CC BY
514
© коллектив авторов, 2015 удк 615.37.07
Авдеева Ж.И., Алпатова Н.А., Солдатов А.А., Бондарев В.П., Мосягин В.Д., Медуницьн Н.В.
безопасность лекарственных препаратов моноклональных антител, связанная с проявлением их иммуногенности
ФгБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, 127051, Москва, Россия
Обзор посвящен вопросам безопасности клинического применения лекарственных препаратов моноклональных антител (МкАТ), связанным с проявлением их нежелательной иммуногенности. При применении препаратов МкАТ у больных с онкологическими, аутоиммунными, инфекционными, аллергическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями формирование нежелательного иммунного ответа может быть причиной снижения клинической эффективности лекарственного препарата или развития серьезных побочных реакций. В обзоре дано описание факторов, влияющих на частоту развития и выраженность иммунного ответа на лекарственные препараты МкАТ. Выделяют факторы, связанные с препаратом МкАТ (молекулярная структура, биологические свойства и др.) и производственным процессом (присутствие родственных соединений и примесей, наличие агрегатов, состав вспомогательных веществ и др.), а также с особенностями основного заболевания, состоянием пациента, сопутствующей терапией. Исследования потенциальной иммуногенности МкАТ, включая использование подходящих видов животных, являются обязательными на этапе доклинических исследований. Однако их результаты не позволяют в полной мере прогнозировать проявления иммуногенности препаратов при клиническом применении. Только на этапе клинических исследований можно адекватно оценить иммуногенный потенциал конкретного лекарственного препарата МкАТ при определенном заболевании и используемой схеме применения. Снижению рисков, связанных с безопасностью клинического применения препаратов МкАТ, способствуют мероприятия, направленные на раннюю идентификацию рисков и более ранние действия по минимизации таких рисков, а также разработка новых лекарственных препаратов на основе модифицированных МкАТ с целью повышения их эффективности.
Ключевые слова: лекарственные препараты моноклональных антител; иммуногенность; клинические и доклинические исследования; нежелательные реакции; безопасность применения моноклональных антител.
Для цитирования: Иммунология. 2015; 36(4): 247-256. Avdeeva Zh.I., Alpatova N.A., Soldatov A.A., Bondarev V.P., Mosyagin V.D., Medunitsyn N.V.
THE SAFETY OF MEDICINES OF MONOCLONAL ANTIBODIES CONNECTED WITH MANIFESTATION OF THEIR IMMUNOGENICITY
Federal State Budgetary Institution «Scientific centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 127051, Moscow, Russia
The review is devoted to questions safety of clinical application of medicines of monoclonal antibodies associated with the manifestation of their unwanted immunogenicity. When using medicines of monoclonal antibodies patients with cancer, autoimmune, infectious, allergic, cardiovascular diseases forming an unwanted immune response may be the cause of reduction of clinical efficacy of a drug or of serious adverse reactions. This review describes the factors that affect the frequency and severity of the immune response to medicines of monoclonal antibodies. Determine the factors associated with MAb preparation (molecular structure, biological properties etc.) and the production process (the presence of impurities and related compounds, the presence of aggregates, the composition of excipients etc.), as well as features of the underlying disease state of the patient, concomitant therapy. A study on the potential immunogenicity of medicines of monoclonal antibodies, including the use of suitable species are required at the stage of pre-clinical studies. However, their results do not fully predict the manifestation of the immunogenicity of drugs in the clinical application. Only at the stage of clinical trials can be adequately assess the immunogenic potential of a particular medicines of monoclonal antibodies at a certain diseases, and the pattern of use. Reduce the risks associated with the safety of the clinical use of medicines of monoclonal antibodies, promote activities aimed at early identification of risks and earlier actions to minimize such risks, and the development of new drugs based on modified MAb to improve their efficiency.
Key words: medicines of monoclonal antibodies; immunogenicity; clinical studies and pre-clinical studies; adverse reactions; safety issues medicines of monoclonal antibodies.
citation: Immunologiya. 2015; 36(4): 247-256. (in Russian)
К биологическим лекарственным препаратам (ЛП) относят те из них, действующее вещество которых произведено или выделено из биологического источника и для определения их свойств и качества необходима комбинация биологических и физико-химических методов. К биологическим ЛП относят иммунобиологические ЛП; препараты, полученные из крови, плазмы крови человека и животных (за исключени-
Для корреспонденции: Авдеева Жанна Ильдаровна, avd-cytok@yandex.ru
For correspondence: Avdeeva Zhanna D'darovna, avd-cytok@ yandex.ru
ем цельной крови); биотехнологические и генотерапевтиче-ские ЛП. Вакцины, анатоксины, токсины, сыворотки, иммуноглобулины и аллергены относят к иммунобиологическим препаратам.*
Среди биологических ЛП выделена группа биотехнологических, производство которых осуществляется с использованием биотехнологических процессов и методов (в том числе технологии рекомбинантной-ДНК; технологии кон-
*Федеральный закон от 22.12.2014 N 429-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств».
тролируемой экспрессии генов, кодирующих биологически активные белки в прокариотах и эукариотах, включая измененные клетки млекопитающих; гибридомного метода и метода моноклональных антител). В данную группу препаратов включены препараты рекомбинантных цитокинов, эритро-поэтины, факторы роста, гормоны, интерфероны, монокло-нальные антитела (МкАТ) и др.
Для вакцин иммуногенность является проявлением их фармакологического (основного биологического) действия, которое реализуется за счет формирования иммунного ответа на чужеродные структуры, распознаваемые иммунной системой. Данное положение касается профилактических и терапевтических вакцин, действие которых опосредовано формированием повышенного уровня специфических антител, нейтрализующих соответствующие патогены, или активацией клеточного звена иммунной системы, стимуляцией продукции цитолитических Т-клеток, обеспечивающих защиту организма. В частности, действие противоопухолевых вакцин реализуется за счет формирования цитотоксических лимфоцитов, направленных против опухолевых клеток.
Таким образом, развитие иммунного ответа при использовании вакцин (проявление их иммуногенности) является ожидаемым эффектом, тогда как формирование специфических антител или клеток-эффекторов клеточного иммунного ответа при применении ряда других биологических ЛП, используемых в терапевтических целях, является проявлением их нежелательной иммуногенности. В случае развития гуморального иммунного ответа на введение биологического ЛП формируются антитела, которые по его свойствам относят к нейтрализующим или связывающим (не нейтрализующим). При этом последствия формирования нежелательного иммунного ответа могут быть различными - от временного появления антител, специфичных к используемому ЛП, которое не сопровождается клиническими проявлениями, до потери эффективности терапевтического действия препарата или развития тяжелых, угрожающих жизни состояний [1-6].
Указанные положения относятся и к препаратам МкАТ, широко используемым для лечения больных тяжелыми хронически протекающими заболеваниями - онкологическими, воспалительными ревматическими, аллергическими, инфекционными, сердечно-сосудистыми и другими [4, 5, 7-14]. Риск развития нежелательного иммунного ответа может проявиться на протяжении всего периода применения биотехнологического препарата и присутствия его в организме или в период после окончания курса лечения. Как правило, начало формирования антител при клиническом использовании происходит после нескольких введений препарата, которые могут соответствовать нескольким месяцам лечения [7, 15, 16].
Вопрос об иммуногенности препаратов, предназначенных для однократного использования, таких как диагностические, используемые in vivo, как правило, не рассматривается, однако следует учитывать, что в случае формирования антител на диагностический препарат, последние могут негативно повлиять на заключение по проведенному исследованию.
Исследования по изучению потенциальной иммуногенности МкАТ, включая использование подходящих видов животных, являются обязательными на этапе доклинических исследований. Однако их результаты не позволяют в полной мере прогнозировать проявления иммуногенности при клиническом применении МкАТ. Иммунный ответ на человеческий белок у животных будет выше, чем у человека из-за «чужеродности» исследуемого белка. Тем не менее, результаты исследований иммуногенности препаратов на животных на этапе доклинического изучения позволяют оценить последствия развития нежелательного иммунного ответа, который характеризуется выработкой антител к белковым компонентам лекарственного препарата и/или активацией Т-клеточного иммунного ответа.
В работе van Meer P. и соавт. [17] приведены результаты анализа данных по оценке иммуногенности 33 препаратов МкАТ, утвержденных в Европейском Союзе (ЕС) до 2010 г.
Из 33 препаратов у 27 оценивалась безопасность в исследованиях на нечеловекообразных приматах (ПШ^). Два препарата (один из которых трастузумаб - Негсерйп) были не иммуногенными для NHPs, в то время как остальные 25 МкАТ (93%) были иммуногенны. Сообщается, что частота формирования антител к лекарственным препаратам МкАТ при доклинических исследованиях их иммуногенности на NHPs только в 59% случаев сопоставима с результатами, наблюдаемыми у пациентов. При этом тип гуморального иммунного ответа в 59% случаев отличался при сопоставлении результатов исследований на NHPs и у пациентов. По данным авторов, иммуногенность, оцениваемая в исследованиях на NHPs, превышала иммуногенность для 30% исследованных МкАТ и была занижена в 11% случаев по сравнению с частотой формирования антител в организме человека [17].
Следует учитывать, что в ряде случаев реакции, обусловленные развитием иммунного ответа и выявляемые у животных, не проявляются у человека, т.е. оценка результатов доклинических исследований на животных может привести к переоценке частоты развития и тяжести клинических проявлений иммуногенности при использовании препарата в клинической практике. В то же время при отсутствии проявлений иммуногенности препарата в исследованиях на животных при клиническом применении возможно развитие иммунного ответа на препарат, что может сопровождаться развитием нежелательных реакций [18].
Проявления иммуногенности препарата могут оказывать влияние на другие оцениваемые показатели при проведении доклинических исследований. Особое внимание должно быть уделено изучению влияния выявляемых в сыворотке крови специфических антител на параметры фармакокинети-ки и фармакодинамики лекарственного препарата МкАТ, частоту и/или тяжесть побочных эффектов, активацию системы комплемента или новые проявления токсичности препарата.
Присутствие индуцированных антител, выявленных в 21 случае при доклинических исследованиях 25 препаратов МкАТ, проведенных на NHPs, приводило к изменению фар-макокинетических и фармакодинамических профилей. Наличие антител, индуцированных многократным введением препаратов МкАТ, в остальных 4 случаях не оказывало влияние на фармакокинетику и фармакодинамику соответствующих МкАТ [17].
Необходимо учитывать, что при оценке токсичности могут проявляться эффекты, связанные с развитием иммунного ответа на исследуемый препарат, например, за счет формирования и отложения иммунных комплексов, развития реакции гиперчувствительности, что может ошибочно расценено, как проявление избыточной токсичности препарата. В то же время в случае формирования нейтрализующих антител при исследовании подострой или хронической токсичности, потенциальная токсичность исследуемого препарата может быть недооценена. В целом это может оказать влияние на интерпретацию результатов оценки безопасности препарата при доклинических исследованиях, особенно в случае, если большинство или все NHPs характеризуются выраженным гуморальным ответом на исследуемый препарат МкАТ.
Следует также учитывать, что индуцированные антитела, обладающие нейтрализующей активностью, не позволяют адекватно оценить эффективность предполагаемого фармакологического действия препарата. У NHPs развитие гуморального иммунного ответа в большинстве случаев сопровождается формированием антител, направленных против детерминант Fc-региона МкАТ, что способствует повышению клиренса ЛП и снижению проявлений его биологического действия. У человека антитела чаще направлены против CDR регионов (антиидиотипические антитела), в результате чего наблюдается нейтрализация специфического действия и потеря эффективности ЛП МкАТ [19]. Это связано с тем, что CDRs имеют уникальную последовательность и являются наиболее чужеродным участком иммуноглобулина МкАТ для организма человека, в то время как для ШШ^ чужеродны как CDRs, так и Fc-регионы МкАТ.
Несмотря на кажущуюся идентичность ^регионов молекул иммуноглобулина у макак супото^ш и человеческих МкАТ (гомологичность на уровне 93% последовательностей аминокислот ^-рамочного региона и 88-99% — VL региона) и ^регионов иммуноглобулинов у макак и человека (в диапазоне 84-97%), тем не менее указанные различия являются причиной выраженного иммунного ответа при исследовании иммуногенного потенциала препаратов МкАТ на NHPs [20].
Оценка иммуногенности ЛП МкАТ на основе результатов доклинических исследований затруднена также тем, что в ответ на введение препаратов у значительного числа животных формируются антитела, кроме того при исследовании на ШН^ группы животных немногочисленны, поскольку этические соображения обычно ограничивают исследования малым размером выборки.
Формирование связывающих или нейтрализующих антител к препарату МкАТ у NHPs может ограничить экспозицию или продолжительность исследования повторных доз препарата, что в свою очередь может повлиять на надежность
и интерпретацию данных по оценке фармакокинетических, фармакодинамических параметров и данных по оценке безопасности.
В связи с вышеизложенным, результаты изучения иммунного ответа на лабораторных животных, включая исследования, проводимые на NHPs, недостаточно информативны и имеют ограниченное значение в плане прогнозирования иммуногенности биотехнологических ЛП МкАТ для человека, даже при использовании широкого спектра оцениваемых показателей [17, 21-23].
Только результаты клинических исследований дают возможность адекватно оценить иммуногенный потенциал конкретного ЛП МкАТ при определенном заболевании и используемой схеме его применения. Большинство ЛП МкАТ могут быть классифицированы как препараты с незначительной или умеренной иммуногенностью при их клиническом использовании. Согласно категориям, установленным Hwang W. и Foote J., иммуногенность препарата считается незначительной, если развитие иммунного ответа наблюдается у 2% пациентов или
Таблица 1
Лекарственные препараты химерных, гуманизированных и полностью человеческих МкАТ
№ п/п
Название препарата
Производитель/Заявитель
Специфичность действия/область применения
9.
10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ритуксимаб (Маб-тера)
Базиликсимаб (Си-мулект)
Химерные МкАТ
Дженентек Инк., США Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария Рош Диагностикс ГмбХ, Германия
Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария
Инфликсимаб (Реми- Сентокор Б.В., Нидерланды кейд)
Цетуксимаб (Эрби-тукс)
Берингер Ингельгейм Фарма КГ, Германия Мерк КГаА, Германия
Гуманизированные МкАТ Алемтузумаб (Кэмпас) Берингер Ингельгейм Фарма КГ, Германия
Тоцилизумаб (Ак-темра)
Паливизумаб (Си-нагис)
Чугай Фарма Мануфектуринг Ко., Лтд., Япония Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария Берингер Ингельгейм Фарма КГ, Германия Эббот Лэбораториз Лимитед, Великобритания
Трастузумаб (Гер-цептин)
Бевацизумаб (Ава стин)
Дженентек Инк., США Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария Дженентек Инк., США Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария Омализумаб (Ксолар) Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария
Экулизумаб (Со-лирис)
Офатумумаб (Ар-зерра)
Адалимумаб (Ху-мира)
Устекинумаб (Сте-лара)
Панитумумаб (Векти-бикс)
Голимумаб (Сим-пони)
Фармасьютикалс Инк., США
Бен Венью Лабораторис Инк., США
Алексион Фарма Интернешнл Сарл, Швейцария
Полностью человеческие МкАТ «Глаксо Оперэйшенс Великобритания Лимитед», Великобритания
Веттер Фарма-Фертигунг ГмбХ и КоКГ, Германия Эббот Лэбораториз Лимитед, Великобритания «Силаг АГ», Швейцария
Представ-во «Янссен Фармацевтика Н.В.», Бельгия
Амджен Инк., Фремонт, США
Бакстер Фармасьютикал Солюшинз, США Янссен Биолоджикс Б.В., Нидерланды
МкАТ к CD20 на В-лимфоцитах Неходжкинская лимфома; хронический лимфо-лейкоз; РА
МкАТ к а-цепи рецептора ИЛ-2 (CD25) Трансплантология
МкАТ к ФНОа человека Ревматология
МкАТ к РЭФР 1 типа Herl человека Онкология
МкАТ к CD52 на Т- и В-лимфоцитах Хронический лимфолейкоз
МкАТ к рецептору ИЛ-6 Ревматология
МкАТ к эпитопу А антигена белка взаимодействия (F-белка) респираторного синтициального вируса (РСВ)
Профилактика инфекции РСВ МкАТ к РЭФР 2 типа HER2 / neu Онкология
МкАТ к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF)
Онкология
МкАТ к IgE человека
Аллергология
АТ к белку С5 комплемента человека Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
МкАТ к СD20 на В-лимфоцитах Онкология
МкАТ к ФНОа человека Ревматология
МкАТ к р40 субъединице ИЛ-12 и ИЛ-23 человека Псориаз
МкАТ к рецептору РЭФР Онкология
МкАТ к ФНОа человека Ревматология
меньше, умеренной - до 15% и значительной, если иммуно-генность отмечена более чем у 15% пациентов [24].
В клинических условиях может наблюдаться широкий диапазон проявлений иммуногенности биотехнологических препаратов. Развитие иммунного ответа может протекать бессимптомно и не представлять никакой опасности для пациента или проявляться в виде слабо выраженной местной реакции. Однако возможно развитие таких серьезных побочных эффектов как инфузионные реакции, анафилаксия, реакции, обусловленные формированием иммунных комплексов или другой симптоматики, что в ряде случаев требует врачебного вмешательства. В некоторых случаях развитие иммунного ответа может привести к нейтрализации специфического биологического действия препарата, что в конечном итоге проявляется снижением или потерей терапевтической эффективности ЛП. Кроме того, наличие индуцированных антител часто влияет на результаты анализа при определении концентрации МкАТ в сыворотке крови. В связи с этим следует с осторожностью интерпретировать фармакокинети-ческие параметры и данные по оценке безопасности препаратов МкАТ в клинических условиях.
В случае ЛП, используемых в качестве заместительной терапии, существует потенциальная угроза нейтрализации не только вводимого биологического препарата, но и эндогенного белка пациента. Это может привести в конечном итоге к серьезным, угрожающим жизни последствиям. Примером такого грозного осложнения является индукция иммунного ответа на рекомбинантный фактор VIII (гБ^Ш), используемый для лечения больных гемофилией А. За счет формирования антител к препарату пациенты становятся резистентными к заместительной терапии, что увеличивает риск развития неконтролируемого кровотечения. Такие пациенты нуждаются в использовании других факторов свертывания крови, таких как гFVIIa, и применения терапии с целью индукции иммунной толерантности [25].
Поскольку препараты МкАТ и их производные не используют в качестве заместительной терапии, они при клиническом использовании не индуцируют выработку антител, которые проявляя перекрестную активность, могут нейтрализовать соответствующий эндогенный белок.
В настоящее время при системных заболеваниях соединительной ткани аутоиммунной природы, в частности ревматоидном артрите (РА), болезни Бехтерева, псориазе, псориа-тическом артрите, болезни Крона, язвенном колите успешно применяют следующие биотехнологические ЛП на основе МкАТ: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, этанерсепт (антагонисты ФНО-а); анакинра (антагонист рецептора ИЛ-1); тоцилизумаб (антагонист ИЛ-6); ритуксимаб (антитела к CD20 рецептору на В-лимфоцитах); абатацепт (димер, состоящий из С^Л4 - CD152 и Бс-фрагмента иммуноглобулина и модулирующий ко-стимуляторный сигнал взаимодействия CD80 и CD86 на антигенпрезентирующих клетках с CD28 на Т-лимфоцитах) и др. [4, 5, 7-9, 12, 26-29].
Указанные препараты направлены на подавление различных механизмов развития заболеваний: блокирование проявлений активности провоспалительных цитокинов (ФНОа,
ИЛ-1, ИЛ-6) путем воздействия на сам цитокин, его рецепторы и другие, функционально связанные с ним цитокины; торможение процессов взаимодействия иммунокомпетентных клеток и их активации; элиминация субпопуляций клеток иммунной системы, участвующих в развитии воспаления и др.
Первым препаратом МкАТ, который стали активно применять в терапии РА, является инфликсимаб - химерные МкАТ, специфичные к ФНОа.
Известно, что провоспалительный цитокин ФНОа играет ведущую роль в развитии самых разнообразных проявлений, характерных для многих воспалительных заболеваний человека. Установлено, что именно неконтролируемая гиперпродукция ФНОа лежит в основе хронизации иммунопатологического процесса и костной деструкции при РА и ряде других системных аутоиммунных заболеваниях. Разработка ЛП на основе МкАТ, направленных против провоспалительных цитокинов, является одним из наиболее ярких достижений в терапии ревматических заболеваний. Однако, несмотря на успешность клинического применения указанных препаратов МкАТ (блокаторов ФНОа), в ряде случаев отмечается развитие серьезных побочных эффектов при их применении.
В основе механизма терапевтического действия ЛП МкАТ, в частности, препаратов, используемых в терапии системных заболеваний соединительной ткани аутоиммунной природы, лежит их способность оказывать иммуносупрессивное воздействие, что является также и причиной развития побочных эффектов. Наиболее часто это проявляется развитием неконтролируемой иммуносупрессии, что приводит к инфекционным осложнениям или активации опухолевого процесса на фоне применения препаратов МкАТ. Это относится и к препаратам, являющимся антагонистами или блокаторами про-воспалительного цитокина ФНОа.
Присутствие в сыворотке крови пациентов антител, индуцированных введением ЛП МкАТ, может сопровождаться снижением выраженности клинического эффекта за счет нейтрализующего действия антител или формирования иммунных комплексов [30, 31]. Имеется сообщение о том, что у больных РА, находившихся на лечении инфликсимабом, отмечено снижение эффективности лечебного эффекта в случае снижения в сыворотке крови концентрации ЛП за счет формирования иммунных комплексов (инфликсимаб с индуцированными антителами), которые были выявлены путем использования соответствующих методик [32].
Имеются сообщения о том, что в случае снижения/потери эффективности применения лекарственного анти-ФНОа препарата МкАТ или развития побочных эффектов на его введение возможно переключение терапии на другие препараты МкАТ данной специфичности. В указанную группу препаратов входят химерные (инфликсимаб), человеческие (адалимумаб, голимумаб) МкАТ и препарат на основе модифицированных МкАТ - белок слияния (этанерцепт) и др. Есть соообщение об успешном применении адалимумаба при лечении больных РА, ранее получавших инфликсимаб или этанерцепт, которые были отменены ввиду неэффективности и побочных реакций. Отмечено также, что у ряда больных, не отвечающих на терапию препаратом этанерцепт, наблюда-
Таблица 2
Частота проявления иммуногенности лекарственных препаратов МкАТ у пациентов с различными заболеваниями
Препарат Страна Тип МкАТ Мишень Показания к применению Частота развития иммунного ответа (в %)
Мурономаб (ОКТ 3) Ortho Biotech Мышиные CD3 Реакция отторжения 25
Ритуксимаб (Мабтера) Genentech (Roche)/Biogen Idec Химерные CD20 Неходжскинская лимфома 11
Инфликсимаб (Ремикейд) Centocor (J&J) Химерные TNFa РА, болезнь Крона 10-15
Даклизумаб (Зенаракс) Hoffman LaRoche Гуманизированные IL-2R Реакция отторжения 14-34
Трастузумаб (Герцептин) Genentech (Roche) Гуманизированные Her2/neu Рак молочной железы < 1
Панитумумаб (Вектибикс) Amgen Человеческие EGFR Колоректальный рак 4,6
Голимумаб (Симпони) centocor (J&J) Человеческие TNFa РА, анкилозирующий спондилит 4
ется положительный клинический эффект при последующем лечении препаратами инфликсимаб или адалимумаб, что, по-видимому, связано с некоторыми различиями в механизме действия указанных препаратов [33].
В других работах указывается на опыт сочетанного применения нескольких биотехнологических ЛП, обладающих различным механизмом действия, например, препаратов антагонистов ФНОа с другими препаратами МкАТ. Отмечено, что при совместном назначении этанерцепта (растворимый рецептор ФНОа) с препаратом анакинра (растворимый рецептор антагониста ИЛ-1) или абатацептом (димерная молекула, состоящая из внеклеточного домена С^А-4 и модифицированного Fc фрагмента IgG1 человека) значимого усиления клинического эффекта не наблюдалось, однако отмечалось большее число побочных эффектов, в частности
- более частое развитие инфекций [34, 35]. В связи с этим, сочетанное применение биотехнологических препаратов не нашло широкого применения.
Применение в клинической практике препаратов МкАТ, вызывающих подавление активности отдельных звеньев системы иммунитета, часто сопровождается развитием или прогрессированием инфекционного процесса. Установлено, что при длительной терапии препаратами МкАТ (ингибиторами ФНОа) может наблюдаться реактивация латентного туберкулезного процесса, развитие инфекционных процессов, фармакогенной волчанки, утяжеление симптоматики ише-мической болезни сердца, повышенный риск возникновения лимфом. Риск развития нежелательных побочных эффектов и непредвиденных нежелательных реакций обусловлен блокированием биологического действия ФНОа, которое связано с важными природными функциями данного цитокина в развитии иммунного ответа и защите организма от чужеродных агентов [36-43].
Кроме инфекционных осложнений, терапия препаратами МкАТ, вызывающими подавление активности некоторых элементов иммунной системы, может привести к развитию вирус-индуцированного опухолевого процесса. Например, назначение препаратов МкАТ, используемых после трансплантации органов, может на 50% увеличить риск развития лимфопролиферативных заболеваний, в первую очередь В-лимфом. В трансплантологии используют следующие препараты МкАТ: алефацепт (комплекс внеклеточного фрагмента LFA-3 и Fc фрагмента IgG1), базиликсимаб (антитела к СБ25 - а-субъединице рецептора ИЛ-2), эфализумаб (антитела к СБПа антигена, которые ингибируют взаимодействие LFA-1 и молекулы межклеточной адгезии 1САМ1) и др. Однако развитие вирус-индуцированных новообразований у пациентов, получающих указанные препараты МкАТ, наблюдается значительно реже, чем инфекционные осложнения.
В сообщениях отдельных авторов указана возможность развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефа-лопатии (ПМЛ) при использовании препарата натализумаб
- селективный ингибитор молекул адгезии по отношению к а4-субъединице интегрина [44, 45]. Связываясь с а4р1-интегрином, он блокирует взаимодействие с адгезивной молекулой клеток сосудов (уСАМ-1), а также взаимодействие а4р7-интегрина с молекулой адгезии слизистой оболочки (MadCAM-1). Указанные молекулярные взаимодействия препятствуют миграции мононуклеарных лейкоцитов через эндотелий в очаги воспаления, что приводит к подавлению воспалительной активности в пораженных тканях. Препарат предназначен для лечения больных с рассеянным склерозом.
Риск развития ПМЛ увеличивается по мере продолжительности лечения, особенно при лечении препаратом в течение более 2 лет. Пациенты нуждаются в регулярном наблюдении с целью выявления неврологических симптомов, характерных для ПМЛ. В сомнительных случаях с целью диагностики проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) и исследование спинномозговой жидкости на наличие ДНК полиомавируса ^С-вирус). В инструкцию по применению внесено указание на риск развития ПМЛ, поскольку данное осложнение может привести к смертельному исходу
или тяжелой инвалидизации пациентов, получающих лечение натализумабом.
В 2009 г. в инструкции по применению препаратов, ин-гибирующих активность ФНОа, таких как инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб, этанерцепт, внесена дополнительная информация о риске развития раковых заболеваний (в половине случаев - лимфомы) у детей и подростков, получающих указанные препараты для лечения ювенильного РА и болезни Крона. Основанием для внесения указанной информации явился анализ результатов пострегистрационных наблюдений и данные мета-анализа ранее проведенных клинических исследований.
Очень существенным может быть косвенное воздействие антител, индуцированных лекарственным препаратом МкАТ, на функционально значимые элементы иммунной системы. Например, возможно, что МкАТ, направленные к молекулам, участвующим в сигнальных каскадах, могут вызывать выработку антител, которые перекрестно связывают молекулы, участвующие в агонистическом эффекте, что потенциально ведет к чрезмерному повышению активации иммунной системы.
Возможно развитие каскада биологических реакций, сопровождающихся высвобождением цитокинов, а также усилением биологического эффекта, который не может быть в достаточной степени контролирован физиологическим механизмом за счет обратной связи, которая лежит в основе адекватного функционирования иммунной системы или системы свертывания крови. Данная ситуация может проявиться высвобождением цитокинов, клиническими проявлениями которого являются озноб, гриппоподобный синдром, миалгия и др.
Особого внимания требует оценка возможности развития синдрома так называемого «цитокинового шторма» (СRS), который характеризуется чрезмерным неконтролируемым высвобождением ряда цитокинов (интерлейкина-6, ФНОа, интерферона гамма и др.) в ответ на введение препарата. Наиболее ярко синдром «цитокинового шторма» проявился при первом клиническом использовании препарата МкАТ TGN1412, специфичных к СБ28 (рецептор ко-стимуляции Т-лимфоцитов, лиганд СБ80, СБ86). При введении указанно-
Таблица 3
Факторы риска проявления потенциальной иммуногенности препаратов
Свойства белка дей- Чужеродные последовательности
ствующего вещества
Т- и В-клеточные эпитопы
Структурная целостность, посттрансля-
ционные модификации белка, продукты
окисления, дезамидирования и др.
Биологические свой- Связывание антигенпрезентирующими
ства препарата клетками (АПК)
Специфическое биологическое действие
(фармакологические свойства)
Примеси, связанные Остаточное содержание белков клеток-
с производством и хозяина, ДНК клеток-продуцента, реаген-
хранением препа- тов, используемых в процессе производ-
рата ства, бактериальные эндотоксины и др.
Состав вспомогательных веществ
Формирование агрегатов
Особенности приме- Частота назначения препарата
нения препарата Доза/длительность применения
Соблюдение схемы применения препарата
Патология Особенности основного заболевания
Сопутствующие заболевания
Сопутствующая терапия
Популяция паци- Особенности популяции пациентов
ентов Исходное содержание антител к препарату
Реактогенность организма
го препарата МкАТ у 6 добровольцев развилась клиническая картина жизнеугрожающего состояния полиорганной недостаточности с тяжелым респираторным синдромом вследствие резкого высвобождения цитокинов, что потребовало серьезных медицинских манипуляций и длительной госпитализации пациентов. Следует отметить, что результаты доклинических исследований указанного препарата МкАТ не вызывали настороженности у исследователей препарата [46].
Основываясь на указанном опыте, при применении МкАТ с агонистическим действием или МкАТ, где теоретически можно предполагать наличие перекрестной реактивности, следует предвидеть возможную активацию иммунных реакций. В этих случаях необходимо предусмотреть тщательное наблюдение за пациентами в период начальных клинических исследований препарата с целью выявления подобных проявлений со стороны иммунной системы, предотвращения развития грозных осложнений и своевременного проведения соответствующих медицинских мероприятий. Для прогнозирования способности биотехнологического препарата с иммуномодулирующими свойствами индуцировать развитие синдрома высвобождения цитокинов, могут быть использованы данные анализа цельной крови, методик с использованием мононуклеарных клеток периферической крови (PBMC) и биомиметические клеточные модели.
При длительном применении препаратов МкАТ за счет чрезмерной активации системы иммунитета в некоторых случаях возможно развитие аутоиммунных реакций. Так, при клиническом использовании анти-ФНОа препаратов МкАТ есть указания на развитие аутоиммунных реакций как следствие нарушения функций регуляторных субпопуляций лимфоцитов за счет блокады функциональных реакций, связанных с наличием в организме ФНОа. Развитие данных реакций может протекать без клинических проявлений, а ограничиваться только выявлением аутоантител, таких как антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарные антитела (анти-Sm, анти-SS-A (Ro) и др. В некоторых случаях клинически аутоиммунные реакции могут проявляться развитием дискоидной волчанки, васкулитов, кожными инфекциями, экземой или кожными высыпаниями, реже - экссудативным плевритом или перикардитом [7, 47].
Побочные эффекты при применении ЛП МкАТ, проявляемые в виде инфузионных реакций, снижения их эффективности, других клинических побочных эффектов, как правило, наиболее часто наблюдаются при применении химерных МкАТ, реже - гуманизированных, и с наименьшей частотой наблюдаются при применении МкАТ на основе только иммуноглобулина человека. Причиной побочных реакций является развитие иммунного ответа на чужеродные аминокислотные последовательности в структуре белковой молекулы ЛП МкАТ. Для преодоления этой проблемы используют новые современные генно-инженерные технологии, позволяющие получать препараты МкАТ на основе иммуноглобулинов или их производных, имеющих минимальное присутствие аминокислотных последовательностей мышиного или иного происхождения (гуманизированные МкАТ) или даже их полным отсутствием (полностью человеческие МкАТ), в которых вариабельные домены и константный регион являются фрагментами иммуноглобулина человека.
Гуманизированные МкАТ получают путем встраивания в молекулу иммуноглобулина человека регионов, определяющих комплементарность связывания с антигеном (CDRs регионов), которые имеют последовательности мышиного иммуноглобулина и заменяют оригинальные CDRs регионы иммуноглобулина человека. В результате такой замены МкАТ содержат Fc константные домены и рамочные регионы человека и CDRs регионы мышиного происхождения.
Использование других технологий позволяет генерировать полностью человеческие МкАТ, в частности, с этой целью используют трансгенных животных, которые экспрес-сируют гены человеческих антител (Xenomouse «Abgenix»; HuMab mouse «GenPharm»; TC mouse и KM mouse «Kirin Brewery Company») [48]. «Иммортализованные» (бессмерт-
ные) спленоциты этих мышей в дальнейшем могут быть использованы для получения минимально иммуногенных МкАТ, не требующих сложнейших методик химеризации или гуманизации мышиных гомологов. Для препаратов таких антител значительно снижен риск высокой иммуногенности, обусловленный ксеногенными посттрансляционными модификациями, в первую очередь, особенностями гликози-лирования.
В настоящее время для получения многих ЛП МкАТ наиболее широко используют клетки яичника китайского хомячка (СНО-клетки), которые вырабатывают антитела с требуемым профилем гликозилирования, молекулы иммуноглобулина устойчиво сохраняют вторичную и третичную структуру белка. На данный момент это лучший вариант для получения генно-инженерных МкАТ.
Технология получения полностью человеческих МкАТ может базироваться на использовании библиотек фагового дисплея, содержащих большой репертуар генов человеческих антител, методов компьютерного моделирования и др. Разрабатываются также новые технологии, позволяющие получать МкАТ с профилем гликозилирования, подобным иммуноглобулину человека, в дрожжах и трансгенных растениях.
В табл. 1 приведен перечень некоторых лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации, относящихся к химерным, гуманизированным и полностью человеческим МкАТ.
Химерные МкАТ содержат около 60-70% белка человека и около 30-35% белка мыши, гуманизированные МкАТ - 9095% белка человека и 5-10% белка мыши.
Частота формирования индуцированных антител при повторном введении модифицированных МкАТ, по данным отдельных авторов, снижается и, в целом, составляет 74% в случае мышиных МкАТ, 46% - химерных и 4% - гуманизированных МкАТ [49].
В табл. 2 приведены данные о частоте формирования антител при клиническом использовании препаратов МкАТ [50].
Поскольку структура МкАТ является не единственной причиной проявления их потенциальной иммуногенности, в работах разных авторов указана различная частота развития иммунного ответа при длительном применении ЛП МкАТ. Так, ряд авторов указывают на более высокую частоту выяв-ляемости антител к препарату инфликсимаб, до 43% случаев, что сопровождалось снижением выраженности клинического эффекта от лечения указанным препаратом МкАТ и более частым развитием аллергических реакций [51].
Подход, основанный на минимизации или устранении в структуре иммуноглобулина человека аминокислотных последовательностей иного видового происхождения (в частности, грызунов) и направленный на снижение иммуно-генности МкАТ, снижает риск развития иммунного ответа, однако не позволяет предотвратить его полностью.
В работах ряда авторов указывается, что за счет гуманизации иммуноглобулинов МкАТ отмечается снижение имму-ногенного потенциала некоторых лекарственных препаратов, однако клинически значимые проявления иммуногенности могут наблюдаться, несмотря на такие модификации [30, 31]. Анализ накопленных данных показывает, что уровень гуманизации МкАТ, по всей видимости, не в полной мере влияет на частоту формирования антител в организме человека. Это несколько неожиданно, поскольку цель гуманизации МкАТ -снижение иммуногенности. Высказано предположение, что основная идея гуманизации МкАТ для создания белков, подобных белкам человека, несовершенна, потому что каждый B-клеточный клон имеет уникальную специфичность, также уникальную последовательность имеют V-регионы молекул иммуноглобулинов, поэтому маловероятно, что толерантность может быть обеспечена для каждой новой последовательности.
Известно, что согласно иммунологической концепции, клоны В-клеток обеспечивают формирование антиидиоти-
пических антител, которые формируют сеть подобных антител. Антиидиотипические антитела играют важную роль в регуляции гуморального иммунного ответа, равновесие этих разнонаправленных антител и отражает реальную картину иммунного ответа. Высказано мнение, что, иммуногенность и гуманизация молекул иммуноглобулинов МкАТ очень вариабельны по своей сути, между ними не обязательно должна существовать прямая корреляционная зависимость и снижение иммуногенности не всегда следует за приближением к гомологичности последовательностей в структуре молекулы иммуноглобулина МкАТ [17, 52, 53].
В связи с вышеизложенным, очень сложно предвидеть частоту, степень выраженности и клинические (или доклинические) проявления иммуногенности препаратов. Это обусловлено тем, что в основе иммуногенности ЛП МкАТ лежит ряд факторов, которые могут усиливать эффект друг друга, повышая иммуно-генный потенциал исследуемого препарата (табл. 3).
Как видно из табл. 3, среди факторов, влияющих на им-муногенность препарата МкАТ, выделяют особенности структуры белковой молекулы, в частности, определенные последовательности аминокислот - потенциальные T- или B-клеточные эпитопы. За счет наличия в молекуле иммуноглобулина МкАТ указанных последовательностей, они распознаются антигенпрезентирующими клетками (АПК) или B-клетками.
Распознавание В-клетками осуществляется с помощью присутствующих на их поверхности антигенраспознающих В-клеточных рецепторов - иммуноглобулинов IgM или IgD. Образующийся комплекс подвергается эндоцитозу и про-цессированию - частичному расщеплению и встраиванию пептидного фрагмента в антигенсвязывающую щель молекулы главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) класса II. Сформированный комплекс экспрессируется на поверхности В-клетки и распознается рецептором Т-хелпера (ТСЯ) при участии CD4 - рецептора ко-стимуляции В-лимфоцита. Взаимодействие между CD4+ Т-клетками и наивными B-клетками приводит к формированию ТЬ2-хелперов, которые продуцируют ряд цитокинов (в первую очередь, ИЛ-4), что приводит к пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов в В-клетки памяти и плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины, направленные против белкового антигена (АDAs ответ). Аналогичная картина наблюдается и в случае распознавания антигенного компонента иммуноглобулина МкАТ профессиональными АПК, при котором после процессирования пептидный фрагмент антигена в контексте с молекулой ГКГ класса II презентируется CD4+ Т-хелперам. Примированные CD4+ Т-хелперы взаимодействуют с B-клетками, стимулируя их к пролиферации и дифференцировке в плазматические клетки, продуцирующие специфические иммуноглобулины.
Для исключения возможности формирования подобных антител изначально идентифицируют на молекуле МкАТ такие Т-клеточные эпитопы и затем удаляют их путем точечного мутагенеза, изменяя аминокислотную последовательность указанного участка иммуноглобулина, т.е. вносят коррекцию в структуру молекулы белка, снижая его иммуногенный потенциал.
Идентификация и конструирование новых вариантов эпитопов Т-клеток включает использование ряда методов, таких как определение аминокислотной последовательности полипептида или его части на исследуемой молекуле белка; определение связывания потенциальных эпитопов Т-клеток с молекулами ГКГ путем использования методик in vitro, компьютерного моделирования (in silico) или биологических анализов; модификация последовательностей с одной или более аминокислотами в пределах идентифицированных потенциальных эпитопов Т-клеток для снижения или устранения активности эпитопов Т-клеток. Следует отметить, несмотря на то, что использование in silico может помочь в идентификации Т-клеточных эпитопов, связанных с иммуно-генностью, оно не может в полной мере прогнозировать проявление иммуногенности при клиническом использовании ЛП МкАТ.
При проведении клинических исследований должны быть тщательно изучены частота формирования и тип антител, продуцируемых против действующего вещества белковой природы, примесей или вспомогательных веществ исследуемого препарата, а также возможные клинически значимые последствия развития иммунного ответа. Формирование антител, направленных к идиотипическим детерминантам иммуноглобулинов МкАТ, как правило, приводит к снижению эффективности применения ЛП. В то время как индуцированные антитела, обладающие способностью распознавать аллотип иммуноглобулина или иные его регионы, могут способствовать образованию иммунных комплексов, что может привести к развитию ряда нежелательных эффектов у пациентов.
Одним из факторов, повышающих риск развития иммунного ответа, является присутствие в препарате родственных соединений и примесей, связанных с производственным процессом (например, агрегаты, белки клетки-хозяина и др.). Кроме того, важным в этом плане, является состав вспомогательных веществ, стабильность лекарственного препарата в процессе хранения и условия его транспортирования. Для стабильности препарата существенное значение имеет совместимость действующего вещества со вспомогательными веществами и материалом первичной упаковки.
Путь введения может оказывать влияние на возможность проявления иммуногенности препарата, при подкожном и внутримышечном введении риск развития иммунного ответа выше по сравнению с внутривенным введением. Продолжительность применения, схема назначения препарата также играют определенную роль. При краткосрочной схеме лечения вероятность развития иммунного ответа меньше, чем при долгосрочной; лекарственные препараты, применяемые непрерывно, менее иммуногенны, чем лекарственные препараты, применяемые периодически. Нерегулярное лечение, повторное введение после длительного перерыва или нарушение режима дозирования (введение препарата с вынужденным нарушением установленного интервала) чаще сопровождается развитием нежелательного иммунного ответа.
На проявления иммуногенности влияют также факторы, связанные с пациентом (например, возраст, генотипические признаки и др.), особенностями основного заболевания, а также препаратами, используемыми в качестве сопутствующей терапии. Например, выработка антител является более вероятной у пациентов при наличии аутоиммунной патологии, риск формирования иммунного ответа также потенциально увеличивается при применении иммуностимулирующих препаратов. Важную роль в проявлении иммуногенности препарата могут играть сопутствующие заболевания или состояния. У больных, страдающих хроническим инфекционным заболеванием, риск развития иммунного ответа может быть повышен, в то время как при дефиците питания, опухолевом процессе, органной недостаточности иммунный ответ развивается реже.
В ряде работ отмечают, что при использовании в лечении больных РА препарата адалимумаб (МкАТ к ФНОа человека) на фоне применения метотрексата, частота формирования антител к ЛП снижалась [30]. Об этом же свидетельствуют данные, представленные на ежегодном Европейском конгрессе по ревматологии. При назначении высоких доз метотрексата (как минимум, 22,5 мг/неделю) отмечено снижение на 86%, при низких дозах (10 мг/неделю или реже) - на 61% по сравнению с пациентами, которые не получали метотрексат [54].
При выявлении у пациентов антител к лекарственному препарату во время проведения клинических исследований оценивают выраженность развития гуморального иммунного ответа и изучают свойства индуцированных антител. Определяют частоту выявления, концентрацию или титр антител, а также специфичность антител, поскольку в ответ на введение препарата могут формироваться антитела не только к действующему веществу, но и к другим компонентам препарата - вспомогательным веществам, примесям и др.
В первую очередь должны быть охарактеризованы свой-
ства антител, определена их связывающая или нейтрализующая активность. Характеристика свойств индуцированных антител важна с точки зрения их клинической значимости. Вопросы доклинической и клинической оценки иммуноген-ности биотехнологических ЛП и препаратов МкАТ отражены в документах Европейского медицинского агентства по лекарственным средствам (ЕМА) [1, 3], а также в работах ряда отечественных авторов [2, 5, 7, 55].
Нейтрализующие антитела, которые связываются с активным центром, значительно снижают эффективность препарата. Показано, что при лечении адалимумабом больных РА в случае формирования антител, направленных к адалимума-бу, обладающих нейтрализующей активностью, у пациентов отмечалось снижение эффективности лечения и продолжительности ремиссии [30]. Влияние антител на эффективность лекарственного препарата зависит от класса антител, аффинности, способности активировать систему комплемента и др. Связывающие антитела могут оказывать существенное влияние на фармакокинетические свойства препарата. Следует учитывать, что связывающие антитела не всегда обладают нейтрализующей активностью и, наоборот, антитела с низкой связывающей способностью могут обладать высокой нейтрализующей активностью.
При оценке иммуногенности, проводимой в рамках клинических исследований или пострегистрационного наблюдения за безопасностью применения ЛП МкАТ, должны быть использованы валидированные аналитические методики для определения уровня и характеристики антител (связывающие или нейтрализующие антитела).
При проведении клинических исследований пациенты, у которых выявлены антитела к препарату, должны быть разделены на две группы - первая, в которой у пациентов определяется стойкое образование антител, вторая - синтез антител носит транзиторный характер. У пациентов со стойким иммунным ответом (и стойким образованием антител) чаще развиваются клинически значимые последствия проявления иммуногенности препарата, которые могут влиять на его эффективность и безопасность. Транзиторный иммунный ответ, как правило, может протекать без клинических последствий.
При длительном применении препарата риск развития иммунного ответа повышается. При изучении препаратов, которые применяются в течение длительного времени (более года), изучение иммуногенности должно проводиться в течение достаточного периода времени. Оценка иммуногенности на предрегистрационном этапе, как правило, проводится в течение одного года.
Все факторы риска развития иммуногенности ЛП должны быть выявлены и подтверждены на этапах доклинических и клинических исследований и учтены на пострегистрацон-ном этапе наблюдения в плане выполнения фармаконадзора за применением препарата. Особая роль отводится плану управления рисками, который включает характеристику потенциальных рисков, этапы фармаконадзора, оценку необходимости разработки дополнительных мероприятий по купированию возможных нежелательных явлений и уменьшения рисков. При разработке новых ЛП на основе МкАТ важно учитывать информацию о факторах риска ранее зарегистрированных препаратов МкАТ.
Наиболее важным вопрос об иммуногенности становится при внесении изменений в технологию производства биотехнологического ЛП, как на уровне субстанции, так и готового препарата. Это связано с тем, что качество биотехнологических препаратов обеспечивается условиями их производства. Данное положение касается всех биологических ЛП, но в первую очередь - биотехнологических. Для получения указанных ЛП используют сложный многоэтапный биотехнологический процесс, требующий тщательного контроля на каждом из этапов. Примером грозного осложнения, связанного с проявлением иммуногенности препарата, могут служить последствия использования препарата рекомбинантного эри-тропоэтина человека после изменения состава вспомогательных веществ (замена альбумина человека на полисорбат 80),
что привело к резкому увеличению числа зарегистрированных случаев первичной красноклеточной аплазии, вследствие формирования антител к эритропоэтину. В связи с этим изменение процесса производства требует тщательного анализа последствий вносимых изменений на показатели качества, безопасности и эффективности препарата. Рекомендации по проведению исследований сопоставимости препаратов, произведенных до и после внесения изменений в технологический процесс, изложены в отечественных и зарубежных документах [56, 57].
Также существенное значение оценке иммуногенного потенциала должно быть уделено при разработке и регистрации биоподобных (биоаналогичных) ЛП МкАТ. При оценке подобия должно быть обращено внимание на качественные или количественные различия в препаратах в связи с наличием родственных соединений или примесей, что может влиять на различие иммуногенного потенциала между оригинальным (референтным) и биоподобным препаратами. В связи с этим, данному вопросу должно быть уделено особое внимание. ЕМА разработан документ по доказательству подобия биотехнологических ЛП [58]. Дополнительно разработаны рекомендации СНМР (ЕМА/СНМР/ВМ^/403543/2010), которые относятся только к ЛП МкАТ [59]. Рекомендации по контролю качества, доклиническим и клиническим исследованиям биоаналогичных (биоподобных) препаратов отражены в отечественных документах [2, 60].
Заключение
Проявление нежелательной иммуногенности ЛП МкАТ является значительной проблемой в случае их длительного использования в лечении больных с тяжелыми хроническими заболеваниями - онкологическими, воспалительными ревматическими, инфекционными, аллергическими, сердечно-сосудистыми и др. В отдельных случаях развитие нежелательного иммунного ответа приводит к развитию серьезных побочных реакций, которые требуют медикаментозного вмешательства, или нарушению адекватного клинического ответа на ЛП. На частоту развития и выраженность иммунного ответа влияют факторы, связанные с препаратом МкАТ (молекулярная структура, присутствие родственных соединений и примесей, наличие агрегатов др.), особенностями основного заболевания, состоянием пациента, сопутствующей терапией.
Результаты доклинического изучения иммуногенности препаратов МкАТ, даже с использованием NHPs, не позволяют в полной мере прогнозировать проявления иммуноген-ности препаратов при их клиническом использовании. При проведении доклинических исследований с использованием лабораторных животных потенциальная иммуногенность ЛП МкАТ также усложняет интерпретацию результатов кинетических исследований и данных по оценке токсичности, поскольку формирование антител может изменить или упразднить действие препарата, в некоторых случаях может приводить к потере его эффективности.
Только результаты клинических исследований дают возможность адекватно оценить иммуногенный потенциал конкретного ЛП МкАТ при определенном заболевании и используемой схеме применения. При оценке иммуноген-ности, проводимой в рамках клинических исследований или пострегистрационного наблюдения за безопасностью применения ЛП МкАТ, должны быть исследованы характеристики выявляемых антител.
В настоящее время большое количество биотехнологических компаний занимается производством и разработкой новых ЛП на основе модифицированных МкАТ. Основная цель новых разработок направлена на повышение эффективности и снижение рисков, связанных с безопасностью клинического применения ЛП МкАТ.
Выполнение мероприятий плана управления рисками и фармаконадзора обеспечивает пострегистрационное наблюдение за безопасностью применения биотехнологических лекарственных препаратов, получаемых с использованием
методов рекомбинантной ДНК, позволяя проводить раннюю
идентификацию рисков и более ранние действия по минимизации таких рисков.
ЛИТЕРАТУРА
2. Руководство по экспертизе лекарственных средств. М.: Гриф и К; 2013; т. 1.
4. Насонов Е.Л., ред. Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус наритуксимаб. Монография. М.: ИМА-ПРЕСС; 2012.
5. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., Клюквина Н.Г. Фармакотерапия. В кн.: Насонов Е.Л., Насонова В.А. ред. Ревматология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 178-251.
7. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. М.: Практическая медицина; 2009.
8. Бекетова Т.В., Александрова Е.Н., Новоселова Т.М., Сажина Е.Г., Николаева Е.В., Смирнов А.В. и др. Российский опыт применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) при системных васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильны-ми цитоплазматическими антителами. Научно-практическая ревматология. 2014; 2 (52): 147-58.
14. Моисеенко В.М. Возможности моноклональных антител в лечении злокачественных опухолей. Практическая онкология. 2002; 3 (4): 253-61.
27. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа. Русский медицинский журнал. 2001; 9(7-8): 280-5.
48. Деев С.М., Лебеденко Е.М. Современные технологии создания неприродных антител для клинического применения. Acta Naturae. 2001; 1: 3249. Барышников А.Ю., Оборотов Н.А. Иммунолипосомы - новое средство доставки лекарственных препаратов. Современная онкология. 2001; 3(2): 3-7.
50. Baker M.P., Reynolds H.M., Lumicisi B., Bryson C.J. Immunogenic-ity of protein therapeutics: The key causes, consequences and challenges. Self Nonself. 2010; 1: 314-22.
55. Алпатова Н.А., Авдеева Ж.И., Солдатов А.А., Медуницын Н.В., Бондарев В.П., Миронов А.Н. и др. Проблемы, связанные с проявлением иммуногенности лекарственных препаратов монокло-нальных антител при клиническом использовании. Иммунология. 2014; 1: 28-32.
57. Руководство по экспертизе лекарственных средств. М.: ПОЛИГРАФ-ПЛЮС; 2014; т. 3.
60. Руководство по экспертизе лекарственных средств. М.: ПОЛИГРАФ-ПЛЮС; 2014; т. 4.
Поступила 30.04.15
REFERENCES
1. Immunogenicity Assessment of Biotechnology-derived therapeutic Proteins (EMEA/CHMP/BMWP/14327/2006). The European Medicines Agency; 2008.
2. Guidelines for the Examination of Drugs. Moscow: Grif i K; 2013, vol. 1. (in Russian)
3. Immunogenicity Assessment of Monoclonal Antibodies Intended for in Vivo Clinical Use (EMA/CHMP/BMWP/86289/2010). The European Medicines Agency; 2012.
4. Nasonov E.L., ed. Anti-B-cell Therapy in Rheumatology: a Focus on Rituximab. Monograph. Moscow: IMA-PRESS; 2012. (in Russian)
5. Nasonov E.L., Karateev A.E., Klyukvina N.G. Pharmacotherapy. In: Nasonov E.L., Nasonova V.A., eds. Rheumatology: National Leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2008: 178-251. (in Russian)
6. Schellekens H. Immunogenicity of therapeutic proteins: clinical implications and future prospects. Clin. Ther. 2002; 24: 1720-40.
7. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Biological Therapy in Rheumatology. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2009. (in Russian)
8. Beketova T.V., Aleksandrova E.N., Novoselova T.M., Sazhina E.G., Nikolaeva E.V., Smirnov A.V. et al. Russian experience with using monoclonal antibodies to B-lymphocytes (retuximab) in systemic vas-culitides associated with neutrophil cytoplasmic antibodies. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2014; 2 (52): 147-58. (in Russian)
9. Bongartz T. Tocilizumab for rheumatoid and juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2008; 371: 961-3.
10. Cohen J. Successful treatment of psoriatic arthritis with rituximab. Ann. Rheum. Dis. 2003; 67: 1647-8.
11. Buttman M., Rieckmann P. Treating multiple sclerosis with monoclonal antibodies. Exp. Rev. Neurother. 2008; 8: 433-55.
12. van Vollenhoven R.F., Emery P., Bingham C.O., Keystone E.C., Fleischmann R.M., Furst D.E. et al. Long-term safety of rituximab in rheumatoid arthritis: 9.5-year follow-up of the global clinical trial programme with a focus on adverse events of interest in RA patients. Ann. Rheum. Dis. 2013; 72(9): 1496-502.
13. Gallon L., Chhabra D. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for the of reccurent idiopathic membranous nephropathy in a renal transplant patient. Am. J. Transplant. 2006; 6: 3017-21.
14. Moiseenko V.M. Features of monoclonal antibodies in the treatment of malignant tumors. Prakticheskaya onkologiya. 2002; 3 (4): 25361. (in Russian)
15. Foerder J., Wulffraat N., Kuis W. Immunogenicity of enbrel: clinical trial observations. Ann. Rheum. Dis. 2002; 6 (Suppl. 1): 72.
16. Barrelds G.M., Krieckaerr C.L., Nurmohamed M.T., van Schouwen-burg P.A., Lems W.F., Twisk J.W. et al. Development of antidrug antibodies against adalimumab and association with disease activity and treatment failure during long-term follow-up. J.A.M.A. 2011; 305: 1460-8.
17. van Meer P., Kooljman M., Brinks V., Gispen-de Wied Ch., SilvaLima B., Moors E. et al. Immunogenicity of mAbs in non-human primates during nonclinical safety assessment. MAbs. 2013; 5: 810-6.
18. Bugelski P.J., Treacy G. Predictive power of preclinical studies in animals for the immunogenicity of recombinant therapeutic proteins in humans. Curr. Op. Mol. Ther. 2004; 6: 10-6.
19. Harding F.A., Stickler M.M., Razo J., DuBridge R.B. The im-munogenicity of humanized and fully human antibodies: residual immunogenicity resides in the cDR regions. Mabs. 2010; 2: 25665.
20. Thullier P., Chahboun S., Pelat T. A comparison of human and macaque (Macaca mulatta) immunoglobulin germline V regions and its implications for antibody engineering. Mabs. 2010; 2: 528-38.
21. Swanson S.J., Bussiere J. Immunogenicity assessment in non-clinical studies. Curr. Opin. Microbiol. 2012; 15: 337-47.
22. Buttel I.C., Chamberlain P., Chowers Y., Ehmann F., Greinacher A., Jefferis R. et al. Taking immunogenicity assessment of therapeutic proteins to the next level. Biologicals. 2011; 39: 100-9.
23. Koren E., Zuckerman L.A., Mire-Sluis A.R. Immune responses to therapeutic proteins in humans-clinical significance, assessment and prediction. Curr. Pharm. Biotechnol. 2002; 3: 349-60.
24. Hwang W.Y., Foote J. Immunogenicity of engineertd antibodies. Methods. 2005; 36: 3-10.
25. Calvez T., Chambost H., Claeyssens-Donadel S., d'Oiron R., Goulet V., Guillet B. et al. Recombinant factor VIII products and inhibitor development in previously untreated boys with severe hemophilia A. Blood. 2014; 124(23): 3398-408.
26. Elliott M.J., Maini R.N., Feldmann M., Long-Fox A., Charles P., Katsikis P. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal antibodies to tumor necrosis factor alpha. Arthr. and Rheum. 1993; 36(12): 1681-90.
27. Nasonov E.L. Prospects for the pharmacotherapy of inflammatory rheumatic diseases: a monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2001; 9(7-8): 280-5. (in Russian)
28. Maini R.N., Breedveld F.C., Kalden J.R., Smolen J.S., Davis J., Macfarlane J.D. et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody combined with lowdose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthr. andRheum. 1998; 41(9): 1552-63.
29. Moreland L.W., Baumgartner S.W., Schiff M.H., Tindall E.A., Fleischmann R.M., Weaver A.L. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with a recombinant human tumor necrosis factor receptor (p75)-Fc fusion protein. N. Engl. J. Med. 1997; 337(3): 141-7.
30. Bartelds G.M., Krieckaert C.L., Nurmohamed M.T., van Schouwen-burg P.A., Lems W.F., Twisk J.W. et al. Development of antidrug antibodies against adalimumab and association with disease activity and treatment failure during long-term follow-up. J.A.M.A. 2011; 305: 1460-8.
31. de Vries M.K., Wolbink G.J., Stapel S.O., de Vrieze H., van Den-deren J.C., Dijkmans B.A. et al. Decreased clinical response to infliximab in ankylosing spondylitis is correlated with anti-infliximab formation. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1252-4.
32. Van der Laken C.J., Voskuyl A.E., Roos J.C., Stigter van Walsum M., de Groot E.R., Wolbink G. et al. Imaging and serum analysis of immune complex formation of radiolabelled infliximab and anti-infliximab in responders and non-responders to therapy for rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 253-56.
33. Buch M.H., Bingham S.J., Bejanaro V., Bryer D., White J., Reece
R. et al. Therapy of patients with rheumatoid arthritis. Outcome of infliximab failures switched to etanercept. Arthr. Care Res. 2007; 57: 448-53.
34. Genovese M.C., Cohen S., Moreland L. Combination therapy with etanercept and anakinra in the treatment of patients with rheumatoid arthritis who have been treated unsuccessfully with methotrexate. Arthr.and Rheum. 2004; 50: 1412-9.
35. Weinblatt M.E., Schiff M., Goldman A. et al. Selective costimula-tion stimulation using abatacept in patients with active rheumatoid arthritis while receiving etanercept: a randomised clinical trial. Ann. Rheum. Dis. 2007; 59 (Suppl. 1): 228-34.
36. Dixon W.G., Symmons D.P., Lunt M. Serious infections following anti-tumor necrosis factor a therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthr. and Rheum. 2007; 56: 2896-904.
37. Bongartz T., Sutton A.J., Sweeting M.J., Buchan I., Matteson E.L., Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies. J.A.M.A. 2006; 295: 2275-85.
38. Schiff M., Van de Putte L.B., Breedveld F.C., Kupper H., Fischkoff S., Chartash E. Rates of infection in adalimumab rheumatoid arthrits pivotal clinical trials. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62 (Suppl. 1): 184.
39. Schneeweis S., Setoguchi S., Weinblatt M., Katz J.N., Avorn J., Sax P.E. et al. Anti-tumor necrosis factor a therapy and the risk of serious bacterial infections in elderly patients with rheumatoid arthritis. Arthr. and Rheum. 2007; 56: 1754-64.
40. Wolfe F., Michaud K. Lymphoma in rheumatoid arthritis: the effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy in 18,572 patients. Arthr. and Rheum. 2004; 50(6): 1740-51.
41. Watson K.D., Dixon W.G., Hyrich K.L., Lunt M., Symmons D.P., Silman A.J. Influence of anti-TNF therapy and previous malignancy on cancer incidence in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: 512.
42. Chung E.S., Packer M., Lo K.H., Fasanmade A.A., Willerson J.T. Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of inf-liximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation. 2003; 107(25): 3133-40.
43. Dass S., Vital E., Emery P. Development of psoriatsis after B-cell depletion with infliximab. Arthr. andRheum. 2007; 56: 2715-8.
44. Bartt R.E. Multiple sclerosis, natalizumab therapy and progressive multifocal leukoencephalopathy. Curr. Opin. Neurol. 2006; 19: 341-9.
45. Adelman B., Sandrock A., Panzara M.A. Natalizumab and progressive multifocal leukoencephalopathy. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 432-3.
46. Suntharalingam G., Perry M.R., Ward S., Brett S.J., Castello-Cortes
A., Brunner M.D. et.al. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1018-28.
47. Flendrie M., Vissers W., Creemers M., de Jong E.M., van de Kerkhof P.C., van Riel P.L. Dermatological conditions during TNF-a-block-ing therapy in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Arthr. Res. Ther. 2005; 7: 666-76.
48. Deev S.M., Lebedenko E.M. Modern technology of non-natural antibodies for clinical use. Acta Naturae. 2001; 1: 32-50. (in Russian)
49. Baryshnikov A.Yu., Oborotov N.A. Immunoliposomes - new means of drug delivery. Sovremennaya onkologiya. 2001; 3(2): 3-7. (in Russian)
50. Baker M.P., Reynolds H.M., Lumicisi B., Bryson C.J. Immunogenic-ity of protein therapeutics: The key causes, consequences and challenges. Self Nonself. 2010; 1: 314-22.
51. Wolbink G.J., Vis M., Lems W. Development of antiinfliximab antibodies and relationship to clinical response in patients with rheumatoid arthritis. Arthr. and Rheum. 2006; 54: 711-5.
52. Getts D.R., Getts M.T., McCarthy D.P., Chastain E.M., Miller S.D. Have we overestimated the benefit of human(ized) antibodies? Mabs. 2010; 2: 682-94.
53. Clark M. Antibody humanization: a case of the 'Emperor's new clothes'? Immunol. Today. 2000; 21: 397-402.
54. Zoler M.L. Methotrexate cuts anti-adalimumab antibody production. http://www.familypracticenews.com/news/conferencenews/eular-2012-congress/single-article/methotrexate-cuts-antiadalimumab-antibody-production/
55. Alpatova N.A., Avdeeva Zh.I., Soldatov A.A., Medunitsyn N.V., Bondarev V.P., Mironov A.N. et al. Problems associated with the manifestation of the immunogenicity monoclonal antibodies in clinical use. Immunologiya. 2014; 1: 28-32. (in Russian)
56. Comparability of Biotechnology-derived Medicinal Products After a Change in the Manufacturing Process - Non-clinical and Clinical issues (EMEA/CHMP/BMWP/101695/2006). The European Medicines Agency; 2007.
57. Guidelines for the Examination of Drugs. Moscow: POLIGRAF-PLYuS; 2014; vol. 3. (in Russian)
58. Similar Biological Medicinal Products Containing Biotechnology-Derived Proteins as Active Substance: Quality Issues (EMEA/ CHMP/BMWP/49348/2005). The European Medicines Agency;
59. Guideline on Similar Biological Medicinal Products Containing Monoclonal Antibodies - Non-clinical and Clinical issues - (EMA/ CHMP/BMWP/403543/2010). The European Medicines Agency; 2012.
60. Guidelines for the Examination of Drugs. Moscow: POLIGRAF-PLYuS; 2014, vol. 4. (in Russian)
Received 30.04.15
