CC BY
35
БЕЗОПАСНОСТЬ COMETАППОИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И. Б. Заболотских, II. В. Трембач, Е. В. Гормакова, Л. С. Мариночкина
SAFETY ОГ MIXED ANESTHESIA DURING EXTENSIVE ABDOMINAL SURGERY IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL HYPERTENSION
I. B. Zabolotskikh, N. V.Trembach, E. V. Gormakova, L. S. Marinochkina
Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар
Цель исследования - оценка безопасности общей анестезии пронофоло.м в сочетании с эпндуралмюй анестезией у бальных с внутричерепной гинертснзисй. Но данным инт|)аоперацио11ного мониторинга внугрнмозговою и мозгового иерфузиоиного давления, данный вид анестезин является безопасным и обеспечивает более быстрое восстановление сознания по сравнению с тотальной внутривенной анестезией.
Ключевые слова: внутричерепная гинертензня, мозговое нерфузпонное давление, сочетай ная анестезия, обширные абдоминальные операции.
The purpose of ihe investigation was to evaluate the safety of propofol general anesthesia in combination with epidural anesthesia in patients with intracranial hypertension. Intraoperative intracerebral and cerebral perfusion pressure monitoring showed that this anesthesia mode was safe and ensures prompter recover}' of consciousness ihan total intravenous anesthesia.
Key wonts: intracranial hypertension, cerebral perfusion pressure, mixed anesthesia, extensive abdominal surgery.
Увеличение внутричерепного давления (ВЧД) часто встречается в хирургической практике и связано чаще всего с патологией венозного церебрального кровотока в условиях вертеб|Х)базилярной недостаточности |3]. При этом внутричерепная шпертензия (ВЧГ) может значительно усложнять течение периоперациоиного периода, увеличивая риск развития осложнений, длительность восстановления после операции, ухудшая исход заболевания [3,9].
Тотальная внутривенная анестезия пронофоло.м и фентанилом хорошо себя зарекомендовала в абдоминальной хирургии, обеспечивая гладкое течение и быстрое послеоперационное восстановление. наряду с этим она считается более предпочтительным методом при наличии ВЧГ |9). Эпидуральная анестезия стала рутинным компонентом абдоминальных операций, поскольку обеспечивает качественное обезболивание и способствует ранней активизации больных, в том числе и у пациентов с высоким риском развития пери-операционных осложнений |4|. Тем не менее, по мнению ряда авторов, она может приводить к повышению ВЧД у нациентовсосиижепным кран и о-церсбральным комилайнсом 111|. Введение как раствора местного анестетика, так и любого друго-
го раствора может приводить к увеличению ВЧД. что связано со сдавлением дурального мешка, при этом увеличение носит транзиторный характер и несвязано со свойствами местного анестетика 1121. Повышение ВЧД долгое время считали противопоказанием к применению эпидуральной анестезии, несмотря на малое количество исследований но данному вопросу |5]. Отсутствие убедительных доказательств негативного влияния эпидуральной анестезин на течение нер ноне рацион но го периода у пациентов с повышенным ВЧД делает утверждение о её нротивопоказанности спорным, особенно при медленном бол юс и ом введении раствора местного анестетика и. тем более, при длительной его инфузии |26|.
Энидуральную анестезию 0.2% раствором ро-пивакаина с помощью метода длительной инфузии с успехом применяли у больных с черепно-мозговой травмой |8|. Также имеются сообщения о безопасности и эффективности применения эпидуральной анестезии в акушерской практике у пациенток с повышенным ВЧД ¡17]. В абдоминальной же хирургии, где эпидуральная анестезия является практически «золотым стандартом» обезболивания, сё влияние на ВЧД и течение периоперацио иного периода не изучено.
Недостаточное количество исследований но данному вопросу связано, в первую очередь, с тем, что. несмотря на свою значимость, проблема определения ВЧД в анестезиологии в настоящее время далека от решения. Имеющиеся в нашем арсенале методы не могут применяться рутинно, поскольку либо слишком инвазивны, либо обладают низкой информативностью. В данном контексте несомненным преимуществом обладает метод офталь-модинамометрии. позволяющий неинвазивно и точно определять ВЧД |2.10] и хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике 111.
Цель исследования - оценка безопасности со-четанной анестезии в виде комбинации общей и эпидуральной анестезии но данным мониторинга внутричерепного и мозгового нерфузиоиного давления (МИД) у пациентов с сопутствующей ВЧГ.
Материалы и методы
В работе представлены результаты когортного исследования, проведённого у 83 хирургических больных (средний возраст 67 ¡65—73 ] лет), которым в плановом порядке выполняли обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости но поводу онкологических заболеваний в объёме гемигепатэктомии, резекции желудка, гастрэктомии, правосторонней гемиколэкгомии, панкреатодуоденальной резекции. Средняя продолжительность операций - 7 (4-9) ч. Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) соответствовал 3-му классу.
Критериями исключения являлись тяжёлые де ком I id 1си рованные систем«i ые заболевшi ия, представляющие постоянную угрозу жизни, соответствующие 4-5-му классу но ASA: массивное интраоперанионное к|ювотечение; злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими препаратами.
Общая характеристика
Все больные были разделены на две группы по виду анестезии: 1-я группа - сочстанная анестезия (СА), т. е. сочетание эпидуральной анестезии на средне- и верхнегрудном уровне и общей анестезии на основе пронофола и фептаиила (я - 45); 2-я группа - тотальная внутривенная анестезия на основе пронофола и фентанила ( ГВА) (л - 38).
В зависимости от исходного ВЧД в группах были выделены подгруппы: А - пациенты с нормальным ВЧД (< 12 мм рт. ст.) и Б - с ВЧГ (ВЧД > 12 мм рт. ст.) |19].
Достоверных различий между группами и подгруппами по массе тела, возрасту, полу больных не отмечено (табл. 1). Но основной патологии группы и подгруппы также были сопоставимы, при наличии онкологической патологии печени проводили гемигенатзктомию, поджелудочной железы - пан креагодуод спальную резекцию, желудка - резекцию желудка или гастрэктомню, толстого кишечника - резекцию кишечника с наложением межкишечного анастомоза. Во всех случаях выполняли расши репную лимфаденэктом ию.
В структуре сопутствующей патологии в подгруппах пациентов с ВЧГ чаще встречались верте-бробазилярная недостаточность в виде начальных признаков нарушений мозгового кровообращения и преходящих нарушений мозгового кровообращения. перенесённые острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговая травма, дисциркуля горная энцефалопатия, хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса и выше, артериальная гипертен-зия (табл. 2). В остальном достоверных различий между подгруппами не отмечено. Между «руинами но виду анестезии достоверных отличий в сопутствующих заболеваниях также не выявлено.
ВЧД определяли неинвазивным способом, измеряя давление центральной вены сетчатки (ДЦВС) при помощи офтальмодинамомстрпи |2). ДЦВС измеряли с использованием электронного
Таблица 1
обследуемых пациентов
Характеристики состояния больных ТВА (и - 3S) С А (и - 45)
ВЧД < 12 ммрт ст (и - 20) ВЧД> 12 ммрт ст (и-18) ВЧД < 12 ммрт ст С"-25) ВЧД> 12 ммрт ст (я-20)
В озраст (медиана (р25-р75) 69 (65-72) 66 (65-71) 67 (66-73) 69 (67-72)
П ол (% мужчюф 55 61 56 60
Индекс кассы тела. кг/кг (медиана, р25-р7 5) 25 (22-26) 27 (24-29) 27 (25-30) 24(21-26)
Онкологические забегеваних желудка* S (40%) 6 (34%) 11 (44%) 7 (35%)
Онкологиче ские эабспевани* поджелудочной ж ел мы* 7 (35%) 6 (34%) 9 (36%) 5 (25%)
Онкологические эабеяевани* толстого кишечника* 4(20%) 5(26%) 4(16%) 6 (30%)
Онкологические заболевания печени* 1(5%) 1 (6%) 1(4%) 2(5%)
Примечание-. * - число пациентов и доля среди заболевании и подгруппе.
Таблица 2
Факторы риска развития внутричерепной гииертензии
Фактор Критерий Число пациентов Относительный риск
вс его с ВЧГ %
Шейный остеохондроз с вертебробазилярнойнедостатсяностыо Да 43 22 51,2 3,41 *
Нет 40 6 15,0
Хроническая сердечная недостаточность 2-3 ФК 19 15 7S,9 3,S9*
Нет/1 ФК 64 13 20,3
Гипертоническая болезнь Да 62 24 3S,7 2,03*
Нет 21 4 19,0
Перенесенные ОНМК Да 5 5 100,0 3,4*
Нет 73 23 31,1
Перенесенная черепно-мозговая травма Да 4 4 100,0 3,29*
Нет 79 24 30,4
Днсциркупяторная энцефалопатия 2-3 ст. 24 15 62,5 2.S4*
Нет/1 ст 59 13 22,0
Примечание:х р< 0.05 но критерию jr.
офтальмодинамометра ЭО-2 в гори:юнталыюм положении больного после местной анестезии склеры 2% раствором лидокаина тидрохлорида и расширения зрачков 0.5% раствором мидриацила.
МИД определяли как разницу между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением [МИД - САД - ВЧД (мм рт. ст.)).
Исследование показателей проводили на следующих этапах анестезиологического обеспечения: исходно в палате, после премедикации, после индукции, далее - каждый час.
У всех пациентов было ясное сознание (по шкале ком Глазго - 15 баллов). Назначали стандартую нрсмедикацию. включавшую двукратный приём (на ночь и утром за 1,5-2 ч до операции) таблети-рованных форм бензодиазепинов (0.20 ± 0.02 мг/кг диазепама) с последующим внутримышечным введением за40-60 мин до операции бензодиазепинов (0.20 + 0,03 мг/кг диазепама).
В день операции после катетеризации центральной вены проводили измерение центрального венозного давления (ЦВД). Учитывая общий исходный статус больных, «скрытую» гиповоле-мию, присущую онкологическим больным, а также вероятную артериальную гниотензию, к моменту начала индукции в анестезию объём инфузии составлял 1 200-1 600 мл до достижения оптимального ЦВД (80-90 мм вод. ст.).
Всех пациентов укладывали на операционный стол с приподнятым на 15° головным концом, интубацию трахеи во всех случаях выполняли в улучшенном положении Джексона. Введение в анестезию осуществляли во всех группах следующими препаратами в соответствующей последо-
вательности: пропофолом в дозе 1,65-2,10 мг/кг, фентанилом в дозе 2,4-3,4 мкг/кг, нсдсполяризу-Ю1цим релаксантом - атракуриумом в дозе 0,45-0.60 мг/кг.
Для поддержания анестезии у всех пациентов использовали постоянную инфузию пропофола (6-12 мг/(кг • ч ')], для обезболивания в группе CA в эпндуральное пространство с помощью метода постоянной инфузии вводили 0.2% раствор роннвокаина - 6-12 мл/ч, в группе ТВА анальгезию осуществляли постоянной инфузией фента-нила (2,4—4,3 мкт/(кг • ч 1 )j. Во время наиболее травматичных этапов операции в обеих группах вводили дополнительные болюсы фентанила по 50-200 мкг. Глубину анестезин контролировали с помощью определения биспектралмюго индекса, который поддерживали на уровне40-60.
Искусственную вентиляцию лёгких проводили респираторами Fabius или Julian (Dräcgcr, Германия), Bleasc Focus (Blease. Великобритания) воздушно-кислородной смесью (FiO, - 0,4-0,5) в режиме нормовентнляции. Коррекцию параметров вентиляции выполнялиподанным канногра-фии и данным газового состава артериальной крови для обеспечения нормовентнляции с целевым уровнем РаС02 35-40 мм рт. ст. Всех пациентов активно согревали с помощью обдувания тёплым воздухом.
В число исследуемых гемодннамических параметров включены: частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое давление и САД (монитор Nihon Kohden. Япония).
В послеоперационном периоде оценивали следующие показатели:
1) время восстановления сознания (период от прекращения введения анестетика до спонтанного открывания глаз):
2) время до экстубации (период от прекращения введения анестетика до экстубаци и трахеи);
3) время до полного восстановления ориентации (период от прекращения введения анестетика до того, как пациент может назвать имя и дату рождения).
С учётом непараметричсского распределения исходных данных применяли следующие методы статистического анализа: критерии К рус кал а -Уоллиса, yf для межгрупповых различии и критерий Фридмана для различий между этапами. Статистические расчёты производили на персональном компьютере с применением программы Primer of Biostaiistics 4.03. Величины показателей приведены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го ироцентилей (р25% и р75% соответственно).
Результа гы исследования
Суммарная доза фентанила была меньше в группе С А. где его применяли только в течение индукции. Потемну интраоперационной инфузии группы были сопоставимы (табл. 3).
При анашзс параметров мозговой и системной гемодинамики отмечены следующие закономер-
ности. У пациентов с исходно нормальным уровнем ВЧД этот показатель оставался стабильным на всех этапах исследования независимо от вида анестезии,достоверных различий между группами не обнаружено. В подгруппе с исходно повышенным ВЧД при проведении СА данный показатель в течение анестезии уменьшайся к концу операции па 40% (с 15 до 9 мм рт. ст.; р < 0.05). При ТВ А в подгруппе с ВЧГ отмечено умеренное уменьшение ВЧД на 27% но сравнению с исходным значением с 15 до 11 мм рт. ст. (/; < 0.05) (рис. 1).
Исходные значения САД были достоверно выше в подгруппах с исходной ВЧГ У всех пациентов наблюдали однотипную динамику, характеризующуюся снижением САД до 3 ч анестезин с дальнейшей стабилизацией данного показателя. В подгруппах с исходно нормальным ВЧД от меча! и снижение САД в пределах 14% независимо от вида анестезии. В подгруппе с исходной ВЧГ снижение САД было более выражено при применении СА (25% против 17% в группе ТВА). но статистически незначимо (рис. 2).
При анашэе МИД в подгруппах с нормальным ВЧД отмечали его снижение на 19% независимо от метода анестезии, хотя исходные значения были выше в группе ТВА. В подгруппе с исходной ВЧГ снижение МИД было выражено одинаково при применении СА и ТВА (23% против 25%), но-
Таблица 3
Суммарные дозы использованных за анестезию препаратов (Me; р25-р75)
Вид анестезии ВЧД, ММ р7 СТ. П ропоф ол мг/(мг ч *) Фснтанш мкгДкг ч1) О бъ СМ ннфуч ИИ мп^кг ч ')
СА < 12 7,4(6,3-10,1)* 1,0 (0,8-1,2)« 13,7 (11,6-14,9)
> 12 7,S(7,1-9,S)* 1,1 (0,9-1,4)* 12,2 (11,2-13,7)
ТВА < 12 5,8 (7,9-11,1) 6,0 (5,4-7,8) 12,4 (10,9-14,3)
> 12 S,б (7,6-10,4) 5,6 (4,5-6,9) 12,4 (9,0-14,7)
19 17 15 13 11 б) 19 17 15
9 9 7
S / с
1 1 1 ■ / V У >* *>* ь* А* ^ -*-ечд 1 12 мм рт. ст & » 8НД > 12 мм рт. ст._ 1 1 1 I "1 / / S <*> ь* f *>+ S V ^ -♦—ВЧД; 12ммрт ст с8' -»-ВЧД 12мм рт. а
Рис. 1. Динамика ВЧД на этапах исследования при проведении а) сочетанной аиесгелни, 6) тотальной внутривенной анестезин, > - р < 0.05 по сравнению с исходным значением
Примечание. * -р <0,05 по сравнению с ТВА. С А - сочетанная анестезия, ТВА -тотачьная внутривенная анестезия, ВЧД - внутричерепное давление.
Рис, 2. Динамика САД наэтанах исследования при проведении а)сочеганной анестезии, б) тотальной внутривенной анестезии, + — р < 0.05 по сравнению с исходным значением
а) но 100 90 80 Ь) но
90 so
"у* > -у- -fr
70 АЛ • "Т 70 60 CA г^ ИГ?5*
50
у/ S* -V* < -•—1 -•-1 >ЧД 11 г л*».» рт ст *ЧД 12мм|>т ст Л* iv <// * * ВНДй 12 ММ рт ст -♦-БЧД 12мм рт ст
слс чего оставалось стабильным в пределах 60 мм рт. ст. (рис.3).
Сгатистически значимых различии во времени восстановления сознания между пациентами с исходно нормальным уровнем ВЧД и пациентами с исходной ВЧГ не было. Все пациенты были эксгубированы в течение первого часа после прекращения инфузии нроиофола. Тем не менее время пробуждения, экстубации и полной ориентации было значительно выше после ТВА (табл. 4).
Об су жде и ие ре з ул ь таг о в
Наблюдаемое умеренное снижение ВЧД при проведении ТВА согласуется с результатами работ. проведённых ранее, в которых пропофол достоверно уменьшал данный показатель у пациен-
тов с ВЧГ Подобная динамика связана с гем. что пропофол снижает уровень мозгового метаболизма |16, 21], а также вызывает церебральную вазо-констрнкцию и пропорциональное ей снижение мозгового кровотока ¡14).
При применении обоих видов анестезии ВЧД достоверно снижалось, несмотря на то, что имеется ряд исследований, свидетельствующих об увеличении данного показателя при применении эпидуралыюй анестезии |7. 20. 25). более выраженном у пациентов с исходной тенденцией к ВЧГ j 12). Связано это, в первую очередь, со смещением твёрдой мозговой оболочки в эпидуральное пространство, что уменьшает его объём 111). Данные изменения могут приводить к значительному увеличению объёма местного анестетика, неадекватности эпидуралыюй анестезии и большей вероятности осложнений 1131.
100 95 90 85 6) 100 95 90 85 30 7«:
Щ,
80 75 70 65 1 \ \
-ч- А 70 65 Tk \ А * Ъ л
\\v V
60 55 - -с* «0 55 -
50 ».* «»* «о* Л* -♦-вЧДь 12ммрт. ст Н»-вЧД 12 мм рт «т. 50 << S* ■ т т т V w* V -•-BHÄi 12» -♦-8ЧД 12» <о> Л* ил рт ст IM рт. ст
Рис. 3. Динамика МПД на этапах исследования при проведении а) сочетанной анестезии, 6) тотальной внутривенной анестезии, + -р < 0,05 по сравнен! но с исходным значением
Таблица 4
Время восстановления сознания после анестезии
Вид ли ест шш CA ТВА
ВЧД < 12 мм рт ст > 12 км рт ст < 12 мм рт ст. > 12 мм рт ст.
Время Пробуждения, мни 16(10-19) 19(14-25) 23(3-16)* 25 (32-43)*
Врем* эгхтуоации, мин 19(15-23) 22 (13-29) 29 (12-19)* 31 (41-53)*
Врем* полного в ос et ей ом еиия, мим 25 (22-34) 27 (24-32) 36 (17-27)* 35(4S-61)*
Примечание: * -р < 0.05 по сравнению с подгруппой с CA (критерий Крускала - Уоллиса).
Отсутствие повышения ВЧД при эпидураль-ной анестезии, а также влияния исходной ВЧГ на эффективность эпидуральной анестезии, по нашим данным, можно объяснить методологическими различиями исследований. Во всех работах, показавших увеличение ВЧД, использован! бо-люсное введение основной дозы раствора местного анестетика в отличие от метода длительной ин-фузин, применяемого нами. Это подтверждается исследованиями, утверждающими, что при введении низкоконцентрированных растворов местных анестетиков методом инфузии энидуральная анестезия безопасна у пациентов с повышенным ВЧД
|8,13].
САД достоверно больше снижалось в группе СЛ. что характерно для симпатической блокады. тем не менее одновременное снижение ВЧД позволило поддерживать МИД на безопасном уровне во всех случаях. Минимально безопасным уровнем МИД является 60 мм рт. ст. у пациентов без внутричерепной патологии |6. 18. 22. 24]. Отмеченное в данном исследовании более медленное восстановление сознания в группе ТВА, вероятно. связано с использованием большей дозы наркотических анальгетиков и меньшей дозой пропофола при применении С А ввиду того, что энидуральная анестезия значи тельно снижае т потребность в нём (23].
Заключение
С А в виде комбинации общей и эпидуральной анестезии по сравнению с ТВА является безопас-
ной у пациентов с повышенным внутримозговым давлением. Её отличают стабильность динамики ВЧД и МИД. более быстрое восстановление сознания.
ДЛЯ КОРРЕСГЮ11ДЕ11ЦИИ:
Кубанский госу0а})стве)а1ый медицинский университет
350063. KfxicHodapcicuù край, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4.
Заболотских Игорь Борисович
доктор медицинских наук, профессор,, мае дующий кафедрой анестезиологии, /)еаниматологии и трансфузиологии ФПКи ППС. E-mail: pobeJa_zibUtnaH.ru
Трембач Никита Владичиргмшч
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реани.чатологии и трансфузиологии ФПКи ППС. E-mail: nikitkax@mMl.ru
Гормакова Елена Владимировна
аспирант кафедры анестезиологии, реашматологии и трансфузиологии ФПКи ППС. E-mail: elena-g.SOUmail.ru
Мариночкина Лидия Сергеевна
клинический ординатор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПКи ППС. E-mail: Hdamartnochkina 1&mailru
Литература
1. Заболотских И. Б.. Миндияроы А. Ю.. Бабаков А. С. н др. Влияние внугримозгоното давления и яремной венозной оксигенацпи на исходы тяжёлой черепно-мозговой травмы // Анестеиюл. и pea ни мат ол. - 2011. -№ 4. - С. 50-55.
2. Заболотских II. В.. Заболотских II. Б.. Юхнов В. А. Способ неннвазивного определения внутричерепного давления. - Патенг на изобретение RU 2185091. -31.10.2000.
3. Костылев А. II. Оптимизация анестезиологического обеспечения у больных с сопутствующей вертеброба-зилярной недостаточностью: Автореф. дне.... д-ра мед. наук. - Ростов-на-Дону. 2006. -35 с.
4. Стаканов А. В., Трембач II. В.. Заболотских II. Б. Анестезиологическое обеспечение гериатрических пациентов при острой тол стоки шечной непроходимости // Вести, анестезиол. и реаннмахол. - 2012. - Т. 9, М- 2. -С.39-44.
5. Brown D. L Spinal, epidural, and caudal anesthesia In: Miller RD. (ed.) Millers anesthesia. - 7th ed.: 2009. -Ch.51.-P. 1289-1315.
6. Bruzzone P.. Dion ig i R.. Bellinzona G. et al. Effects of cerebral perfusion pressure on brain tissue PC), in patients with severe head injury // .Act;« Monroe hi r. - 1998. -\bl. 71. -P. 111-113.
7. Burn J. M„ Guyer P B., Langdon L The spread of solutions injected into the epidural space // Br. J. Anaesth. - 1973. -Vol. 45. - P. 338-315.
8. Chen S. 11.. Sung Y. 11., Chang P. J. et al. The management of labour using continuous lumbar epidural analgesia with 0.2% ropivacaine in a parturient with traumatic brain injury// Eur. J. Anaesthesiol. - 2005. - Vol 22. -P 634-635*
9. Dahvot-Fizelier C„ Frasca D.. Dehaene B. Inhaled agents in neuroanesthesia for intracranial surgery: Pro or con // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2012. - Vbi. 31, № 10. -P. e229-e234.
10. Firsching R.. Moller C.. touli S. I.'. et al. Noninvasive assessment of intracranial pressure with venous ophthalmodynamometry // J. Neurosurg. - 2011. -Vol. 115, № 2. - P. 371 -374.
11. Grocott II. P. Mutch W. A. C. Epidural .Anesthesia
and Acutely Increased Intracranial Pressure: Lumbar Epidural Space Hydrodynamics in a Porcine Model // Anesthesiology'. - 19% - Vol.85. - P 1086-1091.
12. Hilt II.. Gramm H. J.. Link J. Changes in intracranial pressure associated with extradural anaesthesia // Br. J. Anaesth. - 1986. - Vol 58. - P. 676-680.
13. Ilirabayashi Y.. Shimzu R.. Matsuda I. et al. Effect of extradural compliance and resistance on spread of extradural analgesia // Br. J. Anaesth. - 1990. - Vol. 65. -P. 508-513.
11 Kaisti K. K.. Metsahonkala L.. Toras M. et al. Effects of surgical levels of propofol and sevoflurane anesthesia on cerebral blood flow in healthy subjects studied with positron emission tomography // Anesthesiology. - 2002. -Vol. 96 - P. 1358-1370.
15. Karmaniolou L. Petropoulos G., Theodoraki K. Management of idiopathic intracranial hypertension in parturients: anesthetic considerations // Caa J. Anaesth. - 2011. - Vol. 58, № 7. - P. 650-657.
16. Kikuta K., Takagi Y.. Nozaki K. et al. Effects of intrave nous anesthesia with propofol on regional cortical blood llow and intracranial pressure in surgery for moyamoya disease // Surg.Neurol. - 2007. - VoL 68. № 4. - P 421 -424.
17. Kim K.. Orbegozo M. Epidural anesthesia fer Caesarean section in a parturient with pseudotumor cerebri and lumboperitoneal shunt // J. Clin. Anesth. - 2000. -Vol. 12. -P 213-215.
18. Marshall L. F. Head injury: Recent past, present and future // Neurosurgery - 2000. - Vol. 47. - P 546-561.
19. ftitel P. M., Drummond J. C. Cerebral Physiology and the Effects of Anesthetic Drugs. In: Miller R.D. (ed.) Miller's anesthesia. - 7th ed.: 2009. - Ch. 13. - P. 315-378.
20. Paul D. L., Wildsmith J. A. W. Extradural pressure following the injection of two volumes of bupivicaine // Br. J. Anaesth. - 1989. - Vol. 6. - P. 368-372.
21. Petersen K. D„ Landsfeldt U., Cold G. E. et al. Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofbl-fentanyl, isoflurane-fentanyl. or scvoflurane-fentanvl anesthesia // Anesthesiology. - 200). - Vol.98,№ 2. - P. 329-336.
22. Robertson C S. Management of cerebral perfusion pressure after traumatic brain injury// Anesthesiology. - 2001. -Vfel.95.-P 1513-1517.
23. SinhaP. K.. Unnikrishnan K. P. Reduction in requirement of propofol during combined epidural (bupivacaine) and general anesthesia guided by bispectral index // Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 101. №2. - P. 613.
24. Stiefel M. F.. Udoetuk J. D„ Spiotta A. M. et al. Conventional neunx-ritical care and cerebral oxygenation after traumatic brain injury // J. Neurosurg. - 2006. -Vbl. 105. - P. 568-575.
25. Usubiaga J. E.. Usubiaga L. E.. Brea L. M. et al. Effect of saline injections on epidural and subarachnoid space pressures and relation to posts pi nal anesthesia headache // Anesth. Analg - 1967. - Vol. 46. - P 293-296.
26. Wang L. P., Paech M. J. Neuroanesthesia for the Pregnant Woman // A & A. - 2008. - Vol. 107. № 1. - P. 193-200.
ГИДРОДИНАМИКА ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА ПА МОДЕЛИ «СТЕКЛЯННАЯ СПИНА*, ВВОДИМОГО ЧЕРЕЗ СПИНАЛЬНЫЕ ИГЛЫ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ И КАЛИБРОВ
Р. Е. Лахин, Е. Н. Мороз, А. В. Щеголей, Г. Л. Герасимов
HYDRODYNAMICS ОГ HYPERBARIC SOLUTION ADMINISTERED THROUGH SPINAL NEEDLES ОГ DIFFERENT TYPES AND SIZES, BY USING A GLASS SPINE MODEL
R. E. Lakhin, E. N. Moroz, A. V. Shchegolev, G. L. Gerasimov
Воетю-.медицинская академия им. С. М. Кирова г. Санкт-Петербург
На макете «стеклянная спина» проведена э кс пери ментальная оценка роли скорости введения гипер-баричсского раствора, тина и калибра снинальных игл в достижении односторонней сниналыюй анестезии. Для обеспечения одностороннего подведения гипербарическою раствора для игл типа Квинке нельзя превышать скорость введения 1 мл/мин. Для иглы тина Шпротге калибром 22G максимальная скорость составляет 2 мл/мин, для калибров 25 G и 27 Ci - 1.5 и 1 мл/мин соответственно. Причиной турбулентного распространения гипербарического раствора в макете «стеклянная спина» является ги-
