CC BY
35Безопасность современных йодированных рентгеноконтрастных средств Поляев Ю.А., Шимановский Н.Л.
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Safety of the currently available iodinated radiopaque contrast agents Polyaev Yu. A., Shimanovsky N. L.
Russian State Medical University,
Moscow
Йодсодержащие органические ренгеноконтрастные средства (РКС) все шире используются как для рентгеновской диагностики, так и рентгенохирургии. Одновременно с этим возрастет роль безопасности РКС, так как их все чаще необходимо применять у пожилых больных, нередко страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими на переносимость РКС. Поэтому так важно правильно выбирать диагностический препарат для каждого больного и проводить комплекс мероприятий для профилактики возможных осложнений. Несмотря на то, что некоторые из современных РКС, характеризующихся низкой осмоляльностью, низкой вязкостью и высокой гидрофиль-ностью, не имеют абсолютных противопоказаний (например, препарат йопромид, Ультравист), существует ряд предостережений и рекомендаций по их применению в зависимости от исходного состояния больного, а также по профилактике и лечению возможных побочных реакций. Учитывая актуальность этих вопросов для медицинской практики, Европейское общество урорадиологов разработало рекомендации по контрастным
тории поиска наиболее безопасного препарата в последние десятилетия. В 50-70-е годы прошлого столетия в рентгенологии с успехом применялись ионные трийодированные препараты (амидотризоат, Урографин и его аналоги). Однако по мере развития диагностических технологий (компьютерная томография) и рентгенохирургии (чрескожные интервенционные вмешательства) требовалось введение все больших доз РКС и повышение скорости их введения. При этом ионные препараты, будучи высокоосмоляльными (около 2000 мОсмоль/кг воды), часто вызывали острые (т.е. возникающие в течение 60 мин после введения препарата) побочные реакции (частота около 12%) [2]. Такие реакции чаще были легкими (тошнота, легкая рвота, кожная сыпь, зуд) и умеренными (тяжелая рвота, выраженная кожная сыпь, бронхоспазм, отек лица/гортани, вагусные сосудистые реакции). Реже они были тяжёлыми (гипотензивный шок, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности, судороги). Изучая механизмы этих реакций, фармакологи пришли к выводу, что главным образом они связаны с высокой
средствам, посвященное различным аспектам безопасности их применения [1]. Данное руководство выдержало уже 7 изданий (последнее вышло в 2008 г.), постоянно дополняясь новыми сведениями и фактами. Оно переведено на 7 языков, в том числе на русский. Являясь плодом коллективного творчества экспертов и врачей, работающих в области радиологии и урологии, оно все же не всегда соответствует современным представлениям патофизиологии и фармакологии или не успевает учесть все время появляющиеся результаты новых исследований. Поэтому целью данного обзора является не интерпретация существующих рекомендаций Европейского общества урорадио-логов, а обсуждение наиболее спорных вопросов возможных механизмов побочных эффектов различных РКС с учетом новых данных для того, чтобы выбор того или иного препарата, как потенциально наиболее безопасного для данного больного, был бы наиболее обоснованным и оправданным.
Для правильного понимания преимуществ и недостатков современных контрастных средств целесообразно обратиться к ис-
осмотичностью этого класса РКС и наличием у них заряженной отрицательной карбоксильной группы, способной достаточно сильно связываться с биомакромолекулами и влиять на электровозбудимые свойства биомембран [2]. Поэтому усилия ученых были направлены на создание неионных РКС, в которых карбоксильная группа заменена на ряд гидроксильных. В результате в 80-е годы были получены стабильные мономерные трийо-дированные неионные низкоос-моляльные РКС (йогексол, йопа-мидол, йопромид, йоверсол и др.) с осмоляльностью 600-800 мОс-моль/кг воды, которые позволили снизить частоту острых побочных реакций примерно в 3 раза и с успехом их применять для целей компьютерной томографии (болюсного введения больших доз) и интервенционных вмешательств у больных любого возраста, в том числе и детей [2]. Продолжая работать в этом направлении, химики-синтетики сумели еще в большей степени снизить осмоляльность РСК путем димеризации мономеров неионных РКС, создав препараты изоосмоляльные по отношению к крови. Первым димерным препаратом стал йотролан (Изо-вист), вторым - йодиксанол (Ви-зипак). Однако при внедрении димерных препаратов в клиническую практику оказалось, что несмотря на их способность еще больше снижать частоту острых реакций, они довольно часто (в 8-12%) случаев вызывают отсроченные побочные реакции (кожная сыпь, бронхоспазм и др.) через 60 мин- 7 дней после введения [3]. При изучении механизмов отсроченных реакций было установлено, что они в основном обусловлены повышенной вязкостью растворов димер-ных РКС, которая неизбежно растет при димеризации, и усилением взаимодействия димер-ной молекулы РКС с иммунно-компететными клетками. Поэтому показания для Изовиста были изменены, и он стал применяться
РКС на уровень сывороточного креатинина, так как уменьшение объема циркулирующей крови вследствие повышения диуреза неизбежно приводит к повышению концентрации всех содержащихся в крови компонентов, в том числе и креатинина. В первые часы после введения РКС именно это можно наблюдать в случае неионных мономерных РКС [7]. В то же время йодикса-нол в эти часы даже уменьшает уровень креатинина в сыворотке в результате повышения объема крови вследствие введения объема самого РКС и обычно проводимой дополнительной гидратации пациента. Со временем все меняется: наоборот, через 7 дней после введения контрастного средства процент больных с повышенным уровнем креа-тинина в сыворотке в группе йодиксанола становится примерно 2 раза больше, чем в группе йопромида [2].
3. При оценке влияния РКС на функцию почек не по уровню сывороточного креатинина, а по уровню клинических значимых конечных показателей, таких как необходимость, госпитализации в связи с почечной недостаточностью и необходимость проведения гемодиализа, оказалось, что йодиксанол в 2 раза чаще вызывает нефропатию, чем низкоос-моляльные РКС [8].
Экспериментальные данные также свидетельствуют о потенциально большей нефроток-сичности неионных димеров по сравнению с неионными мономерами. К ним относятся следующие:
1. Йодиксанол по сравнению с неионными мономерами (йопро-мид) намного в больших количествах (через 30 мин эта разница достигает 3-х раз) задерживается в почках, хотя контрастирование сосудов после введение сравниваемых препаратов, особенно в первые 30 мин, примерно одинаковое [9]. На результатах представленных на рис.1 видно, что через 1 и 6 час после введения йодиксанола его содержание
только для целей миелографии, где повышенная вязкость, наряду с иозоосмотичностью, играет положительную роль, а показания для внутрисосудистого введения были исключены. В то же время второй димерный препарат йодиксанол, несмотря на то, что он также примерно в 3 чаще вызывает отсроченные побочные реакции, чем мономерные РКС, продолжил рекомендоваться для внутрисосудистого введения. Более того, появились попытки доказать, что он по сравнению с мономерными неионными РКС даже в меньшей степени влияет на функцию почек, особенно у больных с исходной почечной недостаточностью. Для доказательства был использован су-рогатный параметр - уровень сывороточного креатинина, хотя, с точки зрения современной патофизиологии, более важными показателями функции почек являются не уровень, а клиренс креатинина, а также удельный вес мочи и концентрации в ней электролитов, которые отражают важнейшую концентрирующую функцию почек [4]. Однако таких исследований пока рентгенологи не провели и продолжают ориентироваться только на уровень сывороточного креатинина (его наиболее просто определить у больных в клинике), получая ошибочные преставлении о действии РКС на функцию почек. Доказательствами ошибочности такого подхода служат следующие факты:
1. Спонтанное изменение уровня креатинина у больных, которым не вводили РКС (при этом частота и величина повышения уровня сывороточного креа-тинина были сравнимы с теми, что были получены в ряде сравнительных исследований с использованием РКС) [5, 6].
2. Отсутствие учета наличия диуретического эффекта у низ-космоляльных РКС и отсутствие его у изосмоляльных РКС. Ведь именно различие в диуретическом эффекте может быть причиной неодинакового влияния этих
в почках гораздо выше, чем после введения йопромида.
Рентгеновская плотность (в единицах Хаунсфилда, ИИ) почек у крыс после введения йопро-мида в дозе 1 и 2 г йода/кг достигала максимальных величин 266 и 400 ИИ через 5 мин, а затем снижалась до 65 - 267 и 107 -225 ИИ через 1 час после введения соответственно. В то же время через 5 мин после введения этих же доз йодиксанола рентгеновская плотность в почках достигала величин 316 и 512 ИИ соответственно, но затем росла до максимальных величин через 30 мин (632 ИИ) и 1 час (572 ИИ) и достигала тех же значений, что были в случае йопромида через час, только через 6 час [9].
Именно таким длительным контактом димерного препарата в почках можно объяснить появление вакуолизации в клетках почечных канальцев после введения йодиксанола. Вакуолизация - это первый признак, связанный с патологическим изменением лизосом, который указывает на начало развития неф-ротоксического эффекта. Оказалось, что вакуолизация наиболее выражена для неионных димеров (йотролан, йодиксанол), после
введения которых наблюдается задержка йодированного препарата в канальцевом эпителии [10, 11]. По характеру поглощение клетками эпителия почек йодик-санола сходно с накоплением путем эндоцитоза в клетках высокомолекулярных макромолекул типа декстрана. Поэтому эти данные указывают на преимущества мономерных РКС с меньшей молекулярной массой, которые значительно слабее вызывают вакуолизацию клеток, чем димерные РКС, имеющие большие размеры [2].
Повышенная вязкость йодик-санола приводит к замедлению кровотока [12]. У людей изменение микроциркуляции после системного введения РКС можно оценить путем наблюдения за капиллярным кровотоком в области ногтей пальцев руки с помощью видеомикроскопии. Оказалось, что введение в подмышечную артерию 20 мл димерного йодикса-нола даже в низкой концентрации (270 мг йода/мл; осмоляль-ность 290 мОсмомоль/кг Н20) с вязкостью 5,8 мПаск^с вызывает снижение скорости движения эритроцитов в капиллярах на 60,8% (с 044 до 0,17 мм/с), а мономерного йопен-
тола (150 мг йода/мл; осмоляль-ность 340 мОсмомоль/кг ^0 -она даже выше, чем у йодксанола) с вязкостью 1,7 мПаск^с не влияет на скорость движения эритроцитов [12].
2. Неионные димеры обладают повышенной вязкостью, обусловливающей увеличение первичной мочи и гидростатического давления в почечных канальцах и снижение скорости клу-бочковой фильтрации [13, 14]. Кроме того, неионные димеры, по сравнению с мономерами, гораздо сильнее вызывают сужение сосудов, индуцируя деполяризацию мембран гладкомышеч-ных клеток [15]. Следует подчеркнуть, что димерные РКС, по сравнению с мономерными, сильнее снижают микроциркуляцию в мозговом слое почек, что ведет к гипоксии, а также вызывают вакуолизацию в клетках проксимальных канальцев почек у экспериментальных животных. Это не кажется удивительным, так как степень снижения кровотока в пер-фузиируемой почке крыс под влиянием РКС не зависит от их осмо-ляльности: йопромид и диатризоат в этом отношении заметно менее активны, чем йоталамат и йогек-сол соответственно [16].
Deray G. и соавт. [17] показали, что изоосмолярный йодикса-нол сильнее, чем низкоосмоляр-ный йоксаглат снижает кровоток в почках у собак в норме (на 51 и 19% соответственно), а при экспериментальной ишемии, вызванной механической остановкой тока крови в правой почечной артерии, данный эффект йодиксанола немного увеличивался, а йоксаглата не изменялся. У крыс йодиксанол, по сравнению с неионным мономером йобитридолом, сильнее снижал кровоток в почках (на 33 и 20% соответственно). Продолжая исследования в этом направлении, Lancelot Е. и соавт. [18] показали, что при введении йодиксанола и йоксаглата в одинаковой концентрации 320 мг йода/мл в почечную артерию собаки происходит снижение медуллярного кровотока (на 38 и 35 % соответственно) и величины парциального давления кислорода рО2 в мозговом слое почек (на 37 и 25% соответственно). Снова эти данные указывают на то, что более вязкий йодиксанол в большей степени снижает кровоток и насыщение тканей кислородом. При этом ишемия и гипоксия были более продолжительными при использовании йодиксанола.
3. Существует прямо пропорциональная зависимость между способностью РКС нарушать целостность барьера кровь/ткань и их вязкостью [16].
4. Влияние РКС на эритроциты зависит не только от их ос-моляльности, но и от их способности непосредственно влиять на мембранные каналы, ответственные за транспорт Na+, K+ и Cl-. При этом йоксаглат, йогексол и йодиксанол вызывают более сильную деформацию (сморщивание) эритроцитов, чем контрольные растворы с соответствующей осмоляльностью [19]. В случае йодиксанола наблюдаемая деформация была самой длительной (220 мин) [20].
При достижении болюса контрастного средства капиллярной сети в случае его гиперосмотич-
версол), за исключением йоксаг-лата или йогексола» [2].
Таким образом, экспериментальные данные и корректные клинические исследования свидетельствуют о том, что для снижения риска развития нефропатии при проведении рентгеноконтра-стных исследований с помощью ангиоурографических РКС следует использовать неионные мономерные препараты и принимать меры по поддержанию достаточного уровня гидратиро-ванности пациента. При выборе РКС можно рекомендовать мономерное неионное РКС Ультравист, которое хорошо зарекомендовало себя во всем мире (сейчас применяется в 75 странах) и у нас в стране в качестве препарата, имеющего оптимальные сочетания безопасности, диагностической эффективности и стоимости. Тем не менее, важно помнить, что при существовании патологии почек использование любого РКС может ухудшить состояние больного. В настоящее же время есть все основания рекомендовать у больных с риском развития нефропатии, которым необходимо вводить РКС, в профилактических целях проводить гидратацию солевыми растворами, на время исследования прекращать вводить лекарственные средства, включая диуретики, с потенциальной нефротоксич-ностью и использовать как можно меньшие дозы и концентрации РКС. Для предотвращения падения почечного кровотока в целях профилактики можно вводить препараты ацетилцисте-ина, теофиллина, аскорбиновую кислоту, статины и антагонисты ангиотензиновых рецепторов.
Вопросы безопасности использования РКС очень важны для детской практики, так как у детей, особенно младшего возраста, уменьшена выделительная способность почек. При использовании Ультрависта (средняя доза болюсно вводимого Ультрависта 370 - 3 мл/кг) при выполнении ангиографических исследований по поводу различной
ности вода выходит из внесо-судистого пространства, что снижает вязкость внутри сосудов и скорость кровотока быстро восстанавливается. В то же время, если раствор РКС изоосмотичен вода не поступает в сосуд и кровоток остается замедленным, что имеет следующие негативные последствия:
• Удлинение периода ишемии в ткани, где проходит болюс РКС.
• Увеличение продолжительности контакта молекулы РКС с сосудистой стенкой и, следовательно, повышение его потенциального токсического действия на клетки эндотелия капилляров [21].
Многочисленные данные, свидетельствующие об ухудшении микроциркуляции при использовании изоосмолярных ди-мерных неионных РКС, указывают на то, что этот класс РКС нельзя считать безопаснее, чем низкоосмолярные препараты (мономерные неионные или димер-ные ионные) [16, 22].
Действительно, описаны случаи острой нефропатии после введения йодиксанола, в том числе заканчивающиеся летальным исходом [23]. При этом нельзя считать все неионные мономерные РКС одинаковыми. Они имеют различные физико-химические свойства, и отличия по вязкости могут быть причиной того, что, например, йогексол статистически достоверно сильнее вызывает морфологические изменения в почках, чем менее вязкий йопромид [24, 25].
После тщательного анализа последних полученных данных 1 декабря 2009 года Американское кардиологическое общество опубликовало обновленные «Рекомендации по проведению чрескожных вмешательств», где утверждается, что «...обновленная доказательная база свидетельствует, что при проведении коронарной ангиографии выбор контрастных средств может включать как изоосмолярные, так и низкоосмолярные препараты (йопамидол, йопромид, йо-
патологии (сосудистые мальфор-мации, пороки развития легких, печени, почек и конечностей) у всех больных обычно достигается четкая визуализация сосудов интересующей зоны при отсутствии побочных реакций. Результаты изучения влияния Ультрависта на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, поликардиография, периферическая реовазо-графия), а также на осмоляль-ность крови, ее реологические показатели (агрегация эритроцитов, ригидность их мембран, кес-соновская вязкость) и биохимические параметры, характеризующие функцию печени и почек, свидетельствуют о значительных преимуществах Ультрависта в аспекте снижения риска проведения искусственного контрастирования [2]. Использование Ультрависта по сравнению с ионными РКС уменьшает чувство дискомфорта у детей, снижает величину их непроизвольных движений, способствующих возникновению артефактов, и улучшает визуализацию анатомических структур. Эти данные подтверждены японскими исследователями, которые представили результаты определения показателей гемодинамики и биохимических параметров крови у 78 детей при проведении у них ангиографии с помощью йопромида 370 [26]. Заметного влияния йопромида на силу и частоту сердечных сокращений, активности в крови ферментов (лактатдегидрогеназа различные аминотрансферазы), уровень ге-матокрита, гемоглобина, билирубина, холестерина, триглицери-дов, натрия, калия, хлора, количество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов обнаружено не было. Кроме того, не было выявлено способности йопромида вызывать отсроченные побочные реакции. В другом исследовании [27] функцию почек определяли у детей, которым вводили йопро-мид с целью ангиографии. Изменения параметров функции почек и активности ферментов в моче были незначительными.
с йогексолом, йоверсолом и йо-битридолом (меньше болевых ощущений при периферической артериографии). Более низкая, чем у других РКС, вязкость уменьшает риск повреждения эндотелия сосудов, а также позволяет легче осуществлять ручную инъекцию с использованием менее травматизирующих игл меньшего диметра [2].
Ощущения боли и жара при проведении церебральной и периферической ангиографии возникают реже и их интенсивность меньше при использовании йопро-мида, чем йогексола. Эти отличия статистически достоверны [2]. В клинических исследованиях в США было показано, что при проведении церебральной артериографии йопромид вызывает значительно меньше побочных реакций, чем йогек-сол [29].
Согласно результатам сравнительного рандомизированного клинического исследования при проведении контрастной компьютерной томографии йопро-мид вызывал развитие умеренных побочных реакций у 2,5% больных, а йогексол - у 15%, что указывает на лучшую переносимость йопромида [29].
Подтверждением превосходной переносимости Ультрависта могут служить недавно опубликованные данные постмаркетингового исследования Ультрависта, в котором приняло участие 74 717 пациентов. Общее число побочных реакций с показателями толерантности составило 2,00%, без показателей толерантности 1,50% [30], а также данные большого городского исследования с участием 29 508 пациентов, в котором общее число побочных реакций составило всего 0,70% [31]. Ни в одном случае летальных исходов не было. Авторы делают вывод о том, Ультравист имеет превосходный профиль безопасности и может быть использован при проведении внутривенной КТ в качестве универсального контрастного средства.
Авторы сделали вывод о том, что Ультравист в максимальной дозе 5 мл/кг не вызывает поражения канальцевого эпителия почек у детей. Установлена безопасность йопромида и в отношении щитовидной железы. J Dembinski и соавт. [28] не выявили у детей через 4-45 дней после введения Ультрависта 300 (0,3-1,0 мл/кг массы тела) гипертиреоза или ги-пертиреотропинемии. Следовательно, Ультравист имеет преимущество по сравнению с другими контрастными средствами в отношении влияния на функции щитовидной железы.
Основываясь на опыте применения Ультрависта в Республиканской детской клинической больнице у более чем 6000 пациентов детского возраста (от 2 недель до 15 лет) и данных литературы можно утверждать, что контрастирование с помощью Ультрависта следует считать надежным, высокоэффективным и безопасным методом визуализации сердечно-сосудистой патологии, мальформаций, опухолей, пороков развития и других заболеваний [2]. Кроме того, использование Ультрависта позволяет с успехом проводить рентгеноэн-доваскулярные вмешательства, помогая решать многие клинические проблемы, связанные с патологией внутренних органов. В детской практике использование Ультрависта дает важные преимущества, заключающиеся в наибольшей контрастирующей способности (благодаря высокой водорастворимости у Ультрависта среди неионных РКС, применяемых в России, имеется самая высокая концентрация йода -370 мг/мл) в сочетании с удобством введения (благодаря низкой вязкости) и превосходной местной и общей толерантности, обусловленной пренебрежимо слабым взаимодействием молекулы йопромида с биологическими структурами и низкой осмо-ляльностью.
Вследствие более низкой ос-моляльности йопромид имеет преимущества при сравнении
Меры профилактики развития побочных реакций при введении РКС
Легкие острые внепочечные побочные реакции после введения РКС обычно проходят сами по себе бесследно и не требуют специального лечения. В то же время умеренные и особенно тяжелые побочные реакции требуют проведения специальных лечебных, а иногда и реанимационных мероприятий. Поэтому так важны меры профилактики развития таких реакций у всех больных и, в первую очередь, у больных с факторами риска, так как наличие в анамнезе больных перенесенных каких-либо аллергических реакций повышает риск развития побочных реакций на контрастное средство - в 3 раза, перенесенных ранее побочных реакций на контрастное средство - в 5 раз, наличие бронхиальной астмы - в 6-10 раз [32].
По сравнению с хемотоксиче-скими реакциями иначе проявляют себя атопические реакции РКС, имеющие аллергоподоб-ную или анафилактоидную природу [2, 33, 34] Острые аллерго-подобные реакции, индуцируемые РКС, обычно не являются истинными аллергическими. Они часто развиваются при первом контакте с препаратом. В связи с этим выявить повышенную чувствительность к какому-либо рентгеноконтрастно-му средству с помощью иммунологических методов нельзя, и поэтому большое значение приобретают профилактические мероприятия, снижающие риск анафилактоидных реакций, вызванных рентгеноконтрастными средствами. Поскольку тяжелые осложнения в виде расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и шока имеют в своей основе анафилаксию, перед исследованием больного необходимо тщательно собрать анамнез, выясняя не только аллергические реакции в прошлом, но и непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, хи-
стью у больных с застойной сердечной недостаточностью. Такие больные должны наблюдаться в течение нескольких часов после проведения процедуры для выявления отсроченных гемоди-намических нарушений. Судорожная активность на ЭЭГ является редким явлением (около 0.01%) при внутривенном введении ионных контрастных средств. Тем не менее, при использовании больших доз при компьютерной томографии у больных с метастазами в головной мозг частота этого явления может быть выше (от 1% до 10%). У таких больных предлагается профилактическое использование небольших парентеральных доз диазепама непосредственно перед введением контраста в тех случаях, когда для компьютерной томографии используются повышенные дозы контраста.
Для профилактики общих реакций РКС лучше всего вводить метилпреднизолон (32 мг) за 6-12 и 2 часа до введения РКС или его комбинацию с гистами-новыми Н1- и Н2-блокаторами (в качестве которых используют дифенгидрамин, циметидин или ранитидин) [2]. Следует ожидать, что такая премедикация будет снижать не только выраженность анафилактоидных реакций, но и других побочных эффектов со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, почек. У пациентов с факторами риска развития аллергических реакций профилактическое введение Н1-и Н2-блокаторов значительно уменьшает частоту побочных эффектов даже после введения неионных РКС, а у пациентов без этих факторов риска такая профилактика не имеет значения [2]. Анафилактоидные реакции на рентгеноконтрастные средства могут возникать даже после пре-медикации кортикостероидами и Н1-блокаторами, поэтому при высоком риске осложнений исследование следует проводить под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.
миопрепараты, контрастное вещество). При наличии в прошлом аллергических реакций необходимо до исследования провести соответствующую терапию.
Профилактика особенно важна у больных с лекарственной аллергией в анамнезе. У них риск лекарственной аллергии зависит от характера предшествующей реакции на препарат и времени, прошедшего с момента ее возникновения.
Наличие в анамнезе аллергии или повышенной чувствительности само по себе не может служить противопоказанием к использованию контрастных средств в тех случаях, когда рентгенодиагностика является необходимой, однако при этом должны быть предприняты меры предосторожности. Следует рассмотреть возможность премедикации с использованием антигистамин-ных препаратов или глюкокор-тикостероидов для сведения к минимуму возможных аллергических реакций у таких больных. Недавно проведенные исследования показали, что такая премедикация не предотвращает развитие серьезных жизнеуг-рожающих реакций, однако может снизить их частоту и выраженность.
Сообщалось о наступлении острой почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, диабетической нефропатией и у восприимчивых пациентов (часто это пожилые больные с сопутствующей патологией почек) после проведения экскреторной урографии [2]. Таким образом, у этих больных тщательная оценка потенциального риска должна проводиться до проведения рентгенологической процедуры. У больных после пересадки почки сразу после оперативного вмешательства экскреторная урография должна применяться с осторожностью.
Вследствие временного повышения осмотической нагрузки, препараты для урографии должны использоваться с осторожно-
При сердечно-сосудистых нарушениях, эпилептических припадках, острой почечной недостаточности проводят симптоматическое лечение. Внезапное снижение артериального давления в сочетании с резким по-бледнением кожных покровов и малым, слабым пульсом необходимо расценивать как сердечно-сосудистую недостаточность и срочно провести лечебные мероприятия.
В рентгеновском кабинете постоянно должны находиться следующие инструменты и аппаратура: роторасширитель и язы-кодержатель, ларингоскоп, эндо-трахеальные трубки, трубки для интубации через нос, воздуховод, желудочные зонды, наркозный аппарат и маски, отсос, набор для трахеостомии, стерильный шовный и перевязочный материал, стерильные шприцы и системы для переливания, электрокардиограф, дефибриллятор, кислород.
В набор необходимых медикаментов входят: стерильные растворы глюкозы (5%; 20%; 40%), изотонический раствор хлорида натрия, адреналин, нор-адреналин, строфантин, эуфил-лин, эфедрин, растворы хлорида кальция и глюконата кальция, пипольфен, супрастин, димедрол, кофеин, гидрокортизон, преднизолон или метилпредни-золон.
Профилактике осложнений и их скорейшей ликвидации способствует методика выполнения рентгеноконтрастного исследования, которая предусматривает наличие постоянного венозного доступа. Необходимо помнить о более тщательном и длительном наблюдении за пациентами группы риска после введения им РКС. При этом пациенты, имеющие более высокую степень риска развития побочных реакций должны находиться под наблюдением врача более длительный период. Соблюдение всех мер предосторожности, создание благоприятной психологической атмосферы и, самое главное, ис-
никновение их в результате введения пробной дозы заставляют сомневаться в диагностической значимости предварительных проб и целесообразности их применения.
На I конгрессе Европейского общества радиологов была принята следующая резолюция: «До настоящего времени не имеется клинических или лабораторных проб (тестов), которые позволили бы предвидеть смертельные или тяжелые осложнения или даже установить противопоказания к этим методам» (Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der Muklearmedizin, 1968; Bd 108, s. 126). Это дало основание фирмам, выпускающим контрастные вещества, отказаться от изготовления тест-ампул. В 1969 г. на Международном конгрессе радиологов создан Комитет рентгеноконтрастных средств, члены которого отрицают диагностическую ценность внутрикожных и подкожных проб на чувствительность к рент-геноконтрастным веществам, так как побочные реакции возникают в основном после введения полной дозы препарата.
Таким образом, данные литературы показывают, что предварительная проба на чувствительность к йоду не позволяет с абсолютной достоверностью судить о переносимости больным рент-геноконтрастных препаратов и предсказать возникновение побочных реакций и осложнений.
Несмотря на то, что сама проба на переносимость может привести к осложнению, все же риск применения небольшого количества контрастного вещества следует считать меньшим, чем при введении полной дозы. Поэтому ряд авторов в начале исследования вводят 1 мл контрастного вещества, выжидают 30—60 с и при отсутствии побочных реакций или их предвестников вводят остальное количество. При возникновении малейшего подозрения на непереносимость препарата следует немедленно прекратить введение РКС и при
пользование, современных высококачественных неионных мономерных РКС, обеспечивают наилучшие условия проведения рентгеноконтрастного исследования с наименьшим риском для больного.
Ценность предварительной
пробы на индивидуальную переносимость
контрастного вещества
Относительно большой процент побочных реакций и осложнений, наблюдаемых при использовании рентгеноконтрастных препаратов, заставляет изыскивать меры, позволяющие определить индивидуальную чувствительность к ним. С этой целью был предложен ряд предварительных проб на переносимость больными контрастного вещества: конъюнктивальная, подъязычная, кожная, внутрикожная, внутримышечная и внутривенная. Наиболее была распространена внутривенная проба с введением 1 мл контрастного вещества (тест-ампула). Положительной проба считалась при появлении зуда кожи, тошноты, рвоты, ур-тикарной или петехиальной сыпи, отека лица, кашля, цианоза, сердцебиения, одышки. Однако существуют противоположные точки зрения на ее ценность и целесообразность. Имеются сообщения даже о летальных исходах после введения пробной дозы [2]. G. Liess и Н. Leyda [35] на основании анализа 4000 исследований сделали вывод, что при внутривенной пробе ошибки наблюдаются в 50% случаев. Установив незначительную показательность предварительных тестов, опасность ложноотрицательной и лож-ноположительной оценки и в особенности угрозу немедленной реакции вследствие сенсибилизации больного, специалисты пришли к заключению, что в интересах больного следует отказаться от всех предварительных тестов.
Наличие большого числа предварительных проб, неясность этиологии осложнений и воз-
необходимости начать проведение экстренных лечебных мероприятий.
Заключение
Современные неионные РКС относятся к одним из самых безопасных лекарственных средств, которые в большинстве случаев переносятся хорошо или отлично, но иногда, особенно при наличии факторов риска (предшествующие аллергические реакции на РКС или другие лекарственные препараты, бронхиальная астма, заболевания сердца, наличие онкопатологии, гиповолемия, почечная недостаточность, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания) могут вызывать побочные реакции. Поэтому при получении требуемой диагностической информации с помощью РКС наивысшим приоритетом остается безопасность для пациента. Основываясь на многолетнем опыте и обширных экспериментальных и клинических исследованиях можно сделать вывод, что с точки зрения безопасности в настоящее время наилучшие гарантии дают мономерные неионные РКС. Среди этих препаратов особе место занимает йопромид как препарат с наиболее оптимальным сочетанием физико-химических свойств. Для рентгенологов он имеет преимущества еще и потому, что является единственным доступным в России РКС с максимальной концентрацией йода -370 мг/мл, позволяющей получить изображения наилучшего качества. Это особенно важно при проведении ангиокардиографии и интервенционных вмешательствах. В будущем по мере увеличения числа пожилых больных с сахарным диабетом и другими факторами риска, нуждающихся в данных процедурах, следует ожидать повышение роли правильного выбора РКС для повышения безопасности диагностики и лечения с помощью современных высокотехнологических методов с искусственным контрастированием.
agents on renal elimination / G. Jost, H. Pietsch, P. Lengsfeld et al. // Invest. Radiol. - 2010. -Vol. 45. - P. 255-261.
10. Proximal tubule cell response to radiographic contrast media / K. Hardiek., R.E. Katholi, V. Ram-cumar, C. Deitrick//Am. J. Physiol. Renal Physiol. - 2001. -Vol. 280. - P. F61-F70.
11.Rees J.A., Old S.L., Rowlands P.C. An ultrastructural histo-chemistry and light microscopy study of the early development of renal proximal tubular vacuo-lation after a single administration of the contrast enhancement medium "Iotrolan." // Toxicol. Pathol. - 1997. - Vol. 25. -P.158-164.
12.Influence of iodixanol-270 and iopentol-150 on the microcirculation: influence of viscosity on capillary perfusion / S. Spitzer, W. Munster, R. Sternitzky et al. // Clin. Hemorheol. Microcirculation. - 1999. - Vol. 20. -P. 49-55.
13. Urine viscosity after injections of iotrolan or iomeprol/J. Ueda, T. Furukawa, K. Higashino et al.// Acta Radiol. - 1997. -Vol. 38. - P.1079-1082.
14. Massive increase in urine viscosity by iso-osmolar contrast media in the rat/A. Seeliger, K. Becker, T. Ladewig et al. // Paper presented at: Contrast Media Re-search-CMR 2009. - Copenhagen, Denmark., 2009.
15. Effects of non-ionoc monomeric and dimeric iodinated contrast media on renal and systemic haemodynamics in rats / J. M. Idee, E. Lancelot, C. Berthom-mier et al. // Fundam. Clin. Pharmacol. - 2000. - Vol. 14. -P. 11-18.
16. Амосов В.И., Шимановский Н.Л. Зависимость гемодинамичес-ких эффектов рентгеноконт-растных средств от их вязкости и осмоляльности//Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. - Т.10. - № 4б. -С. 42-48.
17.Renal effects and isoosmolar contrast media on renal hemody-namic in normal and ischemic
Литература
1. Esur Руководство по контрастным средствам Европейского общества урогениталь-ной радиологии. Версия 7, 2008 г.
2. Поляев Ю.А., Юдин А.Л., Шимановский Н.Л. Применение контрастных средств в лучевой диагностике. - М.: Калганов, 2010. - 432 с.
3. Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л. Отсроченные побочные реакции на йодированные контрастные средства при их внутрисосудистом введении: механизмы развития и клиническое значение // Мед. визуализация. - 2008. - №1. -
C. 128-134.
4. Persson P.B. Hansell P., Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. -P. 14-22.
5. Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodi-nated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity / J.H. Newhouse,
D. Kho, Q.A. Rao et al. // Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol.191. -P. 376-382.
6. Baumgarten D.A., Ellis J.H. Contrast-induced nephropathy: contrast material not required? // Am. J. Roentgenol. - 2008. -Vol. 191. - P. 383-386.
7. A prospective, double-blind, randomized, controlled trial on the efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angio-graphy with or without percutaneous coronary intervention / B. Nie, WJ. Cheng, Y.F. Li et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. -2008. - Vol. 72. - P. 958-965.
8. Renal failure in 57,925 patients undergoing coronary procedures using iso-osmolar or low-osmolar contrast media / P. Liss, P.B. Persson, P. Hansell et al. // Kidney Int. - 2006. - Vol. 70. -P.1811-1817.
9. The impact of the viscosity and osmolality of iodine contrast
dog kidney / G. Deray, C. Bag-nis, C. Jacquiaud et al. // Invest. Radiol. - 1999. - Vol. 34. - P.1-6.
18.Effects of tow iodinated contrast media on renal medullary blood perfusion and oxygenation in dogs / E. Lancelot, J.-M. Idee, C. Lacledere et al. // Invest. Radiol. - 2002. - Vol. 37. -P. 368-375.
19. Galtung H.K., Sorlundsengen V., Kjell S. Effect of Radiologic Contrast media on cell volume regulatory mechanism in human red blood cells//Acad. Radiol. -2002. - Vol. 9. - P. 878-885.
20. Haemodynamic effect of iodi-nated high-viscosity contrast medium in the rat kidney: a diffusion-weight MRI feasibility study / J.P. Laissy, D. Mene-gazzo, E. Dumont et al. // Invest. Radiol. - 2000. - Vol. 35. -P 647-652
21.Viscosity of contrast media perturbs renal hemodynamics / E. Seeliger, B. Flemming, T. Wronski et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - Vol.18. -P. 2912-2920.
22.Srodon P., Matson M, Ham R. Contrast nephropathy limb angiography // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2003. - Vol. 85. -P. 187-191.
23. Speck U, Press W.R., Muetzel W. Albuminuria following renal arteriography with various ionic and nonionic contrast agents // V. Taenzer, E. Zeitler. Contrast
media in urography, angiography and computed tomography -Stuttgart; New York : Tieme Verlag, 1983. - P. 25-29.
24. Cytotoxic effects of ionic high-osmolar, nonionic monomeric, and nonionic iso-osmolar dimeric iodinated contrast media on renal tubular cells in vitro / M.C. Heinrich, M.K. Kuhlmann, A. Grgic et al. // Radiology. -2005. - Vol. 235. -P. 843-849.
25. Use of non-ionic contrast medium, iopromide (Proscope 370), in pediatric cardiovascular an-giography / M. Misawa, Y. Sato, M. Hara et al. // Nihion Shoni Hoshasen Gakkai Zasshi. 2000. - Vol. 2. - P. 42-48.
26. Urinary enzyme changes in children undergoing cineangio-graphic evaluation using iopro-mid / S. Kavukçu, V. Tavli, M. Fadilolu et al. // Int. Urol. Nephrol. - 1995. - Vol. 27. -P. 131-135.
27. Thyroid function in very low birth weight infants after intravenous administration of the iodinated contrast media iopromide / J. Dembinski, V. Arpe, M. Kroll et al. // Arch. Dis. Child Fetal neonatal Ed. - 2000. -Vol.82. - P. 215-217.
28. A comparison of iopromide with iopamidol and iohexol for contrast-enhanced computed tomography /S.N. Goldberg, J. Abrahams, B.P. Drayer et al. //
Invest. Radiol. - 1994. - Vol. 29, Suppl 1. - P.S76-S83.
29. Prevalence of acute reactions to iopromide: postmarketing surveillance of 74,717 patients / A.F.Kopp, J.K Mortele, Y.D. Cho et al. // Acta Radiol. - 2008. -Vol. 49, N 8. - P. 902-911.
30. Universal use of nonionic iodinated contrast medium for CT: evaluation of safety in a large urban teaching hospital / KJ. Mortelé, M.R. Oliva, S. On-dategui, et al. // Am. J. Roentgenol. - 2005. - Vol.184, № 1. -P. 31-34.
31.Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media// Radiology. - 1990. - Vol. 175. -P. 621-628.
32.Lieberman P. Anaphylactoid reactions to radiocontrast material l // Immunol. Allergy Clin. North Am. - 1992. - Vol.12. -P. 649-670.
33. Thomsen H.S., Morcos S.K. Management of acute adverse reactions to contrast media // Eur. Radiol. - 2004. - Vol.14. -P. 476 -481.
34.Liess G, Ley da H. Contrast media side-effects and hyper-sensitivity manifestations//Radiol. Diagn. - 1963. - Vol. 51. -P. 409-419.
Поступила 28.09.2010
