CC BY
57
Original article
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616.131:616.151.5-089.844:616.131-008.331.1:616-005.6/.7
Пурсанов М.Г., Соболев А.В., Рахмонов К.Х., Дадабаев Г.М., Жеблави И.А., Лосев В.В., Горбачевский С.В.
БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТРОМБОЗОВ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель. В статье представлен наш первый клинический опыт выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) суженных сегментов легочной артерии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Дано подробное описание классификации, клинической картины, методов обследования и лечения больных с данной патологией, а также методика и техника выполнения вмешательства с учетом возможных осложнений и их профилактики.
Материал и методы. За период с июля 2015 г. по сентябрь 2017 г. нами была выполнена ТЛБАП 42 пораженных сегментов легочной артерии у 23 пациентов (7 мужчин и 16 женщин) с диагнозом ХТЭЛГ. Возраст больных колебался от 30 до 80 лет (в среднем 52,8±9,7 года), а вес — от 65 до 95 (73,9±9,7) кг. Временной интервал между тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и развитием ХТЭЛГ составил в среднем 33,8 + 25,1 (4—36) мес. Результаты. ТЛБАП легочной артерии оказалась безопасной и эффективной у 20 (86,9%) пациентов с ХТЭЛГ. В 1 (4,3%) случае произошел разрыв стенки легочной артерии с летальным исходом, у 2 (8,6%) больных — развитие реперфузионного синдрома, потребовавшее в одном случае длительного лечения в стационаре. В госпитальном периоде выживаемость пациентов после ТЛБАП составила 95,7%.
Заключение. По нашим клиническим результатам, адекватно выполненные эндоваскулярные вмешательства даже на одном сегменте легочной артерии приводят к улучшению клинического статуса и качества жизни пациента. Наш небольшой опыт также свидетельствует о возможности и перспективах проведения комбинированных вмешательств у больных с ТЭЛА, когда первым этапом осуществляется ТЛБАП дистальных поражений легочной артерии, а вторым — хирургическая тромбэндартерэктомия из крупных ветвей, что снижает вероятность развития реперфузионно-го синдрома и улучшает клинический результат.
Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; транслюминальная баллонная ангиопластика; тромбэндартерэктомия из легочной артерии; высокая легочная гипертензия.
Для цитирования: Пурсанов М.Г., Соболев А.В., Рахмонов К.Х., Дадабаев Г.М., Жеблави И.А., Лосев В.В., Горбачевский С.В. Баллонная ангиопластика периферических тромбозов ветвей легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Анналы хирургии. 2018; 23 (1): 20-32. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-20-32 Для корреспонденции: Лосев Владимир Вячеславович, ординатор, E-mail: vyaceslav.92@mail.ru
PursanovM.G., Sobolev A.V., RakhmonovK.Kh., Dadabaev G.M., ZheblaviI.A., Losev V.V., Gorbachevskiy S.V.
BALLOON ANGIOPLASTY OF THE PULMONARY ARTERY PERIPHERAL THROMBOSES IN PATIENTS WITH CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. In this article we present our first clinical experience of balloon angioplasty in narrowed segments of the pulmonary artery in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). We suggest a direct classification, clinical status, diagnostic and treatment methods and strategies, analyze the results and efficiency of balloon angioplasty in patients with CTEPH, and give the description of possible complications and their prevention.
Material and methods. From July 2015 till September 2017 we performed balloon angioplasty of 42 affected pulmonary artery segments in 23 patients (7 men and 16 women) with CTEPH. The pastients' age varied from 30 to 80 years (mean 52,8 ± 9,7), and weight — from 65 to 95 (73,9 + 9,7) kilograms. The mean time interval between pulmonary embolism and CTEPH development was 33,8 + 25,1 (4—36) months.
Results. Balloon angioplasty of pulmonary artery was successfull in 20 (86.9%) patients with CTEPH. In 1 (4.3%) case a pulmonary artery rupture was registered with lethal consequences, in 2 patients (8.6%) — reperfusion syndrome which led to a prolonged period of medical treatment. On the hospital stage the survival rate after balloon angioplasty was 95.7%. Conclusion. According to our clinical results, adequately performed endovascular interventions, even on one segment of pulmonary artery, improve clinical status and quality of life of a patient. Our small experience shows the possibilities and perspectives of combined interventions in patients with pulmonary embolism, when balloon angioplasty of the pulmonary artery distal lesions is performed as the first stage, and surgical thrombendarterectomy of the major branches as the second. It reduces the likelihood of reperfusion syndrome developing and improves clinical outcome.
Keywords: chronic thromboembolic pulmonary hypertension; balloon angioplasty; pulmonary thrombi endarterectomy; sufficient pulmonary hypertension.
For citation: Pursanov M.G., Sobolev A.V., Rakhmonov K.Kh., Dadabaev G.M., Zheblavi I.A., Losev V.V., Gorbachevskiy S.V. Balloon angioplasty of the pulmonary artery peripheral thromboses in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (1): 20—32 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-20-32
Оригинальная статья
For correspondence: Losev Vladimir Vladimirovich, Resident Physician, E-mail: vyaceslav.92@mail.ru Information about authors:
Pursanov M.G., https://orcid.org/0000-0002-1421-1795 Sobolev A.V., https://orcid.org/0000-0002-0186-8165
Rakhmonov K.Kh., https://orcid.org/0000-0002-7456-9342 Losev V.V., https://orcid.org/0000-0001-9677-7022
Gorbachevskiy S.V., https://orcid.org/0000-0002-4193-3320
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved October 31, 2017 Accepted November 7, 2017
Введение
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — легочное сосудистое заболевание, вызванное хронической обструкцией ветвей легочной артерии (ЛА) вследствие формирования организованных тромбов и сопровождающееся васкулопатией мелких легочных сосудов, аналогичной таковой при идиопатической легочной гипертензии [1—6]. ХТЭЛГ занимает отдельное место в классификации легочной гипертензии Всемирной организации здравоохранения [1]. У пациентов с ХТЭЛГ имеется высокий риск развития прогрессирующей легочной гипертензии, приводящей к дилатации правых отделов сердца, появлению правожелудочковой недостаточности и смерти [7—9]. Ранняя диагностика этого заболевания и своевременный выбор метода лечения являются главными задачами при ведении пациентов с ХТЭЛГ [10, 11]. Хирургическая тромбэндартер-эктомия (ТЭАЭ) пораженных сегментов ЛА считается «золотым стандартом» лечения и сопровождается госпитальной летальностью менее 5% в опытных экспертных центрах [3]. Результаты операции ТЭАЭ ЛА свидетельствуют об улучшении гемоди-намических и функциональных показателей с хорошими показателями выживаемости в отдаленном периоде [12, 13]. Тем не менее лишь у 60% пациентов с ХТЭЛГ возможно выполнение ТЭАЭ ЛА. После хирургического лечения у 17—31% больных сохраняется резидуальная легочная гипертензия или отмечается ее возврат [14, 15]. Для пациентов с ХТЭЛГ и поражением дистальных отделов легочных артерий, наличием постоянной или рецидивирующей легочной гипертензии после ТЭАЭ ЛА показана медикаментозная терапия и/или транслю-минальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) суженных сегментов ЛА организованными тром-ботическими массами. Для оценки степени и распространенности поражения легочно-артериаль-ного русла необходимо применять комплексный подход с использованием всех диагностических методов, включая инвазивные. Наиболее ценными способами диагностики ХТЭЛГ являются эхокар-диографическое исследование, которое выявляет признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка, а также мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усиле-
нием. Выполнение радионуклидного вентиляцион-но-перфузионного сканирования легких обладает высокой чувствительностью (90—100%) и специфичностью (94—100%) и позволяет дифференцировать ХТЭЛГ от других форм легочной гипертензии. Катетеризация и ангиокардиография до сих пор остаются «золотым стандартом» диагностики обструктивных поражений ЛА при ХТЭЛГ [8, 16-19].
Классификация, история и эволюция метода
транслюминальной баллонной ангиопластики при ХТЭЛГ
При выполнении ТЛБАП при ХТЭЛГ ключевым моментом является четкая визуализация пораженных сегментов и систематизированная интерпретация полученных ангиографических данных. В 2016 г. T. Kawakami et al. [20] на основе систематизации ангиографических признаков сужений предложили классификацию поражений ЛА при ХТЭЛГ. Согласно данной классификации выделяют пять типов ангиографических сужений ЛА при ХТЭЛГ: А, B, C, D, E (рис. 1). Кроме того, тип В в свою очередь делится на три подтипа (рис. 2). В нашей практической работе мы придерживаемся этой классификации, так как считаем ее наиболее оптимальной при выполнении ТЛБАП у больных с ХТЭЛГ [3, 20].
В 2001 г. J.A. Feinstein et al. впервые опубликовали результаты ТЛБАП «нехирургических» суженных сегментов легочных артерий у 18 пациентов с ХТЭЛГ. После вмешательства, по данным авторов, реперфузионный отек легких развился в 11 случаях, а 30-дневная летальность составила 5,5%. В отдаленные сроки после ТЛБАП (в среднем 36 мес) у больных отмечено дальнейшее снижение среднего давления в легочной артерии, улучшение функционального класса по Нью-Йоркской классификации (NYHA), а также показателей теста 6-минутной ходьбы. Все ранее дилатированные сосуды сохраняли свою конфигурацию и проходимость при повторной ангиографии [21].
После первой публикации J.A. Feinstein et al. методика ТЛБАП ЛА при ХТЭЛГ долгое время активно не разрабатывалась, главным образом из-за высокого риска осложнений. Однако сообщения последних 5 лет, в основном из Японии и Норвегии, заново возродили интерес к данной проблеме.
Original article
Рис. 1. Модифицированная ангио-графическая классификация хронической тромбоэмболии легочной артерии (T Kawakami et al., 2016 г.) [20]. Типы A—D характерны для поражений долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии, тип Е встречается при поражениях артерий более мелкого калибра: а — концентрическое сужение (тип А — ring); б — сужение в виде паучьего гнезда (тип B — web); в — субокклюзия (тип C); г — окклюзия с престенотическим расширением (тип D — pouch); д — дисталь-ные извитые поражения мелких сосудов (тип E — torturous lesions)
Рис. 2. Модифицированная ангиографическая классификация хронической тромбоэмболии легочной артерии (T. Kawakami et al., 2016 г.) [20]. Варианты сужений типа B — «паучьего гнезда» (web):
а — протяженный дефект «расщелина» в просвете сосуда (longitudinal defect); б — локальный конгломерат тромбов (complex mesh); в — воронкообразное сужение (abrupt narrowing), сочетание двух предыдущих типов
Результаты выполненных процедур свидетельствовали о повышении их эффективности, сопровождающемся небольшим количеством осложнений [21-27].
В 2012 г. К. 8^1шига й а1. опубликовали работу, в которой были представлены результаты ТЛБАП у 12 крайне тяжелых пациентов с ХТЭЛГ, которые получали специфическую медикаментозную тера-
пию. После проведения ТЛБАП отмечалось улучшение гемодинамики малого круга кровообращения, при этом показатели выживаемости были выше, чем в контрольной группе [22]. В том же году появилась работа М. Ка1аока й а1. о выполнении ТЛБАП у 29 больных с неоперабельной ХТЭЛГ. В отдаленном периоде наблюдения зафиксировано улучшение функционального класса, уровня
мозгового натрийуретического пептида и внутри-сердечной гемодинамики у большинства пациентов на фоне ранее проводимой медицинской терапии. Примечательно, что улучшение показателей гемодинамики и клинического состояния отмечено в госпитальном периоде после ТЛБАП ЛА [23]. Вскоре после публикации этих исследований A.K. Andreassen et al. из Норвегии сообщили о результатах ТЛБАП сегментарных и субсегментарных ветвей легочных артерий у 20 пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ или стойкой легочной гипер-тензией после ТЭАЭ ЛА. После процедуры умерли 2 (10%) пациента, а реперфузионный синдром развился у 7 (35%). У выживших больных значительно улучшился функциональный класс NYHA и параметры внутрисердечной гемодинамики (общее легочное сопротивление, ударный объем). Через 51 мес наблюдения выживаемость составила 85% [24].
В последующем рядом авторов были опубликованы результаты проведения ТЛБАП пораженных сегментов ЛА при ХТЭЛГ, свидетельствующие об улучшении клинического состояния пациентов и повышении их толерантности к физической нагрузке. Процедура сопровождалась небольшим количеством осложнений и низкой послеоперационной смертностью [19, 24-42].
С разработкой эндоваскулярных методов изменилась и тактика лечения ХТЭЛГ, некоторые авторы стали выполнять комбинированные вмешательства: ТЭАЭ ЛА при проксимальных обструк-тивных поражениях и ТЛБАП при дистальных [30, 31]. N. Shimura et al. сообщили об успешном опыте выполнения ТЛБАП дистальных отделов ЛА у 9 пациентов, у которых отмечалось ухудшение клинического состояния после хирургической ТЭАЭ ЛА на госпитальном этапе [31].
Одними из ученых, обладающих наибольшим клиническим опытом лечения ХТЭЛГ, являются T. Inami et al., которые сравнили результаты применения медикаментозного (n = 29), хирургического (n = 39) и эндоваскулярного (n = 68) методов у 136 пациентов. Несмотря на то что больные, которым выполняли ТЭАЭ ЛА или ТЛБАП, изначально имели худшие показатели гемодинамики, после операции у них отмечен более высокий процент 5-летней выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими изолированную медикаментозную терапию (98% против 64% соответственно, p <0,0001) [32].
Методика выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики
Методика выполнения ТЛБАП при хронической ТЭЛА аналогична дилатации врожденных периферических стенозов ЛА. В отличие от ангиопластики врожденных стенозов легочной артерии, где дилатационная сила направлена на разрывы
Оригинальная статья
гипертрофированных интимомедиальных слоев стенок ЛА, при хронической ТЭЛА воздействие осуществляется на организованные тромботичес-кие массы. A. Ogawa и H. Matsubara [25] изучали механизм ТЛБАП при ХТЭЛГ на основе анализа 78 гистологических препаратов. Согласно их данным, в 86% случаев при хронической ТЭЛА восстановление просвета сосуда достигается путем создания псевдососудистого пространства за счет сдавления тромботических масс и надрыва интимомедиальных слоев ЛА [3, 18, 19].
При выполнении ТЛБАП ЛА у больных с хронической ТЭЛА в качестве доступа используется бедренная или внутренняя яремная вены. Вначале проводится диагностический катетер pigtail и осуществляется обзорная ангиография (АГ) из правой и левой ветвей легочной артерии. Далее, в зависимости от области интереса, по сверхжесткому проводнику проводится длинная доставляющая система Mullins sheath (Cook, США) 9—10 Fr в правую или левую ЛА. Затем по доставляющей системе продвигаются проводниковые коронарные катетеры 6 Fr (многоцелевой, правый или левый Judkins или левый Amplatz) с целью выполнения селективной катетеризации и АГ области интереса. Внутривенно вводится гепарин из расчета 100 ЕД/кг веса. Для поддержания насыщения артериальной крови пациента кислородом на уровне более 94% налаживается подача кислорода. В момент проведения проводника в дистальные отделы ЛА больной задерживает дыхание на 20 с и более для облегчения прохождения мест стенозов и окклюзий. Для ТЛБАП выбирается сужение легочной артерии с наихудшей перфузией по данным сцинтиграфии и АГ. Нижняя доля правого легкого являлась приоритетной при коррекции стенозов из-за большего физиологического объема кровотока и зоны кровоснабжения. При низких значениях среднего давления в ЛА (менее 50 мм рт. ст.) ТЛБАП можно провести в нескольких долях легкого за одну процедуру. Подбор диаметра баллонного катетера осуществляется в зависимости от размеров ЛА в зоне интереса. Баллонная дилатация выполняется баллонами, диаметр которых к диаметру ЛА находится в соотношении приблизительно 1:1 (от 0,7 до 1,2). В ходе процедуры проводится постоянный АГ-контроль, а также измерение гемодинамичес-ких показателей через доставляющий катетер.
Тип используемого баллонного катетера не имеет принципиального значения, так как мы проводили ТЛБАП баллонами как низкого, так и высокого давления и анализ результатов не показал значимого различия. Выбор длины баллона зависит от локализации сужения, где должна выполняться ТЛБАП, и диаметра ЛА: при проксимальных поражениях возможно использование длинных баллонов (до 40 мм), а при дистальных (поражения сегментарных и субсегментарных артерий до 20 мм) —
Original article
коротких. Наличие перетяжки на баллоне при его раздувании не является обязательным при оценке адекватности ТЛБАП.
Осложнения транслюминальной баллонной ангиопластики при ХТЭЛГ и их профилактика
Осложнения при выполнении этой процедуры можно разделить на общие, связанные с особенностями проведения процедуры (нарушение ритма сердца, гипотония, десатурация и т. д.), и специфические, ассоциированные как с воздействием на сосудистую стенку, так и с возникновением репер-фузионного синдрома.
Наш опыт свидетельствует, что для предотвращения развития общих осложнений и облегчения процедуры использование длинных доставляющих систем Mullins sheath в правую или левую легочную артерию имеет важное значение. Это обеспечивает дополнительную поддержку баллонного катетера при ТЛБАП и позволяет относительно безопасно выполнять замену проводникового катетера и баллона и обеспечивать АГ-контроль в зоне дилата-ции. Проведение по системе доставки Mullins sheath диагностических и проводниковых катетеров позволяет селективно осуществлять катетеризацию пораженных сегментов [19].
Для профилактики осложнений, связанных с перфорацией и разрывом ЛА, важно соблюдать ряд условий, минимизирующих риск вмешательств: правильно позиционировать проводник в дистальных отделах ЛА, не проводить ТЛБАП ЛА при плохой визуализации дистального русла, адекватно подбирать размер баллонного катетера.
При выполнении реканализации окклюзиро-ванных сегментов ЛА для предотвращения перфорации стенки легочной артерии необходимо минимизировать попытки проведения прямого проводника через окклюзированный сегмент ЛА, использовать при прохождении дистальных ок-клюзий ЛА J-модифицированные коронарные проводники, в том числе с гидрофильным покрытием, а также избегать вмешательств на окклю-зированных участках без визуализации дисталь-ного русла легочной артерии. Поэтому очень важен АГ-контроль при прохождении проводника за зону окклюзии.
Для профилактики иных специфических осложнений большое значение имеет выбор необходимого инструментария и количество сегментов ЛА, подвергнутых ТЛБАП. Для профилактики возникновения реперфузионного синдрома легких мы, как и некоторые другие исследователи, рекомендуем придерживаться ступенчатого подхода при проведении ТЛБАП ЛА. Данный подход заключается в том, что за одну процедуру выполняется дилата-ция одного-двух сегментов ЛА и вмешательство ограничивается одной долей легкого [19, 43]. В целях предотвращения реперфузионного синдрома
в 2014 г. T. Inami et al. предложили проводить сравнительную оценку данных фракционного резерва кровотока зоны обструкции до и после ТЛБАП. Для интерпретации полученных данных было рекомендовано рассчитывать индекс PEPSI (Pulmonary Edema Predictive Scoring Index). При индексе PEPSI больше 35 вероятность развития реперфузионного синдрома составляет 90—95% (p <0,0001) [44].
Материал и методы
За период с июля 2015 г. по сентябрь 2017 г. нами была выполнена ТЛБАП 42 пораженных сегментов ЛА у 23 больных (7 мужчин и 16 женщин) с диагнозом ХТЭЛГ. Возраст пациентов колебался от 30 до 80 лет (в среднем 52,8 ± 9,7 года), а вес — от 65 до 95 (73,9 ±9,7) кг. Временной интервал между ТЭЛА и развитием ХТЭЛГ составил в среднем 33,8 ±25,1 (4-36) мес.
Причиной развития ТЭЛА у 17 больных был тромбофлебит вен нижней конечности, у 1 пациента - перелом большеберцовой кости, в 1 случае патогенетическим фактором послужил тромбоз вокруг ранее имплантированного эндокардиального электрода в правом желудочке, а у 4 больных ТЭЛА была неясного генеза.
У 3 пациентов имелась резидуальная ХТЭЛГ после ТЭАЭ ЛА на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. В этих случаях были выполнены ТЛБАП дистальных поражений легочных артерий в разные сроки после операции: у 1 больного — через 14 сут, у 2 — в отдаленные сроки (через 14 и 16 мес).
Перед проведением ТЛБАП только 13 (56,5%) пациентов получали ЛАГ-специфическую терапию. После процедуры ЛАГ-специфическая терапия была назначена всем больным.
Во всех случаях имелись клинические признаки ХТЭЛГ в виде одышки при незначительной физической нагрузке, снижения работоспособности, отеков, цианоза. У 17 пациентов отмечались признаки сердечной недостаточности в виде отеков нижних конечностей разной степени, а у 9 — снижение насыщения кислородом артериальной крови (средний показатель 82,4 ±3,7% (81—85%), p > 0,01). Во II ФК по классификации NYHA находились 3 больных, в III — 17, в IV— 3.
Помимо стандартного протокола исследования в виде электрокардиографии, эхокардиографии, рентгеновского исследования, 15 пациентам была выполнена сцинтиграфия легких, а 10 — компьютерная томография с контрастным усилением. Тест 6-минутной ходьбы исходно проводился только у 7 больных, и средний результат составил 332 ± 59,5 (337—298) м (p <0,01). Все пациенты до вмешательства были подвергнуты катетеризации правых отделов сердца и АГ из ЛА. По данным
Таблица 1
Локализация пораженных сегментов легочной артерии (n = 42), подвергнутых транслюминальной баллонной ангиопластике у 23 больных
Количество сегментов, n
Локализация
Верхняя Средняя Нижняя
доля доля доля
Правое легкое 1 1 17
Левое легкое 6 — 17
Всего ... 7 1 34
Анналы хирургии. 2018; 23 (1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-20-32
Оригинальная статья
Таблица 2
Распределение поражений легочной артерии (и = 42) согласно классификации Ъ Kawakami et я1. (2016 г.) [21]
Тип поражения Название Количество сегментов, n
A Концентрическое сужение 12
B «Паучье гнездо» 24
C Субокклюзия 3
D Окклюзия с престенотическим 1
расширением
E Дистальные извитые поражения 2
мелких сосудов
Рис. 3. Тип A (ring) — концентрическое сужение нижнедолевой левой сегментарной ветви легочной артерии:
а — до транслюминальной баллонной ангиопластики отмечается выраженное сужение; б — после процедуры признаков сужения нет
катетеризации, в 5 (21,7%) случаях давление в ЛА не превышало 50 мм рт. ст., в 7 (34,8%) — колебалось от 50 до 75 мм рт. ст., в 6 (26,1%) — варьировало от 75 до 100 мм рт. ст. и в 5 (21,7%) — превышало 100 мм рт. ст.
При ангиокардиографии уточняли диагноз и окончательно определяли область выполнения ТЛБАП. По результатам данного исследования, у 11 больных поражение располагалось в левой ЛА, у 9 — в правой, у 3 — в обоих легких.
Для оценки анатомо-морфологических особенностей поражений ЛА у 2 пациентов перед ТЛБАП суженных легочных артерий выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ).
В правом легком ТЛБАП проводили при поражении 19 сегментов ЛА, в левом — 23 сегментов. В нижней доле правого легкого была выполнена ТЛБАП 17 сегментов, в средней доле — 1, в верхней — 1 сегмента. В левом легком ТЛБАП осуществляли при поражении 17 сегментов нижней доли и 6 сегментов верхней доли (табл. 1). Наиболее часто процедуру выполняли при поражении нижнедолевых ЛА.
В таблице 2 представлено распределение поражений ЛА согласно классификации Т. Ка^акаш! й а1. (2016 г.) [21]. Наиболее часто ТЛБАП подвергались поражения типов А (12 сегментов) и В (24 сегмента). При типе С процедуру выполняли при сужении 3 сегментов, при типе Б — в 1 сегменте, при типе Е — в 2 сегментах.
Транслюминальная баллонная ангиопластика
1 сегмента ЛА была выполнена у 12 пациентов,
2 сегментов — в 6 случаях, 3 сегментов — у 5 больных, 4 сегментов — у 1 пациента. В среднем на одного больного приходилось 1,8 сегмента, подвергнутых ТЛБАП. Двум пациентам проводили повторную ТЛБАП других сегментов ЛА с интервалом вмешательства 6 и 12 мес после первой процедуры. Вмешательство осуществляли баллонными катетерами диаметром от 4 до 12 мм.
Результаты
Непосредственно после ТЛБАП существенных изменений центральной гемодинамики не отмечалось, за исключением уменьшения градиента систолического давления на сужении — в среднем с 26,7 ± 12,5 до 9,6 ± 4,2 мм рт. ст. ^ < 0,05). У всех пациентов после выполненной ТЛБАП произошло недостоверное снижение систолического давления в легочной артерии в среднем с 71,5 ±33,7 до 60 ± 26,9 мм рт. ст. > 0,05) и увеличение насыщения артериальной крови кислородом в среднем с 91,7±3,4% до 93,8± 1,9% (г>0,05).
Нами были проанализированы результаты ТЛБАП в зависимости от типа сужения ЛА. При типе А технический успех операции был достигнут у всех больных. Ангиографически отмечено увеличение просвета легочной артерии в зоне дилатации и улучшение контрастирования дис-
Original article
тального русла (рис. 3), а также произошло увеличение диаметра сужения в среднем с 3,1 ±1,1 до 5,7±0,6 мм (p<0,05).
Поражение типа В («паучье гнездо») диагностировано у 13 больных в 24 сегментах. Технический успех ТЛБАП был получен в 12 случаях (23 сегмента) (рис. 4). У 1 пациента после ТЛБАП возникло грозное осложнение в виде перфорации и разрыва
стенки легочной артерии с развитием фатального кровотечения в правое легкое. После ТЛБАП произошло увеличение диаметра сужения в среднем с 3,6 ± 1,14 до 6,4 ± 1,16 мм (р<0,05). У 1 больного после ТЛБАП нижней доли левого легкого произошла окклюзия ранее дилатированного сегмента, что, предположительно, было обусловлено не-сформированными «свежими» тромботическими
Рис. 4. Тип B — поражение в виде паучьего гнезда (web) сегментарной нижнедолевой левой легочной артерии:
а — при ангиографии легочной артерии визуализируются признаки сужения в виде паучьего гнезда; б — после транс-люминальной баллонной ангиопластики признаки сужения в зоне дилатации отсутствуют, хорошее заполнение дисталь-ного русла
Рис. 5. Транслюминальная баллонная ангиопластика с тромбэкстрак-цией из просвета нижнедолевой сегментарной легочной артерии при сужении типа В («паучье гнездо») в форме расщелины: а — при ангиографии видна двухконтур-ность (расщелина) легочной артерии; б — позиционирование баллона; в — после процедуры отмечается окклюзия легочной артерии в зоне дилатации, выполнена тромбэкстракция (удаленный тромб показан в отдельной рамке); г — при контрольной ангиографии после тромбэкст-ракции наблюдается полное восстановление проходимости легочной артерии
Оригинальная статья
Рис. 6. Поражение типа С (субокклюзия) сегментарной артерии нижней доли правого легкого: а — при ангиографии выявлено резкое сужение легочной артерии с минимальной проходимостью; б — после транслю-минальной баллонной ангиопластики проходимость по ветви восстановлена
Рис. 7. Поражение типа Б (окклюзия) сегментарной ветви нижнедолевой правой легочной артерии: а — окклюзия легочной артерии; б — после проводниковой реканализации и транслюминальной баллонной ангиопластики отмечается восстановление проходимости легочной артерии с контрастированием дистального русла
Рис. 8. Поражение типа Е нижнедолевой левой легочной артерии: а — при ангиографии из левой легочной артерии визуализируются извитые поражения дистальных ее отделов; б — после транслюминальной баллонной ангиопластики визуализируется заметное улучшение контрастирования концевой ветви легочной артерии
массами. Посредством доставляющего катетера JR 6 Б был удален розовый тромб с восстановлением просвета нижнедолевой ветви левой ЛА (рис. 5).
Поражения типа С в виде субокклюзии диагностированы у 2 больных (3 сегмента), которым была успешно проведена ТЛБАП (рис. 6).
Успешная реканализация окклюзии правой нижнедолевой сегментарной ЛА при поражении
типа Б выполнена в 1 случае с восстановлением кровотока в дистальном русле (рис. 7).
При типе Е (при поражении мелких дистальных сосудов легочной артерии) ТЛБАП 2 пораженных сегментов была проведена только в 1 случае (рис. 8).
Уникальной диагностической информативностью обладает ОКТ, которая позволяет оценить
Original article
характер поражения ЛА с детальной визуализацией внутрисосудистых структур. На рисунках 9 и 10 представлены исходные данные АГ- и ОКТ-исследований, а также ангиограммы после процедуры.
Таким образом, ТЛБАП оказалась безопасной у 20 (86,9%) пациентов с ХТЭЛГ. В 1 (4,3%) случае произошел разрыв стенки легочной артерии с летальным исходом и в 2 (8,6%) — развитие реперфу-зионного синдрома, потребовавшее в одном случае длительного лечения в стационаре. Выживаемость пациентов после ТЛБАП составила 95,7%.
В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось улучшение клинического состояния у 16 больных, у других пациентов существенных изменений не отмечено. Толерантность к физической нагрузке возросла у всех больных, при этом большинство (n = 12) перешли во II ФК по NYHA. Результаты теста 6-минутной ходьбы увеличились с 332,5 ± 59,5 до 373 ± 56,3 м (p< 0,05). Одышка при физической нагрузке уменьшилась у 14 больных. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с процедурой, не зарегистрировано.
Отдаленные результаты изучены у 12 пациентов в сроки от 1 до 14 (7,7 ±4,0) мес после ТЛБАП.
Субъективно у всех больных отмечается улучшение клинического состояния (уменьшение одышки, повышение физической активности), при этом 9 пациентов находились во II ФК и 3 — в III ФК. Важно отметить, что в 4 случаях улучшение ФК зафиксировано лишь в отдаленном периоде после ТЛБАП.
У 3 больных проводились повторные ТЛБАП через 6, 8 и 12 мес после первичной процедуры. Из них у 1 пациента ТЛБАП была выполнена дважды, а у 2 — однократно. У этих больных отмечено повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки, увеличение дистанции при выполнении теста 6-минутной ходьбы и, как следствие, улучшение функционального класса. В 1 случае через 7 сут после повторной ТЛБАП была проведена ТЭАЭ ЛА.
Еще 3 пациентов после выполненной ТЛБАП подверглись успешной тромбэндартерэктомии из легочной артерии на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. У этих больных наблюдалось дальнейшее снижение систолического давления в правом желудочке и легочной артерии практически до субнормальных показателей. В 2 случаях ТЭАЭ ЛА проводилась в ближайшем периоде после ТЛБАП (2 и 12 мес).
а
щ
г
Рис. 9. Правая нижнедолевая легочная артерия при поражении типа В:
а — при ангиографии из легочной артерии визуализируется сужение в виде паучьего гнезда; б — оптическая когерентная томограмма проксимальной зоны поражения, в хронических тромботических наложениях имеются реканализированные области (стрелками указана ячеистая структура тромба); в — результат ОКТ-сканирования дистального отдела зоны поражения, выявляются пристеночные тромбы (белой стрелкой указан белый тромб, красной — красный); г — после транслюминальной баллонной ангиопластики отсутствуют признаки сужения легочной артерии
Оригинальная статья
Рис. 10. Сегментарная верхнедолевая левая легочная артерия:
а — селективная ангиография из левой легочной артерии, выявлен концентрический стеноз типа A (ring) верхнедолевой ветви; б — ОКТ-сканирование дистальнее зоны поражения: постстенотическое расширение легочной артерии, в просвете сосуда отсутствуют тромботиче-ские наложения; в — ОКТ-сканирование зоны стеноза, катетер практически обтурирует истинный просвет легочной артерии (звездочка), также визуализируется реканализированный тромб (стрелка); г — при ОКТ-сканировании проксимального участка поражения определяется ячеистая структура реканализированного тромба (стрелки); д — ангиография после транслюминальной баллонной ангиопластики показывает увеличение просвета в зоне сужения легочной артерии
а
Обсуждение
ХТЭЛГ — это достаточно редкое заболевание с крайне негативным прогнозом. Для его лечения создаются специальные экспертные центры, так как результаты имеющихся в настоящее время методов лечения не до конца удовлетворяют клиницистов. Хирургическая ТЭАЭ ЛА при ХТЭЛГ считается самым эффективным методом, подтвержденным крупными рандомизированными исследованиями и описанным как основной стандарт медицинской помощи в различных международных рекомендациях. Однако этот способ наиболее эффективен при локализации тромбов в основных и долевых ветвях ЛА. У неоперабельных больных с ХТЭЛГ, особенно при дистальных сегментарных и субсегментарных локализациях поражения ЛА, в последнее время все большее предпочтение отдается методу ТЛБАП. Однако его эффективность до сих пор остается дискутабельной
из-за большого количества осложнений. На сегодняшний день отсутствуют крупные клинические рандомизированные исследования, а имеющиеся в литературе сообщения, указывающие на эффективность ТЛБАП при ХТЭЛГ, подтверждены лишь в сериях клинических публикаций у небольшого количества больных.
Многие авторитетные экспертные центры, занимающиеся проблемой ХТЭЛГ (особенно из Японии), сообщают, что непосредственно после операции ТЭАЭ ЛА наблюдается более выраженный гемодинамический эффект по сравнению с ТЛБАП, после которой положительные гемодина-мические изменения происходят постепенно. При этом после ТЛБАП улучшение результатов теста 6-минутной ходьбы и изменение функционального класса происходят значительно быстрее, чем после ТЭАЭ ЛА, однако в отдаленном периоде результаты этих двух методов сопоставимы [3]. Такие сравнения следует интерпретировать с осторожностью
Original article
ввиду больших различий между группами пациентов и критериями включения. Истинное, статистически верное сравнение ТЛБАП с ТЭАЭ ЛА может быть получено только в крупных международных многоцентровых контролируемых клинических исследованиях.
Очевидно, что ТЛБАП при ХТЭЛГ менее инва-зивна по сравнению с ТЭАЭ ЛА, поэтому она является предпочтительной и перспективной методикой, так как может выполняться неоднократно и в несколько этапов у одного пациента. Однако этот метод не лишен недостатков, главные из которых состоят в возможности повреждения ЛА, а также в риске развития реперфузионного синдрома. Поэтому многие исследователи рекомендуют выполнять данную процедуру только в специализированных экспертных центрах по лечению ХТЭЛГ. Когда мы только начинали заниматься эндоваскулярным лечением этого заболевания, то столкнулись с указанными грозными осложнениями, приведшими к летальному исходу в одном случае и развитию реперфузионного синдрома в двух других. Однако по мере освоения методики и набора опыта выполнения ТЛБАП при ХТЭЛГ осложнения в нашей практике встречаться перестали.
При выборе стратегии лечения больных с ХТЭЛГ очень важно определить анатомическую локализацию тромботических сужений ЛА, клиническое состояние пациента, а также правильно оценить риски и ожидаемые результаты ТЭАЭ и ТЛБАП ЛА. Тактика лечения ХТЭЛГ у пациентов высокого риска должна быть оценена многопрофильной командой, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, радиологов и эндоваскулярных специалистов.
В настоящее время взгляд на эту проблему в Центре им. А.Н. Бакулева несколько отличается от общепринятого в мировой литературе. Так, по данным зарубежных исследователей, ТЛБАП при ХТЭЛГ выполняется в основном у пациентов после ТЭАЭ ЛА с высокой резидуальной легочной гипертензией или при неэффективности медикаментозный терапии. Наш подход заключается в том, что наравне с вышеуказанными состояниями ТЛБАП возможно и необходимо проводить на разных стадиях заболевания — как до открытой хирургической ТЭАЭ ЛА, так и в случаях начальной стадии легочной гипертензии. Как известно, при ТЭАЭ ЛА летальность остается высокой, даже в экспертных центрах она достигает 5% вследствие высокой частоты развития реперфузионного синдрома у больных с тяжелой ХТЭЛГ. Мы предлагаем осуществлять ТЛБАП дистальных сужений ЛА в качестве первого этапа оперативного лечения с целью снижения вероятности возникновения ре-перфузионного синдрома после хирургической тромбэктомии из основных ветвей ЛА. Выполне-
ние ТЛБАП мелких ветвей ЛА улучшает легочный кровоток и снижает гемодинамическую нагрузку после ТЭАЭ ЛА. Наш положительный опыт, основанный на результатах комбинированного лечения ХТЭЛГ у 4 пациентов, свидетельствует о том, что ТЭАЭ ЛА, успешно выполненная после ТЛБАП, имела хороший гемодинамический результат без развития реперфузионного синдрома. Проведение ТЛБАП у 4 больных на начальных стадиях легочной гипертензии в сочетании с адекватной ЛАГ-специфической терапией улучшает прогноз заболевания и повышает качество жизни. У тяжелых пациентов с выраженной клиникой заболевания с целью исключения осложнений ТЛБАП, связанных с сосудистой стенкой, мы разделяем мнение Т. Ogo й а1. о предпочтительном использовании этапного подхода к баллонной дилатации суженных ЛА [39]. Мы также стараемся выполнять ТЛБАП вначале баллоном меньшего размера, а затем баллонным катетером с диаметром, соответствующим диаметру ЛА. Данный подход также способствует предотвращению развития реперфузи-онного синдрома.
Т. Kawakami й а1. провели ретроспективный анализ возникновения осложнений ТЛБАП в ходе 500 процедур, проведенных у 97 пациентов с ХТЭЛГ, в зависимости от ангиографической картины 1935 пораженных сегментов ЛА. Самый высокий процент осложнений отмечен при дилатации дистальных концевых легочных артерий (тип Е) — 19 из 44 сегментов (43,2%), а также при субтотальных стенозах (тип С) — 53 из 342 (15,5%). Для типа Е наиболее характерным осложнением являлась перфорация проводником стенки сосуда, а для типа С — перфорация стенки сосуда проводником и диссекция легочной артерии (77,4 и 22,6% соответственно) [20]. Мы также придерживаемся теории зависимости частоты развития осложнения от типа сужения. По нашему мнению, при сужениях ЛА типов Б и Е высока вероятность развития жиз-неугрожающих осложнений.
Использование ОКТ является очень перспективным методом объективной оценки анатомического состояния легочно-артериального русла и изменений, происходящих после выполнения ТЛБАП, что подтверждается данными Т. АоЫ й а1. [35]. Они выполняли ОКТ ЛА до и после баллонной дилатации с целью определения эффективности процедуры, оценки тромботических масс и состояния сосудистых стенок сегментарных и субсегментарных ветвей ЛА. По данным этих авторов, проведение ОКТ достоверно позволяет в значительной мере сократить количество повторных вмешательств (р < 0,05) и снизить госпитальную летальность. В России впервые ОКТ ЛА при ХТЭЛГ была выполнена нами в Центре им. А.Н. Бакулева у 2 пациентов, и результаты подтверждают высокую диагностическую ценность этой методики.
Заключение
В настоящее время ТЛБАП пока не получила широкого распространения при лечении ХТЭЛГ из-за большого количества серьезных осложнений. Однако, по нашим клиническим результатам, адекватно выполненные эндоваскулярные вмешательства даже на одном сегменте ЛА приводят к улучшению клинического статуса и качества жизни пациента. ТЛБАП ЛА оказалась безопасной и эффективной у 20 (86,9%) больных с ХТЭЛГ. В 1 (4,3%) случае произошел разрыв стенки легочной артерии с летальным исходом и в 2 (8,6%) — развитие реперфузионного синдрома, потребовавшее в одном случае длительного лечения в стационаре. В госпитальном периоде выживаемость пациентов составила 95,7%. За период наблюдения в среднем 7,7 ±4,0 мес летальных исходов не отмечено.
Наш небольшой опыт также свидетельствует о возможности и перспективах выполнения комбинированных вмешательств у больных с ТЭЛА, когда первым этапом проводится ТЛБАП дисталь-ных поражений ЛА, а вторым — хирургическая тромбэндартерэктомия из крупных ветвей, что снижает вероятность развития реперфузионного синдрома и улучшает клинический результат. При этом мы не исключаем при необходимости и выполнения повторной ТЛБАП после ТЭАЭ ЛА.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Respir. J. 2015; 46 (4): 903-75. DOI: 10.1183/13993003.01032-2015
2. Banks D.A., Pretorius G.V., Kerr K.M., Manecke G.R. Pulmonary endarterectomy: part I. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014; 18 (4): 319-30. DOI: 10.1177/1089253214536621
3. Пурсанов М.Г., Лосев В.В., Жеблави И.А. Баллонная ангиопластика периферических тромбозов ветвей легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной ги-пертензии (современное состояние вопроса). Медицинский альманах. 2017; 3 (48): 62-8. DOI: 10.21145/2499-9954-2017-362-68 [Pursanov M.G., Losev V.V., Zheblavi I.A. Baloon angioplasty of peripheral thrombosis of small pulmonary arteries in the case of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (modern condition of the matter). Meditsinskiy Al'manakh (Medical Almanac). 2017; 3 (48): 62-8 (in Russ.).DOI: 10.21145/2499-9954-2017-362-68]
4. Fedullo P., Kerr K.M., Kim N.H., Auger W.R. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183 (12): 1605-13. DOI: 10.1164/rccm.201011-1854CI
5. Kim N.H. Group 4 pulmonary hypertension. Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension: epidemiology, pathophysio-logy, and treatment. Cardiol. Clin. 2016; 34 (3): 435-41. DOI: 10.1016/j.ccl.2016.04.011
Оригинальная статья
6. Lang I.M., Dorfmüller P., Vonk Noordegraaf A. The pathobiology of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann. Am. Thorac. Soc. 2016; 13 (Suppl. 3): S215-21. DOI: 10.1513/ AnnalsATS.201509-620AS
7. Wagenvoort C.A. Pathology of pulmonary thromboembolism. Chest. 1995; 107 (1): 10S-17S. DOI: 10.1378/chest.107.1_ Supplement.10S
8. Lang I.M., Madani M. Update on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2014; 130 (6): 508-18. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.114.009309
9. Чернявский А.М., Новикова Н.В., Едемский А.Г., Чернявский М.А., Таркова А.Р. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: сложные аспекты диагностики и лечения. Медицинский алфавит. 2015; 2 (10): 5-9. [Chernyavskiy A.M., Novikova N.V., Edemskiy A.G., Chernyavskiy M.A., Tarkova A.R. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a challenging aspects of diagnosis and treatment. Meditsinskiy Alfavit (Medical Alphabet). 2015; 2 (10): 5-9 (in Russ.).]
10. Delcroix M., Lang I., Pepke-Zaba J., Jansa P., D'Armini A.M., Snijder R. et al. Long-term outcome of patients with chronic throm-boembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. Circulation. 2016; 133 (9): 859-71. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.115.016522
11. Jenkins D., Mayer E., Screaton N., Madani M. State-of-the-art chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management. Eur. Respir. Rev. 2012; 21 (123): 32-9. DOI: 10.1183/09059180.00009211
12. Jenkins D. Pulmonary endarterectomy: the potentially curative treatment for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. Respir. Rev. 2015; 24 (136): 263-71. DOI: 10.1183/16000617.00000815
13. Jenkins D., Madani M., Fadel E., D'Armini A.M., Mayer E. Pulmonary endarterectomy in the management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. Respir. Rev. 2017; 26 (143). PII: 160111. DOI: 10.1183/16000617.0111-2016
14. Freed D.H., Thomson B.M., Berman M., Tsui S.S., Dunning J., Sheares K.K. et al. Survival after pulmonary thromboendarterecto-my: effect of residual pulmonary hypertension. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 2011; 141 (2): 383-7. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.12.056
15. Mayer E., Jenkins D., Lindner J., D'Armini A., Kloek J., Meyns B. et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141 (3): 702-10. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.024
16. Ghofrani H.A., D'Armini A.M., Grimminger F., Hoeper M.M., Jansa P., Kim N.H. et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (4): 319-29. DOI: 10.1056/NEJMoa1209657
17. Lang I., Meyer B.C., Ogo T., Matsubara H., Kurzyna M., Ghofrani H.A. et al. Balloon pulmonary angioplasty in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. Respir. Rev. 2017; 26 (143). PII: 160119. DOI: 10.1183/16000617.0119-2016
18. Чазова И.Е., Чернявский А.М., Мартынюк Т.В., Мершин К.В., Матчин Ю.Г., Данилов Н.М. и др. Актуальные вопросы хронической постэмболической легочной гипертензии: мнение экспертов. Кардиологический вестник. 2015; 10 (1): 78-9. [Chazova I.E., Chernyavskiy A.M., Martynyuk T.V., Mershin K.V., Matchin Yu.G., Danilov N.M. et al. Topical issues of chronic postembolic pulmonary hypertension: expert opinion. Kardiologicheskij Vestnik (Cardiology Bulletin). 2015; 10 (1): 78-9 (in Russ.).]
19. Пурсанов М.Г. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при обструктивной патологии легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2002. [Pursanov M.G. Transluminal balloon angio-plasty and stenting at the pulmonary arteries obstructive pathologies in patients with congenital heart defects. Dr. med. sc. diss. Moscow; 2002 (in Russ.).]
20. Kawakami T., Ogawa A., Miyaji K., Mizoguchi H., Shimokawahara H., Naito T. et al. Novel angiographic classification of each vascular lesion in chronic thromboembolic pulmonary hypertension based on selective angiogram and results of balloon pulmonary angioplasty. Circ. Cardiovasc. Interv. 2016; 9 (10): e003318. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003318
21. Feinstein J.A., Goldhaber S.Z., Lock J.E., Ferndandes S.M., Landzberg M.J. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001; 103 (1): 10-3.
22. Sugimura K., Fukumoto Y., Satoh K., Nochioka K., Miura Y., Aoki T. et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ. J. 2012; 76 (2): 485-8.
23. Kataoka M., Inami T., Hayashida K., Shimura N., Ishiguro H., Abe T. et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for
Original article
the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ. Cardiovasc. Interv. 2012; 5 (6): 756-62. DOI: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.112.971390
24. Andreassen A.K., Ragnarsson A., Gude E., Geiran O., Andersen R. Balloon pulmonary angioplasty in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Heart. 2013; 99 (19): 1415-20. DOI: 10.1136/heartjnl-2012-303549
25. Ogawa A., Matsubara H. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Front. Cardiovasc. Med. 2015; 2: 4. DOI: 10.3389/fcvm.2015.00004
26. Fukui S., Ogo T., Morita Y., Tsuji A., Tateishi E., Ozaki K. et al. Right ventricular reverse remodelling after balloon pulmonary angioplasty. Eur. Respir. J. 2014; 43 (5): 1394-402. DOI: 10.1183/ 09031936.00012914
27. Kurzyna M., Darocha S., Koteja A., Pietura R., Torbicki A. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Postepy Kardiol. Interwencyjnej. 2015; 11 (1): 1-4. DOI: 10.5114/pwki.2015.49176
28. Velázquez Martín M., Albarrán González-Trevilla A., Alonso Charterina S., García Tejada J., Cortina Romero J.M., Escribano Subías P. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Preliminary experience in Spain in a series of 7 patients. Rev. Esp. Cardiol. 2015; 68 (6): 535-7. DOI: 10.1016/j.rec.2015.02.004
29. Roik M., Wretowski D., tabyk A., Kostrubiec M., Irzyk K., Dzi-kowska-Diduch O. et al. Refined balloon pulmonary angio-plasty driven by combined assessment of intra-arterial anatomy and physiology - multimodal approach to treated lesions in patients with non-operable distal chronic thromboembolic pulmonary hypertension: technique, safety and efficacy of 50 consecutive angioplasties. Int. J. Cardiol. 2016; 203: 228-35. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.10.116
30. Kopec G., St^pniewski J., Waligóra M., Kurzyna M., Biederman A., Podolec P. Staged treatment of central and peripheral lesions in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Pol. Arch. Med. Wewn. 2016; 126 (1-2): 97-9.
31. Shimura N., Kataoka M., Inami T., Yanagisawa R., Ishiguro H., Kawakami T. et al. Additional percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for residual or recurrent pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy. Int. J. Cardiol. 2015; 183: 138-42. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.01.034
32. Inami T., Kataoka M., Ando M., Fukuda K., Yoshino H., Satoh T. A new era of therapeutic strategies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension by two different interventional therapies; pulmonary endarterectomy and percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. PLoS One. 2014; 9 (4): e94587. DOI: 10.1371/journal. pone.0094587
33. Yanagisawa R., Kataoka M., Inami T., Shimuraa N., Ishiguroa H., Fukuda K. et al. Safety and efficacy of percutaneous transluminal pulmonary angioplasty in elderly patients. Int. J. Cardiol. 2014; 175 (2): 285-9. DOI: 10.1016/j.ijcard.2014.05.011
34. Taniguchi Y., Miyagawa K., Nakayama K., Kinutani H., Shinke T., Okada K. et al. Balloon pulmonary angioplasty: an additional treatment option to improve the prognosis of patients with chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. EuroIntervention. 2014; 10 (4): 518-25. DOI: 10.4244/EIJV10I4A89
35. Aoki T., Sugimura K., Nochioka K., Miura M., Tatebe S., Yama-moto S. et al. Effects of balloon pulmonary angioplasty on oxygenation in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension — importance of intrapulmonary shunt. Circ. J. 2016; 80 (10): 2227-34. DOI: 10.1253/circj.CJ-16-0254
36. Kimura M., Kohno T., Kawakami T., Kataoka M., Inohara T., Takei M. et al. Balloon pulmonary angioplasty attenuates ongoing myocardial damage in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Int. J. Cardiol. 2016; 207: 387—9. DOI: 10.1016/ j.ijcard.2015.11.026
37. Koike H., Sueyoshi E., Sakamoto I., Uetani M., Nakata T., Maemura K. et al. Quantification of lung perfusion blood volume (lung PBV) by dual-energy CT in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) before and after balloon pulmonary angioplasty (BPA): preliminary results. Eur. J. Radiol. 2016; 85 (9): 1607—12. DOI: 10.1016/j.ejrad.2016.06.016
38. Ogo T., Fukuda T., Tsuji A., Fukui S., Ueda J., Sanda Y. et al. Efficacy and safety of balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension guided by cone-beam computed tomography and electrocardiogram-gated area detector computed tomography. Eur. J. Radiol. 2017; 89: 270—6. DOI: 10.1016/j.ejrad.2016.12.013
39. Tsugu T., Murata M., Kawakami T., Minakata Y., Kanazawa H., Kataoka M. et al. Changes in right ventricular dysfunction after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension. Am. J. Cardiol. 2016; 118 (7): 1081—7. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.07.016
40. Yamasaki Y., Nagao M., Abe K., Hosokawa K., Kawanami S., Ka-mitani T. et al. Balloon pulmonary angioplasty improves interven-tricular dyssynchrony in patients with inoperable chronic throm-boembolic pulmonary hypertension: a cardiac MR imaging study. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2017; 33 (2): 229—39. DOI: 10.1007/s10554-016-0985-y
41. Tsuji A., Ogo T., Ueda J., Fukui S., Morita Y., Fukuda T. et al. Predictors of residual pulmonary hypertension after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Int. J. Cardiol. 2017; 226: 118—20. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.09.132
42. Broch K., Murbraech K., Ragnarsson A., Gude E., Andersen R., Fiane A.E. et al. Echocardiography evidence of right ventricular functional improvement after balloon pulmonary angioplasty in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J. Heart Lung Transplant. 2016; 35 (1): 80—6. DOI: 10.1016/j.healun.2015.08.007
43. Sato H., Ota H., Sugimura K., Aoki T., Tatebe S., Miura M. et al. Balloon pulmonary angioplasty improves biventricular functions and pulmonary flow in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ. J. 2016; 80: 1470—7. DOI: 10.1253/circj.CJ-15-1187
44. Inami T., Kataoka M., Shimura N., Ishiguro H., Yanagisawa R., Fukuda K. et al. Pressure-wire-guided percutaneous transluminal pulmonary angioplasty: a breakthrough in catheter-interventional therapy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc. Interv. 2014; 7 (11): 1297—306. DOI: 10.1016/ j.jcin.2014.06.010
Поступила 31.10.2017 Принята к печати 07.11.2017
