CC BY
46© ЧЕРКАСОВ И.Н.
БЕШЕНСТВО: АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ №51 ФМБА РОССИИ
ЗА 2006-2008 гг.
я
И.Н. Черкасов, А.И. Архипов
ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства»,
г. Железногорск Красноярского края.
662971 Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, E-mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме: В статье рассматриваются дефиниция, особенности диагностики острой трансмиссивной нейроинфекции - бешенства, а также особенности профилактики и медицинской помощи при этом заболевании. Ключевые слова: бешенство, медицинская пормощь, ЗАТО Железногорск.
Введение. Точное описание болезни «бешенство» или «водобоязнь» (гидрофобия) дал только в 1 веке нашей эры римский ученый Олус Корнелиус Сил-сус. Впервые факт передачи бешенства через слюну в кровь выявил немецкий ученый Цинке в 1804 году. Он экспериментально заразил подопытное животное слюной, полученной от бешеного животного. Разработка вакцины против бешенства - заслуга великого французского ученого Луи Пастера. Он с группой ученых (Ру, Шамберлан, Тойе) вплотную занимался заражением бешенством кроликов, выяснил время развития вируса в организме и впервые получил вакцину против бешенства. Этой вакциной 6 июля 1885 года он вылечил укушенного бешеным животным мальчика - Джозефа Меистера. В те времена это было чудом, ведь всем было известно, что укушенный бешеной собакой человек неминуемо погибает... Но Джозеф не умер, а выздоровел. Благодарные парижане за открытие вакцины против бешенства поставили Луи Пастеру памятник при жизни. В 1903 году ученый Негри открыл специфические тельца в головном мозге, присутствующие только у пораженных бешенством животных. Данное открытие облегчило посмертную диагностику бешенства. Данный способ является основным методом диагностики бешенства и по сей день.
Дефиниция бешенства. Бешенство - остро протекающее заболевание животных и человека, вызываемое специфическим рабдовирусом (греч. Rhabdos - палочка) рода Lissavirus семейства Rhabdoviridae. Вирус имеет пулеобразную форму, покрыт липидной оболочкой, содержит в своем составе РНК (рибонуклеиновая кислота) и спиральный рибо-нуклеакапсид.
Вирус имеет длину приблизительно около 180 нанометров и в поперечном сечении около 75 нанометров (рис. 1). Штаммы вируса бешенства могут различаться своей вирулентностью (способностью заражать). Кроме того, имеет большое значение вид жи-
вотных и возраст заражаемого. Вирус неустойчив во внешней среде, быстро инактивируется подавляющим большинством дезинфицирующих средств, в т.ч. медицинским спиртом, формалином, мылом и раствором аммония.
Пути заражения и переносчики бешенства. Основные переносчики бешенства - дикие лисы, волки, летучие мыши, крысы. Впрочем, бешенством болеют все без исключения теплокровные животные, поэтому переносчиком может быть любое животное, в том числе обезьяна и человек. Вирус бешенства выделяется со слюной больного животного и передается при укусе или же ослюнении открытых ран. В силу специфики болезни, при которой во время клинических проявлений наблюдается агрессия у больного животного и стремление укусить любой подходящий объект, вирус достаточно легко попадает в кровь. Поэтому укушение - самый распространенный и вероятный путь передачи вируса.
Второй возможный путь передачи - ослюнение открытых ран, ссадин, царапин на теле больным животным. Данный путь передачи тоже довольно часто встречается, особенно в случае с домашними животными, больными бешенством.
ftibcnLirteüproiein
Рис. 1. Рабдовирус рода Lissavirus семейства Rhabdoviridae.
Этиопатогенез бешенства. После того, как вирус бешенства через укус, ослюнение или путем искусственного заражения внедряется в какую-либо часть тела, он распространяется очень специфично, передвигаясь по нервным волокнам к центральной нервной системе. Именно поэтому инкубационный период может быть очень длительным (до 1 года). Время от заражения до проявления первых клинических признаков зависит от места заражения и количества попавшего в организм вируса. Попавший в нервную систему вирус начинает распространяться по нервным путям в центробежном направлении, достигает спинного и головного мозга, вызывая на финальной стадии болезни парезы, параличи и явления энцефалита (воспаления головного мозга). Двигаясь к головному мозгу, вирус также внедряется в слюнные железы и начинает выделяться со слюной за несколько дней (3-5) до проявления основных клинических признаков болезни. Вирус бешенства чрезвычайно редко преодолевает гематоплацентарный барьер и попадает от матери к плоду. Исследования продолговатого мозга плодов, извлеченных из павших от бешенства волчиц, лис, сук, показали отсутствие вируса в мозге плода.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 15 до 55 дней, но может иногда затянуться до года. Болезнь имеет три периода:
• Продромальный (период предвестников): длится 1-3 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,2-37,3 °С, угнетенным состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана зарубцевалась.
• Стадия возбуждения: длится от 4 до 7 дней. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха.
• Стадия параличей: наступает паралич глазных мышц, нижних конечностей. Тяжёлые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, изредка 10-12 дней.
Диагностика бешенства. Лабораторная диагностика бешенства у человека включает:
выделение возбудителя из биологических жидкостей (слюны, изредка - СМЖ) и тканей (головной мозг); серологические исследования; определение вирусных антигенов в тканях (мазках-отпечатках роговицы, биоптатах кожи, головном мозге); выявление вирусной РНК с помощью ПЦР.
Образцы ткани головного мозга, полученные при патологоанатомическом исследовании либо с помощью биопсии, используют для: заражения мышей с целью выделения вируса; иммунофлюоресцентно-го окрашивания на вирусные антигены; гистологического или электронно-микроскопического исследования для поиска телец Негри; (Состоят тельца Бабе-ша-Негри из тонковолокнистого матрикса и вирусного рибонуклеопротеида, размер телец - около 10 нанометров, Негри находил эти тельца только в нервной
системе у больных животных и всегда у человека); выявления вирусной РНК методом ПЦР с обратной транскрипцией.
Выделение вируса и иммунофлюоресцентное окрашивание - достаточно надежные и чувствительные методы диагностики, однако при затяжном течении болезни они могут дать ложноотрицательные результаты из-за высокого титра нейтрализующих антител в крови и СМЖ. Поставить прижизненный диагноз бешенства помогает иммунофлюоресцентное окрашивание биоптатов кожи, мазков-отпечатков роговицы и мазков слюны. Результаты этого исследования должны быть подтверждены серологическими методами либо обнаружением самого вируса, его антигенов или РНК в ткани головного мозга.
Важнейший диагностический признак - данные анамнеза, свидетельствующие о возможности заражения.
Профилактика бешенства. Самый надежный и эффективный способ борьбы с бешенством - профилактика болезни с помощью вакцинации антираби-ческими вакцинами. Под вакцинацией людей понимается как введение в организм профилактических вакцин, упреждающих заболевание человека гидрофобией, так и введение лечебных биологических препаратов по факту покуса в порядке проведения антира-бического лечения. С профилактической целью вакцину вводят людям, входящим в группы риска по бешенству (ветеринарные врачи, сотрудники лесхозов, егеря и др.). С лечебной целью вакцина применяется по факту покуса человека подозрительным в заболевании бешенством животным. Следует отметить, что подозрительное животное - это любое животное, не привитое против бешенства.
КОКАВ - концентрированная культуральная очищенная вакцина инактивированная сухая: 1 амп. + растворитель (Россия). Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 Международных Единиц (МЕ). Вакцина индуцирует выработку иммунитета против бешенства. Применяется для лечебно-профилактической или профилактической иммунизация людей. Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1,0 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин. Показания: контакт и укусы людей бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными. Противопоказания: отсутствуют.
Антирабический Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта. Большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть инфильтрирована в ткани вокруг ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно (мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча). Локализация введения иммуноглобулина должна отличаться от места введения вакцины. АИГ не применяется после введения ан-тирабической вакцины (КОКАВ).
Гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ на 1 кг
массы тела. Гомологичный (человеческий) антираби-ческий иммуноглобулин назначается в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела. Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку. Проводится дробное введение по Безредко. При выявлении аллергической реакции на иммуноглобулин пострадавший подлежит госпитализации в стационар.
Вакцинация. Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1,0 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть передне -боковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при истекшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики. Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.
Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций.
Схема вакцинации
Схема профилактической иммунизации
- Первичная иммунизация:
три инъекции в 0, 7 и 30 день по 1, 0 мл.
- Первая ревакцинация через 1 год: одна инъекция, 1, 0 мл.
- Последующие ревакцинации через каждые 3 года: одна инъекция, 1, 0 мл.
Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ:
По 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 дни. В случаях, когда имеется возможность наблюдения за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, лечение прекращают (т.е. после 3- ей инъекции). Во всех остальных случаях, когда невозможно наблюдение за животным, лечение продолжить по указанной схеме.
АИГ вводится при повреждении кожных покровов головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, гениталий.
Местная обработка ран. Местная обработка ран, царапин и ссадин чрезвычайно важна, и ее необходимо проводить немедленно или как можно раньше. После укуса или повреждения: раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70 % спиртом или 5 % настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина, его используют непосредственно перед наложением швов. По возможности, следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:
• при обширных ранах - несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;
• по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);
• прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.
После местной обработки повреждений немедленно начинают лечебно - профилактическую иммунизацию.
Лечение бешенства. Бешенство - неизлечимое заболевание! С момента проявления первых клинических признаков бешенства человек или животное обречены на гибель. Однако есть надежда на то, что в скором времени ситуация изменится к лучшему. Так, 2 августа 2007 года белорусские ученые объявили об успешном применении противовирусного препарата - римфомицина в борьбе с вирусом бешенства на любом этапе болезни. Препарат римфомицин блокирует развитие вируса и подавляет его размножение практически на любом этапе болезни. Наибольший эффект будет иметь применение препарата для обработки свежих кусаных ран, что в разы может уменьшить количество вируса, попавшего в организм.
Статистика за 2006 - 2008 г.г. по данным ФГУЗ КБ №51 ФМБА России. Количество обращений населения составило: 2006 г - 248 чел. (65 до 14 лет) - 26,2%; 2007 г. - 246 чел. (60 до 14 лет) - 24,4%; 2008 г. - 248 чел. (97 до 14 лет) - 39,1%. Всего за анализируемые 3 года по поводу укусов животных обратилось 742 жителя ЗАТО Железногорск.
Количество отказов от введения вакцины или иммуноглобулина составило: 2006 г - 165 чел. (66,5%); 2007 г - 154 чел. (62,6%); 2008 г. - 148 чел. (60,2%).
Количество случаев, где у животных лаборатор-но было подтверждено бешенство, составило: 2006 г - ни одного случая не выявлено; 2007 г. - 3 случая (4 чел.); 2008 г. - 1 случай (1 чел.)
Таблица 1. Антирабическая помощь жителям ЗАТО Железногорск в 2006-2008 гг.
2006 г. 2007 1. 200В 1.
3 мриымиш (>6 чел чел. 70 чея.
ЦрНРНВОК .10 тед. .12 [г<ут. ЧСГ1,
АИГ-АРЬ 101/73 чел. 33/44 чс.1. ОД/50 чел.
Прервано «1 чел. 60 чел. 6] чел.
Выводы. В 2008 г. отмечается рост обращаемости, что, скорее всего, связано с работой санитарно-эпидемиологической службы в СМИ. Количество отказов от АР помощи находится в пределах 60 - 66 %. Основная причина отказов - наличие прививки у животного. На первом месте по причинению укусов находятся собаки, как правило, домашние.
Статья поступила в редакцию 11.05.2009 г.
