CC BY
60Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ УДК: 616.993.192.1983-009.87
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ТАШХАНОВА ДИЛДОРА ЯШИНОВНА Ассистент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Ташкентской медицинской академии.
ТАИРОВА СЕВАРА ФУРКАТОВНА Ассистент кафедры общественное здоровье, организация и управления здравоохранениям Ташкентской медицинской академии.
АННОТАЦИЯ
В настоящее время возросла частота внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, что связано с увеличением числа беременных, имеющих очаги острых и хронических инфекций. По данным ряда авторов, распространенность внутриутробной инфекции у новорожденных достигает 22%, а в структуре младенческой смертности она занимает от 10 до 61%. Это определяет актуальность научных исследований по данной проблеме.
По данным литературы, преобладающими возбудителями внутриутробных инфекций считаются ^г^-инфекции (токсо-плазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес), а также хламидии, микоплазмы и микробная инфекция (стрептококк группы В, лис-терии).
Ключевые слова: Перинатальная инфекция, ^т^инфекция, новорожденные, бактериологический, клинический.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
BACTERIOLOGICAL, CLINICAL DIAGNOSIS OF PERINATAL
INFECTION
TASHKHANOVA DILDORA YASHINOVNA
Assistant of the department of microbiology, virology and immunology Tashkent medical academy.
TAIROVA SEVARA FURKATOVNA Assistant of the department of Public Health, the organization and management of health with the course of civil defense Tashkent medical academy.
ABSTRACT
Now frequency prenatal infections of fetus and the newborn that is connected with increase in number of the pregnant women having the centers of sharp and chronic infections has increased. According to a number of authors, prevalence of a prenatal infection at newborns reaches 22 %, and in structure of infantile death rate it occupies from 10 to 61 %. It defines an urgency of scientific researches on the given problem.
According to the literature, as prevailing activators of prenatal infections are considered Torch-infections (toxiplasmosis, ruber, a cytomegalovirus, a herpes), and also Сhlamydia, mycoplasmas and a microbes infection (a group of streptococcus, listerias).
Key words: Prenatal infections, a Torch-infection, newborns, bacteriological, clinical.
В последнее время возросла роль условно-патогенной аэробной и анаэробной микрофлоры, граммотрицательных бактерий, облигатно анаэробных, что обусловлено приемом антибиотиков широкого спектра действия женщинами во время беременности (Цинзерлинг A.B., 2002; Авраменко A.A. 2007; Huang Yhu-Chering 2007). Особенностью этиологической структуры инфекций в перинатологии
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
являются вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации, поэтому идентификация возбудителей представляет определенные сложности (Макаров О.В. с соавт. 2006; Назаретян В.Г. 2006; Сидорова И.О. с соавт. 2008; Rhondaetal 2006).
Учитывая, что инфекции оказывают повреждающее действие на развитие органов и систем ребенка в антенатальном периоде и приводят не только к летальности, но и инвалидизации, проводятся исследования, направленные как на профилактику, так и на их диагностику (Мельникова В.Ф. 2002; Цинзерлинг В.А. 2002; Боровкова Е.Й. 2005; Сидорова И.С. с соавт. 2008; Anne Greenough, John Osborne 2000; Karen M. 2005; Rodolphe T. 2007).
В настоящее время разработаны достаточно информативные методы и критерии ранней диагностики (ИФА, ПЦР, ДНК-гибридизация), однако далеко не все учреждения родовспоможения имеют возможность их использовать. Высокий уровень младенческой смертности диктует необходимость разработки доступных критериев ранней диагностики и прогнозирования внутриутробных инфекций у новорожденных.
Цель исследования. Разработка критериев лабораторной диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных.
Задачи исследования. 1. Определить структуру внутриутробной инфекции у новорожденных на основании данных ПЦР и иммунофер-ментного анализа крови.
2. Исследовать в крови новорожденных показатели общего анализа крови, кислотно-основного состояния, содержание малонового диальдегида, лактата, С-реактивного белка, антиоксидантную активность и определить их диагностическую значимость при внутриутробной инфекции.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
3. Дополнить протокол обследования новорожденных лабораторными показателями прогноза и ранней диагностики внутриутробной инфекции.
4. Дать клиническую характеристику, выявить особенности развития, сочетанной и сопутствующей патологии у доношенных и недоношенных новорожденных с внутриутробной инфекцией.
5. Выявить наиболее значимые факторы риска развития внутриутробной инфекции у новорожденных.
Научная новизна. Определены наиболее значимые факторы риска и информативные лабораторные показатели крови для прогнозирования и ранней диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных. Установлены особенности клинического состояния, физического развития, неврологического статуса, сопутствующей и сочетанной патологии доношенных и недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях. Выявлена структура внутриутробной инфекции у доношенных и недоношенных детей. Доказана взаимосвязь внутриутробной инфекции с гипоксией, интенсификацией пере-кисного окисления липидов и выявлены наиболее информативные показатели, отражающие эти процессы у новорожденных. Впервые установлена зависимость изменений биохимических показателей крови новорожденных от возбудителя инфекции. Дополнен протокол ранней диагностики и прогнозирования внутриутробных инфекций у новорожденных информативными лабораторными показателями крови и факторами риска.
Практическая значимость работы. Выявлены дополнительные диагностические и дифференциально-диагностические лабораторные критерии внутриутробной инфекции у новорожденных (содержание в крови малонового диальдегида и лактата). Применение данных показателей в практическом здравоохранении позволяет дифференциро-
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
ванно подойти к обследованию новорожденных методами ИФА и ПЦР, а также обосновать назначение препаратов, обладающих антигипок-сическим и антиоксидантным действиями.
Диагноз верифицировался на основании данных анамнеза, общеклинических, бактериологических, серологических исследований, ПЦР и ИФА. Для выявления факторов риска внутриутробного инфицирования новорожденных и их прогностической значимости проводилась выкопировка данных из историй родов.
Материалом для лабораторных исследований служили периферическая венозная и капиллярная кровь, взятые в утренние часы до кормления, перед проведением лечебных процедур с согласия матери.
Результаты исследования. Анализ течения раннего нео-натального периода у новорожденных позволил выявить, что в удовлетворительном состоянии родились все дети контрольной группы и 13 (32%) доношенных новорожденных с внутриутробной инфекцией (1-я группа) (оценка по шкале Апгар - 8-9 баллов). Из 27 детей 1-й группы в состоянии средней тяжести (6-7 баллов) находились 16 (40%), в тяжелом (4-5 баллов) - 11 (28%) новорожденных. Их масса тела составила 3300+111 г; длина - 52+0,5см; массо-ростовой коэффициент - 63,5+4,5, однако у 16 детей масса тела не превышала 2450+401', что соответствовало задержке развития И! степеней.
Гестационный возраст недоношенных новорожденных (2-я группа) составил 32-36 недель; из них 34% (17 детей) родились в срок гестации 32-34 недель, 66% (33 ребенка); - 34-36 недель с оценкой по шкале Апгар 4-5, 3 и менее баллов. В среднетяжелом состоянии находились 25% детей, в тяжелом - 75%, из которых 13 детей (11%) -в крайне тяжелом. Масса тела при рождении младенцев составила
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
1791+71 г, длина - 42+0,6 см, массо-ростовой коэффициент - 42,4+2,3, в 60% случаев масса тела не превышала 1500 г. Антропометрические показатели этих новорожденных соответствовали II-III степеням недоношенности и задержке развития. Все дети родились в состоянии асфиксии различной степени тяжести, проявляющейся акроцианозом, цианозом носогубного треугольника, генерализованным цианозом с нарушением дыхания в виде тахипноэ (28%), брадипноэ (48%) или апноэ (24%) с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Новорожденные в исследуемых группах имели перинатальные поражения ЦНС, которые проявлялись у доношенных детей синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС, судорожным и их сочетаниями. У недоношенных детей ведущими неврологическими синдромами явились синдром угнетения и судорожный, значительно реже встречался гилертеюивный. При нейросонографии у детей 1 -й группы выявлена церебральная ишемия II степеней; у новорожденных 2-й группы -внутри желудочковые кровоизлияния II-III степеней. Течение раннего неонатального периода осложнилось развитием токсической эритемы (в 20% - в первой и в 19% - во второй группах), отечным синдромом (в 24% и 20%), гипербилирубинемией (в 28% и 61%), повышенной транзиторной потерей массы тела (в 24% и 78%). Из сопутствующей патологии синдром задержки внутриутробного развития I степени выявлен у доношенных детей в 16 (40%) случаях, II-III степеней - у всех недоношенных. Коньюгационная желтуха диагностировалась у недоношенных новорожденных в 2 раза чаще по сравнению с доношенными, I причем была более интенсивной, продолжительной и характеризовалась выраженной гипербилирубинемией. Можно поло-гать, что она обусловлена гемолизом эритроцитов вследствие интенсификации ПОЛ и нарушением функции печени на антенатальном
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
этапе развития. При этом нельзя исключить влияния на функциональное состояние печени инфекции и медикаментозной I терапии, в том числе антибиотиков, которые применялись для лечения беременных.
Наиболее частым возбудителем ВУИ у детей 1-й группы явился стрептококк, который был выявлен в 25% (10) случаев. Сочетание стрептококка с цигомегаловирусной и грибковой инфекциями установлено у 5 (12%) детей, хламидиная инфекция - у 5 (12%); сочетание хламидийной, грибковой и уреаплазменной инфекций диагностированы у того же числа новорожденных; герпетическая и грибковая - в 4 (10%) и 6 (16%) случаях, сочетание ЦМВ и герпетической инфекции -в 12%.
У недоношенных младенцев при обследовании стрептококк выявлен в 46%; у 26% детей наблюдалось сочетание стрептококковой с токсоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями. Кроме того, сочетание хламидийной с токсоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями диагностировалось у 18% новорожденных этой группы. Хламидийная, токсоплазменная и цитомегаловирусная инфекции в сочетании с грибковой составили 10%.
Ретроспективный анализ данных акушерско-гинекологического анамнеза матерей, в том числе соматического здоровья и течения настоящей беременности, показал, что все женщины имели очаги хронической инфекции (кольпит, пиелонефрит, бронхит, гастрит, тонзиллит и др.), перенесли ОРВИ; часть из них лечилась по поводу заболеваний, передающихся половым путем. Следовательно, есть все основания полагать, что все они явились источниками внутриутробной инфекции у новорожденных.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
Результаты исследований красной крови показали, что концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в крови доношенных новорожденных (1-я группа) не отличались от здоровых детей, в то время как у недоношенных (2-я группа) данные показатели были статистически достоверно снижены по сравнению с референтными значениями. Однако при отсутствии статистически достоверных изменений средних значений количества эритроцитов и гемоглобина у доношенных новорожденных с ВУИ эти показатели в 34% и 44,4% случаев были снижены, а в 17% и 11%, наоборот, превышали контрольные значения. Количество эритроцитов и гемоглобина, соответствующее норме, отмечалось лишь в 49% и в 44,5% случаев. Аналогичная закономерность была выявлена и в группе недоношенных детей, в которой также оказались дети с показателями, не отличающимися от нормы и превышающими референтные значения, однако процент их был существенно ниже по сравнению с показателями в 1-й группе.
Общепринято рассматривать лейкоцитоз как общую реакцию организма в ответ на воздействие повреждающего фактора, в том числе и инфекционного агента. Однако увеличение количества лейкоцитов у новорожденных 1-й и 2-й групп было выявлено лишь в 17% и 35,5% случаев. В 50% и в 35,7% отмечалась лейкопения, а у 33% и 28,5% новорожденных количество лейкоцитов соответствовало референтным значениям. Изменение числа лейкоцитов у всех обследованных новорожденных 1-й группы сочеталось с относительной нейтропе-нией и лимфоцитозом.
В последние годы доказана диагностическая и прогностическая значимость количественного определения С-реактивного белка (CRP) в крови взрослых людей при воспалении; установлены критические уровни CRP при вирусных и бактериальных инфекциях (Долгов В.В.,
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
Шевченко О.П. 1997). Исследование данного показателя в крови доношенных новорожденных выявило его увеличение до 9,8+0,5 мг/л (при норме - 5,5+0,4 мг/л) у 60% младенцев при пневмонии, кардите, энтероколите и пиелонефрите. При конъюнктивите, рините и энцефалите отмечалось незначительное увеличение данного показателя до 6,2 мг/л лишь в 10% случаев. Как показал анализ полученных данных, наибольшая концентрация CRP была выявлена при стрептококковой инфекции, а также её сочетании с хламидийной и кандидозной инфекциями. В крови недоношенных новорожденных CRP вообще не определялся, что, по видимому, связано с функциональной незрелостью печени, тяжелой асфиксией, инфекционным процессом и влиянием медикаментозного лечения беременных. Такое предположение подтверждается выявленной нами ранней интенсивной и длительной гипербилирубинемией у новорожденных.
Учитывая, что немаловажное значение в накоплении продуктов перекисного окисления имеет гипоксия, при которой существенно снижается активность ферментов, регулирующих окислительные превращения субстратов и обезвреживающих продукты свободно-радикального окисления, нами было проведено определение в крови новорожденных содержания молочной кислоты, являющейся, как известно, объективным критерием тканевой гипоксии. Проведенные исследования установили её увеличение в обеих группах: так, в 1-й группе уровень лактата составил 2,8+0,5 ммоль/л (при норме 1,85+0,1 ммоль/л); во 2-й - 3,1+0,2 ммоль/л. При внутриутробной пневмонии этот показатель существенно превышал средние значения.
Одним из эффективных путей прогнозирования и диагностики ВУИ у новорожденных в совокупности с вышеперечисленными показателями является установление факторов риска внутриутробной инфекции. Проведенный нами анализ результатов, полученных при
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
выкопировке данных из истории родов беременных женщин, угрожаемых на внутриутробную инфекцию и родивших детей с ВУИ, позволил ранжировать эти факторы и выявить наиболее значимые из них в группах с высокой степенью риска, имеющих оценку 4 балла.
На первое место вышла группа факторов, характеризующих репродуктивное здоровье женщины, среди которых наибольший удельный вес имели предстоящие первые роды (45% и 76% соответственно в 1-й и 2-й группах), первая беременность (25% и 52%), медицинские аборты (25% и 34%), самопроизвольные выки-дыши (15% и 16%); среди инфекционно-воспалительных заболеваний -кольпит (64% и 36%), патология шейки матки (26% и 10%), воспалительные заболевания придатков (65% и 10%) (рис.4). Второе ранговое место заняли социальные факторы: неблагополучное семейное положение, возраст матери старше 30 лет. Третье ранговое место принадлежит группе факторов, возникающих во время беременности: кольпит (64% и 36%), анемия (37% и 45%), поздний гестоз (59% и 80%), фетоплацентарная недостаточность (52% и 40%), угроза прерывания (30% и 25%), многоводие (19% и 25%). Среди факторов со стороны соматического здоровья, занявших четвертое место, наибольшее значение имеют хронические воспалительные заболевания (42% и 45%), в том числе пиелонефрит (16% и 25%), бронхит (16% и 10%), гастрит (6% и 10%), острые респираторные заболевания во время беременности (39% и 40%) (рис. 5). На пятом месте - группа факторов, возникающих со стороны плода, - гипоксия, синдром задержки развития плода.
Таким образом, сопоставление факторов высокого риска у женщин, угрожаемых на внутриутробную инфекцию, и родивших детей с внутриутробной инфекцией, позволило выявить наиболее значимые из них с высокой степенью риска и предложить их использование для
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
прогнозирования внутриутробной инфекции у новорожденных. Это повысит эффективность ранней диагностики и прогнозирования данной патологии.
Выводы
1. Внутриутробная инфекция у доношенных и недоношенных новорожденных характеризуется разнонаправленными изменениями показателей крови: гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, кислотно-основного состояния, что снижает их диагностическую ценность.
2. Изменения показателей крови - увеличение малонового диаль-дегида, лактата и снижение антиоксидантной активности у новорожденных с внутриутробной инфекцией отражают степень тяжести состояния ребенка, имеют диагностическое и прогностическое значение и являются более информативными по сравнению с С-реактивным белком.
3. В структуре внутриутробных инфекций у доношенных и недоношенных новорожденных ведущими являются: внутриутробная пневмония, коньюнктивит, ринит, энтероколит, пиелонефрит, кардит, в единичных случаях - энцефалит, которые вызываются стрептококком, кандидой, хламидией, токсоплазмой, уреаплазмой, цитомегаловирус-ной, герпетической инфекциями и их сочетанием.
4. Дети с внутриутробной инфекцией рождаются в тяжелом, среднетяжелом или крайне тяжелом состоянии, с задержкой внутриутробного развития I, II, III степеней, неврологическими синдромами, гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы у доношенных и внутрижелудочковыми кровоизлияниями II и III степеней у недоношенных детей.
5. Наибольшее значение среди факторов риска для прогноза внутриутробных инфекций имеют: возраст матери старше 30 лет;
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
неблагополучное социальное положение, бактериальные и вирусные инфекции - кольпит, инфекции, передающиеся половым путем, пиелонефрит, заболевания матки и придатков; осложнения беременности анемией, гестозом, плацентарной недостаточностью, угрозой невынашивания; со стороны плода - гипоксией и задержкой внутриутробного развития.
Практические рекомендации
1. Рекомендуется включить в лабораторный протокол обследования новорожденных с риском на наличие внутриутробной инфекции определение в крови содержания малонового диальдегида и лак-тата.
2. У доношенных и недоношенных детей, рожденных в состоянии асфиксии различной степени тяжести, с выраженной неврологической симптоматикой, с задержкой внутриутробного развития и желтухой, рекомендуется определять в крови содержание малонового диальдегида и лактата. При их концентрации свыше 4,5 нмоль/л и 2,3 мМоль/л необходимо провести диагностику инфекции методами ИФА и ПЦР. При содержании лактата крови свыше 3,8 ммоль/л, малонового диальдегида более 8,1 нмоль/л прогнозируется возможность летального исхода.
3. Для прогнозирования и своевременной профилактики внутриутробной инфекции у новорожденных целесообразно выявлять наиболее значимые факторы риска у женщины до и во время беременности.
Список литературы
1. Алиев Ш.Р., Мухамедов Э.М., Нурузова З.А.// Микробиоло-гиядан лаборатория машfулотларига доир ^улланма. Тошкент, 2013 й. 499 с.
2. Биохимические маркеры внутриутробной инфекции Текст. / Н.Е. Кан [и др.] // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". М., 1215 окт. 2004.-С. 214-215
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» 2017 №3 (март)
3. Боровкова, Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода Текст. / Е.И. Боровкова // Российский вестник акушера и гинеколога. 2005.-Т4-№566-С. 9-10.
4. Виллис, Н. Клиническое значение лактата цельной крови Текст. / Н. Виллис // Международ, симпозиум "Лабораторная диагностика неотложных состояний".-М.,1997.
5. Внутриутробные инфекции у новорожденных: использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению Текст. / Е.М. Малкова [и др.] //Педиатрия.-2002. №2. - С.З6-40.
6. Долгушина, Н.В. Вирусные инфекции у беременных Текст.: руководство для врачей / Н. В. Долгушина, А.Д. Макацария. М., 2004. -138с.
7. Евсюкова, И.И. Актуальные проблемы диагностики и лечения внутриутробной хламидийной инфекции Текст. / И.И. Евсюкова, Л.И. Королева // Педиатрия. 2003 - №2. - С. 82-86.
8. Каражас, Н.В. Цитомегаловирусная инфекция современная диагностика Текст. / Н.В.Каражас II Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №2 - С.16-17.
9. Мухамедов И.М., Каттаходжаева М.Х., Хужаева Ш.А. Репро-дуктив ёшдаги аёлларда меъёрда ва патологик х,олатларда жинсий аъзолар микрофлораси. Монография .- Тошкент, 2009.
10. Назаретян, В.Г. К вопросу о хламидийной инфекции у детей Текст. / В.Г. Назаретян, Н.В. Микава, Т.И. Насонова // Вопросы современной педиатрии. 2006. - Т.5 - №1. - С.404.
11. Особенности хламидийной инфекции у беременных Текст. / Л .А. Глазков [и др.] // ИППП. -2002. №2. - С. 15-21.
12. Слободин, В.Б. Избранные главы биологической химии, Раздел 5. Углеводный обмен Текст.: учебно-методическое пособие /
13. Lineage of aerobic glycolysis to sodium-potassium transport in rat skeletal muscle. Implications for increased muscle lactate production in sepsis Text. / J. H James [et al]. // J. Clin. Invest. -1996. -Vol. 98. -№10. -P. 2388-2397.
14. Mother to child transmission of HCV: evidence for preventable peripartum transmission Text. / D. Gibb [et al]. // Lancet. 2000. — Vol. 356. -P.904-907.
15. Role of ureaplasma urealyticum in lung disease in prematurity. Text. / Ford K Hanna [et al]. //Arch Dis Child fetal neonatal. 1998, 81:162167.
