CC BY
27БЕСПЛОДИЕ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ*
К. Бугеренко,
Л. Щербакова, кандидат медицинских наук, А. Бугеренко, кандидат медицинских наук, О. Панина, доктор медицинских наук, профессор, Л. Самоходская, кандидат медицинских наук, А. Балацкий, кандидат медицинских наук МГУ им. М.В. Ломоносова E-mail: jeddit@yandex.ru
При синдроме поликистозных яичников наиболее эффективно хирургическое лечение. При \II-IV степени спаечного процесса показано применение вспомогательных репродуктивных технологий. Частота наступления беременности у пациенток с наружным эндометриозом не зависит от степени распространения патологического процесса.
Ключевые слова: акушерство и гинекология, бесплодие, лапароскопия, эндометриоз, синдром поликистозных яичников, экстракорпоральное оплодотворение.
Оперативное вмешательство остается одним из основных способов лечения бесплодия у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на тенденцию к снижению доли инвазив-ных вмешательств вследствие увеличения частоты применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1], ряд состояний можно устранить только оперативным путем. В связи с этим уточнение роли хирургического вмешательства в комплексном лечении бесплодия по-прежнему актуально.
В исследование были включены 183 пациентки Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Департамента здравоохранения Москвы с первичным и вторичным бесплодием разного генеза, которым с лечебно-диагностической целью выполнена лапароскопия. В исследование не включали женщин, у партнеров которых было бесплодие, пациенток с маточными формами бесплодия, синдромами истощенных яичников, Иценко—Кушинга, резистентных яичников и синдромом Шиена.
Лапароскопия выполнялась после детального клинико-лабораторного обследования (определение гормонального профиля; проведение тестов функциональной диагностики; УЗИ органов малого таза; применение некоторых дополнительных лабораторных и инструментальных методов в зависимости от предполагаемой патологии). Интраоперационно у всех пациенток оценивали проходимость маточных труб с помощью контрастного вещества, введенного через канюлю, установленную в цервикальный канал.
Эффективность лечения определяли по частоте наступления беременности как в естественном цикле, так и в результате применения ВРТ в течение 2 лет после лапа-
*Работа выполнена в рамках государственного задания МГУ им. М.В. Ломоносова.
8' 2017 ВРАЧ
из практики
роскопии. Применение ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО, индукция овуляции, искусственная инсеминация) было показано пациенткам после двусторонней тубэктомии, с наружным генитальным эндометриозом IV степени и при отсутствии беременности в естественном цикле в течение 1 года после оперативного вмешательства.
Статистическая обработка данных производилась методами непараметрической статистики в программе МеёСа1с. Для оценки качественных признаков рассчитывали критерий согласия Пирсона (критерий х2) с поправкой Йетса на непрерывность. При сравнительном анализе данных пациенток с разными объемами оперативного вмешательства и разными степенями выраженности патологического процесса в силу малых объемов выборок использовали точный критерий Фишера. За критический уровень значимости различий приняли р<0,05 (доверительный интервал — 95%).
Все пациентки предъявляли жалобы на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения контрацепции в течение >1 года. Длительность бесплодия на момент оперативного вмешательства составляла от 1 года до 12 лет (в среднем — 4,6±3,2 года).
Для проведения детального анализа пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от выявленного во время лапароскопии этиологического фактора бесплодия. В 1-ю группу была включена 71 пациентка (средний возраст — 31,2±2,9 года) с наружным генитальным эндометриозом; первичное бесплодие было диагностировано у 60, вторичное — у 11; наружный генитальный эндометриоз 1—11 степени выявлен у 59, III—IV степени — у 12. Во время лапароскопии у всех пациенток выполняли деструкцию очагов эндометриоза, у 24 — также цистэктомию по поводу эндо-метриоидных кист.
Во 2-ю группу включили 66 пациенток (средний возраст — 32,7±4,2 года) с трубно-перитонеальным бесплодием, из них у 28 диагностировано первичное бесплодие и у 38 — вторичное. На этапе оперативного вмешательства всем пациенткам был произведен сальпингоовариолизис, у 12 операция дополнена сальпингостомией; 33 пациенткам была выполнена либо двусторонняя тубэктомия, либо тубэктомия единственной трубы, что привело к формированию абсолютного трубного бесплодия, и эти пациентки при оценке эффективности хирургического лечения бесплодия не учитывались.
Бесплодие, обусловленное синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), было у 36 женщин (3-я группа; средний возраст — 29,1±3,9 года; диагноз поставлен на основании наличия минимум 2 из 3 роттердамских критериев); у 32 пациенток этой группы диагностировано первичное бесплодие, у 4 — вторичное; 25 была выполнена каутеризация яичников, 9 — дриллинг, остальным 2 — декортикация.
В 4-ю группу вошли 10 пациенток (средний возраст — 32,2±4,2 года), у которых причину бесплодия в ходе предоперационной диагностики и во время лапароскопического вмешательства выявить не удалось; первичное бесплодие диагностировано у 7 женщин, вторичное — у 3.
Эффективность хирургического лечения при первичном и вторичном бесплодии различалась незначительно. У пациенток с первичным бесплодием частота самопроизвольного наступления беременности составила 23%, беременность в результате применения ВРТ наступила у 29%, лечение оказалось неэффективным у 48%. При вторичном бесплодии беременность наступила самопроизвольно у 18%, в результате применения ВРТ — у 25%, не наступила — у 57%.
Частота наступления беременности после оперативного вмешательства у женщин с наружным генитальным эндометриозом составила 44%, в том числе у 31% пациенток беременность наступила самопроизвольно, у 13% — в результате применения ВРТ
При наружном генитальном эндометриозе в случаях I—II степени распространения патологического процесса беременность наступила у 43% пациенток, причем самопроизвольно — у 31%, в результате применения ВРТ — у 12%; при наружном генитальном эндометриозе III—IV степени эффективность лечения бесплодия составила 42%; частота самопроизвольного наступления беременности — 25%, после применения ВРТ — 17%, т.е. эффективность оперативного лечения при наружном генитальном эндометриозе I—II и III—IV степени оказалась сопоставимой — около 40%. В связи с этим можно предположить, что частота наступления беременности при наружном генитальном эндометриозе при адекватном лечении не ассоциирована со степенью распространения патологического процесса. Эндометриоз приводит к развитию бесплодия не в результате нарушения нормального взаиморасположения тазовых органов и негативного влияния на овариальный резерв эндометриоидных яичниковых псевдокист, но и вследствие формирования воспалительной реакции в области эндометриоидных эктопий, а также аутоиммунных реакций, когда в патологический процесс вовлечена также нормально расположенная ткань эндометрия [2—4].
При трубно-перитонеальном бесплодии общая эффективность хирургического лечения составила 37%, самопроизвольно беременность наступила у 26% женщин, в результате применения ВРТ — у 11%. Сравнение частоты самопроизвольного наступления беременности при спаечном процессе I—II и III—IV степени показало, что эффективность лапароскопического вмешательства в 1-й подгруппе оказалась достоверно выше, чем во 2-й (соответственно 38 и 12%; ф*эмп=2,324;р<0,05). При спаечном процессе I—II степени общая эффективность хирургического лечения составила 43%: у 38% беременность наступила самопроизвольно, у 5% — в результате применения ВРТ; при спаечном процессе III—IV степени аналогичные показатели составили соответственно 29; 12 и 17%.
При подробном анализе результатов с учетом объема операции (адгезиолизис с/без сальпингостомии) выявлено, что в подгруппе пациенток, которым был выполнен только саль-пингоовариолизис, общая частота наступления беременности составила 45%, в том числе 39% — частота беременности, наступившей самопроизвольно, 6% — после применения ВРТ; после сальпингостомии — соответственно 25; 8 и 17%. У пациенток, которым выполняли одностороннюю тубэктомию (при условии сохранности и проходимости оставшейся маточной трубы) эффективность хирургического лечения бесплодия составила 39%.
Сравнение самопроизвольного наступления беременности при сальпингоовариолизисе и сальпингостомии показало, что эффективность собственно лапароскопического вмешательства оказалась значительно выше после сальпин-гоовариолизиса, чем после сальпингостомии (соответственно 39 и 8%; ф*эмп=2,362; р<0,05), что не противоречит данным литературы [5]. Это объясняется меньшей степенью повреждения маточной трубы и как следствие — большей ее функциональностью после восстановления проходимости маточных труб без применения сальпингостомии. Кроме того, при хирургическом лечении трубно-перитонеального бесплодия со
О ВРАЧ 8'2017
спаечным процессом более высокой степени требуется более агрессивная хирургическая тактика и соответственно — прогноз менее благоприятный [6].
У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием при невозможности восстановления проходимости маточных труб проводилась двусторонняя тубэктомия. Эффективность ЭКО у этих пациенток была в 2 раза выше, чем в среднем по ЦПСиР за этот же период. Более высокая эффективность ЭКО после двусторонней тубэктомии может объясняться элиминацией очага хронической инфекции, поддерживающего воспалительную реакцию (в том числе в эндометрии), препятствующую имплантации [1].
Наиболее эффективным оказалось хирургическое лечение в группе пациенток с бесплодием на фоне СПКЯ — 73% (44% — беременность, наступившая самопроизвольно, 29% — после применения ВРТ). Эффективность хирургического лечения бесплодия, обусловленного СПКЯ, оказалась значительно выше, чем при наружном генитальном эндоме-триозе (^=5,705; р<0,05) и трубно-перитонеальном бесплодии (%2=6,813; р<0,05). Это можно объяснить тем, что в случае СПКЯ хирургическое вмешательство ведет к восстановлению овуляции, при том что остальные механизмы фертильности (особенно транспортная функция маточных труб) не скомпрометированы.
При СПКЯ после каутеризации яичников общая эффективность лечения составила 72%; самопроизвольно беременность наступила в 48% случаев, в результате применения ВРТ — в 24%. При дриллинге яичников общая эффективность лечения составила 77%; самопроизвольно беременность наступила в 44% случаев, в 33% случаев — в результате применения ВРТ, т.е. эффективность каутеризации и дриллинга яичников сопоставима. Тем не менее необходимо учесть, что при СПКЯ дриллинг яичников чаще производится для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников, а не с целью восстановления естественной фертильности [7—9].
Таким образом, наиболее эффективным хирургическое лечение оказалось у пациенток с бесплодием, обусловленным СПКЯ. При трубно-перитонеальном бесплодии, причиной которого явился спаечный процесс I—II степени, частота наступления беременности достоверно выше после сальпин-гоовариолизиса, чем после сальпингостомии. При III—IV
из прсжтики
степени спаечного процесса наступление беременности гораздо вероятнее после применения ВРТ Частота наступления беременности у пациенток с наружным эндометриозом при адекватном хирургическом лечении и правильном ведении в послеоперационном периоде не зависит от степени распространения патологического процесса.
Литература
1. Коновалова A.A., Соломатина A.A., Науменко A.A. и др. Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2011; 2: 75-8.
2. Akande V„ Hunt L„ Cahill D. et al. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis // Hum. Reprod. - 2004; 19 (1): 96-103.
3. Benaglia L. Pregnancy outcome in women with endometriosis achieving pregnancy with IVF // Hum. Reprod. - 2016; 31 (12): 2730-6.
4. Cahill D. What is the optimal medical management of infertility and minor endometriosis? Analysis and future prospects // Hum. Reprod. - 2002; 17 (5): 1135-40.
5. Kasia J„ Raiga J„ Doh A. et al. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy. Experience of the Yaounde General Hospital, Cameroon (report of 194 cases) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1997; 73 (1); 71-7.
6. Zou S„ Jin Y„ Ко Y. et al. A new classification system for pregnancy prognosis of tubal factor infertility// Int. J. Clin. Exp. Med. - 2014; 7 (5); 1410-6.
7. Eftekhar M. Effect of laparoscopic ovarian drilling on outcomes of in vitro fertilization in clomiphene-resistant women with polycystic ovary syndrome // Int. J. Fertil Steril.-2016; 10:42-7.
8. Vause T. Ovulation induction in polycystic ovary syndrome // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2010; 32: 495-502.
9. Щербакова Л.Н., Иванова H.B., Бугеренко A.E. и др. Предупреждение развития синдрома гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения // Рос. мед. журн. - 2015; 21 (1): 28-31.
INFERTILITY. EFFICIENCY OF SURGICAL TREATMENT
K. Bugerenko; L. Shcherbakova, Candidate of Medical Sciences; A. Bugerenko,
Candidate of Medical Sciences; Professor O. Panina, MD; L. Samokhodskaya, Candidate of Medical Sciences; A. Balatsky, Candidate of Medical Sciences M.V. Lomonosov Moscow State University
Surgical treatment was most effective in polycystic ovary syndrome. Assisted reproductive technology is indicated in cases of grade lll-IV adhesive process. The pregnancy rate in patients with external endometriosis does not depend on the degree of dissemination of the pathological process. Key word: obstetrics and gynecology; infertility; laparoscopy; endometriosis; polycystic ovary syndrome; in vitro fertilization.
