаротомии
Таблица 2.
Клинические параметры оценки степени тяжести желчеистечения после _резекционных вмешательств на печени__
Клинический параметр Класс А Класс В Класс С
Общее состояние пациента Удовлетворительное Средней степени тяжести Тяжелое
Симптомы Нет Обычно умеренная боль в животе или признаки инфекции ПОН, или билиарный перитонит
Желчеистечение по дренажу более 1 недели Нет Обычно да Да
Необходимость в проведении дополнительных диагностических манипуляций Нет Обычно да Да
Обнаружение жидкостных скоплений -билом, абсцессов в зоне операции Возможно да Обычно да Обычно да
Необходимость в эндоскопическом вмешательстве
Релапаротомия Нет Нет Да
Пролонгирования пребывания пациента в стационаре Обычно нет Обычно да Да
ISGLS предложило 3 степени тяжести данного осложнения - класс А, В и С (табл.1., табл. 2 ) [27,34]. Согласно мнению некоторых авторов, желчеистечение класса А не пролонгирует пребывание пациента в стационаре и не приводит к выраженному ухудшению качества жизни. В связи с этим в некоторых исследованиях при изучении отдаленных результатов его не учитывают [19].
Несмотря на стандартизацию определения желчеистечения после резекций печени, в них сохраняется неточность. Этот недостаток может быть преодолен при помощи появления нового определения желчеистечения, включающего исследование функциональных биомаркеров. В настоящее время определение желчеистечения не включает в себя (не основывается) данные функциональных тестов.
Диагностика билиарных осложнений после резекций печени. Помимо объективных методов диагностики (наличие определяемой лабораторно желчи в дренаже) для диагностики желчеистечения после обширных РП важную роль играют различные методы визуализации: компьютерная томография (КТ), магнитная резонансная томография с магнитной резонансной холангиопанкреатографией (МРТ, МРХПГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), а также фистулография, ЭРХПГ, ЧЧХС - чаще всего при необходимости осуществления малоинвазивного лечения желчеистечения [18, 2 8].
Ультразвуковое исследование. УЗИ часто является начальным методом визуализации, используемым для оценки послеоперационных осложнений у пациентов с болевыми ощущениями в правом подреберье и гипертермией, затем УЗИ может переходить из диагностической в лечебную манипуляцию и может быть использовано для быстрого, эффективного и безопасного пункционно-дренажного лечения послеоперационных жидкостных скоплений [17]. УЗИ эффективно для оценки внутрибрюшного асцита, жидкостных скоплений в околопеченочном и внутрипеченочном пространстве, а также в области ложа удаленного желчного пузыря [2 6]. Ультразвуковыми признаками биломы являются анэхогенного отграниченное жидкостное скопление или гиперэхогенное жидкостное скопление во внутрипеченочном или перипеченочном пространствах с множественными внутренними перегородками, что может указывать на инфицирование содержимого биломы [14,17,26,40].
Компьютерная томография. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) играет важную роль для оценки состояния желчных протоков и хирургических, травматических или связанных с хирургическим вмешательством билиарных осложнений. В случае небольшого дефекта желчного протока желчеистечение может клинически и рентгенологически выявляться только через несколько дней или недель после операции. Ранними рентгенологическим признаками желчеистечения могут быть неспецифические признаки асцита [43,46,58,61].
При подозрении признаков желчеистечения в послеоперационном периоде в более отдаленные сроки (5-7 дней и более) при динамическом наблюдении за состоянием пациента на МСКТ формируются отграниченные жидкостные скопления в над- и подпеченочном пространстве на фоне регрессии или нарастания признаков асцита Наличие постоянных или нарастающих признаков асцита, появление дополнительных отграниченных повышенной плотности жидкостных скоплений предполагают развитие различных БО - асцита в ответ на желчеистечение по послеоперационным дренажам, формирование биломы или желчного перитонита (рис. 2) [25,61].
Рис. 2. Желчеистечение (Степень В), формирование надпеченочной биломы после резекции 4,5 сегментов печени, холецистэктомии (А - билома на КТ - указана стрелками, В - установка проводника под рентгенологическим контролем, С -конечное положение дренажа).
Применение МСКТ в послеоперационном периоде важно не только при проведении обширных резекций печени, но и при проведении ортотопической трансплантации печени от живого донора [35].
Бораски А. ( 2 016) и др. оценили результаты лечения 170 пациентов после трансплантации печени с применением МСКТ при предполагаемом желчеистечении на основании клинических и лабораторных данных. МСКТ проведено у всех пациентов в течение 90 дней после трансплантации. Исследователями показано, что МСКТ легко выявляет сосудистые, желчные и паренхиматозные аномалии с чувствительностью до 97%. Точно так же Meng XC ( 2 014) и др. обнаружили, что МСКТ обладает 100% специфичностью и точностью в выявлении желчеистечений и билом у пациентов после резекций печени [9,41,57].
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проведение МРТ в сочетании с магнитно-резонансной холангиографией (МРХПГ) позволяет детально изучить анатомическое строение внутри- и внепеченочных желчных протоков и могут точно определить причину желчеистечения. Основными показаниями к проведения МРХПГ являются:
1. Необходимость уточнения анатомии билиарного дерева;
2. Определения источника желчеистечения при невозможности определения другими методами;
3. Определение степени выраженности билиарной гипертензии.
При проведении МРТ, МРХПГ у биломы отмечается гипоинтенсивный сигнал на T1- взвешенном изображении и гиперинтенсивный сигнал на T2- взвешенном изображении. На инфицированную билому указывает наличие гиперинтенсивного сигнала в Т-1 и гипоинтенсивного сигнала в Т- 2 взвешенном изображении [32,38].
Использование контрастных препаратов на основе гадолиния для гепатобилиарной системы позволяют изучить экскрецию желчи из протоков и детально уточнить сайт желчеистечения, дефект желчного протока [14].
Исследователями была показана большая точность в диагностике желчеистечений при помощи применения гадолиниум-содержащего контрастного препарата - по сравнению с применением традиционного Т- взвешенного изображения. Применение МРТ с гепатобилиарными контрастными препаратами в целом обеспечивает лучшую детализацию вне- и внутрипеченочных желчных протоков по сравнению с Т 2-взвешенными МРТ-изображениями [33,44].
При обследовании пациентов с желчеистечением на МРТ можно определить накопление контрастного препарата и жидкостные скопления на Т- взвешенном
изображении в печени, в околопеченочном пространстве, поступление контрастного препарата в свободную брюшную полость. При исследовании Pecchi А. и др. исследовали роль МРХПГ в диагностике у 78 пациентов с предполагаемыми билиарными осложнениями после трансплантаций и РП и обнаружили 44 пациента со стриктурами, холедохалитиазом и биломами, 40 из которых были подтверждены другими способами визуализации. Общая чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность отрицательная прогностическая ценность, и диагностическая точность МРХПГ в их исследовании составили 93,5%, 94,4%, 96,7%, 89,5% и 93,9% соответственно. На основании МРТ также возможно дифференцировать послеоперационную билому от гематомы с высокая диагностическая точностью (до 95%) [43,47,53].
Основные подходы к лечению пострезекционных желчеистечений. Роль интервенционной радиологии и ультрасонографии в лечении желчеистечения огромна, она включает в себя отведение желчи из области дефекта желчного протока, создание «каркаса» при желчеистечения из области дефекта гепатикоеюноанастомоза, профилактика развития ранней стриктуры гепатикоеюноанастомоза при резекции желчных протоков, а также чрескожное дренирование биломы [79,80].
Чрескожное дренирование жидкостных скоплений. Зачастую только клинических и инструментальных данных недостаточно для диагностики биломы, для окончательной постановки диагноза необходимо проведение диагностической пункции с исследованием содержимого на билирубин. Для пункции и дренирования билом, применяется методика Сельдингера с использованием 18- или пункционной иглы под ультразвуковым, рентгенологическим или КТ - наведением. При дренировании биломы возможно прохождение дренажа через паренхиму печени при внутрипеченочном расположении жидкостного скопление. При помощи ультразвукового контроля во время дренирования билом, в режиме реального времени можно контролировать ход пункционной иглы и ход дренажа по отношению к крупным сосудистым и билиарным структурам, а также к полым органам. При возникновении интраоперационного кровотечения оно может быть остановлено при помощи введения местных гемостатических препаратов [57,59].
Применение КТ-мониторинга при проведении пункционно-дренажного лечения билом позволяет получить более подробную анатомию окружающих билому анатомических структур. Недостатками КТ навигации являются выраженная лучевая нагрузка, а также сложность его применения в режиме реального времени, а также меньшая его портативность по сравнению с ультразвуковым мониторингом [13].
Для дренирования обширных поверхностных жидкостных скоплений, билом может применяться троакарная методика вместо техники Сельдингера под УЗИ- или КТ-навигацией. Дренаж в полости биломы находится до уменьшения количества отделяемого, улучшения клинической картины - нормализации температуры, исчезновения болей, разрешения или значительного уменьшения диаметра скопления по данным УЗИ или КТ. При трудностях или невозможности проведения пункционно-дренажного вмешательства под ультразвуковым контролем возможно применение рентгенологических методов - КТ или фистулографии. Неэффективность малоинвазивных методов лечения является показанием к проведению лапаротомии [14,2 6,48].
Эндоскопическая ретроградная холангиография, стентирование желчных протоков в послеоперационном периоде. Для диагностики и лечения послеоперационного желчеистечения также используются инвазивные методы, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и
чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХС). Преимуществом этих методов является то, что эти методы применимы не только для диагностики билиарных осложнений, но и для их лечения (стентирования желчных протоков или установка холангиостомических дренажей). Однако ограничением применения ЭРХПГ является сложность оценки желчных протоков в их проксимальном отделе, а также затруднение прохождения эндоскопа при проведении резекции внепеченочных желчных протоков с формированием гепатикоеюноанастомоза [21,2 3,38,50,56].
Для лечения послеоперационного желчеистечения используются такие методы ретроградного лечения, как папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование выше зоны дефекта протока, папиллосфинктеротомия в сочетании со стентированием холедоха, механически перекрывающим дефект желчного протока [6, 2 2 ]. Пациенты с дефектами секторальных и долевых желчных протоков являются наиболее подходящими для проведения ЧЧХГ, однако при желчеистечении из общего желчного чаще всего показано ЭРХПГ [5,51].
Пример применения эндоскопического лечения при желчеистечении после левосторонней гемигепатэктомии см. на рисунке 3.
Рис. 3. Применение ЭРХПГ, стентирования правого долевого протока для лечения желчеистечения из области левого долевого протока после левосторонной гемигепатэктомии (А - до стентирования, стрелкой указана зона желчеистечения, В-во время стентирования, С - холангиография после удаления стента через 5-6 недель) [21,37].
Таким образом, применение ЭРХПГ для лечения пациентов позволяет значительно снизить время восстановления пациентов с билиарными осложнениями в послеоперационном периоде.
Чрескожная чреспеченочная холангиография с чрескожным дренированием желчных протоков. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится для оценки состояния протоковой системы. Применение ЧЧХС позволяет точно определить область дефекта желчного протока и позволяет правильно позиционировать дренаж для закрытия его дефекта. Также применение ЧЧХГ также позволяет определить область дефекта желчного протока при желчеистечении из зоны резекции печени для оценки состоятельности лигатур на желчных протоках зоны резекции.
Относительными противопоказаниями к применению ЧЧХС является выраженная коагулопатия, значение международного нормализованного отношения (МНО) менее 1,5, тромбоцитопения - менее 50*109 кл /л [16,45]. Другие относительные противопоказания включают в себя аллергию на йодсодержащие
контрастные препараты и выраженный асцит. В случае выраженного объема асцита возможно применение лапароцентеза перед планируемым вмешательством.
После контрастирования желчных протоков и их точной анатомической детализации устанавливается билиарный дренаж для отведения желчи из области дефекта желчного протока. При невозможности установки наружно-внутреннего дренажа возможно проведение повторной пункции или устанавливается только наружный дренаж проксимальнее дефекта желчного протока. Это необходимо для снижения уровня билирубинемии и устранения желчеистечения, что может привести к окончательному излечению или временному улучшению с возможностью окончательного хирургического вмешательства [57]. Применение ЧЧХГ для лечения пострезекционного желчеистечения см. на рис. 4.
Рис. 4. Применение ЧЧХС для лечения желчеистечения класса В (проведение фистулохолангиографии, А, В - зона желчеистечения при холангиографии, С -установленный билиарный дренаж, механически перекрывший зону дефекта билиарного тракта, Б - контрольная холангиография через 4 месяца после вмешательства) [57].
Оперативное лечение. Оперативное лечение применяется при желчеистечении с клиническими признаками желчного перитонита. Основным методом хирургического лечения является релапаротомия, санация и редренирование брюшной полости, ушивание дефекта желчного протока и размещение Т-образного дренажа в выявленную зону протокового дефекта и формирование наружного желчного дренажа.
Использование интраоперационной холангиографии может помочь в определении зоны желчеистечения. При отсутствии выраженного перитонита возможно проведение первичного энтеробилиарного анастомоза на отключенной
по Ру петле тонкой кишки. В случае развития выраженного желчного перитонита окончательное хирургическое лечение должно проводиться после полного стихания воспалительного процесса и состоит в гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Заключение. На сегодняшний день по литературным данным, частота развития билиарных осложнений после обширных резекций печени составляет от 9 до 30%. Желчеистечение - самое распространенное билиарное осложнение после резекции печени [36]. Для определения желчеистечения в настоящий момент применяется определение международной группы хирургии печени (ISGLS). Согласно определению ISGLS, желчеистечение - увеличение более чем в 3 раза отношения общего билирубина в дренажной жидкости к уровню билирубина в сыворотке крови на 3 и более дни после операции [34].
Желчеистечение, наружные и внутренние желчные свищи, биломы, желчный перитонит и другие остаются одним из самых серьезных осложнений после резекций печени и могут привести к высокой заболеваемости и летальности в раннем послеоперационном периоде. Доказано, что смертность пациентов с БО значительно выше, чем группе оперированных пациентов без билиарных осложнений (6,0 против 1,7%).
Основная причина развития желчеистечения - дефект желчных протоках на разных уровнях: зоны резекции, билиодигестивного анастомоза при резекции внепеченочных желчных протоков или внутри-, внепеченочных желчных протоков.
Профилактика развития билиарных осложнений должна применяться на всех возможных этапах лечения пациента, так как зачастую билиарные осложнения после резекций печени трудно корректировать.
Алгоритм ведения пациентов с пострезекционными билиарными осложнениями все еще находится в фазе разработки, в связи с этим выбор и применение метода лечения послеоперационных желчеистечений до настоящего времени остается на усмотрение эксперта. Кроме того, исследователи до сих пор не пришли к единому консенсусу в вопросе определения желчеистечений. Весьма ограниченными представляются существующие на настоящее время методы и способы прогнозирования риска развития билиарных осложнений, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
Литература:
1. Вишневский В.А. и др. Операции на печени //М.: Миклош., 2003. - 164 с.
2. Вишневский В.А. и др. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения // Украшський журнал хiрургiï. - 2013. - №.3. - С. 172-182.
3. Котельникова Л.П., Гребенкина С.В., Трушников Д.В. Билиарные осложнения после резекции печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; (8): 99-106.
4. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Техника резекции печени [Электронный ресурс]/шейЬе. - 2015/ - Режим доступа: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/obshirnye-rezektsii-pecheni/ (дата обращения: 27.11.19).s for malignancy //Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2010. -Vol. 14, №. 11. - P. 1770-1781.
5. Ahmad F, Saunders R.N, Lloyd G.M, et al. An algorithm for the management of bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 51-6.
6. Aksoz K, Unsal B, Yoruk G, et al. Endoscopic sphincterotomy alone in the management of low-grade biliary leaks due to cholecystectomy. Dig Endosc 2009; 21: 15861.
7. Belgihiti, J., Clavien, P.A., and Gadzijev. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB. 2000; 2: 333-339.
8. Bile Leakage After Hepatectomy for Liver Tumors. Takaaki Osawa, Tsuyoshi Sano, Yoshiki Senda, Seiji Natsume, Yasuhiro Shimizu - 2012.
9. Boraschi P, Donati F, RossiM, GhinolfiD, Filipponi F, Falaschi F. Role of MDCT in the detection of early abdominal complications after orthotopic liver transplantation.Clin Imaging 2016; 40(6): 1200-1206.
10. Braithwaite B.M, Cabanilla L.T, Lilly M. Hepatic subcapsular biloma: a rare complication of laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration. Curr Surg 2003; 60(2): 196-198.
11. Cescon M, Vetrone G, Grazi GL et al (2009) Trends in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1500 consecutive unselected cases over 20 years. Ann Surg 249: 995-1002.
12. Chang I.S, Rhim H, Kim S.H, et al. Biloma formation after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: incidence, imaging features, and clinical significance. AJR Am J Roentgenol 2010; 195(5): 1131-1136.
13. Combined radiologic and endoscopic treatment (using the "rendezvous technique") of a biliary fistula following left hepatectomy Aurelien Gracient, Lionel Rebibo, Richard Delcenserie, Thierry Yzet, Jean-Marc Regimbeau - 2015.
14. Copelan A, Bahoura L, Tardy F, Kirsch M, Sokhandon F, Kapoor B. Etiology, diagnosis, and management of bilomas: a current update. Tech Vasc Interv Radiol 2015; 18(4): 236-243.
15. Couinaud C. Contribution of anatomical research to liver surgery //France Medecine. - 1956. - Vol. 19, №. 5. - P. 5.
16. Dewhurst C, Kane R.A, Mhuircheartaigh J.N, Brook O, Sun M, Siewert B. Complication rate of ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in patients with coagulopathy. AJR Am J Roentgenol -2012; 199(6): 753-760.
17. Diagnosis and Management of Postoperative Biliary Leaks Arian M. Nikpour, M.D, R. Justin Knebel, Danny Cheng - 2012.
18. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240(2): 205-213.
19. Donadon M. et al. Safe hepatectomy selection criteria for hepatocellular carcinoma patients: a validation of 336 consecutive hepatectomies. The BILCHE Score //World journal of surgery. - 2015. - Vol. 39, №. 1. - P. 237-243.
20. Ebata T, Yokoyama Y, Igami T et al (2012) Portal vein embolization before extended hepatectomy for biliary cancer: current technique and review of 494 consecutive embolizations. Dig Surg 29: 23-29.
21. Endoscopic management is the treatment of choice for bile leaks after liver resection Alexander Dechene, Christoph Jochum, Christian Fingas, Andreas Paul, Dominik Heider, Wing-Kin Syn, Guido Gerken, Ali Anbay, Thomas Zöpf, Essen, Karlsruhe, Germany; London, United Kingdom - 2014.
22. Extra-anatomic "Rendezvous" Technique in Management of Biliary Complications Following Liver Surgery: A Technical Note - 2019.
23. Faber W. Schöning W., Denecke T. Therapie chronisch persistierender Biliome nach Leberresektion durch enterale Drainage.
24. Farges O. et al. Risk of major liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a reappraisal //Annals of surgery. - 1999. - Vol. 2 29, №. 2 . - P. 210.
25. Franklin G.A, Richardson J.D, Brown A.L, et al. Prevention of bile peritonitis by laparoscopic evacuation and lavage after nonoperative treatment of liver injuries. Am Surg 2007;73(6): 611-616.
26. Gould L, Patel A. Ultrasound detection of extrahepatic encapsulated bile: "biloma". AJR Am J Roentgenol 1979;132(6):1014-1015.
27. Guo-wei Zhang, Jian-hua Lin, Jian-ping Qian, Jie Zhou Analyzing risk factors for early postoperative bile leakage based on Clavien classification in bile duct stones International Journal of Surgery 12 (2014) 757-761.
28. Imaging and Intervention of Biliary Leaks and Bilomas Harshna V. Vadvala, Ronald S. Arellano. - 2017.
29. Jagannath S, Kalloo AN. Biliary complications after liver transplantation. Curr Treat Options Gastroenterol 2002;/5:/101/12.
30. Jin S, Fu Q, Wuyun G, Wuyun T. Management of posthepatectomy complications. World J Gastroenterol 2013; 19: 7983-7991.
31. Johnson P.J, Berhane S, Kagebayashi C, et al. Assessment of liver function in patients with hepatocellular carcinoma: a new evidence-based approach-the ALBI grade. J Clin Oncol. 2015;33:550-558.
32. Kandarpa K, Machan L. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
33. Kantarci M, Pirimoglu B, Karabulut N, et al. Non-invasive detection of biliary leaks using Gd-EOB-DTPA-enhanced MR cholangiography: comparison with T2-weighted MR cholangiography. Eur Radiol 2013;23(10): 2713-2722.
34. Koch M, Garden O.J, Padbury R et al (2011) Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery 149:680-688.
35. Liver failure posthepatectomy and biliary fistula: multidisciplinar treatment. Case report Javier Calleja-Kempin, Arturo Colyn-RodrHguez, Pedro Machado-Liendo, AgustHn-Acevedo, Jorge MartHn-Gil.
36. Lo C.M, Fan S.T, Liu C.L et al (1998) Biliary complications after hepatic resection: risk factors, management, and outcome. Arch Surg 133:156-161
37. Location of a biliary leak after liver resection determines success of endoscopic treatment Anja Schaible, Peter Schemmer, Thilo Hackert, Christian Rupp, Anna E. Schulze Schleithoff, Daniel N. Gotthardt, Markus W. Buchler Peter Sauer - 2016.
38. Location of bile leak predicts the success of ERCP performed for postoperative bile leaks Sumeet K. Tewani, Brian G. Turner, Ram Chuttani, Douglas K. Pleskow, Mandeep S. Sawhney, Boston, Massachusetts; New York, New York, USA.
39. Masayuki Ishii, Toru Mizuguchi, Kohei Harada, Shigenori Ota, Makoto Meguro, Tomomi Ueki, Toshihiko Nishidate, Kenji Okita, Koichi Hirata Comprehensive review of post-liver resection surgical complications and a new universal classification and grading system World J Hepatol 2014 October 27; 6(10): 745-751.
40. Melamud K, LeBedis CA, Anderson SW, Soto JA. Biliary imaging: multimodality approach to imaging of biliary injuries and their complications. Radiographics 2014;34(3): 613-623.
41. Meng X.C, Huang W.S, Xie P.Y, et al. Role of multi-detector computed tomography for biliary complications after liver resection. World J Gastroenterol 2014;20(33):11856-11864.
42. Nagano Y, Togo S, Tanaka K, Masui H, Endo I, Sekido H, et al. Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection. World J Surg. 2003;27:695-698.
43. Nikpour A.M, Knebel R.J, Cheng D. Diagnosis and management of postoperative biliary leaks. Semin Intervent Radiol 2016;33(4): 307-312.
44. Ogul H, Kantarci M, Pirimoglu B, et al. The efficiency of Gd-EOBDTPA- enhanced magnetic resonance cholangiography in living donor liver transplantation: a preliminary study. Clin Transplant 2014;28(3):354-360.
45. Patel I.J, Davidson J.C, Nikolic B, et al; Standards of Practice Committee, with Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) Endorsement. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc Interv Radiol 2012;23(6):727-736.
46. Patel N.B, Oto A, Thomas S. Multidetector CT of emergent biliary pathologic conditions. Radiographics 2013;33(7):1867-1888.
47. Pecchi A, DeSantis M, DiBenedetto F.K, Gibertini M. Role ofmagnetic resonance cholangiography in biliary complications of orthotopic liver transplantation. Radiol Med 2010;115(7):1065-1079.
48. Pomerantz B.J. Biliary tract interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2009;12(2):162-170.
49. Poon R.T, Fan S.T, Lo C.M et al (2004) Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann Surg 240(4):698-710.
50. Rendezvous procedure for the treatment of bile leaks and injury following segmental hepatectomy John Y. Nasra, Jana G. Hashasha, Philip Oronsb, Wallis Marshc, Adam Slivkaa, a Department of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA b Department of Radiology, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA c Department of Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA - 2013.
51. Sandha G.S, Bourke M.J, Haber G.B, et al. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients. Gastrointest Endosc 2004;60:567-74.
52. Sebagh M, Yilmaz F, Karam V, Falissard B, Roche B, Azoulay D, et al. The histologic pattern of ''biliary tract pathology'' is accurate for the diagnosis of biliary complications. Am J Surg Pathol 2005;/29:/318/23.
53. Shigemura T, Yamamoto F, Shilpakar SK, Kojima T, Yamamoto S, Pu Y.MRI differential diagnosis of intrahepatic biloma fromsubacute hematoma. Abdom Imaging 1995;20(3):211-213.
54. Sun H.C, Qin L.X, Lu L. et al (2006) Randomized clinical trial of the effects of abdominal drainage after elective hepatectomy using the crushing clamp method. Br J Surg 93(4):422-426.
55. Sung R.S, Campbell D.A, Rudich S.M, Punch J.D, Shieck V.L, Armstrong J.M, et al. Long-term follow-up of percutaneous transhepatic balloon cholangioplasty in the management of biliary strictures after liver transplantation. Transplantation 2004;/77:/110/5.
56. T-drain reduces the incidence of biliary leakage after liver resection Dennis Eurich, S. Henze, S. Boas-Knoop, J. Pratschke, D. Seehofer - 2012.
57. Thompson C.M, Saad N.E, Quazi R.R, Darcy M.D, Picus D.D, Menias C.O. Management of iatrogenic bile duct injuries: role of the interventional radiologist. Radiographics 2013;33(1):117-134.
58. Tsai M.J, Chen J.D, Tiu C.M, Chou Y.H, Hu S.C, Chang C.Y. Can acute cholecystitis with gallbladder perforation be detected preoperatively by computed tomography in ED? Correlation with clinical data and computed tomography features. Am J Emerg Med 2009; 27(5):574-581.
59. Vazquez J.L, Thorsen M.K, Dodds W.J, et al. Evaluation and treatment of intraabdominal bilomas. AJR Am J Roentgenol 1985;144(5): 933-938.
60. Xiong J.J, Altaf K, Javed M.A, Huang W, Mukherjee R, Mai G, Sutton R, Liu X.B, Hu W.M. Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2012; 18: 6657-6668 [PMID: 23236242 DOI: 10.3748/wjg.v18.i45.6657].
61. Yoon W, Jeong Y.Y, Kim J.K, et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005;25(1):87-104.
62. Yoshiro Taguchi, Tomoki Ebata, Yukihiro Yokoyama, Tsuyoshi Igami, Gen Sugawara, Toshio Kokuryo, Kenji Wakai, Masato Nagino. The Determination of Bile Leakage in Complex Hepatectomy Based on the Guidelines of the International Study Group of Liver Surgery. World JSurg (2014) 38:168-176.
63. Zimmitti G, Roses R.E, Andreou A et al (2012) Greater complexity of liver surgery is not associated with an increased incidence of liver-related complications except for bile leak: an experience with 2,628 consecutive resections. J Gastrointest Surg 17: 5764.
