CC BY
58
КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РЕЦИДИВА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА
В МАЛОМ ТАЗУ
Е.Д. Дубинская, А.С. Гаспаров, В.А. Бурлев, М.Ф. Дорфман, С.К. Назаров, А.С. Айрапетян
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Российский университет дружбы народов
ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117198 Россия, Москва
Целью настоящего исследования явился анализ значимости клинических маркеров рецидива спаечного процесса в малом тазу у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками. Согласно поставленным целям в исследование были включены 80 пациенток с ТПС и бесплодием с III-IV стадией распространения спаечного процесса в малом тазу, диагностированного при проведении лапароскопии. Все пациентки были разделены на 2 группы по результатам контрольной лапароскопии, проведенной через 3 месяца после первой операции. В 1-ю группу были включены пациентки (n = 47), у которых по результатам контрольной лапароскопии спаечный процесс в малом тазу отсутствовал, либо соответствовал в I стадии распространения. Вторую группу составили пациентки (n = 33), у которых при повторном оперативном вмешательстве был диагностирован рецидив спаечного процесса, соответствующий II-III стадиям. Проведен дискрими-нантный анализ значимости факторов с учетом показателей коэффициента корреляции и выделены клинические маркеры рецидива спаечного процесса в малом тазу. Полученные данные позволяют прогнозировать риск реформирования спаек.
Ключевые слова: тазовые перитонеальные спайки, клинические маркеры рецидива.
Особое место в структуре спаечного процесса занимают тазовые перитонеальные спайки (N73.6) (ТПС), связанные с перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки. Частота данной патологии в общей структуре спаечного процесса составляет практически 15% [0; 3; 5]. В последнее время опубликованы данные о роли ангиогенеза в формировании данного патологического процесса [0]. Само по себе оперативное вмешательство является травмирующим для брюшины, приводящим к формированию гипоксии и провоцирующим неоангиогенез.
К сожалению, частота образования спаек после адгезиолизиса продолжает оставаться достаточно высокой и составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 75 до 94% [4; 6; 8].
Для практического врача особенно важным является вопрос о риске рецидива спаечного процесса в малом тазу после проведенного оперативного лечения. До настоящего момента продолжаются споры в литературе относи-
тельно необходимости проведения дополнительных послеоперационных мероприятий для улучшения качества проведенного лечения. Так, согласно Cochrane Database обзору [10], несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области, данных о необходимости проведения гид-ротубации или контрольной лапароскопии пока недостаточно.
Известно, что первоначальная распространенность и тяжесть спаечного процесса не определяют вероятность рецидива [11]. Лапароскопический ад-гезиолизис достоверно снижает распространенность и плотность спаечного процесса, однако вероятность формирования спаек de novo составляет около 20% [12]. По всей вероятности, принципиального значения для репродуктивной хирургии, является ли спайка сформированной de novo, либо имеет место реформирование спаек, данный факт не имеет. И можно в целом говорить о рецидиве спаечного процесса как повторении первоначальной хирургической картины.
Целью настоящего исследования явился анализ значимости клинических маркеров рецидива спаечного процесса в малом тазу у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками.
Материалы и методы исследования. Согласно поставленным целям в исследование были включены 80 пациенток с ТПС и бесплодием с III— IV стадией распространения спаечного процесса в малом тазу [7; 9], диагностированного при проведении лапароскопии. Все пациентки были разделены на 2 группы по результатам контрольной лапароскопии, проведенной через 3 месяца после первой операции. В 1-ю группу были включены пациентки (n = 47), у которых по результатам контрольной лапароскопии спаечный процесс в малом тазу отсутствовал, либо соответствовал I стадии распространения. 2-ю группу составили пациентки (n = 33), у которых при повторном оперативном вмешательстве был диагностирован рецидив спаечного процесса, соответствующий II-III стадиям, согласно классификации.
Лапароскопия проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl Storz по традиционной методике. Все оперативные вмешательства осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. Для создания пневмоперитонеума использовался СО2, подача газа и поддержание внутрибрюшного давления осуществлялось с помощью инсуффлятора фирмы «Lawton». Введение троакаров осуществлялось в латеральных под-вздошно-паховых областях после предварительной трансиллюминации передней брюшной стенки и под обязательным визуальным контролем со стороны брюшной полости. В ходе операции захват тканей и манипуляции осуществлялись с помощью атравматических или жестких зажимов. Разделение спаек производилось тупым и острым путем с применением диссектора, микроножниц и эндоскопической коагуляционной иглы. Гемостаз осуществляли с применением моно- и биполярной коагуляции. Туалет брюшной полости осуществляли с помощью аквапуратора фирмы «Эндомедиум».
Объем оперативного лечения определялся интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза. Во всех случаях проводился сальпино-овариолизис с обеих сторон. При наличии гидросальпинксов выполнялась сальпингостомия и фимбриопластика, при наличии серозоцеле - их опорожнение.
Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы SPSS (версия 10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows. Результаты исследования представлены как средние ± стандартное отклонение (М ± SD). В зависимости от конкретных условий применялся: парный или непарный i-тест Стьюдента, парный критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни для независимых групп, сравнение показателей с помощью критерия Крускала-Уоллиса, попарное сравнение - критерием Манна-Уитни. Различия между группами считались достоверными при p < 0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
1. Особенности клинической характеристики больных. Основной жалобой, с которой женщины обратились к врачу, являлось отсутствие наступления беременности. Анализ клинических данных пациенток обследованных групп показал, что группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам (возраст, рост, вес, возраст менархе, продолжительность и длительность менструальных выделений, длительность бесплодия).
Анализ репродуктивного анамнеза показал, что в 1-ю группу были включены 15 (31,9%) пациенток с первичным бесплодием и 32 (68,1%) с вторичным, во 2-ю группу - 15 пациенток (45,5%) с первичным, 18 пациенток (54,5%) - с вторичным.
Частота исходов беременности до наступления вторичного бесплодия у больных 1-й группы (32 пациентки) была представлена следующим образом: роды - 5 человек (15,6%), медицинские аборты - 19 (59,4%), самопроизвольные выкидыши - 3 (9,4%), медицинский аборт и самопроизвольный выкидыш - 2 (6,3%), роды и самопроизвольный выкидыш - 2 (6,3%), роды и самопроизвольный выкидыш и медицинский аборт - 1 (3,0%).
Частота исходов беременности до наступления вторичного бесплодия у 18 пациенток 2-й группы: роды - 1 человек (5,9%), медицинские аборты -8 (47,1%), самопроизвольные выкидыши - 5 (27,8%), медицинский аборт и самопроизвольный выкидыш - 3 (17,6%), роды и самопроизвольный выкидыш - 1 (5,9%).
Следовательно, структура исходов беременностей различалась у пациенток 1-й и 2-й групп. Медицинские аборты составляли в обеих группах около половины случаев. У пациенток 2-й группы в 3 раза чаще отмечалось наличие самопроизвольных выкидышей, наличие сочетания медицинского аборта и самопроизвольного выкидыша (45,4 и 15,7% соответственно (р < 0,05)). У пациенток 1-й группы в 2 раза чаще в анамнезе были указании на наличие родов (р > 0,05).
Достоверных отличий по семейному анамнезу, аллергологическому анамнезу, семейному гинекологическому анамнезу выявлено не было.
В ходе гистероскопии и последующего гистологического исследования образцов эндометрия было установлено, что частота внутриматочной патологии имела некоторые различия. У пациенток 1-й группы без рецидива спаечного процесса в малом тазу, а также 2-й группы (с рецидивом) результаты гистологического исследования эндометрия были представлены в следующем виде: хронический эндометрит выявлен у 8 (17,2) и 12 (36,4%), соответственно (р < 0,05); внутриматочные синехии - у 3 (6,4%) и 2 (6,0%), соответственно (р>0,05); гиперплазия эндометрия - у 10 (21,3%) и 8 (24,2%), соответственно (р>0,05); полипы эндометрия различного типа- у 5 (10,6%) и 6 (18,2%), соответственно (р < 0,05). Патологии эндометрия выявлено не было у 21 (44,7%) пациенток первой группы и 5 (15,1%) второй (р < 0,05). Результаты проведенного гистологического исследования свидетельствуют о преобладании пациенток с патологией эндометрия в группе с рецидивом спаечного процесса.
Таким образом, анализ клинико-анамнестических показателей пациенток обследованных групп показал, что больные были сопоставимы по ряду параметров, однако имели существенные отличия по результатам репродуктивного анамнеза, а также данным гистологического исследования биопта-тов эндометрия (преобладание частоты патологии эндометрия у пациенток с рецидивом спаечного процесса).
2. Особенности результатов эндоскопического лечения. Длительность проведенного оперативного вмешательства достоверно отличалась у больных обследованных групп и составила в первой группе: 40 ± 10,2 мин., во второй - 75 ± 9,6 мин. (р < 0,05). Анализ эндоскопических особенностей пациенток в зависимости от «успешности» хирургического лечения позволил выявить следующие особенности: у больных с рецидивом спаечного процесса после проведенного лечения в 75,8% случаев (25 пациенток) при первой лапароскопии были выявлены спайки с кишечником и сальником, из них у 3 пациенток имели место также дополнительные сращения с мочевым пузырем. У пациенток с отсутствием рецидива спаечный процесс был ограничен органами малого таза (матка и придатки) без вовлечения соседних (мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта).
Ретроспективный анализ эндоскопической картины у пациенток с рецидивом спаечного процесса позволил установить также наличие двустороннего (у 14 (42,4%) пациенток) или одностороннего гидросальпинкса (у 9 (27,3%) больных). У пациенток без спаечного процесса при проведении контрольной лапароскопии анализ показал значительно более низкое количество пациенток с гидросальпинксами (всего лишь у 11 (23,4%) больных), что достоверно ниже, чем у пациенток второй группы (р < 0,05). Изучение динамики температурных кривых в послеоперационном периоде у пациенток обследован-
ных групп позволил выявить более выраженную температурную реакцию в первые сутки послеоперационного периода у пациенток с рецидивом спаечного процесса с последующим более медленным снижением до нормальных показателей в течение 2-3 дней. У пациенток первой группы ко вторым суткам наблюдались нормальные показатели температуры тела.
3. Дискриминантный анализ клинических маркеров рецидива спаечного процесса в малом тазу. Для оценки значимости различных факторов и их роли в формировании рецидивов спаечного процесса в малом тазу после оперативного лечения в соответствии с поставленными задачами был проанализирован 121 признак у больных обследованных групп. На первоначальном этапе выявлялась частота встречаемости того или иного признака в сравниваемых группах. Статистически значимую связь между значением фактора и рецидивом спаечного процесса показали только коэффициенты корреляции более 0,3 (связь прямая). Для остальных значений исследованных факторов коэффициенты корреляции отличались от 0 менее чем на 0,3. Статистически значимая связь между такими вариантами значений исследованных факторов и рецидивом спаечного процесса в малом тазу отсутствовала.
Для установления различий между группами по нескольким вариантам значений различных факторов одновременно был применен метод современной многомерной статистики - дискриминантный анализ. Анализ информации о наборе признаков у индивидуумов, относящихся к одной из двух групп, выясняет возможность использования набора данных факторов для отнесения конкретного индивидуума в ту или иную группу (при формировании групп риска по рецидиву спаечного процесса), а также то, насколько хорошо эти факторы помогают производить такую дискриминацию и какие из них наиболее информативны.
Положительные значения коэффициентов корреляции (г), превышающие 0,3, получены для следующих признаков:
1) анамнестические: наличие самопроизвольных выкидышей и медицинских абортов в анамнезе (0,3207);
2) клинико-эндоскопические:
- наличие патологии эндометрия, диагностированной при гистологическом исследовании биоптатов ((0,3302));
- длительность оперативного вмешательства более 60 мин. (0,4990);
- наличие спаек с соседними органами (кишечник и сальник) (0,5116);
- повышение температуры тела более 37 °С в послеоперационном периоде более 2 сут. (0,4671);
- наличие гидросальпинксов (0,3411);
- визуализация маточных труб за счет отека при ультразвуковом исследовании в течение более 3 суток после оперативного вмешательства (0,3912).
Таким образом, полученные результаты позволили выделить ряд значимых клинических маркеров рецидива спаечного процесса в малом тазу. Эти данные позволяют верифицировать состояние пациенток со спаечным процессом в малом тазу после проведенного хирургического вмешательства и прогнозировать риск реформирования спаек. Дальнейшие исследования, посвященные изучению и сопоставлению клинических и лабораторных маркеров рецидива спаечного процесса, позволят выделить группы риска и разработать меры профилактики и лечения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Бурлев В.А, Дубинская, Е.Д., Гаспаров А.С. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики // Проблемы репродукции. - 2009. - № 3. - С. 36-44.
[2] Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Назаров С.К. Состояние репродуктивной системы
больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием // Врач. - 2010. -№ 7. - С. 43-46.
[3] Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С. Дерматоглифические особенности пациенток с тазо-
выми перитональными спайками // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 158-165.
[4] Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика). - М.: Медицина, 1998.
[5] Перинеология / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2010. - С. 372.
[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[7] Токтар Л.Р., Дурандин Ю.М., Денисова Т.Б., Крижановская А.Н., Овчинникова А.Н., Семятов С.Д. Гистоструктура тазового дна у женщин с пролапсом гениталий // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. -№ 6. - С. 151-157.
[8] Alborzi S., Motazedian S., ParsanezhadM.E. Chance of adhesion formation after laparo-
scopic salpingo-ovariolysis: is there a place for second-look laparoscopy? // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2003, May. - № 10 (2). - Р. 172-176.
[9] American Fertility Society (1988). The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil. Steril. - 1988. -№ 49 (6). - Р. 944-955.
[10] Duffy J.M., Johnson N., Ahmad G., Watson A. Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -№ 15 (2).
[11] Luciano D.E., Roy G., Luciano A.A. Adhesion reformation after laparoscopic adhesioly-sis: where, what type, and in whom they are most likely to recur // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2008, Jan. -Feb. - № 15 (1). - Р. 44-48.
[12] SwankD.J., Hop W.C., Jeekel J. Reduction, regrowth, and de novo formation of abdominal adhesions after laparoscopic adhesiolysis: a prospective analysis // Dig. Surg. - 2004. -№ 21 (1). - Р. 66-71.
CLINICAL MARKERS OF PELVIC ADHESIONS REFORMATION
E.D. Dubinskaya, A.S. Gasparov, V.A. Bourlev, M.F. Dorfman, S.K. Nazarov, A.S. Ayrapetyan
Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine of
Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, 117198 Russia, Moscow
The aim of the study was to evaluate clinical markers of pelvic adhesions reformation. 80 patients with pelvic adhesions staged III-IV were recruited. The second-look laparoscopy was performed in 3 months. The first group consisted of 47 patients who had no adhesions or I stage of adhesions in 3 months after primary adhesiolysis. The second group consisted of 33 women with II or III staged adhesions represented. Discriminant analysis of clinical data was performed to predict pelvic adhesions reformation. Our data suggest that 7 clinical criteria could be used for pelvic adhesions reformation prediction. Further study needed to compare clinical and laboratory test for risk group classification.
Key words: pelvic adhesions, clinical markers relapse.
