CC BY
40
Бшь при захворюваннях кктково-м'язовоУ системи
БОЛЬ. СУСТАВЫ
позвоночник
Б1ЛЬ ПРИ РЕВМАТО1ДНОМУ АРТРИТ1: ПАТОГЕНЕТИЧН1 МЕХАН1ЗМИ ВИНИКНЕННЯ I КЛ1Н1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
ГОЛОВАЧ 1.Ю.
KniHi4Haл'1карня «Феофан'яуу Державного управлння справами, м. Кив
Термш «бшь» походить вщ латинського слова poena, що означае «покарання». I дiйсно, виражешсть больового синдрому може варiювати вщ мiнiмальних до нетерпимих значень. Бшь рано чи тзно виникае в житл будь-яко! лю-дини, спричиняючи дискомфорт, знижуючи яюсть життя або взагалi роблячи ii нестерпною [2, 5].
Бшь, безсумншно, належить до найчастших скарг, з якими мають справу лiкарi рiзних спещальностей у сво!й по-всякденн1й практищ. У ревматолопчнш практищ бшь супро-воджуе будь-яке ураження суглобiв i мае запальний, дегене-ративно-дистрофiчний або крист^чний характер. У клiнiцi ревматощного артриту (РА) саме бшь займае провщне мiсце.
Б1ль являе собою типовий патолопчний процес, що не мае цшьно! нозолопчно! характеристики i е найпоши-ренiшим симптомом, який завдае страждання м1льйонам людей планети [1]. Парадоксально звучить, але з позицш ф1логенетики б1ль розглядаеться як захисна реакцiя, що сигналiзуе про наявшсть пошкоджуючого триггера, про необхiднiсть усунення i зниження впливу патогенного чинника. Недарма Ч. Шерингтон влучно назвав бшь «вар-товим псом здоров'я» [5]. Б1ль е стимулятором антистре-сово! захисно! реакци органiзму, що активiзуе системи пщтримання гомеостатично! рiвноваги в мiнливих умо-вах зовшшнього чи внутрiшнього середовища. До таких захисних структур зараховують гiпоталамо-гiпофiзарну, адренерпчну i симпатоадреналову системи, тобто вищi надсегментарнi вегетативнi центри, мобiлiзатором яких в умовах патологiчного впливу i е б1ль. Водночас сильний, нестерпний, тривало iснуючий б1ль самостiйно формуе вогнища патологiчного збудження, поглиблюе функцю-нально-морфологiчнi змiни в органах i кiстково-м'язових утвореннях, що первiсно е джерелом больового синдрому внаслщок прогресуючого набряку i вторинно! шеми.
Феномен болю реалiзуеться через спецiалiзовану систему i являе собою мультифакторiальний процес, у якому задiянi численнi нейротрансмггери i рецептори як периферично!, так i центрально! нервово! системи. Б1ль — це завжди суб'ективний феномен, i його кшцева
оцiнка визначаеться мiсцем i характером пошкодження, природою пошкоджуючого чинника, психолопчним станом людини i його iндивiдуальним життевим досвщом. За тривалютю больовi синдроми можуть бути гострими чи хронiчними, за мюцем виникнення — вiсцеральними, вщдзеркаленими, центральними та/або периферичними, за локалiзацiею — глибокими чи поверхневими. При цьо-му больовi синдроми рiзноl локалiзацii i характеру можуть опосередковано впливати один на одного.
З позицш патс^зюлогй запропоновано розрiзняти но-цицептивний i нейропатичний б1ль [5, 6]. Ноцицептивний бшь виникае, коли пошкоджуючий подразник дiе на пери-феричш больовi рецептори (ноцицептори), що розташо-ванi в рiзних тканинах: у шюр^ м'язах, зв'язках, капсулах, суглобах тощо. Подразником ноцицепторiв можуть бути як екзогенш термiчнi й мехашчш фактори, так i ендоген-ш процеси (запалення, м'язовий спазм). Ноцицептивний бшь зазвичай бувае гострим i виконуе захисну роль. Характерною рисою даного больового синдрому е швидкий регрес пiсля припинення дц пошкожуючого фактора i за-стосування болезаспок1йливих засобiв. Нейропатичний бшь — це бшь, що виникае при оргашчному ураженш рiз-них вщдшв нервово! системи, якi вiдповiдальнi за контроль i проведення болю. Причинами нейропатичного болю можуть бути пошкодження аферентно! соматосенсорно! системи на будь-якому рiвнi, починаючи вщ периферич-них чутливих нервiв i завершуючи корою великих шв-куль, а також порушення у низхщних антиноцицептивних системах (опiатнiй, серотонiнергiчнiй, норадренергiчнiй). Поряд iз «чистими» ноцицептивними i нейропатичними типами болю юнуе змiшана група синдромiв, при яких присутнi ноцицептивний i нейропатичний компоненти. До таких синдромш належать онкологiчнi болi, радикуло-пати, тунельнi синдроми, комплексний регюнарний бо-льовий синдром тощо (рис. 1).
Хрошчний прогресуючий аутоiмунний запальний процес i ураження суглобiв у хворих на РА супроводжу-ються рiзними проявами, до яких зараховують так! влас-
Рисунок 1. Типи больов
тивi i прогностично значущ ознаки, як припухлють i деструктивш змiни суглобiв, функцюнальш порушення, пщвищення рiвня гострофазових показниюв, ревматоидного фактора i антитш до циклiчного цитрульованого пептиду. Однак центральне мiсце в клiнiчнiй картиш за-хворювання, безсумнiвно, займае бшь. Саме бшь е головною причиною звертання пащента по медичну допомогу. За останнi роки яюсть лжування хворих на РА ютотним чином покращилася, що сприяло зменшенню тяжкостi перебiгу захворювання, можливостi досягнення ремiсii, припинення прогресування недуги та навпъ можливостi загоення ерозiй исток. Водночас бшь продовжуе залиша-тися серйозною проблемою [4, 9, 19].
Як клшжа ревматощного процесу характеризуется прогресуючим розвитком та появою нових симптомiв i втягненням у патолопчний процес усе нових i нових су-глобiв i структур, так i больовий синдром при РА набувае певних особливостей i вщмшностей вщповщно до перебь гу недуги. Розрiзняють гострий i хронiчний бшь. Гострий б1ль — це новий, нещодавнш б1ль, нерозривно пов'язаний з пошкодженням, що викликало його, постае симптомом певного захворювання. Такий бшь зникае при усуненш тригерного фактора. Гострий бшь при ревматощному ар-трип виникае на ранн1х стадиях захворювання, пщ впливом цитокiнiв, що запускають каскад патологiчних реакцiй. Хрошчний б1ль часто набувае статусу самостшно! хво-роби, тривае довгий перюд, i фактор, що спричинив цей бшь, взагат може не верифжуватися. Хронiчний б1ль при РА виникае на бшьш пiзнiх стадиях хвороби, що пов'язано з необоротним ураженням суглобових тканин, розвитком панусу, ураженням перiартикулярних тканин, м'язiв, су-дин, нервових закшчень. Тому якщо на раннiх стадиях РА бiль мае суто ноцицептивний характер, то хронiчний бшь при РА — це типовий прояв змшаного болю — поеднання ноцицептивного i нейропатичного болю.
У загальнш структурi болю будь-якого походження можна видiлити п'ять основних компонента:
1. Перцептуальний компонент, що дозволяе визначи-ти мiсце пошкодження болю.
2. Емоцшно-афективний компонент, що вщображае психоемоцiйну реакцiю на пошкодження.
-.индром 'в та приклади
3. Вегетативний компонент, пов'язаний з рефлектор-ними змшами тонусу симпатоадреналово! системи.
4. Руховий компонент, спрямований на усунення дц пошкоджуючих чинниюв.
5. Когнiтивний компонент, що бере участь у форму-ванш суб'ективного ставлення до болю, що вщчуваеться в даний момент, на основi накопиченого попереднього досвшу [2, 3].
При РА найкраще вивчений периферичний мехашзм суглобового болю, пов'язаний з активащею нешкапсу-льованих нервових закiнчень (ноцицепторiв) прозапаль-ними медiаторами (iнтерлейкiн-1, iнтерлейкiн-6, тумор-некротизуючий фактор а), синтез яких визначае властиву для РА кореляцiю мгж iнтенсивнiстю болю i запаленням. У зв'язку з цим значне поширення в лжуванш суглобового болю отримали нестероiднi протизапальнi препарати, протизапальний i анальгетичний ефекти яких реалiзу-ються через гальмування циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) i пригнiчення синтезу простагландинiв — важливих ме-дiаторiв болю i запалення [8]. Центральний механiзм болю полягае у розладах функцш центрально! нервово! системи, у виникненнi псиичних i емоцiйних порушень, якг формують больовий порiг, больовi вщчуття i больову поведiнку. На жаль, щ ефекти больового синдрому часто таоруються i не враховуються в комплекс терапевтичних заходiв.
Бiль — це своерщний психофiзiологiчний стан, що су-проводжуеться не т1льки органiчними або функцюналь-ними порушеннями в оргашзм^ а й призводить до психо-емоцiйних змiн [7]. Психологiчнi й емоцшш ефекти болю часто впливають на суб'ективну реакцiю пацiента, пере-б1льшення або зменшення значущостi болю. Лжарю часто доводиться мати справу з психоемоцшними проявами больового синдрому, що формують так звану больову по-ведiнку. Психологiчний статус також може суттево впли-нути на сприйняття болю. Депрес1я i тривога асоцiюються з посиленням болю при РА i здатнi зумовити б1льш штен-сивний б1ль при порiвняльнiй активностi патологiчного процесу [15]. Тривога, пов'язана з очжуванням болю, негативно вщбиваеться на функцюнальному станi пацiентiв та врештi-решт посилюе больовi вщчуття.
Бшь як суб'ективний симптом виникае при Bcix захворюваннях суглоб1в, однак при кожнш нозолог1чн1й форм1 BiH мае в1дм1нн1 риси [16]. Сприйняття болю у кожного пац1ента е строго шдивщуальним, унiкальним i залежить вщ рiзниx чинникiв. Провщну роль у розвитку болю при хрошчному артритi вiдiграють патофiзiологiчнi особли-вост захворювання, псиxологiчний статус та генетичш параметри пацiента. Б1ль, зумовлений ураженням суглоба i позасуглобових структур, по^зному сприймаеться при рiзниx ревматичних захворюваннях. Хворi на РА можуть стшко переносити дискомфорт, пов'язаний iз болем, але порiг больових вiдчуттiв у них нижчий, н1ж у здорових осiб. Численнi раннi дослщження стосовно больового порогу у хворих iз артритами засвщчують, що штенсив-шсть больового синдрому варiюе вщ пащента до пащента. Так, дослщники спостерц-али пацiентiв з РА з ютотними рентгенологiчними змiнами i вираженою атрофiею м'язiв кистей рук; при цьому пащенти продовжувати виконува-ти тяжку роботу i подавали дуже мало скарг на больовий синдром [17]. При остеоартрозi й анкшозуючому спонди-лоартритi, навпаки, больовий порiг е надто високим [16]. Водночас болючють суглобiв при РА виражена значно бшьше, н1ж при псорiатичному артрита та остеоартрозг
Вiдмiнною особливiстю больового синдрому при РА е погане перенесення болю, навпъ при його незначнш вираженост [19, 26]. У дебюта РА здебшьшого б1ль мае нештенсивний характер, але внаслiдок клшчних особли-востей погано переноситься пащентами. Бiль на ранн1х стадиях РА мае постшний характер, посилюеться в ранш ранковi години, у сташ покою; болi мають дифузний характер, вщчуваються навiть там, де при пальпаци суглоба не вщзначаеться болючiсть; б1ль поширюеться на весь су-глоб; пацiенту складно видшити одну больову зону. Болi в суглобах супроводжуються скутiстю, слабюстю в юнщв-ках, значним обмеженням функцюнально'1 активностi, водночас болi виникають у регюнарних м'язах, сухожил-лях, зв'язках, що додатково ускладнюе рухи в суглобах.
Виражешсть больових вiдчуттiв не завжди вщповщае ступеню розвитку запального процесу i рентгенолопч-ним змшам у суглобах. Iнтенсивнiсть больових вщчутпв залежить i вщ гормональних змш в органiзмi. Так, добре вщомий факт, що больовий синдром у суглобах у жшок посилюеться пщ час менструацй'.
Добовi ритми симптоматики артриту i больового синдрому при РА е вщдзеркаленням циркадних змш концен-трацiй медiаторiв iмунозапальниx процесiв при ревмато-щному артрит [13]. Перiод максимально! iнтенсивностi симпгсадв суглобово! декомпенсацй' точно зб1гаеться з шка-ми концентрацй' прозапальних цитокзшв (1нтерферону-у — 1ФН-у, туморнекротизуючого фактора а, штерлейкшу-1, iнтерлейкiну-2, iнтерлейкiну-6). ïx aктивнiсть вщповщае aктивностi гiпотaлaмо-гiпофiзaрно-нaднирниковоï системи (зниження продукцй' кортикостероiДiв у ранш рaнковi години) i епiфiзу (пщвищення нiчноï продукцй' мелатон1ну).
Недавно було встановлено, що мелатонш — гормон шишкоподiбноï залози — бере участь у циркадних ритмах
запальних реакцш, проявляючи при цьому антагошстич-ну спрямовaнiсть щодо кортизолу. Мелатонш i кортизол проявляють рiзноспрямовaну реакцш на свггло. Так, освiтлення в рaнковi години спричинюе пiк секрецй кортизолу, а мелaтонiн, навпаки, синтезуеться лише в шчний час, коли освгтлення вщсутне [10]. Нещодавно також до-слщжено, що у здорових оаб добова ритмiчнiсть клпин-ного (Th1) i гуморального (Th2) iмунiтету пов'язана з iму-номодулюючими властивостями мелaтонiну i кортизолу. Так, сшввщношення 1ФН-у/1Л-10 сягають максимуму в ранш рaнковi години, корелюючи при цьому негативно з плазмовим рiвнем кортизолу i позитивно — з рiвнем ме-лaтонiну [14]. Вщповщно, штенсившсть болю при aртритi змшюеться посл!довно впродовж доби: б1ль сильшший пiсля пробудження, зранку, н1ж у другш половинi дня.
1Л-6 е одним iз нaйпотужнiшиx фaкторiв, здатних стимулювати гiпотaлaмо-гiпофiзaрно-нaднирникову систему людини. В експериментах на тваринах було про-демонстровано, що рiзкa aктивaцiя гiпотaлaмо-гiпофiзaр-но-наднирниково'1 системи п!д впливом 1Л-6 насампе-ред зумовлена його впливом на нейрони, що секретують кортикотрошн-ритзинг-гормон. Блокада секрецй' цього гормону пригшчуе вплив екзогенного 1Л-6 на гшоталамо-гiпофiзaрно-нaднирникову систему [20].
У нормi рiвень кортизолу починае зб1льшуватися о 2.00 ноч^ досягаючи пiку до 8.00 години ранку (безпосе-редньо тсля ранкового пробудження), потiм вщбуваеть-ся поступове зниження його концентрацй' до базальних значень приблизно до 12.00 години дня [23]. Пж концентрацй' 1Л-6 настае на 2—3 години рашше, н1ж АКТГ i кортизолу (м1ж 1-4-ю годинами ночi). Цi гормонaльнi змши пояснюють, чому симптоми ревмато:(дного артриту (бшь, скулсть, припухання суглобiв) зазвичай зменшуються не-вдовзi пiсля прокидання — на пiку секрецй' кортизолу.
При ревматощному aртритi пiк 1Л-6 досягаеться пiзнi-ше — м1ж 2-ю та 7-ю годинами ранку, а його концентрация суттево перевищуе норму. Кортизол здiйснюе гaльмiвний вплив на 1Л-6, але iз затримкою на 5—6 годин (рис. 2). Це доводить, що гiпотaлaмо-гiпофiзaрно-нaднирниковa система не здатна упоратися з запаленням [11].
Той факт, що у хворих на ревматощний артрит шкова концентрация мелaтонiну досягаеться щонайменше на 2 години рaнiше, н1ж у здорових осiб, i тривае довше, н1ж у здорових оаб, дав можливiсть M. Cutolo et al. (2008) [14] припустити таку схему формування типово'1 ранково'1 симптоматики при артрит! В1дпов1дно до ще'1 гiпотезi, врaнiшне та б1льш тривале п!двищення рiвня мелaтонiну в першу половину ночi патогенетично пов'язано зi знижен-ням пiково'i концентрацй' кортизолу в ранш рaнковi години — «вщносна наднирникова недостaтнiсть». Оскшьки ведомо, що пiковi концентрацй' основних прозапальних цитокiнiв — 1Л-1, 1Л-2, 1Л-6, 1Л-12, 1ФН-у, ФНП-а -рееструються впродовж ночi та збп-аються з високими концентрациями мелaтонiну та низькими концентрациями кортизолу, було висловлене припущення про активну роль мелатоншу в iндукувaннi б1льш активного запаль-
Рисунок2. Циркаднритми 1нтерлейк'1ну-61 кортизолуухворихнаревматоТдний артрит та пер'юди н'чноТзапаль-ноТреакцП i ранкового симптомокомплексу (б'ль, скут'кть, припухання), що в'дпов'даютьмаксимальним концен-трацям '¡нтерлейюну-6 i кортизолу в кров'1 (адаптовано нами за М. Сиго!о еХ о!., 2008 [14])
ного процесу в щ години. Водночас низьк1 концентрац!! кортизолу в ранковi години при ревматоидному артрита порiвняно зi здоровими особами здшснюють менш ефек-тивне протистояння щодо запальних стимулiв.
Отже, хронобюлопчш ритми секрец!! основних гор-монiв iстотним чином порушуються при ревматичних захворюваннях. При цьому особливе значення мають цито-кш-опосередковаш змши циркадного ритму кортизолу i мелатонiну та !х участь у розвитку ревматощного запален-ня i формування своерщно! симптоматики ревмато!дного артриту, зокрема больового синдрому. Бшь при РА характеризуется добовим ритмом i залежить в!д внутрiшнiх чинниюв нервового й ендокринного порядку.
Тривалий хронiчний перебiг артриту призводить до ослаблення суглобово! капсули i зв'язкового апарату, що поеднано з гiпотрофiею м'язiв сприяе формуванню контрактур киста рiзних типiв. При ревматоидному артрита найчасташе зустрiчаеться:
— ульнарне вщхилення пальцiв, що отримало специ-фiчну назву «ласти моржа»;
— деформац!! за типом Гудзиково! петлi (або бутон'ерки), що характеризуеться гiперекстензiею п'ястковофалангових суглобiв, згинальною контрактурою проксимальних i дистальних мiдфалангових суглобiв;
— деформацiя за типом лебедино! ши!, що виникае внасл!док згинально! контрактури п'ястковофалангового суглоба i наступною гiперекстензiею проксимального м1жфалангового суглоба, а також згинання дистально'! фаланги;
— деформац!я кистi за типом руки з лорнетом, що виникае внаслщок остеолггичного процесу, мутиляц!! та вкорочення фаланг, що супроводжуеться морщенням шк!ри над ними.
Поява стшких деформацiй призводить до порушення нормальних спiввiдношень у суглобi i перенавантаження тих д1лянок суглоба, що фiзiологiчно непридатнi для цьо-
го. Особливо критичним це постае для суглобiв нижн1х кiнцiвок, що мають бшьше навантаження, н1ж суглоби верхн1х кiнцiвок. У таких випадках типовий запальний характер болю, властивий РА, може модифiкуватися на мехашчний б1ль, що виникае впродовж дня тсля навантаження, а його штенсившсть залежить в!д iнтенсивностi навантаження на суглоб.
Джерелом больово! 1мпульсац!! також може бути рев-матощне ураження м'язiв [21]. Гiпотрофiя i атроф1я регю-нарних м'язiв виявляеться вже на ранн1х стад1ях РА. Ме-ханiзм такого швидкого розвитку амютроф!! з ураженням периферичних мононейрошв залишаеться нез'ясованим, хоча ревматологи припускають нейрон-трофiчний ме-ханiзм ураження м'язiв. Бiохiмiчно в м'язових бiоптатах виявляеться зменшення вмюту глiкогену i активноста глiколiтичних ферментiв. Морфологiчно виявляються за-пальнi вогнища в сполучнiй тканиш, ендом1з!! i перем1з!!, клiтиннi шфшьтрати навколо кровоносних судин, iнодi з !х облiтерацiею.
Перебiг РА супроводжуеться ураженням периферич-но! нервово! системи. Так, РА може супроводжуватися розвитком 4 титв полшейропати: дистально! симетрично! сенсорно! полшейропати, множинно! мононейропат!!, змiшано! сенсомоторно! полшейропати тяжкого ступеня, тунельно! нейропатi!'. Зазвичай полшейропати е частиною клшчно! картини генералiзованого васкулiту. У таких випадках у пащентав спостерiгаеться типовий нейропатич-ний б1ль. Численнi жуков! роботи, присвяченi шнервац!! сугло6!в, засв!дчують, що суглобов1 нерви вм1щують АР-, А8- ! С-волокна. Нервов! закшчення АР-волокон !денти-ф1кован1 у зв'язках ! суглобов1й капсул!. В1льн1 нервов! закшчення також знайдеш в ус!х структурах суглоба. Отже, вй суглобов1 компоненти, включаючи зв'язки, капсулу, синов1альну оболонку, жирову тканину, мешски й 1нш1 внутр1шньосуглобов1 структури, але не суглобовий хрящ, можуть бути джерелом патолопчно! сенситац!!.
Больовий синдром РА не завжди свщчить про за-гострення процесу i не завжди постае вщдзеркаленням штенсивносп запального процесу. Нередко причиною болю е переломи, що досить часто виникають у хворих на РА, особливо у рaзi системно'1 глюкокортико'щно'1 терапй', але погано дiaгностуються. Найчастшими локaлiзaцiями виникнення переломiв кiсток е юстки, бaгaтi на губчас-ту юсткову тканину, — xребцi, ребра, гомiлковi юстки, променева юстка, юстки таза та iншi. Водночас i мжро-переломи та змiни мжроархггектошки юстки здaтнi стати джерелом больово'1 iмпульсaцiï при РА.
Важливу роль у формуванш больових вiдчуттiв при РА може вщгравати пaтологiя позасуглобових м'яких тканин. Запальний процес при РА уражае не тшьки сино-вiaльну оболонку суглобiв, але й iншi синовiaльнi струк-тури. У частини пащента теносиновiт суxожилкiв зги-нaчiв пaльцiв кистей може бути одним iз перших проявiв захворювання i бути предиктором розвитку РА у хворих iз рaннiм недиференцiйовaним артритом [9]. Запалення синовiaльноï оболонки сухожилкових пixв супроводжу-еться aнaлогiчними змiнaми щодо синовй' суглобiв. При морфологiчному дослщженш виявляють гiперплaзiю по-кривного шару i формування клiтинниx iнфiльтрaтiв, що складаються з CD4+ Т-клiтин i CD68+ макрофапв.
Проведенi дослщження стосовно характеристики болю у хворих на РА дозволили встановити, що при-близно у третини пащента юнуе дисощащя м1ж болем i об'ективними симптомами запалення [24, 25]. Вважаеть-ся, що бшь у таких випадках може iндукувaтися пошко-дженням суглобiв, а не aктивнiстю захворювання, яку зазвичай пов'язують iз вирaженiстю запалення. Дослщники зауважують, що припухлють суглобiв та тривaлiсть ранково'1 скутост б1льшою мiрою корелюють iз рiвнем С-реактивного б1лка, серопозитивнiстю за ревматощним фактором, н1ж больовий синдром [18]. Водночас близько 10 % пащента iз РА не скаржаться на бшь, незважаючи на висок! показники активност [12, 25].
Таким чином, при РА можна видшити декшька варь aнтiв болю [22]:
— Гострий бшь, пов'язаний !з виражешстю запалення в суглобах, корелюе з концентращею цитоюшв у синовь альнш рщиш, ШОЕ та С-реактивним протешом. За меха-шзмом розвитку це ноцицептивний бшь.
— Хрошчний бшь, пов'язаний !з наслщками РА — де-формaцiями, деструкцiею суглобових структур, уражен-ням перiaртикулярниx тканин, м'яз!в, нервiв. За меха-шзмом розвитку це змшаний б1ль, що характеризуеться поеднанням ноцицептивних i нейропатичних компонента
Запалення в суглоб! е причиною периферично'1 сенситизацй' (пiдвищення чутливост ноцицептивних первинних аферентних нейронiв) i центрально!' сенситизацй' (пщвищена збудливють ноцицептивних нейро-шв у центральнш нервовiй системi). Процеси сенситизацй' при артрит лежать в основ! такого типу болю, що з'являеться як спонтанний бшь (суглоби у споко'1),
та гшералгезй (додаткова вщповщь на дш небольових стимулятор!в). Сенситизацй' сприяють також еферентш нервовi волокна, через як! нервова система впливае на запалення.
При РА бшь е сушсним результатом патолопчно-го подразнення периферичних ноцицепторiв i ноци-цепторiв нейронiв спинного мозку. Пaтофiзiологiчним пщГрунтям первинно'1 гiперaлгезi'i е сенситизaцiя (пщвищення чутливост!) ноцицепторiв до дй' пошкоджую-чих стимул!в. Електрофiзiологiчно сенситизaцiя ноци-цепторiв проявляеться зниженням порогу ïx активацй', зб1льшенням частоти i тривалост розряд!в у нервових волокнах, що призводить до посилення аферентного ноцицептивного потоку. Сенситизaцiя ноцицепторiв вiдбувaеться внаслщок вид1лення в зон! пошкодження медiaторiв запалення, насамперед брадиюншу, метабо-лтв арахщоново'1 кислоти (простагландини i лейкотрь ени), бюгенних амшв, пуришв i низки шших речовин, взаемодшчи з вщповщними рецепторами на термша-лях ноцицептивних аферента, пщвищують чутливють останн1х до мехашчних i терм!чних стимул!в. У даний час велике значення в шшдацц мехашзм!в, що забезпе-чують сенситизащю ноцицептор!в, надаеться брадиюш-ну, який може здшснювати як прямий, так i непрямий вплив на чутлив! нервов! заюнчення. Прямий збуджу-ючий ефект брадиюншу на чутлив! нервов! заюнчення опосередковуеться В2-рецепторами i пов'язаний з акти-ващею мембранно'1 фосфолшази С.
На сенситизащю ноцицептор!в i розвиток первинно'1 гшералгезй' також впливають еференти симпатично'1 нервово'1 системи. Встановлено, що пщвищення чутливост термшалей високопорогових тонких аферента при активацй' постганглюнарних симпатичних волокон опосередковуеться двома шляхами. По-перше, за рахунок пщвищення судинно'1 проникност у зон! пошкодження i збшьшення концентрацй' мед!атор!в запалення i, подруге, через прямий вплив нейротрансмп^в симпатично'1 нервово'1 системи — норадреналшу i адреналшу, на а2-адренорецептори, розташоваш на мембран! ноцицеп-тор!в [2, 5, 6].
Таким чином, периферичне пошкодження — пошко-дження суглобових структур — запускае каскад патофь зюлопчних i регуляторних процейв, що охоплюють усю ноцицептивну систему — вщ тканинних рецептор!в до коркових нейрошв. Водночас, характеризуючи патогенез суглобового больового синдрому при РА, можна видшити так! ланки:
— подразнення ноцицептор!в при пошкодженш суглобових тканин (внаслщок синовпу);
— видшення алгогешв (простагландини, лейкотр!ени, брадиюнш, цитоюни) i сенситизац!я ноцицептор!в у дь лянц пошкодження;
— посилення ноцицептивного аферентного потоку з периферй';
— сенситизац!я ноцицептивних нейрошв на р!зних р!внях ЦНС.
Тому патогенетично обГрунтованими при больовому син-дром1 при РА вважаеться застосування засоб1в, спрямованих:
— на пригн1чення синтезу мед1атор1в запалення;
— обмеження надходження ноцицептивно! шпульса-ци !з зони пошкодження в ЦНС;
— активацш структур антиноцицептивно! системи.
Нейрогенн1 больов1 синдроми, щоправда, виникають
при пошкодженш структур, пов'язаних !з проведениям ноцицептивних сигнал1в. Важливим доказом цього по-ложення е кл1н1чн1 спостереження. Так, у пащенпв п1сля пошкодження периферичних нерв1в у д1лянц1 постшно! болючосп, окр1м парестези ! дизести, вщзначаеться шд-вищення порог1в на укол ! ноцицептивний електричний стимул [6]. Нейрогенному больовому синдрому властива наявшсть таких симптом1в: пост1йний, спонтанний або па-роксизмальний бшь, сенсорний дефщит у зон1 болючост1, алодин!я (поява болючосп при легкому непошкоджуючо-му вплив1), гшералгез!я, гшерпапя. Пол1морф1зм больових в!дчутт1в у р1зних пац1ент1в зумовлений характером, м1с-цем ! ступенем ураження [21]. Одшею з типових рис нейро-генних больових синдром1в е алодин!я — больов1 вщчуття, що виникають при слабкому мехашчному подразненн1, наприклад пензликом, певних дшянок шк!ри.
При РА нейропатичний компонент болю з'являеться на етат формування хрон1чного больового синдрому, при пошкодженш нервових закшчень.
Отже, б1ль при РА, що формуеться внасл!док складного ауто1мунного ураження периферичних суглоб1в та б1лясуглобових структур, мае складний патогенез ! е су-м1сним результатом патолог1чного подразнення периферичних ноцицептор1в ! ноцицептор1в нейрон1в спинного мозку (рис. 3).
Ураження периферично'1 Ураження центрально]'
нервово'1 системи нервово'| системи
(ураження мотонейроыв, (головного спинного
полЫейропаля, амiотрофiя) мозку)
1
Пряма стимуля^я нейроыв Центральна сенситиза^я
Ектотчна активнють Деаферента^я
Периферична сенситиза^я Г ДезЫпбщя
1
Нейропатичний бшь
Рисунок 3. Механ/'зм розвитку нейропатичного болю при ревматоидному артрит! (адаптовано нами за А.Б. Данилов, О.С. Давыдов, 2007 [5])
Список лггератури
1. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, № 8. — P. 416-426.
2. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — Москва,
1997. — 279 с.
3. Головач 1.Ю. Комбшоваш анальгетичт препарати в симптоматичней терапи больового синдрому у ревматолопчних хворих // Мистецтво лшування. — 2008. — № 2(48). — С.72-75.
4. Головач 1.Ю. Нова парадигма ревматовдного артриту: iмпле-ментащя рекомендацш ACR/EULAR'2010 // Внутршня медицина. — 2011. — № 1. — С. 103-106.
5. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 192с.
6. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 5-12.
7. Лисенко Г.И., Ткаченко В.И. Психоэмоциональные аспекты хронической боли у больных ревматоидным артритом // Здоровье Украины. — 2008. — № 5. — С. 66-67.
8. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы при-
менения неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике // РМЖ. — 2002. — Т. 10, № 22. — С. 1014-1017.
9. Олюнин Ю.А. Боль при ревматоидном артрите. Особенности развития и методы коррекции // Современная ревматология. — 2010. — № 2. — С. 74-80.
10. Погожева Е.Ю., Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е. Мелатонин и его роль в регуляции циркадного ритма воспалительной реакции при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 3. — С. 54-61.
11. Arvidson N.G., Gudbjrnsson B., Elfman L. et al. Orcadian rhythm of serum interleukin-6 in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1994. — Vol. 53(8). — P. 521-524.
12. Carr A.J., Thompson P.W. (1994) Towards a measure of patient-perceived handicap in rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatol. — 1994. — Vol. 33. — P. 378-382.
13. Cutolo M., Seriolo B., Craviotto C. et al. Circadian rhythms in RA // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — P. 593596.
14. Cutolo M., Straub R.H., Buttgereit F. Orcadian rhythms of nocturnal hormones in RA: from bench to bedsite // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67. — P. 905-908.
15. Dickens C., McGowan L., Clark-Carter D. et al. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature with me-ta-analyis // Psychosom. Med. — 2002. — Vol. 64(1). — P. 52-60.
16. Gerecz-Simon E.M., Tunks E.R., Heale J.-A., Kean W.F., Buchanan W.W. Measurement of pain threshold in patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, ankylosing spondylitis, and healthy controls // Clin. Rheumatol. — 1989. — Vol. 8(4). — P. 467-474.
17. Huskisson E.C., Hart F.D. Pain threshold and arthritis // Br. Med. J. — 1972. — Vol. 4(5834). — P. 193-195.
18. Jones J.G. Pain in the rheumatic diseases // Ann. Rheum. Dis. — 1998. — Vol. 57(1). — P. 62-63.
19. Mengshoel A.M., Forre O. Pain and fatigue in patients with rheumatic disorders // Clin. Rheumatol. — 1993. — Vol. 12. — P. 515522.
20. Naitoh Y., Fukata J., Tominaga T. et al. Interleukin-6 stimulates the secretion of adrenocorticotropic hormone in conscious, freely-moving rats // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1988. — Vol. 155. — P. 1459-1463.
21. Schaible H.G., Ebersberger A., Von Banchet G.S. Mechanisms of pain in arthritis // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2002. — Vol. 966. — P. 343-354.
22. Schaible H.G., Richter F., Ebersberger A. et al. Joint pain // Exp. Brain Res. — 2009. — Vol. 196(1). — P. 153-162.
23. Schmidt-Reinvald A., Pruessner J.C., Hellhammer D.H. et al. The cortisol response to awakening in relation to different challenge tests and a 12-hour corlisol rhythm // Life Sci. — 1999. — Vol. 64. — P. 1653-1660.
24. Sharpe L., Dear B.F., Schrieber L. Attentional biases in chronic pain associated with rheumatoid arthritis: hypervigilance or difficulties disengaging? // J. Pain. — 2009. — Vol. 10(3). — P. 329335.
25. Thompson P.W. Pain in the rheumatic diseases // Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56 (12). — P. 395.
26. Wong H.Y. Neural mechanisms of joint pain // Ann. Acad. Med. Singapore. — 1993. — Vol. 22(4). — P. 646-650.
Получено 10.02.11
