CC BY
172
УДК: 616.89-008
Комментарий
БЕССТРАШИЕ К СМЕРТИ - СТАТИКА ИЛИ ДИНАМИКА?
К.А. Чистопольская, С.Н. Ениколопов, ЕЛ. Николаев, Л.Г. Магурдумова
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия ФГБУ «Научный центр психического здоровья», г. Москва, Россия
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, Россия
Контактная информация:
Чистопольская Ксения Анатольевна - младший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: ktchist@gmail.com
Ениколопов Сергей Николаевич - кандидат психологический наук. Место работы и должность: заведующий отделом клинической психологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья». Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34. Электронный адрес: enikolopov@mail.ru
Николаев Евгений Львович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий кафедрой социальной и клинической психологии факультета управления и социальных технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». Адрес: 428015, г. Чебоксары, Московский проспект, д. 15. Электронный адрес: pzdorovie@bk.ru
Магурдумова Людмила Георгиевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72
По поводу исследования T. Teismann и коллег о бесстрашии к смерти у школьников возникает вопрос: насколько статична и стабильна эта характеристика? Возможно ли, что она меняется в течение жизни вследствие каких-то событий в ту или иную сторону? Действительно ли отношение к смерти различается у мужчин и женщин и если да, то насколько сильно? Целью данной статьи было исследовать данные вопросы.
Материалы: В работе в кратком виде представлены результаты двух исследований студентов (20122015 г.г., n=944, из них 451 юноша и 493 девушки; сборная выборка по стране и 2016 года, n=221, 50 юношей, 171 девушка, студенты Чувашского государственного университета) и одного исследования суицидентов 2010-2012 годов (n=185, 65 юношей, 120 девушек, М=21,3, SD=2,42, пациенты мужского и женского отделений острой токсикологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в сравнении с выборкой студентов из Государственного университета управления: 156 человек, 39 юношей, 117 девушек, M=19,9, SD=2,85), посвященных отношениям к смерти и страхам смерти. В исследовании суицидентов использовались методики «Отношение к смерти», «Страх личной смерти», «Опросник временной перспективы личности Ф. Зимбардо», «Тест жизнестойкости», «Опыт близких отношений», «Опросник депрессии А. Бека». Из первого исследования студентов были взяты данные по опроснику «Отношение к смерти», шкала «Страх смерти». Из исследования чебоксарских студентов сообщены данные по методикам «Будущее Я», «Сочувствие к себе», «Отношение к смерти» и «Причины для жизни».
Результаты: Наши исследования показывают, что хотя студенты-юноши (M=3,7, SD=1,37) действительно отличаются от девушек (M=4,06, SD=1,46) меньшим страхом смерти, t(942)= -3,989 р<0,0001 (dCohen=0,254 - низкая практическая значимость), сами суициденты (и мужчины, и женщины) после неудачной попытки боятся смерти больше, чем люди в обычных обстоятельствах, в то время как люди с суицидальными мыслями (до попытки) отличаются относительным бесстрашием. Логистическая регрессия показала, что люди в остром постсуициде, как юноши, так и девушки, отличаются от выборки нормы более высоким страхом последствий смерти для личности, избеганием темы смерти и депрессией, а также высоким негативным прошлым и низким принятием-приближением смерти (точность классификации 78,3% при разделяющем значении 0,5; R2 Кокса и Снелла = 0,36, R2 Нэйджелкерка = 0,48). Кроме того, анализ различий людей с отказом от попытки (n=43), одной (n=105) и несколькими попытками (n=37) и нормы (n=156) с помощью ANOVA post hoc, критерия Геймса-Хоуэлла, показал постепенное повышение негативной временной перспективы, тревожного стиля привязанности и депрессии и снижение жизнестойкости в зависимости от тяжести суицидального опыта. Страхи смерти были повышены во всех категориях суицидентов, однако выше всего они были у людей с одной попыткой, а принятие смерти - у людей с несколькими попытками. Кроме того, приведены данные о негативных связях сочувствия к себе со страхом смерти и боязни суицида.
В ы в о д ы : Представленные факты свидетельствуют о том, что бесстрашие к смерти - лабильная характеристика, преходящее чувство, оно не постоянно, но зависит от других качеств и событий в жизни человека. То, что страхи смерти повышаются в постсуициде, должно учитываться в скринингах наряду с бесстрашием к смерти у людей с антивитальными переживаниями, но без опыта попыток. Несуицидологические методики
также должны применяться в скринингах, так как они показывают общее психологическое неблагополучие и намечают векторы коррекционной работы. Последнее исследование также подтверждает важность учёта повышенного страха смерти в суицидальной динамике.
Ключевые слова: бесстрашие к смерти, страх смерти, принятие смерти как бегства, межличностная теория суицида, теория управления страхом смерти, теория управления смыслом, теория посттравматического роста, скрининг
Межличностная теория суицида Т. Джойне-ра [1], в рамках которой проведено исследование Т. Те18шапп и коллег, предполагает в качестве значимого фактора самоубийства желание покончить с собой, которое формируется из чувства брошенности и ощущения себя как обузы [2]. На основе этой концепции был создан «Опросник межличностных потребностей», который уже переведён на русский [3]. Однако авторы работы не внесли желание смерти в дизайн своего исследования и сфокусировались лишь на бесстрашии и факторах, которые могут его повысить и привести к приобретенной способности покончить с собой. Исследование показало, что ощущаемая способность покончить с собой и бесстрашие к смерти у мальчиков не связаны между собой, а бесстрашие к смерти не связано с суицидальными мыслями и поступками как у мальчиков, так и у девочек.
Сам Т. Джойнер [1] пишет, что бесстрашие не обязательно связано с суицидальностью -это фактор, который лишь облегчает суицидальное поведение, делает человека способным довести дело до конца. Суициденты действительно намеренно снижают имеющийся у себя страх смерти, совершая опасные для жизни поступки, просматривая пугающие видео, в том числе имитации и действительные суицидальные попытки (в частности, этим опасны так называемые «группы смерти» в интернете -они аккумулируют такой контент), «прогуливаясь» к намеченному месту совершения собственной попытки, проигрывая акт у себя в голове. Принятие смерти также формируется у людей с несколькими попытками суицидов [4, 5]. При этом существует множество профессий, в которых необходимо бесстрашие к смерти: это полицейские, военные, пожарные, спасатели, врачи. Например, исследование десантников, обучающихся прыжкам с парашютом, показало, что курсанты изначально низко оценивают свою эффективность и средне-высоко - свой страх, а после обучения -наоборот, сообщают о сниженном осознаваемом страхе и незначительных физиологических симптомах страха в момент прыжка и более высокой эффективности. Страх и эффективность коррелируют у них отрицательно [6]. Наши исследования показали, что студенты-медики различных специализаций и врачи с
различным стажем работы по сравнению со студентами технических и гуманитарных дисциплин имеют не пониженный, а повышенный осознаваемый страх смерти [7], то есть в своей профессиональной деятельности они работают, преодолевая себя и свой страх, и больше ценят жизнь, понимая её хрупкость.
Следует различать случаи бесстрашия как разрушения культурного буфера тревожности в модели теории управления страхом смерти [8] и бесстрашие вследствие посттравматического роста [9] - это в корне противоположные явления. Посттравматический рост - это опыт позитивных изменений, который возникает в результате борьбы с тяжелыми жизненными кризисами и проявляется различным образом: через осознание ценности жизни в целом, большую осмысленность межличностных отношений, повышенное осознание своих сильных сторон, смену приоритетов, более богатую духовную жизнь. Авторы теории R. Tedeschi и L. Calhoun полагают, что так же, как и обретение бесстрашия, это длящийся процесс, а не статичный результат.
Показано, что медики склонны идти путем посттравматического роста и, несмотря на травматический опыт на работе (наблюдение страданий и смертей), остаются или даже становятся более жизнестойкими (resilient) [10], в то время как некоторые люди после тяжелых травматических событий (землетрясение, война, домашнее насилие, смерть близкого) проходят стадию разрушения культурного буфера тревоги (этот буфер состоит из мировоззрения, самооценки, надежного стиля привязанности, ностальгии [11]) и не активируют эти дисталь-ные защиты от страха смерти, при этом развивая более тяжелую посттравматическую симптоматику (ПТСР). Актуальный повышенный страх смерти (показатель того, что плохо работают и дистальные (мировоззрение), и проксимальные (рационализация) защиты от страха смерти [12]) - неадаптивное явление, он связан с пониженной жизнестойкостью, депрессией, негативной временной перспективой, тревожным и избегающим стилями привязанности [13, 14, 15], и люди, которым удалось его побороть, которые опираются преимущественно на нейтральное принятие смерти, чувствуют себя более спокойно и уравновешенно в повсе-
дневной жизни, предлагающей множество напоминаний о смерти (в новостях и в непосредственной реальности).
Между теорией управления страхом смерти и теорией посттравматического роста существовал спор: одна показывала, что напоминание о смерти провоцирует на «поверхностные» решения - защиты через мировоззрение и самооценку, а другая - что человек растёт над собой и обращается к внутренним ресурсам, своей подлинности [11]. Спор разрешился благодаря проведению качественных экспериментов: выяснили, что более длительное столкновение с темой смерти (и благодаря этому - более глубокое осознание проблемы смерти, её проработка) способствует росту, а сильное, но краткое упоминание, взгляд на смерть «походя» - защитному поведению [16]. Теория посттравматического роста в некоторых случаях может объяснить интерес подростков к смерти - порой так они учатся лучше осознавать и ценить жизнь, так они после значимых потерь проводят «работу горя» и поддерживают воспоминания об ушедших, но, к сожалению, возможен и обратный эффект: постоянный избыток сильных, не успевающих пройти глубокий процесс осознания напоминаний о смерти лишь пробивает брешь в защитах и приводит к своеобразному болезненному онемению, временному отключению инстинкта самосохранения и бесстрашию - этот процесс очень хорошо описан Т. Джойнером [1]. В нашем исследовании суициденты отмечали, что имеют больший опыт смерти родственников, друзей, незнакомых людей, собственной смерти (опасные для жизни события), мыслей о ней [4] - провокационных событий по Т. Джойнеру. Но сам Т. Джойнер замечает, что инстинкт самосохранения очень трудно «отключить», и поэтому после неудачных попыток люди, которые действительно хотели покончить с собой, часто сообщают о том, что сам факт выживания «отрезвляет» и хочется спросить себя: «Что я сделал?!»
Наши исследования показали, что пониженный страх смерти наблюдается у людей с антивитальными переживаниями [17], в то время как у людей, уже совершивших попытку, различные страхи смерти в остром постсуициде повышаются [4, 5]. При этом в целом не важно, отрицает человек попытку самоубийства или это уже не первый его поступок -страх смерти у данных пациентов всё равно выше, чем в норме, различается лишь уровень и количество страхов (см. табл. 1 - данные собраны в мужском и женском отделениях токсикологии НИИ СП Н.В. Склифосовского в
2012 году; норма - студенты Государственного университета управления), хотя пациенты с несколькими попытками имеют тенденцию к большему относительному бесстрашию, по сравнению с другими двумя категориями -людьми с отказом от попытки и одной попыткой. Они отличаются большим принятием смерти - и религиозным (принятием - приближением, верой, что попадут в рай), и принятием смерти как бегства (избавления от страданий), и это подтверждает закон «перехода количества в качество»: им психологически легче удаётся каждая следующая попытка. Это основная проблема лечения людей с множественными попытками - вернуть их на эту сторону, где всё самое ценное пребывает в жизни, а не за её порогом, и сделать так, чтобы этот порог вновь было трудней переступить.
На наш взгляд, в скринингах гораздо лучше дифференцировать группу риска от нормы с помощью шкалы «Принятие смерти как бегства» из опросника «Отношение к смерти» П. Вонга, автора теории управления смыслом [14, 18], что соответствует и позиции А.Г. Амбру-мовой: суициденты отличаются позитивно-ценностным отношением к смерти [19]. Это дополняет подход Т. Джойнера.
Так как исследование Т. Те18шапп и коллег не предполагало разделение суицидальных (антивитальных) мыслей и поступков, нам сложно интерпретировать полученные результаты. Возможно, исследователи застали девочек вскоре после суицидальных действий, и поэтому они не отличаются бесстрашием, а вспоминают суицидальные акты с полным осознанием своего актуального страха, в то время как мальчики заявляют о меньшем страхе смерти и совершают несуицидальные самоповреждения, не считая их суицидальными попытками (однако корреляции между этими переменными у мальчиков не выявлено). Тем не менее, работа подтверждает известную, обозначенную в самой статье статистику [20]: мальчики и мужчины совершают меньше суицидальных попыток, но у них больше завершенных суицидов. Возможно, не считая за попытку несуицидальные самоповреждения, они, тем не менее, готовят себя к фатальному акту.
На наш взгляд, отсутствие в дизайне исследования опросника, измеряющего мотивацию к суициду (брошенность («В настоящее время я не безразличен другим людям» - обратный вопрос) и ощущение себя как обузы («В настоящее время мне кажется, что окружающие будут счастливее без меня»)) [3], обеднило данную работу.
Таблица 1
Анализ различий людей с отказом от попытки (n=43), одной (n=105) и несколькими попытками (n=37) и выборки нормы (n=156) в отношении к смерти и страхам смерти с помощью ANOVA критерия post hoc Геймса-Хоуэлла
Показатель Отказ от попытки 1 попытка Несколько попыток Норма F Уэлча Отказ -1 попытка Отказ -несколько Отказ -норма 1 попытка несколько 1 попытка - норма несколько - норма
ППС М 3,0 3,4 3,8 3,7 6,3*** -0,39 -0,74** -0 71*** -0,34 -0,32 0,2
SD 1,0 1,2 1,0 1,0
ИТС М 5,1 4,5 4,2 3,9 10 9*** 0,53 0,85** 1 2*** 0,31 0, 66*** 0,34
SD 1,2 1,2 1,5 1,6
СС М 4,2 4,3 4,2 3, 8 3,6** -0,14 -0,06 0,35 0,08 0,49** 0,40
SD 1,3 1,2 1,1 1,3
ПСБ М 2,7 3,3 4,0 2,9 5 7*** -0,56 -1,3** -0,26 -0,71 0,31 1,0**
SD 1,2 1,4 1,7 1,2
НПС М 5,3 5,1 5,2 5,4 1,6 0,12 0,02 -0,14 -0,10 -0,26 -0,16
SD 0,95 0,87 0,93 1,1
ПДЛ М 4,8 4,8 4,5 3,6 17 9*** -0,06 0,29 1 2*** 0,35 1 2*** 0,87**
SD 1,2 1,2 1,5 1,6
ПДТ М 3,6 3,9 3,4 2,9 6 9*** -0,23 0,24 0,72 0,47 0,95*** 0,48
SD 1,7 1,8 1,8 1,6
ПДС М 5,0 5,1 4,6 4,4 4 9** -0,06 0,38 0,59* 0,45 0,66** 0,21
SD 1,2 1,3 1,7 1,6
ТП М 4,2 4,5 4,3 4,2 0,77 -0,28 -0,8 0,02 0,2 0,3 0,1
SD 1,6 1,5 1,9 1,9
ПДБ М 5,1 5,1 5,1 4,7 2,1 0,02 -0,00 0,41 -0,02 0,39 0,41
SD 1,3 1,4 1,4 1,5
СЗ М 2,3 3,2 3,7 2,2 11 9*** -0,88*** -1,3** 0,07 -0,48 0,95*** 1 4***
SD 1,0 1,8 2,0 1,3
Пол М 20 29 16 39
Ж 23 76 21 117
Примечание: ППС - принятие-приближение смерти, ИТС - избегание темы смерти, СС - страх смерти, ПБС -принятие бегства от смерти, НПС - нейтральное принятие смерти, ПДЛ - последствия смерти для личности, ПДТ - последствия смерти для тела, ПДС - последствия смерти для личных стремлений, ТП - трансцендентные последствия смерти, ПДБ - последствия смерти для близких, СЗ - страх забвения. Уровень значимости: * - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р<0,001
Недавнее популяционное исследование с участием ^ Teismann показало, что с суици-дальностью связано взаимодействие переменных: брошенности, ощущения себя как обузы и бесстрашия [21], причем пол не является значимой переменной. К счастью, суицид, если можно так выразиться, похож на искусно приготовленное блюдо, и если будет отсутствовать хотя бы один компонент, акта не случится. В недавнем исследовании военных с ПТСР [22] было показано, что у них наличествует моти-вационная составляющая - брошенность и ощущение себя как обузы, но нет осознанного желания умереть, и поэтому в выборке антивитальные (суицидальные) настроения были незначительными.
По нашему мнению, в скрининг следует брать методики, измеряющие не только суици-дальность по Т. Джойнеру, не только поведен-
ческие характеристики (констатация мыслей или попыток), но и, в частности, исходя из теории Э. Шнейдмана, «Шкалу душевной боли» [23], и защитные факторы (методику М. Лине-хан «Причины для жизни», составленную на основе диалектико-поведенческой терапии [23]); а также методики, вовсе не относящиеся к суицидологическим теориям (временную перспективу [24] (в частности, длительность Я в будущем), сочувствие к себе [25], жизнестойкость [26], стили привязанности [27]). Например, в том же нашем исследовании (табл. 2), видно, что суициденты значительно превышают норму по баллам негативной временной перспективы (негативному прошлому и фаталистическому настоящему), тревожный стиль привязанности усиливается по мере обретения «опытности» в попытках, жизнестойкость снижается у суицидальных личностей, особенно с
несколькими попытками суицида. Конечно, само по себе снижение жизнестойкости, повышение негативной временной перспективы, депрессии и тревожного стиля привязанности не могут свидетельствовать о суицидальности, но вместе с суицидологическими методиками они дают более полную картину ситуации, так как показывают, на что человек может опереться, какие характеристики психологического благополучия у него, наоборот, «провисают», а психологам, в дальнейшем работающим с проблемными подростками, показывают векторы для коррекции и психотерапии.
Чтобы проверить, какие переменные играют наибольшую роль в постсуициде, мы объединили все группы суицидентов (с отказом, одной и несколькими попытками) в одну и применили логистическую регрессию на сводной выборке молодых суицидентов (185 человек, возраст М=21,3, SD=2,42) и нормы (156
Анализ различий людей с отказом от попытки (п=
и выборки нормы (п=156) в отношении к жизни с г
студентов, M=19,9, SD=2,85). Лучше всего (точность классификации 78,3% при разделяющем значении 0,5; R2 Кокса и Снелла = 0,36, R2 Нэйджелкерка = 0,48) нам удалось классифицировать суицидентов (81,6%) и норму (74,3%) по баллам шкал «Негативное прошлое», «Избегание темы смерти», «Принятие-приближение смерти», «Страх последствий для личности» и «Шкала депрессии» А. Бека, то есть с применением как суицидологических, так и несуицидологической методики временной перспективы личности (табл. 3). Следует обратить внимание на важность шкалы принятия смерти: в целом для суицидентов не характерно религиозное «Принятие-приближение смерти» (вера в рай после смерти). Эта вера появляется только у людей с несколькими попытками суицида, которых в популяции не так много.
Таблица 2
I, одной (n=105) и несколькими попытками (n=37) ющью ANOVA критерия post hoc Геймса-Хоуэлла
отказ 1 попытка Несколько Норма F Уэлча Отказ - 1 попытка Отказ -несколько Отказ -норма 1 попытка несколько 1 попытка - норма несколько - норма
НП М 3,0 3,2 3,5 2,7 20 7*** -0,25 -0,55** 0,38** -0,30 0,62*** 0 92***
SD 0,68 0,78 0,84 0,75
ГН М 3,3 3,4 3,6 3,6 2 9** -0,12 -0,24 -0,24** -0,12 -0,12 0,003
SD 0,48 0,57 0,52 0,63
Б М 3,6 3,5 3,3 3,4 1,8 0,08 0,25 0,15 0,16 0,07 -0,09
SD 0,48 0,54 0,53 0,68
ПП М 3,5 3,6 3,5 3,7 1,2 -0,10 0,02 -0,16 0,12 -0,07 -0,19
SD 0,66 0,58 0,62 0,71
ФН М 2,7 2,9 3,1 2,5 13,3*** -0,28 -0,45** 0,17 -0,17 0,45*** 0,61***
SD 0,59 0,68 0,76 0,63
ТСП М 3,2 3,9 4,1 4,16** -0,65** -0,85** -0,20
SD 1,4 1,2 1,3
ИСП М 2,6 2,7 2,9 1,6 -0,15 -0,39 -0,25
SD 0,96 0,91 0,93
В М 3,0 2,8 2,7 3,0 6 7*** 0,19 0,34** -0,001 0,15 -0,19** -0,34**
SD 0,51 0,53 0,53 0,44
К М 2,8 2,6 2,5 2,7 6 4*** 0,23** 0,29" 0,03 0,06 -0,20** -0,26*
SD 0,44 0,43 0,57 0,45
ПР М 2,6 2,5 2,3 2,9 28,2*** 0,10 0,29 -0 37*** 0,19 -0 47*** -0,66***
SD 0,46 0,54 0,61 0,42
Ж М 8,4 7,9 7,5 8,7 14 1*** 0,52 0,93** -0,34 0,40 -0,86*** -1,26***
SD 1,3 1,4 1,5 1,1
Д М 34,3 38,5 39,2 29,2 33,3*** -4,2* -4,9 5,1** -0,73 9 3*** 10,0***
SD 7,9 8,2 10,9 7,3
Примечание: НП - негативное прошлое, ГН - гедонистическое настоящее, Б - будущее, 1111 - позитивное прошлое, ФН - фаталистическое настоящее, ТСП - тревожный стиль привязанности, ИСП - избегающий стиль привязанности, В - вовлеченность, К - контроль, ПР - принятие риска, Ж - жизнестойкость, Д - депрессия.
Уровень значимости: * - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р<0,001
Также суицидентам свойственно повышенное избегание смерти и страх последствий смерти для личности. Шкала «Принятие смерти как бегства» не отразилась в этом варианте логистической регрессии, однако, на наш взгляд, её все равно следует учитывать при анализе индивидуальных случаев, как и другие переменные (жизнестойкость, страх забвения), не вошедшие в данную классификацию вследствие мультиколлинеарности.
Таблица 3
Логистическая регрессия. Классификация выборки
на суицидентов и норму по показателям шкал временной перспективы личности, жизнестойкости, отношения к смерти и личных страхов смерти
ли, их показатели в корне отличаются от людей после недавней попытки самоубийства [17].
Если вернуться к основной идее статьи: мальчики меньше боятся смерти, чем девочки - это подтверждается нашими исследованиями студентов. По нашим данным (материал готовится к публикации), страх смерти у российских юношей (п=451, M=3,7, SD=1,37) действительно отличаются от уровня страха смерти у девушек (п=493, M=4,06, SD=1,46): ^942)= -3,989 р<0,0001, однако, в соответствии с dCohen=0,254, он имеет низкую практическую значимость (1/4 от стандартного отклонения).
Возможно, в некоторых случаях выборки следует разделять по гендерному признаку, однако часто оказывается, что у юношей и девушек работает одна и та же тенденция - повышение страха смерти свидетельствует о более выраженном психологическом неблагополучии. Так, если проверить гендерные различия в исследовании с людьми в остром постсуициде и их сравнении с нормой, то можно обнаружить, что для юношей (65 суицидентов и 39 студентов) характерны те же предикторы. У юношей точность классификации составила 87,5% при разделяющем значении 0,5; R2 Кокса и Снелла = 0,49, R2 Нэйджелкерка = 0,66. А вот для девушек (120 суициденток и 116 студенток) «Негативное прошлое» и «Принятие-приближение смерти» оказались на грани значимости ф=0,069 и р=0,062 соответственно). Если убрать эти переменные, оставив только три («Страх последствий смерти для личности», «Избегание темы смерти» и «Депрессию»), у девушек точность классификации составит 74,2% при разделяющем значении 0,5; R2 Кокса и Снелла = 0,29, R2 Нэйджелкерка = 0,39 (табл. 4).
Таблица 4
Логистическая регрессия. Классификация выборки на суицидентов и норму по показателям шкал временной перспективы личности, жизнестойкости, отношения к смерти и личных страхов смерти с учетом пола
Переменные B Станд. ошибка Exp(B)
Негативное прошлое -0,664** 0,193 0,515
Принятие-приближение смерти 0,350** 0,132 1,420
Избегание темы смерти -0,385*** 0,102 0,679
Страх последствий для личности -0,388*** 0,109 0,676
Депрессия -0,126*** 0,020 0,882
Константа 7,930*** 1,130 2779,66
Уровень значимости: * - р<0,05; ** - р<0,01, ***- р<0,001
Стоит заметить, что хотя людей в остром постсуициде достаточно легко дифференцировать от нормы с помощью описанных методик, перед специалистом, проводящим скрининг, часто стоит другая задача: найти не тех, кто недавно совершил попытку суицида, а тех, кто о ней только помышляет - людей с антивитальными переживаниями. Как мы уже говори-
Юноши Девушки
Переменные B Станд. ошибка Exp(B) B Станд. ошибка Exp(B)
Негативное прошлое -1,362** 0,431 0,256 - - -
Принятие-приближение смерти 0,810* 0,376 2,249 - - -
Избегание темы смерти -0,638** 0,225 0,528 -0,342** 0,129 0,710
Страх последствий для личности -0,451* 0,222 0,637 -0,425*** 0,117 0,654
Депрессия -0,196*** 0,049 0,822 -0,127*** 0,022 0,880
Константа 11,355*** 2,627 85425,757 7 513*** 1,119 1832,443
Уровень значимости: * - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р<0,001
Таким образом, ведущей стратегией для обоих полов в остром постсуициде является депрессия, страх и избегание темы смерти. Наши исследования показывают, что гораздо больше различий можно найти, если исследовать профессиональную принадлежность [15]: сравнение студентов по специальностям демонстрирует гораздо более широкую осмысленную вариативность в уровнях и констелляциях отношений к смерти, нежели чем их сравнение по гендерной принадлежности.
Что касается методик на длительность Я в будущем и сочувствие к себе, мы только начали применять их к суицидальным пациентам, но наше недавнее исследование на студентах из Чебоксар (221 человек, 50 юношей, 171 девушка) показало, что краткосрочная (неделя, месяц) и долгосрочная (год) перспектива будущего положительно связана с избеганием темы смерти (r=0,17, p=0,01; r=0,25, p<0,001), а также с сочувствием к себе: краткосрочное - с бережностью к себе (r=0,19, p=0,005), долгосрочное - с общим сочувствием (r=0,18, p=0,008). Сочувствие к себе обнаружило отрицательную корреляцию с общим страхом смерти (r= -0,14, p=0,037), а бережность к себе отрицательно коррелирует с баллами по шкале «Боязнь суицида, осуждения и моральных запретов» из методики М. Линехан «Причины для жизни» (r= -0,16, p=0,016). Таким образом, наши предварительные данные по норме показывают, что сочувствие и бережное отношение к себе в трудных ситуациях (безусловно, положительное качество) отрицательно связано с различными проявлениями страха смерти (шкала «Боязнь суицида...» заявила себя как формальная характеристика, скорее, негативного рода [23]).
Литература:
1. Joiner T.E. Why people die by suicide. Cambridge: Harvard University Press. - 2005.
2. Van Orden K.A., Cukrowicz K.C., Witte T.K., Joiner T.E. Thwarted belongingness and perceived burdensomeness: Construct validity of the Interpersonal Needs Questionnaire // Psy-chol. Asses. - 2012. - Vol. 24. - P. 197-215.
3. Меньшикова А.А., Герсамия А.Г., Канаева Л.С., Акжигитов Р.Г. Теория суицидального поведения Т. Джойнера: Адаптация Опросника межличностных потребностей (INQ) // Российский психиатрический журнал. - 2016. - № 2. - С. 51-60.
4. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н. Проблема отношения к смерти после суицидальной попытки [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. -2013. - № 2 (19). - URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 15.01.2017).
5. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н. Отношение к смерти после попытки самоубийства: стигматизация и самостигматизация суицидальных пациентов // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. - 2015. - Том 11, N° 1. - С. 8-20.
Исследование T. Teismann и коллег безусловно очень важное, так как оно иллюстрирует многосторонность такого явления, как суицидальное поведение, его нелинейность. Бесстрашие к смерти является важной предпосылкой суицидального поведения, свидетельствует о бреши в культурном буфере тревожности, однако, с одной стороны, этот фактор не является достаточным условием для совершения акта суицида и может быть связан с просо-циальным опытом столкновения со смертью (мальчики могут тренировать бесстрашие, чтобы научиться управлять этим чувством и стать хорошими врачами, пожарными, военными, чтобы справляться с трудной эмоцией в повседневной жизни), а с другой стороны, это лабильная характеристика, которая превращается в страх смерти после совершения суицидальных действий. Это следует помнить специалисту, который решит выявлять суицидальные тенденции на выборке условной нормы: важно учитывать не только бесстрашие, но и повышенные страхи смерти.
Кроме того, работа показывает важность скринингов: в казалось бы благополучных классах (373 человека) в стране с невысоким уровнем суицидов (9,2 на 100 тыс. населения в 2012 году) обнаруживается довольно много детей, пытавшихся всерьез покончить с собой (15 человек) или задумывавшихся о попытке самоубийства с разной степенью планирования (125 человек). Это свидетельствует о необходимости разработки программ профилактики суицидов, обучению школьников и студентов совладанию с антивитальными переживаниями и утверждению важности позитивных навыков (позитивной временной перспективы, сочувствию к себе, безопасной привязанности, жизнестойкости), преодолению провокационных событий и посттравматическому росту.
References:
1. Joiner T.E. Why people die by suicide. Cambridge: Harvard University Press. - 2005.
2. Van Orden K.A., Cukrowicz K.C., Witte T.K., Joiner T.E. Thwarted belongingness and perceived burdensomeness: Construct validity of the Interpersonal Needs Questionnaire // Psy-chol. Asses. - 2012. - Vol. 24. - P. 197-215.
3. Men'shikova A.A., Gersamija A.G., Kanaeva L.S., Akzhigitov R.G. Teorija suicidal'nogo povedenija T. Dzhojnera: Adaptacija Oprosnika mezhlichnostnyh potrebnostej (INQ) // Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. - 2016. - № 2. - S. 51-60. (In Russ)
4. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N. Problema otnoshenija k smerti posle suicidal'noj popytki [Jelektronnyj resurs] // Medicinskaja psihologija v Rossii: jelektron. nauch. zhurn. -2013. - № 2 (19). - URL: http://medpsy.ru (15.01.2017). (In Russ)
5. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N. Otnoshenie k smerti posle popytki samoubijstva: stigmatizacija i samostigmatizacija suicidal'nyh pacientov // Vestnik psihiatrii i psihologii Chuvashii. - 2015. - Tom 11, № 1. - S. 8-20. (In Russ)
6. Rachman S. Part V - Fear and fearlessness among trainee parachutists // Adv. Behav. Res. Ther. - 1983 - Vol. 4. - P. 153160.
7. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Игнатенко С.А., Озоль С.Н., Семикин Г.И. Отношение к жизни и смерти у студентов медицинских, социальных и инженерных дисциплин // Современные представления о психической норме и патологии: Психологический, клинический и социальный аспекты: учебное издание / Под ред. Н.Л. Белопольской. -Москва: Когито-Центр, 2015. - C. 139-152.
8. Pyszczynski T., Kesebir P. Anxiety buffer disruption theory: A terror management account of posttraumatic stress disorder // Anxiety, Stress and Coping: An International Journal. - 2011. -Vol. 24. - P. 3-26.
9. Tedeschi R.G., Calhoun L.G. Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence // Psychol. Inq. - 2004. -Vol. 15, № 1. - P. 1-18.
10. Haglund M.E.M., aan het Rot M., Cooper N.S., Nestadt P.S., Muller D., Southwick S.M., Charney D.S. Resilience in the third year of medical school: A prospective study of the associations between stressful events occurring during clinical rotations and student well-being // Acad. Med. - 2009. - Vol. 84. - P. 258268.
11. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н. Теория управления страхом смерти: основы, критика и развитие // Вопросы психологии. - 2014. - № 2. - C. 125-142.
12. Greenberg J., Arndt J., Simon L., Pyszczynski T., Solomon S. Proximal and distal defenses in response to reminders of one's mortality: Evidence of a temporal sequence // Pers. Soc. Psychol. Bull. - 2000. - Vol. 26, № 1. - P. 91-99.
13. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Бадалян А.В., Сарки-сов С.А. Адаптация методик исследования отношений к смерти у людей в остром постсуициде и в относительном психологическом благополучии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Том 22, № 2. - С. 35-42.
14. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Николаев Е.Л., Семикин Г.И., Храмелашвили В.В., Казанцева В.Н., Журавлева Т.В. Адаптация опросников «Отношение к смерти» и «Страх личной смерти» на русскоязычной выборке // Суицидология. - 2014. - Том 5, № 2. - С. 60-69.
15. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Николаев Е.Л., Семикин Г.И., Храмелашвили В.В., Казанцева В.Н. Отношение к смерти у студентов медицинских, гуманитарных и технических специальностей: вопрос суицидального риска [Электронный ресурс] // Психологическая наука и образование psyedu.ru. 2014. №3. URL: http://psyedu.m/joumal/2014/3/Enikolopov_et_al.phtml (дата обращения: 15.01.2017)
16. Lykins E., Segerstrom S., Averill A., Evans D., Kemeny M. Goal shifts following reminders of mortality: Reconciling posttraumat-ic growth and terror management theory // Pers. Soc. Psychol. Bull. - 2007. - Vol. 33, № 8. - P. 1088-1099.
17. Журавлева Т.В., Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н. Отношение к суициду при антивитальных переживаниях // В кн.: Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы. XVI Съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием / Под общей ред. Н.Г. Незнанова. - 2015. - С. 891-892.
18. Wong P.T., Reker G.T., Gesser G. Death-Attitude Profile-Revised: A Multidimensional Measure of Attitudes Toward Death. // In Death Anxiety Handbook: Research, Instrumentation, and Application. / Ed. R. Neimeyer. N.Y.: Taylor and Francis. -1994. - P. 121-148.
19. Амбрумова А.Г., Калашникова О.Э. Клинико-психологические аспекты самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Том 8. - Вып. 4. - C. 53-56.
20. WHO Preventing suicide. A global imperative. Geneva: WHO Press - 2014.
21. Glaesmer H., Hallensleben N., Forkmann T., Spangenberg L., Kapusta N., Teismann T. Testing the main prediction of the Interpersonal Theory of Suicide in a representative sample of German general population // J. Affect. Disord. - 2017. - Vol. 211. -P. 150-162.
22. Pennings S.M., Finn J., Houtsma C., Green B.A., Anestis M.D. Posttraumatic Stress Disorder Symptom Clusters and the Interpersonal Theory of Suicide in a large military sample // Suicide Life Threat. Behav. - 2016. - URL:
6. Rachman S. Part V - Fear and fearlessness among trainee parachutists // Adv. Behav. Res. Ther. - 1983 - Vol. 4. - P. 153160.
7. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N., Ignatenko S.A., Ozol' S.N., Semikin G.I. Otnoshenie k zhizni i smerti u studentov medicinskih, social'nyh i inzhenernyh disciplin // Sovremennye predstavlenija o psihicheskoj norme i patologii: Psihologicheskij, klinicheskij i social'nyj aspekty: uchebnoe izdanie / Pod red. N.L. Belopol'skoj. - Moskva: Kogito-Centr, 2015. - C. 139-152. (In Russ)
8. Pyszczynski T., Kesebir P. Anxiety buffer disruption theory: A terror management account of posttraumatic stress disorder // Anxiety, Stress and Coping: An International Journal. - 2011. -Vol. 24. - P. 3-26.
9. Tedeschi R.G., Calhoun L.G. Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence // Psychol. Inq. - 2004. -Vol. 15, № 1. - P. 1-18.
10. Haglund M.E.M., aan het Rot M., Cooper N.S., Nestadt P.S., Muller D., Southwick S.M., Charney D.S. Resilience in the third year of medical school: A prospective study of the associations between stressful events occurring during clinical rotations and student well-being // Acad. Med. - 2009. - Vol. 84. - P. 258268.
11. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N. Teorija upravlenija strahom smerti: osnovy, kritika i razvitie // Voprosy psihologii. -2014. - № 2. - C. 125-142. (In Russ)
12. Greenberg J., Arndt J., Simon L., Pyszczynski T., Solomon S. Proximal and distal defenses in response to reminders of one's mortality: Evidence of a temporal sequence // Pers. Soc. Psychol. Bull. - 2000. - Vol. 26, № 1. - P. 91-99.
13. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N., Badaljan A.V., Sarkisov S.A. Adaptacija metodik issledovanija otnoshenij k smerti u ljudej v ostrom postsuicide i v otnositel'nom psihologicheskom blagopoluchii // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2012. -Tom 22, № 2. - S. 35-42. (In Russ)
14. Chistopolskaya K.A., Enikolopov S.N., Nikolaev E.L., Semikin G.I., Khramelashvili V.V., Kazantseva V.N., Zhuravleva T.V. Adaptation of Death Attitude Profile-Revised and Fear of Personal Death Scale in Russian-speaking sample// Suicidology. - 2014. - Vol. 5, № 2. - P. 60-69. (In Russ)
15. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N., Nikolaev E.L., Semikin G.I., Hramelashvili V.V., Kazanceva V.N. Otnoshenie k smerti u studentov medicinskih, gumanitarnyh i tehnicheskih special'nostej: vopros suicidal'nogo riska [Jelektronnyj resurs] // Psihologicheskaja nauka i obrazovanie psyedu.ru. 2014. №3. URL: http://psyedu.ru/journal/2014/3/Enikolopov_et_al.phtml (15.01.2017) (In Russ)
16. Lykins E., Segerstrom S., Averill A., Evans D., Kemeny M. Goal shifts following reminders of mortality: Reconciling posttraumat-ic growth and terror management theory // Pers. Soc. Psychol. Bull. - 2007. - Vol. 33, № 8. - P. 1088-1099.
17. Zhuravleva T.V., Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N. Otnoshenie k suicidu pri antivital'nyh perezhivanijah // V kn.: Psihiatrija na jetapah reform: problemy i perspektivy. XVI S#ezd psihiatrov Rossii. Vserossijskaja nauchno-prakticheskaja konferencija s mezhdunarodnym uchastiem / Pod obshhej red. N.G. Neznanova. - 2015. - S. 891-892. (In Russ)
18. Wong P.T., Reker G.T., Gesser G. Death-Attitude Profile-Revised: A Multidimensional Measure of Attitudes Toward Death. // In Death Anxiety Handbook: Research, Instrumentation, and Application. / Ed. R. Neimeyer. N.Y.: Taylor and Francis. -1994. - P. 121-148.
19. Ambrumova A.G., Kalashnikova O.Je. Kliniko-psihologicheskie aspekty samoubijstva // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. -1998. - Tom 8. - Vyp. 4. - C. 53-56. (In Russ)
20. WHO Preventing suicide. A global imperative. Geneva: WHO Press - 2014.
21. Glaesmer H., Hallensleben N., Forkmann T., Spangenberg L., Kapusta N., Teismann T. Testing the main prediction of the Interpersonal Theory of Suicide in a representative sample of German general population // J. Affect. Disord. - 2017. - Vol. 211. -P. 150-162.
22. Pennings S.M., Finn J., Houtsma C., Green B.A., Anestis M.D. Posttraumatic Stress Disorder Symptom Clusters and the Interpersonal Theory of Suicide in a large military sample // Suicide Life Threat. Behav. - 2016. - URL:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sltb. 12317/full (дата обращения 15.01.2017).
23. Чистопольская К.А., Журавлева Т.В., Ениколопов С.Н., Николаев Е.Л. Адаптация методик исследования суицидальных аспектов личности // Психология. Журнал Высшей школы экономики. - 2017. - Том 14, № 1. - С. 61-87.
24. Сырцова А., Митина О.В. Возрастная динамика временных ориентаций личности // Вопросы психологии. - 2008. - № 2. - С. 41-54.
25. Neff K.D. The Self-Compassion Scale is a valid and theoretically coherent measure of self-compassion // Mindfulness. - 2016. -Vol. 7, № 1. - P. 264-274.
26. Осин Е.Н., Рассказова Е.И. Краткая версия теста жизнестойкости: психометрические характеристики и применение в организационном контексте // Вестник московского университета. - 2013. - Сер. 14. Психология. - № 2. - С. 147-165.
27. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Николаев Е.Л., Семикин Г.И., Казанцева В.Н. Адаптация методики "Опыт близких отношений - переработанный опросник" на русскоязычной выборке и изучение стилей привязанности молодых людей в остром постсуициде // Психол. диагн.: науч.-метод. и практич. журнал. - 2015. - № 1. - С. 6-23.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/sltb. 12317/full (дата обращения 15.01.2017).
23. Chistopol'skaja K.A., Zhuravleva T.V., Enikolopov S.N., Nikolaev E.L. Adaptacija metodik issledovanija suicidal'nyh aspektov lichnosti // Psihologija. Zhurnal Vysshej shkoly jekonomiki. - 2017. - Tom 14, № 1. - S. 61-87. (In Russ)
24. Syrcova A., Mitina O.V. Vozrastnaja dinamika vremennyh orientacij lichnosti // Voprosy psihologii. - 2008. - N° 2. - S. 4154. (In Russ)
25. Neff K.D. The Self-Compassion Scale is a valid and theoretically coherent measure of self-compassion // Mindfulness. - 2016. -Vol. 7, № 1. - P. 264-274.
26. Osin E.N., Rasskazova E.I. Kratkaja versija testa zhiznestojkosti: psihometricheskie harakteristiki i primenenie v organizacionnom kontekste // Vestnik moskovskogo universiteta. - 2013. - Ser. 14. Psihologija. - № 2. - S. 147-165. (In Russ)
27. Chistopol'skaja K.A., Enikolopov S.N., Nikolaev E.L., Semikin G.I., Kazanceva V.N. Adaptacija metodiki "Opyt blizkih otnoshenij - pererabotannyj oprosnik" na russkojazychnoj vyborke i izuchenie stilej privjazannosti molodyh ljudej v ostrom postsuicide // Psihol. diagn.: nauch.-metod. i praktich. zhurnal. -2015. - № 1. - S. 6-23. (In Russ)
A COMMENTARY: FEARLESSNESS ABOUT DEATH - A STATIC OR A DYNAMIC QUALITY?
K.A. Chistopolskaya, S.N. Enikolopov, E.L. Nikolaev, L.G. Magurdumova
Moscow Research Institute of Psychiatry - branch of the Federal State Institution "Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia Mental Health Research Centre, Moscow, Russia Ulianov Chuvash State University, Cheboksary, Russia
Abstract:
Introduction: The work by T. Teismann et al. on the fearlessness about death raises a question: is it a static and stable quality? Is it possible that it changes during life in one way or another because of some events?
Objective s: The objective of this article is to explore these problems.
Methods: The article includes the results of three studies on attitudes and fears of death. Two studies explored these questions in students (2012-2015, N=944, 451 males, 493 females, national sample, and 2016, N=221, 50 males, 171 females, M=19,7, SD=1,19, Cheboksary), and one study addressed these issues in people in acute postsuicide, administered to the Sklifosovsky Emergency Research Institute, male and female departments of toxicology (N=185, 65 males, 120 females of 18-25 years of age, M=21,3, SD=2,42) in comparison with the sample of students from the State University of Management (N=156, 39 males, 117 females, M=19,9, SD=2,85). In the study of suicidals we used following instruments: Death Attitude Profile-Revised, Fear of Personal Death Scale, Experience in Close Relationships-Revised, Zimbardo Time Perspective Inventory, Hardiness Survey, Beck Depression Inventory. We present the results from Death Attitude Profile Revised, Fear of Death scale from the national study. From Cheboksary study we give the results on Self-Compassion Scale, Future Self Scale and Death Attitude Profile Revised and Reasons for Living Scale.
Results: Our studies show that though male university students (M=3,7, SD=1,37) differ from female students (M=4,06, SD=1,46) in fear of death: t(942) = -3,989, p<0,0001 (dCohen=0,254, low practical significance), suicidals (both male and female) after an unsuccessful attempt fear death more than people in normal conditions, while people with suicidal thoughts (before the attempt) are characterized by relative fearlessness. The logistic regression showed that people in acute postsuicide, both males and females, differ from the normative sample. They exhibit higher fears of consequences of death for personality, avoidance of death in ordinary life, and depression, as well as higher negative past and lower approach-acceptance of death (belief in the afterlife): classification accuracy 78,3% with the cutoff 0,5; R2 Cox 0,36, R2Naeelkerke=0,48. Besides, analysis of differences of people with the denial of suicidal attempt (N=43), with one (N=105) and several suicidal attempts (N=37) and norm (N=156) with ANOVA Games-Howell post-hoc test showed a gradual escalation of negative time perspective, anxious style of attachment and depression, and decrease of hardiness with the raise of suicidal experience. Fears of death were elevated in all categories of suicidal patients, but in people with one suicidal attempt they were the most prominent, while acceptance of death was the most pronounced in people with several attempts. Moreover, results of a new study is provided (2016): there is a negative correlation of self-compassion with fear of death and fear of suicide.
Conclusion: These facts suggest that fearlessness about death is a labile characteristic, a transient feeling, it's not permanent, but is dependent on other personal qualities and life events. One should consider this result in screenings along with the fearlessness of death in people with suicidal ideation, but without actual attempts. Non-suicidological questionnaires need to be included into screenings, as they can reveal general psychological ill-being and provide vectors for psychological correction. The last study also confirms the necessity to acknowledge the raise of the death fears in suicidal dynamics.
Key words: fearlessness about death, fear of death, escape acceptance of death, interpersonal theory of suicide, terror management theory, meaning management theory, posttraumatic growth theory, screening
