CC BY
150
ес
ая
БИЛИАРНЫЕ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ
Е. И. Алешина1, И. В. Губонина2, В. П. Новикова1, М. Ю. Вигурская3
1 Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова, г. Санкт-Петербург, Россия
2 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт -Петербург, Россия
3 Консультативно-диагностический центр №2 ГП №23, Санкт-Петербург, Россия
BILIARY DYSFUNCTION IN OBESE CHILDREN
E. I. Aleshinal, I. V. Gubonina2, V. P. Novikova 1, M. Y. Vigurskayа3
1 Federal Almazov Medical Research Centre, St. Petersburg, Russia
2 Military Medical Academy S. M. Kirov, St. Petersburg, Russia
3 Advisory and Diagnostic Center number2 CP number 23, St. Petersburg, Russia
Алешина Екатерина Ивановна, к.м.н., доцент кафедры детских болезней Федерального Медицинского Исследовательского Центра им. В. А. Алмазова;
Губонина Ирина Владимировна, к. м. н., доцент 2 кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова;
Новикова Валерия Павловна, д.м.н., профессор кафедры детских болезней Федерального Медицинского Исследователь ского Центра им. В. А. Алмазова
Вигурская Марина Юрьевна, врач ультразвуковой диагностики Консультативно-диагностического Центра № 2 (д) Городской поликлиники № 23
Aleshina Ekatherina I., Ph.D., Associate Professor, Department of Childhood Illness Federal Almazov Medical Research Centre; Gubonina Irina V., Ph.D., Associate Professor, Department of Therapy 2 Postgraduate Medical Military Medical Academy SM Kirov; Novikova Valery P., MD, Professor, Department of Childhood Illness Federal Almazov Medical ResearchCentre Vigurskayа Marina Yu., doctor of ultrasonic diagnostics Advisory Diagnostic Center number 2 (ch) City polyclinic № 23
Резюме
Для изучения состояния билиарной системы, свойств желчи проведено исследование «случай-контроль» 100 детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет, проходивших плановое обследование в консультативно-диагностическом центре по поводу хронического гастродуоденита. По ИМТ дети были распределены на 2 группы: группа 1-60 детей с ожирением (ИМТ от 30,0 до 40) и группа 2-40 детей с нормальными антропометрическими показателями. Методы обследования включали клинический осмотр педиатра, эндокринолога, биохимические показатели (АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, щелочная фосфатаза, липидограмма, глюкоза, инсулин, НОМА-индекса), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС с аспирацией пузырной желчи. Кристаллография желчи произведена по микрометоду кристаллизации биологических субстратов в модификации Примы А. В., 1992 г. Дети с ожирением на фоне хронического гастродуоденита чаще, чем дети с нормальной массой, имели жалобы, объективные и лабораторно-инструментальные данные, свидетельствующие об инсулинорезистентности и моторных нарушениях верхних отделов ЖКТ и билиарного тракта, увеличении печени и билиарном «сладже». Биохимические показатели тучных детей указывают на начальные метаболические сдвиги углеводного и жирового обмена, по сравнению с детьми контрольной группы и наличие холестаза. Коллоидные свойства желчи у детей с ожирением на фоне хронического гастродуоденита снижены, на что указывает характер кристаллографического рисунка.
Выводы. У детей с ожирением на фоне хронического гастродуоденита, часто выявляются увеличение печени, холестаз и билиарные дисфункции, в т.ч. с наличием сладжа в желчном пузыре, особенно часто — дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Биохимические особенности углеводного и жирового
Алешина
Екатерина Ивановна Aleshina Ekatherina I. E-mail:
обмена отражают особенности метаболического профиля детей с ожирением. Кристаллография желчи у детей с ожирением выявляет нестабильность коллоидной структуры желчи, предрасполагая детей к билиарному сладжу, что является фактором риска желчекаменной болезни.
Ключевые слова: ожирение, дети, билиарные дисфункции, кристаллография желчи Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014; 108 (8):11-15
Summary
To examine the state of the biliary system, a study of properties of bile «case-control» 100 children and adolescents aged 8 to 18 years, held checkup in consultative and diagnostic center for chronic gastroduodenitis. BMI children were divided into 2 groups: group 1-60 children with obesity (BMI of 30 to 40) and group 2-40 children with normal anthropometric indices. Survey methods included clinical examination pediatrician, endocrinologist, biochemical parameters (ALT, AST, alkaline phosphatase level, total protein, bilirubin, lipidogram, glucose, insulin, HOMA-index), ultrasound of the abdomen and retroperitoneum, EGD with aspiration of gallbladder bile. Crystallography bile produced by crystallization of biological substrates micromethods modification Prima AV, 1992. Obese children with chronic gastroduodenita more likely than children of normal weight, had complaints and objective laboratory and instrumental evidence of insulin resistance and motor disorders of the upper gastrointestinal and biliary tract, liver enlargement and biliary «sludge». Biochemical parameters of obese children indicate initial metabolic changes in carbohydrate and fat metabolism and cholestasis, as compared to control children. Colloidal properties of bile in obese children with chronic gastroduodenita reduced, as indicated by the nature of the crystallographic pattern.
Conclusions: Obese children with chronic gastroduodenitis often identified enlarged liver, cholestasis and biliary dysfunction, including with the presence of sludge in the gallbladder; most often — hypertonic bile dysfunction. Biochemical features of carbohydrate and fat metabolism reflect the features of the metabolic profile of obese children. Crystallography bile in obese children reveals the instability of the colloidal structure of bile, predisposing children to biliary sludge, which is a risk factor for gallstones.
Keywords: obesity, children, bile dysfunctions
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014; 108 (8):11-15
Введение
Пристальное внимание интернистов к проблеме ожирения связано с повсеместным ростом болезней цивилизации, затрагивающих как взрослых, так и детей [1,2,3,4]. Так, по данным японских исследователей, в 2009 году ожирение выявлено у 33,3 % взрослых мужчин и 25,0 % взрослых женщин, а также у 8-10 % детей в возрасте 5-17 лет [5]. В развитых странах число подростков с ожирением составляет 15 % и имеет тенденцию к росту [6,7]. Исследования показывают, что истоки ожирения находятся в детском возрасте, так как до 60 % взрослых с ожирением имели дебют заболевания в детстве [8,9].
Ожирение, которое на сегодняшний день расценивается большинством исследователей как модель хронической воспалительной реакции, имеет высокую коморбидность, нередко прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз, что подтверждают эпидемиологические исследования [10, 11, 12, 13,14,15].
Материалы и методы исследования
Для изучения состояния билиарной системы проведено исследование «случай-контроль» 100 детей и подростков с ожирением в возрасте от 8 до 18 лет, проходивших плановое обследование в КДЦ № 2 по поводу хронического гастродуоденита. Средний возраст детей составил 13,25 ±1,2 лет, соотношение девочек и мальчиков было 1,3: 1. На основании проведения антропометрического обследования
Ожирение является предрасполагающим фактором в развитии заболеваний печени, желчевы-водящих путей и желчного пузыря, в том числе и холестероза желчного пузыря, желчнокаменной болезни, выявляемой уже в детском возрасте у 2 % всех детей, страдающих ожирением [16,17,18,19]. По данным Губониной И. В. (2001) начальная фаза холелитиаза выявляется у 11,8 % детей с ожирением и лишь у 5,6 % детей с нормальным индексом массы тела и различными деформациями желчного пузыря [21].
В педиатрической литературе сведения о состоянии билиарной системы, качестве желчи при ожирении у детей немногочисленны, чаще встречаются сведения о неалкогольной жировой болезни печени [22,23,24,25].
Целью нашего исследования было изучение состояния билиарной системы, свойств желчи у детей и подростков с ожирением.
и определения ИМТ дети были распределены на 2 группы: группа 1-60 детей с ожирением (ИМТ от 30,0 до 40) и группа 2-40 детей с нормальными антропометрическими показателями. Обе группы сопоставимы по клиническим данным, а также по возрасту и полу.
Методы обследования включали клинический осмотр педиатра, эндокринолога, биохимические
100 80 60 40 20 0
I* I
■ Основная группа
■ Контрольная группа
* р <0,05
Группа Показатель Дети с нормальным Дети с ожирением ,„ индексом массы п = 60 тела п = 40 р
Глюкоза натощак, ммоль /л 5,3±0,9 4,7±0,63 p<0,01
Инсулин, мкЕд/мл 22,43±11,99 17,06±9,84 p<0,05
HOMA индекс 5,66±4,44 4,1±2,18 p<0,05
Триглицериды ммоль/л 1,616±0,86 1,12±0,43 p<0,001
Липопротеиды высокой плотности ммоль/л 1,358±0,29 1,49±0,69
АЛТ, Ед/л 33,65±13,96 21,68±9,45 p<0,001
АСТ, Ед/л 29,64±12,48 24,7±9,45 p<0,05
Общий белок, г/л 74,87±4,64 75,21±5,2
Общий билирубин, мкмоль/л 18,90±0,41 12,60±1,23* p<0,05
Прямой билирубин, мкмоль/л 3,43±0,24 1,95±0,40* p<0,05
ЩФ, ЕД/л 361,18±86,33 162,50±69,34* p<0,05
Группа Дети с ожирением n=60 Дети с нормальным индексом массы тела n=40 Р
Увеличение печени 18,2 % 0 % <0,005
Изменение формы желчного пузыря 27,3 % 25 %
Увеличение желчного пузыря 0 % 0 %
Сладж в желчном пузыре 30,3 % 8,3 % <0,05
Рис. 1.
Жалобы детей с ожирением (п=100)
Рис. 2.
Данные объективного обследования у детей с ожирением (п=100).
Таблица 1.
Биохимические показатели сыворотки крови у детей с ожирением.
Таблица 2.
Данные ультразвукового исследования гепатобилиар-ной зоны у детей с ожирением (п =100).
исследования, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС с аспирацией желчи для изучения свойств желчи методом кристаллографии.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и эхохолецистография всем детям проводилось на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 по общепринятым методикам. Пузырную желчь получали путем аспирации при проведении процедуры ФГДС с последующим осуществлением кристаллографии по микрометоду кристаллизации биологических субстратов в модификации Примы А. В., 1992 г. Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-XP
Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частыми общими жалобами детей с ожирением и хроническим гастродуоденитом, по — сравнению с детьми контрольной группы были: повышенный аппетит, одышка при физической нагрузке, а таже чувство жажды и сухости во рту (рис.1), что в большей степени характерно для нарушения инсулинорезистентности. Данные объективного исследования у детей с ожирением представлены на рис. 2 Как следует из рис.2, у детей с ожирением с высокой степенью достоверности (р< 0,005) выявлены розовые стрии на теле (живот, внутренные поверхности плеча и бедра, молочные железы), черный акантоз, обложенность языка, а также физикальный признак — увеличение размеров печени.
Из показателей углеводного обмена дети с ожирением продемонстрировали статистически достоверные различия по содержанию глюкозы, уровню инсулина, более высокие показатели НОМА индекса; из показателей жирового обмена — более высокий уровень триглицеридов, что отражает различный «метаболический портрет» детей с ожирением, по — сравнению, с детьми контрольной группы, имеющих нормальную массу тела (табл. 1). Также у детей с ожирением выше был уровень маркеров холестаза (билирубина, в т.ч. прямого, внутриклеточных ферментов АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ).
При сопоставлении эхографической картины печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей у детей разных групп обнаружена статистически достоверная разница по двум показателям (таблица 2). В группе детей с ожирением чаще встречалось увеличение печени и признаки сладжа в желчном пузыре. Изменение формы желчного пузыря встречалось с одинаковой частотой, а увеличение желчного пузыря у обследованных детей не отмечено.
Изучение билиарных дисфункций у детей обследованных групп показало, что у детей с ожирением чаще встречаются дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу (р<0.001) по сравнению с детьми контрольной группы (табл. 3). Нарушение ритмики желчевыделения, наличие холестаза вносят свой вклад в формирование метаболических нарушений у детей с ожирением, развитие метаболического синдрома.
Таблица 3. Частота билиарных дис- Вид дисфункций Дети с ожирением Дети с нормальным индексом массы тела Р
функций у детей с ожирением (%, абс.ч.). Дискинезия желчевыво-дящих путей по гипотоническому типу 27,5% *> (11) 20% (8)
Дискинезия желчевыво-
дящих путей по гиперто- 62,5% *> (25) 15% (6) p<0,001
ническому типу
Таблица 4.
Кристаллография желчи у детей с ожирением (п = 80)
№ Кристаллографический рисунок желчи Дети с ожирением (%) п=50 Контрольная группа(%) п =30 Критерий Стьюдента
1 мелкий и средний папоротник 8% 6.7%
2 грубые неструктурные тяжи 16% 6.7% * p<0,05
3 крупный папоротник с центрами кристаллизации 16% 6.7% * p<0,05
4 еловые ветки 0 0
5 папоротник + мелкие кристаллы 4% 0 * p<0,05
6 неструктурные тяжи = средние и мелкие кристаллы 12% 6.7%
7 толстые структурные тяжи из мелких кристаллов 0 0
8 тонкие структурные тяжи 8% 13.4%
9 «булыжная мостовая» 12% 6.7%
10 «пальмы» 8% 6.7%
11 однородная картина 12% 33.5% * p<0,01
12 «кресты» 0 0
13 толстые «ветки» 4% 13.4 % * p<0,01
У 50 детей с ожирением и признаками хронического гастродуоденита, и 30 детей с ХГД и нормальным индексом массы тела, изучены кристаллографические свойства асапирата желчи, полученной при ФГДС.
Характер кристаллографического рисунка учитывался при 70-75 % однотипности структур как минимум в двух препаратах одной порции желчи. Полученные результаты представлены в таблице 4.
Кристаллографический рисунок пузырной желчи у детей с ожирением достоверно чаще, чем
Выводы
у детей контрольной группы, содержал грубые неструктурные тяжи (16 % и 6,7 %, р<0,05), картину крупного папоротника с центрами кристаллизации (16 % и 6,7 %, р<0,05), картину папоротника с наличием мелких кристаллов (4 % и 0 %, р<0,05) и реже- однородную картину (12 % и 33,5 %, р<0,01) и толстые «ветки»(4 % и 13,4 %, р<0,01), что свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи в группе больных с ожирением. Однородная картина желчи встречалась достоверно чаще у детей с нормальной массой тела.
1. При ожирении у детей часто выявляются би-лиарные дисфункции, в т.ч. с наличием сладжа в желчном пузыре и признаками холестаза.
2. Биохимические особенности углеводного и жирового обмена отражают метаболический портрет детей с ожирением.
Литература
Строев Ю.И., Чурилов Л. П., Чернова Л. А., Бельгов А. Ю. Ожирение у подростков. Издание 2-е. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2006, 216с. Quick V., Nansel T. R., Liu D., Lipsky L. M., Due P., Iannot-ti R. J. Body size perception and weight control in youth: 9-year international trends from 24 countries. Int J Obes, 2014, vol. 11, no.10, p.1038.
Tracy Comans A., Jennifer A. Whitty, Andrew P. Hills, Elizabeth Kendall, Erika Turkstra, Louisa G. Gordon, Josh M. Byrnes, and Paul A. Scuffham. The cost-effectiveness
3. Кристаллография желчи у детей с ожирением отражает нестабильность коллоидной структуры желчи, что предрасполагает детей с ожирением к билиарному сладжу.
and consumer acceptability of taxation strategies to reduce rates of overweight and obesity among children in Australia: study protocol. MC Public Health, 2013, no.13, p.1182.
Vandevijvere S., Swinburn B. Towards global benchmarking of food environments and policies to reduce obesity and diet-related non-communicable diseases: design and methods for nation-wide surveys. BMJ Open, 2014, no. 15, p.213.
5. Matsuura B., NunoiH., Miyake T., Hiasa Y., Onji M. Obesity and gastrointestinal liver disorders in Japan. J Gastroenterol Hepatol, 2013, no.28. Suppl 4, pp.48-53.
6. Lobstein T., Baur L., Uauy R. IASO International Obesity Task Force. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes. Rev, 2004, vol. 5, pp. 4-104.
7. Rendón-Macías M. E., Rosas-Vargas H., Villasís-Keever M.Á., Pérez-García C. Children's perception on obesity and quality of life: a Mexican survey. BMC Pediatr, 2014 May, 29, vol.14, no.1, pp.131.
8. Новикова В. П. Жировой гепатоз в структуре метаболического синдрома у детей. Профилактическая и клиническая медицина. 2010, № .3-4, сс. 33-41.
9. Вельтищев Ю. В., Харькова Р. М. Ожирение у детей — перспективы профилактики и лечению. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997, № 3, сс. 4-13.
10. Shoelson S. E., Herrero L., Naaz A. Obesity, inflammation, and insulin resistance. Gastroenterol, 2007, vol. 132, pp.2169-80
11. Новикова В. П., Алешина Е. И. (ред). Неалкогольная болезнь печени у детей: учебное пособие для врачей.— СПб.: ИнформМед, 2013, 148с.
12. N. Nahhas M., Bhopal R., Anandan C., Elton R3, Sheikh A. P. Investigating the association between obesity and asthma in 6- to 8-year-old Saudi children: a matched case-control study. J. Prim Care Respir Med, 2014, vol. 5, no. 24, p.14004.
13. Garemo М., R. A. Lenner, B. Strandvik. Relationships between dietary fat, body fat, and serum lipid profile in prepubertal children. Acta Paediatr, 2007, vol.96, № 2, pp.266-272.
14. Feldstein A. E., Patton-Ku D., Boutelle K. N. Obesity, nutrition, and liver disease in children. Clin Liver Dis, 2014, vol.18, no.1, pp.219-31.
15. Алешина Е. И., Гурова М. М, Новикова В. П., Гурьева В. А., Усыченко Е. А. Особенности гепатобилиар-ной системы у детей с ожирением. Профилактическая и клиническая медицина, 2012, № 1, ас. 10-15.
16. Kaechele V., Wabitsch M., Thiere D., Kessler A. L., Haenle M. M., Mayer H., Kratzer W. Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex, and pubertal development. J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006, vol.42, no.1, pp.66-70.
17. Kharitonova L. A., Kosareva T. M., Kochetova E. A., Sha-karian K. A. Clinical and morphological features of gallbladder cholesterosis in children. Eksp Klin Gastroenterol, 2010, no.1, pp. 20-4.
18. Svensson J1, Makin E. Gallstone disease in children. Semin Pediatr Surg, 2012, vol. 21, no.3, pp.255-65.
19. Hecht L., Weiss R. Nonalcoholic Fatty liver disease and type 2 diabetes in obese children. Curr Diab Rep, 2014, vol. 14, no. p.448.
20. Алешина Е.И., Новикова В. П., Губонина И. В., Шац И. А. Кристаллографические свойства желчи у детей с ожирением на фоне хронического гастро-дуоденита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии. 2012, Т.ХХП, № 5, c.116.
21. Pacifico L., CelestreM., Anania C., Paolantonio P., Chiesa C., Laghi A. MRI and ultrasound for hepatic fat quantification: relationships to clinical and metabolic characteristics of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Acta Paediatr, 2007, vol.96, pp. 542-547.
22. Quiros-Tejeira R. E., Rivera C. A., Ziba T. T., Mehta N., Smith C. W., Butte N. F. Risk for nonalcoholic fatty liver disease in Hispanic youth with BMI > or =95th percentile. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007, vol.44, № 2, pp. 228-236.
23. Schwimmer J. B., Newton K. P., Awai H. I., Choi L. J., Garcia M. A., Ellis L. L., Vanderwall K., Fontanesi J. Paedi-atric gastroenterology evaluation of overweight and obese children referred from primary care for suspected non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013, vol.38, no.10, pp.126.
24. Manti S., Romano C., Chirico V., Filippelli M., Cuppari C., Loddo I., Salpietro C., Arrigo T. Shoelson S. E., Herrero L., Naaz A. Obesity, inflammation, and insulin resistance. Gastroenterol, 2007, vol. 132, pp. 2169-80.
