CC BY
62
БАЛЛЬНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФИКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ
А.С. Гаспаров, Е.Д. Дубинская, О.Э. Барабанова
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Факультет повышения квалификации медицинских работников Российский университет дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8
В исследовании с позиций доказательной медицины изучены экзогенные и эндогенные факторы риска спайкообразования, включающие особенности хирургической травмы и воспалительного процесса, а также фенотипические особенности пациенток, связанные с врожденной дисфункцией соединительной ткани. Разработанная балльная шкала оценки факторов риска спайкообразования позволяет улучшить качество предоперационной диагностики, повысить точность прогнозирования и снизить количество рецидивов.
Ключевые слова: спаечный процесс в малом тазу, балльная система предоперационной оценки.
Тазовые перитонеальные спайки (ТПС) у женщин (постинфекционные) -N73.6 - особая группа спаечного процесса, выделенная в МКБ-10. В нее не включены послеоперационные спайки малого таза, хотя большинство опубликованных в литературе исследований посвящено именно им [1, 2, [6], [7]].
Патогенез формирования спаек является универсальным как для формирования спаек вследствие воспалительных заболеваний, так и при послеоперационных спайках [4]. При этом пациентки с ТПС (постинфекционными), на наш взгляд, - наиболее адекватная модель для изучения патогенеза спаечного процесса в малом тазу. У данного контингента больных отсутствуют элементы многофакторного ятрогенного воздействия, вклад каждого из которых трудно оценить при изучении патогенеза формирования послеоперационных спаек (использование различных оперативных доступов, особенностей хирургической техники, шовного материала, длительность операции и т.д.) [[8], 6, 7].
Несмотря на широкое внедрение лапароскопии в гинекологии, а также большое количество противоспаечных барьеров, частота спаечного процесса не имеет тенденции к снижению [9]. Повышает частоту и вероятность хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний [3, 8, 9].
Для оптимизации тактики ведения пациенток с ТПС целесообразно использовать наиболее информативные оценочные тесты, позволяющие сформировать и верифицировать факторы риска, что позволит обосновать дифференцированный подход к ведению пациенток с ТПС и разработать целенаправленные меры профилактического воздействия.
Все вышеизложенное и послужило основанием данного исследования.
Цель исследования: разработать балльную шкалу оценки факторов риска спайкообразования, включающую инфекционные и неинфекционные факторы риска.
Материалы и методы.
Для оценки экзогенных факторов риска спайкообразования был проведен ретроспективный анализ 1000 историй болезней пациенток, отобранных методом простого случайного отбора, которым было проведено оперативное вмешательство (лапаротомическим или лапароскопическим доступами) по поводу различных заболеваний (миома матки, эндометриоз, опухоли и опухолевидные яичников, бесплодие, хроническая тазовая боль, внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков матки, апоплексия яичника). Из них отобраны истории болезни, в которых был диагностирован «спаечный процесс в малом тазу».
В проспективное исследование были отобраны и включены 500 пациенток с ТПС, разделенные на 2 группы в зависимости от стадии спаечного процесса, диагностированной при проведении лапароскопии, согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности (AFS): 1-ю группу составили 175 (35,0%) пациенток со спаечным процессом в малом тазу 1-11 стадии распространения, 2-ю группу - 325 (65%) со спаечным процессом в малом тазу Ш-1У стадии распространения.
Эндоскопическое вмешательство было проведено по поводу различных гинекологических заболеваний. Показаниями к оперативному лечению пациенток 1-й и 2-й группы явились: бесплодие (38,3% и 40,9%, соответственно), хроническая тазовая боль (11,4 и 10,8%, соответственно), миома матки (26,3% и 30,5%, соответственно), опухоли и опухолевидные образования яичников (24,0% и 17,8%, соответственно). В группу контроля были отобраны и включены 35 пациенток без спаечного процесса в малом тазу, которым проводилась стерилизация маточных труб лапароскопическим доступом.
Критериями исключения из групп были следующие: наличие оперативных вмешательств на брюшной полости любым доступом в анамнезе; наличие эн-дометриоза, диагностированного при проведении лапароскопии (наружного ге-нитального эндометриоза, в том числе эндометриоидных кист яичника); острые гинекологические заболевания; злокачественные заболевания женской половой сферы и пограничные опухоли яичников; отсутствие гормональной терапии в течение 4 месяцев до проведения исследования и отсутствие беременности и лактации в течение предшествующих 3 месяцев.
Для проведения специфического исследования был применен метод-дерматоглифика. Проанализирована частота встречаемости внешних фенотипи-ческих признаков синдрома дисплазии соединительной ткани у пациенток с различными стадиями распространения ТПС, а также у пациенток группы контроля. В анализ были включены признаки, которые было возможно оценить на основании осмотра пациенток, измерения необходимых параметров тела, а также анамнеза жизни и наличия хронических заболеваний: костные, кожные, суставные, глазные и связанные с сердечно-сосудистой системой. Для оценки вовлечения той или иной системы использовались критерии, изложенные в рекомендациях «Гентские критерии» (Вгеппап Р. е! а1., 2011), "Вилльфраншские
критерии» (Beighton P. et al., 1998), "Брайтонские критерии» (Grahame R. et al., 2000), а также рекомендации American Heart Association (2006).
Понятие клинической информативности клинико-анамнестических и лабораторных показателей включало комплекс рассчитываемых с позиций доказательной медицины характеристик - относительного риска (IP-ratio, ОР), шансов (Ш), отношения шансов (ОШ), чувствительности, специфичности, отношения правдоподобия (likelihood ratio, ОП). Общепринятым способом оценки клинической информативности диагностических тестов является ROC-анализ (P. Flo-rio et al., 2006), для которого разработаны специальные компьютерные программы. В настоящем исследовании была использована программа MedCalc (9.1.0.1) для Windows.
Результаты исследования и их обсуждение.
Анализ анамнестических данных показал, что 372 (49,5%) пациентки имели указания на перенесенные оперативные вмешательства, 355 (47,2%) пациенток - указания на перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза различной этиологии, у 311 (41,3%) больных был диагностирован эндомет-риоз. Несоответствие количества пациенток общему количеству наблюдений объясняется наличием сочетания причин формирования спаечного процесса у одной пациентки. Как видно из представленных данных, доля этиологических причин в структуре спаечного процесса достоверно не отличается (р>0,05).
У пациенток с оперативными вмешательствами в анамнезе и спаечным процессом в малом тазу был проведен анализ следующих факторов: хирургический доступ; профиль оперативного лечения (гинекологический, хирургический); объем оперативных вмешательств; срочность выполнения оперативных вмешательств; наличие дренирования брюшной полости; количество перенесенных оперативных вмешательств; наличие спаечного процесса при проведении первой операции; давность перенесенного оперативного вмешательства.
Результаты проведенного исследования показали, что при выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом в анамнезе частота встречаемости спаечного процесса 1-2-й стадии распространения достоверно не отличалась от частоты спаечного процесса 3-4-й стадии (р>0,05). Однако при наличии в анамнезе оперативных вмешательств лапаротомным доступом частота распространенного спаечного процесса превышала частоту малых форм в 2,7 раза (р<0,01).
Анализ распространенности спаечного процесса в зависимости от профиля хирургического вмешательства, выполненного ранее, показал, что после выполненной операции на органах брюшной полости у 60,1% больных регистрировалась 1-2-я стадии распространения, при наличии акушерско-гинекологических операций в анамнезе частота малых и распространенных форм достоверно не отличалась (р>0,05). Наличие повторных операций на различных органах брюшной полости и малого таза существенно повышали вероятность формирования спаечного процесса 3-4-й стадии распространения (до 89,2%).
Частота спаечного процесса распространенных форм была достоверно выше при наличии экстренного оперативного вмешательства в анамнезе (73,0%), а также при наличии указаний на дренирование брюшной полости (у 82,3% больных был зарегистрирован спаечный процесс в малом тазу 3-4-й стадии распространения) (р<0,01). Давность перенесенных оперативных вмешательств достоверно не влияла на выраженность сформировавшегося спаечного процесса (р>0,05). Наиболее часто к спаечному процессу распространенных форм приводила миомэктомия (независимо от доступа): у 70,8% пациенток с проведенной ранее миомэктомией выявлен спаечный процесс 3-4-й стадии распространения.
Таким образом, были выделены значимые экзогенные факторы риска, связанные с хирургической травмой. К ним относятся: лапаротомный доступ (ф=0,439, р<0,01), наличие повторных операций на различных отделах брюшной полости (ф=0,355, р<0,01), определенные объемы оперативного вмешательства (миомэктомия (ф=0,478, р<0,01), адгезиолизис при выраженном спаечном процессе (ф=0,455, р<0,01), экстренность предшествующей операции (ф=0,219, р<0,01), дренирование брюшной полости (ф=0,324, р<0,01).
У пациенток с ТПС и воспалительными заболеваниями придатков матки в анамнезе был проведен анализ следующих экзогенных факторов риска спайко-образования: инфекционный агент; количество эпизодов обострения; давность перенесенного воспалительного заболевания органов малого таза; использование внутриматочных средств (ВМС) или комбинированных оральных контрацептивов (КОК); количество абортов и неразвивающихся беременностей в анамнезе; осложнения предшествовавших беременностей и родов, связанные с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Как следует из проведенного анализа, давность перенесенного воспалительного заболевания органов малого таза не оказывала влияния на степень распространенности спаечного процесса. Однако использование ВМС в анамнезе значительно увеличивало вероятность спаечного процесса тяжелых форм распространения (практически в 2,5 раза) (р<0,05). У 51,8% контингента женщин с ТПС были указания на искусственные аборты. При наличии в анамнезе 2 и более абортов зарегистрирована высокая частота спаечного процесса 3-4-й стадии распространения (70%). Осложнения предшествовавших беременностей и родов, связанные с воспалительными заболеваниями органов малого таза, были выявлены у 17,5% пациенток, что приводило к увеличению частоту встречаемости спаечного процесса 3-4-й стадий до 79,0% у данного контингента больных (р<0,05).
Таким образом, были выделены значимые экзогенные факторы риска спай-кообразования, связанные с воспалительными заболеваниями придатков матки. К ним относятся: наличие специфических инфекций и их сочетаний (ф=0,854, р<0,0001), использование ВМС (ф=0,337, р<0,01), 2 аборта и более в анамнезе (ф=0,432, р<0,01), наличие осложнений предшествовавших беременностей и родов, связанные с воспалительными заболеваниями придатков матки (ф=0,641, р<0,01).
Поскольку в клинической практике приходится рассматривать совокупное, а не индивидуальное влияние факторов риска на возможность развития осложнений (в данном случае спаечного процесса в малом тазу), при балльной оценке факторов риска спайкообразования использован клинико-анамнестический подход, базирующийся на современных методах статистического анализа. На основании математического анализа были выявлены как экзогенные, так и эндогенные факторы, повышающие вероятность формирования спаечного процесса.
С целью установления взаимосвязи между формированием спаечного процесса и данными критериями был использован корреляционный анализ, при котором мерой взаимосвязи служил коэффициент корреляции дихотомических величин Пирсона.
Возможность сочетанного влияния факторов риска на течение и исход спайкообразования послужила основанием для разработки математической оценки вероятности развития спаечного процесса по совокупности анализируемых признаков.
На основании ретроспективного анализа выявлены значимые экзогенные факторы риска, связанные с хирургической травмой и перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки, способствующие формированию спаечного процесса распространенных форм.
С современных позиций доказательной медицины, на основании выделенных экзогенных факторов риска и возможности их сочетанного влияния на развитие «неблагоприятного» исхода (спаечный процесс Ш-ГУ стадии распространения), проанализированы относительный риск (ОР), отношение шансов (ОШ), отношение правдоподобия (ОП) по совокупности выделенных значимых признаков.
Проведенный проспективный анализ клинико-анамнестических и феноти-пических особенностей у пациенток с ТПС позволил также выявить ряд особенностей. Так, например, установили слабую зависимость между особенностями репродуктивного анамнеза и различными стадиями распространения спаечного процесса (ф=0,229, р <0,01), а также между количеством эпизодов воспалительных заболеваний придатков матки, их давностью и стадией сформировавшегося спаечного процесса (ф=0,021 и ф=0,112, , р <0,01,соответственно).
При анализе анамнестических данных положительную корреляционную связь продемонстрировали следующие параметры: отягощенный аллергологи-ческий анамнез (ф=0,434, р<0,01), спаечная болезнь у родственников (ф=0, 557, р<0,01), опущение внутренних органов или наличие грыж у ближайших родственников (ф=0,312, р<0,01). Обнаружена положительная корреляционная связь между особенностями течения воспалительных заболеваний и стадией сформировавшегося спаечного процесса органов малого таза.
Было установлено, что значимым фактором для формирования распространенного спаечного процесса явился ряд дерматоглифических особенностей. Наиболее сильную связь удалось установить между уменьшением гребневого счета е-ё<25 в сочетании с увеличением расстояния е-ё >52 мм (ф=0,556,
р<0,01). Менее сильную, но положительную связь показали также признаки наличия осевого трирадиуса и поперечной четырехпальцевой борозды. Выявлены фенотипические признаки, наличие которых достоверно взаимосвязано с выраженностью спаечного процесса. Наиболее значимыми были: тонкая, легко ранимая кожа (ф=0,487, р<0,01), образование гематом при незначительных травмах (ф=0,356, р<0,01), арковидное небо (ф=0,512, р<0,01), а также варикозная болезнь вен, развившася в юношеском возрасте(ф=0,298, р<0,01).
Проведенное исследование оценки факторов риска и их влияния на формирование спаечного процесса позволило предложить шкалу оценки факторов риска (табл. 1).
Таблица 1
Шкала оценки факторов риска спайкообразования
Признаки ОР ОШ ОП Балл
Анамнестические
Отягощенный аллергоанамнез 1,17 1,67 2,3 2
Наличие спаечной болезни у родственников 1,35 3,71 4,1 4
Наличие опущения внутренних органов у родственников, грыж 1,25 2,19 2,12 2
Лапаротомия 1,49 2,71 2,67 3
Лапароскопия 1,19 1,26 1,12 1
Объем предшествующего оперативного лечения (независимо от
доступа): 2,1 4,89 4,54 4
- миомэктомия
- адгезиолизис 1,8 3,01 2,71 3
Экстренные оперативные вмешательства в анамнезе 1,44 2,62 2,49 2
Дренирование брюшной полости в анамнезе 1,48 3,76 3,67 4
2 и более оперативных вмешательств в анамнезе 1,37 2,38 2,19 2
Специфические инфекции, передаваемые половым путем, или их 1,41 3,52 3,52 4
сочетания
Инфекции неспецифической или неуточненной этиологии 1,21 1,26 1,19 1
Использование ВМС 1,33 2,15 2,07 2
2 и более самопроизвольных и/или абортов в анамнезе 1,25 1,8 1,65 2
Осложнения предшествующих беременностей и родов, связанные с 1,85 4,09 3,97 4
воспалением
Фенотипические
Наличие осевого трирадиуса 1,12 1,89 1,17 1
Наличие поперечной четырехпальцевой борозды 1,29 1,10 2,27 2
Уменьшение гребневого счета с-<< менее 25 в сочетании с увеличением расстояния с-<< более 52 мм 1,37 3,35 4,48 4
Сколиотическая деформация позвоночника 1,22 1,95 3,14 3
Плоскостопие 1,22 1,71 3,15 3
Нарушение роста и скученность зубов 1,33 1,55 2,35 2
Тонкая, легко ранимая кожа 1,29 2,72 4,45 4
Множественные пигментные пятна 1,03 1,32 1,19 1
Келоидные рубцы 1,23 2,31 2,18 2
Миопия 1,19 1,12 1,12 1
Образование гематом при незначительных травмах 1,21 2,71 3,2 3
Арковидное небо 2,1 3,98 3,81 4
Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте 1,29 2,41 4,67 4
Таким образом, нами была предложена шкала оценки факторов риска спайкообразования, в которую были включены анамнестические и фенотипиче-ские признаки. При анализе признаков в конкретном случае, каждому из них, присваивается определенный балл. Средняя оценка женщин с малыми формами спаечного процесса при оценке факторов риска составила 7,1±2,3 балла. Паци-
енток с распространенным спаечным процессом в малом тазу - 36±2,6 балла. Общая средняя оценка составила 18,7 балла. Таким образом, при индивидуальной оценке количество баллов 19 и более указывает на высокий риск спайкооб-разования.
Подобная балльная шкала оценки факторов риска спайкообразования представлена впервые. Она может быть использована как на этапе подготовки к оперативному вмешательству, так и для предварительной оценки распространенности спаечного процесса наряду с комплексным предоперационным исследованием.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Назаров С.К. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием // «Врач». - 2010. -7. -43-46.
[2] Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Бурлев В.А., Дорфман М.Ф., Назаров С.К., Айрапетян А.С. Клинические маркеры рецидива спаечного процесса в малом тазу // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 186-192.
[3] Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Барабанова О.Э., Дорфман М.Ф., Назаров С.К., Айрапетян А.С. Спаечный процесс в малом тазу - профилактика и лечение // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 193-198.
[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. 3-е изд., -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.
[5] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2011. -688 с.
[6] Arung, W. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions [Text] / W. Arung, M. Meurisse, O. Detry // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 17. - № 41. -P. 4545-453.
[7] Koninckx, P.R. Профилактика послеоперационных спаек [Текст] / P.R. Koninckx, R. Molinas, M.M. Binda // Проблемы репродукции. - 2009. - № 3. - С.26-35.
[8] Prevention of postoperative abdominal adhesions in gynecological surgery. Consensus paper of an Italian gynecologists' task force on adhesions / V. Mais, R. Angioli, E. Coccia [et al.] // Minerva Ginecol. - 2011. - Vol. 63. - № 1. - P. 47-70.
[9] SOGC clinical practice guidelines: Adhesion prevention in gynaecological surgery: no. 243, June 2010 [Text] / D. Robertson, G. Lefebvre, N. Leyland [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2010. - Vol. 111. - № 2. - P. 193-197.
GRADE SCORE SYSTEM FOR INFECTIOUS AND NON-INFECTIOUS RISK FACTORS OF PELVIC ADHESION FORMATION
A.S. Gasparov, E.D. Dubinskaya, O.E. Barabanova
Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine of Peoples' Friendship University of Russia
8, Mikluho-Maklaya st., Moscow, 117198, Russia
Exogeneous and endogeneous risk factors of pelvic adhesions formation were studied by by evidence-based medicine. They included the features of previous surgery and inflammation as well as phe-notypic heterogeneity associated with connective tissue disorders. Grade score system for risk group of pelvic adhesion formation evaluation was proposed. The differentiated treatment strategy based on risk group analysis improves quality of preoperative investigation, long-term results and increases the accuracy of prognosis.
Key words: pelvic adhesions, score system.
