CC BY
116БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ
М. Рябова, доктор медицинских наук, профессор, Н. Шумилова, кандидат медицинских наук, Л. Пестакова
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова E-mail: schumilov211@yandex.ru
Хронический тонзиллит выявляется у 80% беременных с жалобами на изменения со стороны верхних дыхательных путей и часто сочетается с патологией мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой системы, а также может способствовать прерыванию беременности.
Ключевые слова: оториноларингология, хронический тонзиллит, беременность.
Общепринято мнение, что наличие экстрагенитальной
хронической инфекции у беременных усугубляет состояние иммунодефицита в период гестации и увеличивает частоту различных осложнений беременности и родов. По результатам исследования, в котором участвовали 350 беременных, установлено, что заболевания ЛОР-органов занимают 3-е место в структуре экстрагенитальной патологии (после анемии беременных и заболеваний мочевыделительной системы), а хронический тонзиллит выявляется у 13,7% беременных и обостряется в период гестации только у 0,5% [1]. Есть данные, что хронический тонзиллит может быть причиной невынашивания беременности [2, 3], предрасполагать к формированию токсикозов [4], обусловливать высокий (25%) риск угрозы прерывания беременности [5]. Однако по некоторым данным синусит, фарингит, тонзиллит, ларинготрахеит у беременных (в отличие от бронхита и пневмоний) не повышает риск преждевременных родов [6].
Целью нашей работы было оценить особенности течения хронического тонзиллита у беременных.
С сентября 2014 г. по декабрь 2016 г. на консультацию к оториноларингологу в отделение ранней диагностики аллергических заболеваний женщин детородного возраста поликлиники с клинико-диагностическим центром ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с жалобами на изменения со стороны верхних дыхательных путей обратились 756 беременных в возрасте от 17 до 44 лет (средний возраст — 30,5±0,2 года) при сроке беременности от 6 до 39 нед (в среднем 20,4±0,3 нед). Доминировали жалобы на заложенность носа и (или) выделения из носа — у 691 (91%) обследованной; кроме того, у 59% женщин был диагностирован вазомоторный ринит, у 5% — полипозный риносинусит, у 36% — аллергический ринит; кашель — у 9% (у 26% — связанный с бронхолегочной патологий и у 74% — с гастроэзо-фагеальным рефлюксом).
Всем беременным проводили общепринятый осмотр ЛОР-органов. Выраженность изменений в полости носа во время осмотра оценивали в баллах: отек слизистой оболочки полости носа — от 1 до 3 баллов, изменение цвета слизистой (бледность, синюшность, гиперемия) — 1 балл, эрозии
слизистой оболочки полости носа — 1 балл, наличие корок в полости носа — 1 балл. Изменения гортаноглотки оценивали по сумме баллов [7]: степень гиперемии, пастозности и складчатости межчерпаловидного пространства (каждый признак — от 0 до 3 баллов), диффузная гиперемия гортаноглотки — 1 балл, с мацерацией слизистой оболочки — 2 балла, утолщение голосовых складок — 1 балл, гиперемия голосовых складок — 1 балл. Задняя стенка глотки: инъекция слизистой оболочки — 1 балл, гиперемия — 1 балл, гиперемия задней стенки глотки, распространяющаяся на мягкое нёбо, — 2 балла, увеличение гранул — 1 балл. Изменения со стороны нёбных миндалин также анализировали в баллах: гиперемия нёбных дужек — 1 балл, утолщение — 1 балл, спайки нёбных дужек с миндалинами — 1 балл, казеозные пробки в лакунах — 1 балл, жидкий гной — 2 балла, наличие папиллом — 1 балл, гнойных кист — 1 балл. Степень заложенности носа пациентки оценивали в баллах — от 0 до 5. В случае регулярного применения местных деконгестантов степень заложенности носа составляла 5 баллов.
Всех пациенток разделили на 2 группы: с признаками хронического тонзиллита (степень изменений со стороны нёбных миндалин — >2 балла) и без указанных признаков. Женщины с хроническим тонзиллитом были в свою очередь разделены на 2 подгруппы: в 1-ю вошли 449 больных с компенсированной, во 2-ю — 155 больных с декомпенсированной формой заболевания. Статистическая обработка данных проведена с использованием критерия Манна—Уитни и коэффициента корреляции Пирсона ДО.
При наличии гнойного содержимого в лакунах нёбных миндалин лечение пациенток включало применение местных антимикробных средств (лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид для рассасывания, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний для полоскания ротоглотки) и курсы промывания лакун нёбных миндалин растворами антимикробных препаратов (от 1 до 5 раз за время беременности); 11 беременным с выраженными воспалительными изменениями со стороны нёбных миндалин была назначена системная антибактериальная терапия. Контрольный осмотр проводили через 3—4 нед.
В целом из 756 беременных те или иные признаки хронического тонзиллита (изменения — >2 балла) удалось выявить у 604 (79,8%) пациенток (1-я группа). При этом ухудшение течения хронического тонзиллита, сопровождающееся появлением казеозных пробок или жидкого гноя в лакунах нёбных миндалин, установлено у 405 женщин (частота указанных изменений составила в 1-й группе 67,0%; среди всех обследованных — 53,6%), которые составили подгруппу А. Без ухудшения течения хронический тонзиллит был у 199 (33,0%) беременных (подгруппа Б).
Компенсированная форма хронического тонзиллита в 1-й группе диагностирована соответственно у 449 (74,3%) обследованных, декомпенсированная — у 155 (25,7%).
При компенсированной форме ухудшение течения тонзиллита во время беременности (гнойное содержимое в лакунах миндалин) выявлено в этой группе у 293 (65,3%) пациенток, при декомпенсированной форме — у 112 (72,3%). Во 2-ю группу вошли 152 (20,1%) беременных без признаков хронического тонзиллита и 24 женщины с тонзиллэктоми-ей в анамнезе. У 1 больной удаление миндалин выполнено в частной клинике при сроке беременности 17 нед, что не повлияло на течение беременности, однако с нашей точки зрения было связано с неоправданным риском бактериемии и возможными осложнениями. Степень изменений нёбных
11'2017 ВРАЧ 4
из практики
миндалин составила в среднем 3,20+0,04 балла в 1-й группе и 0,60+0,01 — во 2-й. Достоверных различий в степени изменений со стороны нёбных миндалин в зависимости от формы тонзиллита (компенсированная, декомпенсирован-ная) не выявлено. Сроки обращения беременных к оториноларингологу составили 19,2+0,3 нед гестации в 1-й группе и 20,0+0,6 нед - во 2-й (р<0,05).
Ангина в анамнезе была у 221 (36,6%) беременной 1-й и у 53 (34,9%) — 2-й группы. У 3 обследованных 1-й группы во время беременности отмечена ангина, у 1 - паратон-зиллярный абсцесс, потребовавший хирургического лечения. Уровень антистрептолизина-О периферической крови у 80 женщин составил 135,2+13,6 МЕ/мл, в том числе у 19 он превысил 200 МЕ/мл. У 14 (2,3%) пациенток отмечен субфебрилитет (у 11 из них он был и до беременности); снижение температуры происходило на фоне курсов промывания лакун нёбных миндалин.
У 40 (6,6%) обследованных 1-й и 4 (2,6%) 2-й группы в анамнезе отмечались периодические суставные боли в течение соответственно 25,3+0,8 и 5,0+3,3 года. У 1 пациентки 1-й группы боли в суставах возникли в период беременности и проходили после курсов промывания лакун нёбных миндалин.
Из сопутствующих патологий в 1-й группе чаще, чем у обследованных без признаков тонзиллита, определялись хронический пиелонефрит (соответственно у 7,8 и 5,9%), обострение пиелонефрита во время беременности (соответственно 2,5 и 1,3%): у 1 больной пиелонефрит развился во время беременности, отмечался также цистит в анамнезе (соответственно у 4,6 и 2,6%). На фоне беременности чаще развивались тахикардия (1,5 и 0,7%), гипертония (1,0 и 0%), нарушения ритма сердца (1,0 и 0,7%). В 1-й группе несколько реже (по сравнению со 2-й) выявлялись изменения в секреции гормонов щитовидной железы: гиперфункция (2,3 и 3,3%), гипофункция (0,5 и 1,3%), анемия при беременности (16,2 и 26,3%).
Таким образом, у 67% беременных отмечено ухудшение течения хронического тонзиллита в виде появления гнойного отделяемого в лакунах нёбных миндалин, в то же время осложнения в виде ангины и паратонзиллярных
SO таблеток
Angin-Heel so
50 ГЗ6л£Т0И Ангин-Хель СД
1 Angin-Heel Jk
Ä Ангин-Хель СД
^'Чдгяркскыршниг. u I ^п«™«« ■ Не«1 L- Иицрта4®^^ паорпвенннй препараг Тйблнки для родсыынии
Ангин-Хель - препарат для комплексной терапии тонзиллитов.
Возможно применение в период беременности и кормления грудью
после предварительной консультации с врачом.
ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА ОЗНАКОМЬТЕСЬ
С ПОЛНОЙ инструкцией ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.
абсцессов наблюдались довольно редко. Сопряженный с хроническим тонзиллитом субфебриллитет (2,3%), свидетельствовал о росте микробной нагрузки и высоком риске осложнений. У беременных с сопутствующим хроническим тонзиллитом чаще отмечались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, суставной синдром и воспалительные заболевания мочевыделительной системы, которые этиологически могут быть обусловлены персистенцией инфекции в нёбных миндалинах.
В ходе анализа состояния других ЛОР-органов у обследованных 2 групп выявлены достоверные (р<0,05) различия в степени изменений со стороны задней стенки глотки (соответственно 2,1±0,1 и 1,6±0,1 балла) и выраженности рефлюкс-индуцированных изменений в гортани (4,6±0,1 и 4,2±0,2 балла). Достоверными оказались также различия в характере выделений из носа (слизь, гной, гнойные корки): соответственно — 1,8±0,1 и 1,6±0,2 балла и степени заложенности носа (3,4±0,1 и 3,7±0,1 балла). Установлена низкая корреляционная взаимосвязь степени изменений со стороны нёбных миндалин с изменениями в полости носа, глотки и гортани, а также степенью заложенности носа в 2 группах; различий в зависимости от формы хронического тонзиллита не выявлено.
Таким образом, у беременных с хроническим тонзиллитом чаще, чем у женщин без тонзиллита, выявляются воспалительные изменения задней стенки глотки, а также изменения в гортани, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса. В настоящее время гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь считается одним из этиологических факторов развития и поддержания воспалительного процесса при хроническом тонзиллите [8]. Наше исследование подтвердило наличие более выраженных изменений в гортаноглотке, характерных для рефлюксной болезни, у беременных с хроническим тонзиллитом. Предрасполагающими к хроническому тонзиллиту факторами также являются бронхиальная астма и аллергия [8]. Однако в нашем исследовании достоверных различий в группах в частоте бронхиальной астмы, а также проявлений аллергических реакций (аллергический ринит, кожные реакции) и наличию полипозного риносину-сита не выявлено.
Установлено, что для беременных с хроническим тонзиллитом в большей степени характерны изменения отделяемого из носа с преобладанием гнойного компонента, в меньшей — явления заложенности носа.
Выполнить посев с поверхности нёбных миндалин на флору удалось у 24 пациенток с гнойным содержимым в лакунах: в 10 случаях был выявлен Staphylococcus aureus и в 14 — условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mitis, Streptococcus viridans).
По результатам клинического анализа крови достоверных различий в группах в уровне лейкоцитов (соответственно 8,6±3,7 и 8,7±0,3 г/л), СОЭ (14,5±0,7 и 16,1±1,6 мм/ч), частоте сдвига лейкоцитарной формулы в сторону увеличения продукции молодых форм (2,5 и 2,0%) не выявлено (p>0,05). Кроме того, не установлено различий изученных показателей крови у обследованных 1-й группы с гнойным содержимым в лакунах миндалин и без такового, а также в зависимости от формы тонзиллита.
Угроза прерывания беременности зарегистрирована у 43 женщин 1-й группы и 13 — 2-й группы, причем при наличии хронического тонзиллита угроза возникала на более ранних сроках (соответственно в 6,2±0,6 нед и 10,9±2,3 нед; p<0,05). У 2 пациенток с хроническим тонзиллитом произошло пре-
ВРАЧ
11'2017
рывание беременности в I триместре, у 1 — гибель плода вследствие инфицирования плаценты в III триместре. Отметим, что в анамнезе невынашиваемость беременности отмечена у 29 (4,8%) обследованных 1-й и 5 (3,3%) — 2-й группы, а гибель плода на поздних сроках гестации — соответственно у 8 и 1 женщины.
При повторном осмотре 122 (20,2%) пациенток с хроническим тонзиллитом установлено, что 25 (20,5%) из обследованных с гнойным содержимым нёбных миндалин не прошли назначенный курс промывания лакун, поэтому значительного уменьшения частоты выявления гнойного содержимого в лакунах при повторном осмотре не произошло. При этом у 10 пациенток с ухудшением течения хронического тонзиллита гнойного содержимого в лакунах при первичном осмотре не было. Это свидетельствует о необходимости динамического наблюдения оториноларингологом беременных с данной патологией.
Хронический тонзиллит выявлен у 80% беременных с жалобами на изменения со стороны верхних дыхательных путей, причем более чем в половине случаев определялось ухудшение его течения. Складывается впечатление, что патология верхних дыхательных путей развивается преимущественно у беременных с хроническим тонзиллитом, часто сочетаясь с патологией мочевыводящих путей и сердечнососудистой системы, что может стать предрасполагающим фактором к прерыванию беременности на более ранних сроках и инфицированию плаценты. Санацию нёбных миндалин следует осуществлять на этапе планирования беременности, что позволит снизить частоту осложнений в период гестации.
Литература
1. Тулеутаева С.А., Ногаева М.Г., Амирова Л.Б. Хронический тонзиллит и беременность // J. Medicina (Almaty). - 2015; 10 (160): 89-92.
2. Мышенцева, С.Е., Барышевская Л.А., Тарасова Н.В. Хронический тонзиллит как причина невынашивания беременности // Рос. оториноларингол. -2006; 2: 57-60.
3. Славский А.Н. Роль хронического тонзиллита в формировании патологии репродуктивной системы у женщин детородного возраста // Вестн. оториноларингол. - 2009; 4: 40-4.
4. Овчинников А.Ю., Славский А.Н., Фетисов И.С. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания // Рус. мед. журн. -1999; 7: 4.
5. Долина И.В. Определение тактики ведения беременных с хроническим тонзиллитом в зависимости от микробной флоры // Медицинский журнал. -2016; 2: 69-72.
6. Bánhidy F., Acs N., Puhó E. et al. Maternal acute respiratory infectious diseases during pregnancy and birth outcomes // Eur. J. Epidemiol. - 2008; 23 (1): 29-35.
7. Рябова М.А., Василевский Д.И., Пестакова Л.В. Влияние гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни на состояние верхних дыхательных путей // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2016; 22 (4): 91-9.
8. Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Противоречивость современных представлений о проблеме хронического тонзиллита // Медицинский совет. - 2015; 3: 35-9.
PREGNANCY AND CHRONIC TONSILLITIS
Professor M. Ryabova, MD; N. Shumilova, Candidate of Medical Sciences; L. Pestakova
Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
Chronic tonsillitis is detected in 80% of pregnant women with upper respiratory complaints and frequently associated with urinary tract and cardiovascular system problems and may contribute to miscarriage. Key words: otorhinolaryngology, chronic tonsillitis, pregnancy.
