CC BY
494
БЕРЕМЕННОСТЬ РАННИХ СРОКОВ
ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Э.В. Вартанян, Е.Ю. Мартышкина, К.А. Цатурова, С.И. Мазур
Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» ул. Ленская, 15, Москва, Россия, 129327
Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеет свои особенности в зависимости от ведущих факторов бесплодия, которые могут привести к ее потере.
Ретроспективно изучена 62 истории болезни женщин, наблюдавшихся по поводу беременности в клинике ВРТ «Дети из пробирки».
У 18 беременных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия беременность осложнялась угрозой прерывания — отслойка ветвистого хориона на фоне бактериальной или вирусной инфекции.
У 4 пациенток с АФС в гестационные сроки 5—6 и 8—9 недель беременности отмечались кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности (от сукровичных мажущих выделений до обильного кровотечения) и у двух пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона. Коррекцию возникших отклонений в течение беременности проводили низкомолекулярным гепарином под контролем развернутой гемоста-зиограммы каждые 7—10 дней.
У женщин с эндокринным бесплодием беременность осложнилась угрозой прерывания — повышенный тонус миометрия и отслойка плодного яйца в сроке 5—6 недель гестации, что потребовало повышения дозы гормональных препаратов и гемостатической терапии в условиях гинекологического стационара. Из 18 пациенток с чисто мужским фактором бесплодия у 8 на сроке 5 недель была диагностирована анэмбриония, а у 10 беременность протекала без особенностей на фоне адекватной гормональной поддержки. У10 женщин беременность прогрессировала (16,1%).
Известно о рождении 42 детей (67,7%).
Ключевые слова: бесплодие, ЭКО, беременность
Потери беременностей после ЭКО достаточно высоки, и, по данным разных авторов, составляют от 30 до 60%, причем на I триместр приходится до 25% всех репродуктивных потерь [4, 11].
Важнейшим условием успешного ведения беременности, наступившей в результате применения ВРТ, является тщательное обследование супружеской пары перед программой ЭКО, позволяющее провести своевременное лечение выявленной патологии и подготовку к предстоящей беременности [1, 4, 5, 10].
Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеет свои особенности в зависимости от ведущих факторов бесплодия, которые могут привести к ее потере.
Цель исследования. Разработка тактики ведения ранних сроков беременности, наступившей в результате применения ВРТ, с учетом ведущих факторов бесплодия в анамнезе.
Материалы и методы. Ретроспективно изучено 62 истории болезни женщин, наблюдавшихся по поводу беременности в клинике ВРТ «Дети из пробирки».
Средний возраст составил 31,2 ± (1,5) года, колебался от 24 лет до 43 лет. В ходе проведенного комплексного динамического обследования пациенток клиники было выявлено, что у 34 (54,8%) бесплодие было первичным, у 28 (45,2%) — вторичным. Продолжительность бесплодия составила в среднем 6,7 лет (от 2 до 14 лет).
Из гинекологических заболеваний миомой матки страдали 10 женщин (16%), эндометриозом — 6 (9,7%). Оперативные вмешательства на матке в анамнезе были у 13% женщин (миомэктомия, рубец на матке после ушивания перфоративно-го отверстия, удаление маточного угла по поводу эктопической беременности, малое кесарево сечение). Диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия в анамнезе была у 26 (42%) пациенток. Вмешательств на яичниках не было.
У 45,2% женщин до наступления беременности выявлено хроническое ви-русоносительство ЦМВ и ВПГ.
Беременность наступила в результате классического ЭКО и ПЭ у 39 женщин (62,9%), у14 (22,6%) — в результате программ ЭКО/ИКСИ, в одном случае (1,6%) была использована программа ЭКО/ТЕЗА.
Преимплантационную генетическую диагностику по показаниям (возраст супругов старше 35 лет и отсутствие у обоих супругов детей, более 3 неудачных попыток ЭКО) проводили в 3,2%.
В 14 случаях (22,6%) беременность наступила в результате криопрограммы, в программе с использованием донорской спермы — 3,2% и с использованием донорских ооцитов — 6,4%.
С первой попытки беременность наступила в 30 случаях (48,4%), у 14 женщин (22,6%) — со второй попытки, у 18 (29%) женщин количество попыток было более 3. Эктопических беременностей не было.
Суперовуляцию стимулировали препаратами рекомбинантного ФСГ в сочетании с антагонистами ГнРГ или с агонистами ГнРГ.
Диагностика беременности, наступившей в результате ВРТ, проводилась через 14 дней от момента переноса эмбрионов по уровню Р-ХГ в сыворотке крови. Через 21 день после переноса эмбрионов выполнялось УЗИ малого таза трансвагинальным датчиком с целью определения наличия и количества плодных яиц в полости матки.
Расчет срока гестации осуществлялся от момента переноса эмбрионов в полость матки. Дата переноса эмбрионов принималась за 2 недели акушерского срока беременности.
Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от ведущих факторов бесплодия. I группа — пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза — 48 (77,4%) женщин (сальпингооофорит, перитонит, хронический метроэндометрит, кольпит, цервицит и бактериальный вагиноз). Супружеская пара была обследована в следующем объеме: мазок на флору, ПЦР-диагностика отделяемого из церви-кального канала у женщин и уретры у мужчин (уреаплазма, микоплазма, ЦМВИ, ВПГ I, II, хламидии, грибы рода кандида), посев из цервикального канала у женщин, уретры и спермы у мужчин с определением чувствительности к антибиотикам, Пайпель-биопсия и бактериологический посев эндометрия с антибиотико-
граммой, инфекции TORCH- комплекса. Все супружеские пары были пролечены с учетом выявленного возбудителя и чувствительности к антибиотикам под контролем излеченности. Всем пациенткам I группы суперовуляцию стимулировали препаратами рекомбинантного ФСГ в сочетании с антагонистами ГнРГ или с аго-нистами ГнРГ в коротком протоколе.
II группа — пациентки с иммунологическим фактором бесплодия — 16 (25,8%) женщин. В анамнезе у 4 пациенток имел место аутоиммунный тиреои-дит, у 2 — ревматоидный артрит, еще у 2 — тромбоз глубоких вен голеней.
Обследование включало определение уровня бета-2-гликопротеида, антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта, параметров развернутой гемо-стазиограммы, Д-димеров. Учитывая высокую частоту активизации аутоиммунных процессов на фоне рецидивирования вирусной инфекции (герпес, цитомегалови-рус), всех пациенткок II группы в обязательном порядке обследовали на инфекции TORCH-комплекса. Лечение включало в себя назначение низкомолекулярных гепаринов, ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола. При проведении терапии контроль дозы препаратов осуществляли через каждые 10 дней по параметрам развернутой гемостазиограммы. При выявлении вирусной инфекции проводилось лечение с применением противовирусных препаратов, иммуноглобулинов и индукторов интерферонов. 12 пациенток II группы взяты в протокол на 2-й день цикла (короткая схема) с применением рекомбинантных ФСГ и аГнРГ. 4 пациентки стимулировались менопаузальными гонадотропинами с антагонистами ГнРГ в коротком протоколе.
III группа — 18 (28,8%) пациенток с эндокринологическими нарушениями (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), преждевременное истощение яичников). В программу обследования входило определение уровня сывороточных гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, ТТГ, Т3 и Т4, СТГ, АМГ, ДГАБ, тестостерона, кортизола), ультразвуковое исследование органов малого таза (определение объема яичников, состояние фолликулярного аппарата), ультразвуковое исследование молочных желез, щитовидной железы, МРТ головного мозга, надпочечников.
Пациентки с СПКЯ и НЛФ (14 женщин) взяты в короткий протокол со 2— 3-го дня цикла с применением рекомбинантных ФСГ с агонистов ГнРГ. У 5 пациенток был диагностирован синдром гиперстимуляции яичников легкой степени тяжести, что потребовало проведения инфузионной терапии (препараты ГЭК, кристаллоиды, аминокислоты), назначения глюкокортикоидов, низкомолекулярных гепаринов.
4 пациентки III группы с преждевременным истощением яичников проходили стимуляцию суперовуляции чМГ и антагонистами ГнРГ.
При сопутствующих эндокринопатиях (сахарный диабет, патология щитовидной железы, органические формы гиперпролактинемии) объем обследования и лечение были согласованы с эндокринологом.
IV группа — 18 (29%) супружеских пар с мужским фактором бесплодия при отсутствии патологии у женщины. В объем исследования входили спермограмма, кариотипирование, AZF, муковисцидоз, MAR-тест, УЗИ простаты, биопсия яичка или его придатка при тяжелой форме олигоспермии. Все пациенты консультиро-
ваны андрологом. У 14 пациенток беременность наступила при проведении ЭКО/ ИКСИ, а в 1 случае при использовании программы ЭКО/ТЕЗА. В 3 случаях тяжелой олигоспермии и отсутствии сперматозоидов в биопсийном материале беременность наступила при использовании программы ЭКО с донорской спермой. Всем пациенткам IV группы проведена стимуляция суперовуляции рекомбинант-ными ФСГ в сочетании с агонистами ГнРГ в коротком протоколе.
Результаты и обсуждение. Прослежено течение беременности в I триместре у 62 пациенток клиники.
В зависимости от ведущих факторов бесплодия, течение беременности имело свои особенности. У 18 беременных (I группа) с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингооофориты, перитонит, хронический метроэндометрит), кольпиты, цервициты и бактериальный вагиноз, на первом месте среди осложнений была угроза прерывания беременности на 6—8-й неделе гестации, сопровождавшаяся отслойкой ветвистого хориона в результате манифестации инфекции на фоне физиологической иммуносупрессии. У 15% женщин этой группы применение вагинальных форм прогестерона было ограничено из-за рецидивирования кольпита на фоне наступившей беременности, что потребовало замены на перо-ральные формы прогестерона и санации влагалища [3].
Всем пациенткам I группы в сроке 6—7 недель беременности было проведено повторное обследование на инфекции (ПЦР-диагностика отделяемого из цер-викального канала, бактериологический посев содержимого цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, количественное определение инфекций ТОЯСЫ-комплекса методом ИФА, бактериоскопия мазка, рН-метрия влагалищного секрета) [2, 9].
Коррекция выявленных инфекционных осложнений проводилась по общепринятым принципам с учетом выявленного возбудителя и определением чувствительности к антимикробным препаратам под контролем излеченности. При активизации вирусной инфекции применяли человеческий иммуноглобулин в дозе 25,0 мл через день № 3 внутривенно.
У 8 беременных II группы АФС развился на фоне активации хронической вирусной инфекции (по данным лабораторных исследований антител в крови и клинических проявлений).
В I триместре беременности у 4 пациенток с АФС в гестационные сроки 5—6 и 8—9 недель беременности отмечались кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности (от сукровичных мажущих выделений до обильного кровотечения) и у двух пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона. При цитогенетическом исследовании в этих 2 наблюдениях кариотип абортуса был нормальным, что подтвердило диагноз АФС. Коррекцию возникших отклонений в течение беременности проводили низкомолекулярным гепарином. Не отмечено ни одного случая гепарин-индуцирован-ной тромбоцитопении и остеопороза, кожные аллергические реакции не встречались [2, 6, 7].
Эффективность проводимой терапии оценивали по развернутой гемоста-зиограмме каждые 7—10 дней.
У 12 женщин III группы беременность осложнилась угрозой прерывания — повышенный тонус миометрия и отслойка плодного яйца в сроке 5—6 недель гестацтии, что потребовало повышения дозы гормональных препаратов и гемо-статической терапии в условиях гинекологического стационара [5, 9, 11].
При сопутствующих эндокринопатиях (сахарный диабет, патология щитовидной железы, органические формы гиперпролактинемии) ведение беременности было согласовано с эндокринологом.
Прослежено течение беременности у 18 пациенток с чисто мужским фактором бесплодия (IV группа). У 8 пациенток на сроке 5 недель была диагностирована анэмбриония. Причиной анэмбрионии были генетические аномалии сперматозоидов (фрагментирование ДНК сперматозоидов и нерасхождение хромосом). У 10 пациенток этой группы беременность протекала без особенностей на фоне адекватной гормональной поддержки.
В поддержке наступившей беременности использовали препараты прогестерона и его производных, а также препараты эстрадиола — эстрадиола валерат, 17-бета-эстрадиол [11].
Коррекция дозы препаратов прогестерона и эстрадиола проводилась под динамическим контролем уровня сывороточных гормонов. При оценке данных гормональных исследований учитывали не только абсолютные значения эстрадиола и прогестерона, но и их соотношение.
7 женщинам без синдрома гиперстимуляции яичников дополнительно были назначены препараты человеческого хорионического гонадотропина в связи с отставанием прироста уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови соответственно сроку гестации. Двум пациенткам было введено 5000 ЕД ХГЧ однократно, 5 женщинам использовали введение 1500 ЕД каждые 3—5 дней до срока 13—14 недель беременности под постоянным гормональным контролем уровня ХГ [11].
Всем пациенткам программы ЭКО с первого триместра беременности в обязательном порядке проводилась профилактика плацентарной недостаточности [4, 10, 11].
Известно о рождении 42 детей (67,7%). У 2 (3,6%) пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность в первом триместре на фоне вторичного АФС. У 8 (12,9%) пациенток диагностирована анэмбриония в сроке 5 недель. В 10 случаях в период наблюдения беременность прогрессировала (16,1%).
Заключение. Таким образом, индуцированная беременность имеет свои особенности в зависимости от этиологии бесплодия. Своевременная коррекция осложнений может обеспечить благоприятное течение беременности и снижение частоты невынашивания.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей) // РАРЧ. — СПб, 2007. — 60 с.
[2] Иванец Т.Ю. Диагностическая значимость исследования системы гемостаза в репродуктивной медицины // Лаборатория. — 2004. — № 3.
[3] Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. — СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2004. — 364 с.
[4] Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. — 560 с.
[5] Лысая Т.Н., Астахова Т.М., Кочиева М.Л. Особенности течения и тактика ведения индуцированных беременностей // В кн.: Бесплодный брак / Под ред. В.И. Кулакова. — М., 2005. — С. 536—561.
[6] Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. — М.: РУССО, 2001. — 704 с.
[7] Макацария А.Д., Пшеничникова Т.Б., Пшеничникова Е.Б., Бицадзе В.О. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. — М., 2006. — 447 с.
[8] Подготовка пациентов и порядок проведения экстракорпорального оплодотворения. Ведение ранних сроков беременности после ЭКО (методические рекомендации) / Под ред. Э.К. Аймалазяна. — СПБ, 2001. — 23 с.
[9] Саидова Р.А., Семенова Ю.И., Макацария А.Д. Основные принципы гормональной коррекции эндокринных нарушений при невынашивании беременности в первом триместре. М., 2004. — 28 с.
[10] Сидельникова В.М., Стрельченко М.Б., Ходжаева З.С., Кирющенков П.А. Вопросы подготовки, особенности течения и тактика ведения беременности, возникшей к программе ЭКО и ПЭ // В кн.: Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы). Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — С. 274—297.
[11] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.
PREGNANCY AFTER ASSISTED REPRODUCTIONS (ART)
E.V. Vartanyan, E.Y. Martyshkina, K.A. Tsaturova, S.I. Mazur
Clinic of IVF «Test tube babies» Lenskaya str., 15, Moscow, Russia, 129327
Pregnancy after assisted reproductions (ART) have its special features depends from main infertility factors, which can lead to its loss.
Anamneses of 62 women, pregnant after ART, were retrospective studied in ART Clinic «Testtube babies».
Pregnancy was complicated by threat of miscarriage at 48 pregnant with tubal factor because of chorionic detachment based on viral or bacterial infection.
In patients with antiphospholipyde syndrome at gestational stage 5—6 and 8—9 weeks blood-tinged discharge from genital tract with different intensity were registered; miscarriage by fetal death was diagnosed in 2 patients. Appeared deviations were corrected by low-weight heparin under hemostasis control each 7—10 days.
Pregnancy at 12 women with endocrinal infertility in anamnesis was complicated by threat of miscarriage because of increased myometrium tonus and fetal sac detachment at 5—6 weeks gestational stage and required increased dosage of hormonal preparations and hemostatic therapy in gynaecological department.
Pregnancy was followed-up in 18 patients with male infertility. At 5 week gestational stage in 8 patients unembryony was detected. Pregnancy was without features under adequate hormonal support in 10 pregnant. Pregnancy is progress in 10 cases.
It is available data about 42 (67,7%) live births.
Thus, pregnancy follow-up considering infertility etiology factors allowed us to prevent pregnancy complications.
Key words: infertility, IVF, pregnancy.
