CC BY
68
УДК 16.61-003.7-008.9(470.6)
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ОБСЕМЕНЕННОСТЬ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ ПОЧЕК
Ларцова Е.В., Спивак Л.Г., Морозова О.А.
НИИ «Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека» при ГБОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Адрес: 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская 2, стр.1, тел. (8499)248-51-62
Эл.почта: ekaterina_larcova@inbox .ru
Резюме. Статья посвящена проблеме диагностики обсемененности мочи у пациентов с тяжелым течением мочекаменной болезни. Показана диагностическая ценность интрао-перационного забора мочи во время выполнения чрескожныхэндоскопических операций. В исследовании демонстрируется, что стерильный посев мочи при наличии камней не всегда является показателем отсутствия инфекции в мочевой системе.
Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, пиелонефрит, уреазопродуцирующие бактерии
Abstract. The article discusses the diagnosis of contamination of urine in patients with severe kidney stones. It is shown that the diagnostic value of Intral-peratsionnogo urine collection during chreskozhnyhendoskopicheskih operations. The study demonstrates that a sterile urine culture in the presence of stones is not always an indicator of the absence of infection in the urinary system.
Key words: coral nephrolithiasis, pyelonephritis, urease-producing bacteria
Введение. Инфекционный генез имеют 15% всех камней почек [2]. В настоящее время доказано, что камни, в состав которых входит струвит, образуются в присутствии фермента уреазы, которая расщепляет мочевину. Уреаза, как фермент, образуется благодаря уреазопродуцирующим бактериям, к которым относятся почти все виды протея, а также стафилококк, стрептококк группы D, клебсиелла, L-формы бактерий, некоторые виды грибов и микоплазмы. Мочевая микробная культура, обусловленная микроорганизмами не продуцирующими уреазу (E. coli , и др.), при мочекаменной болезни рассматривается как вторичное инфицирование [5, 8]. Часто камни сами являются источниками инфекции.[5]. В 41,3% случаев микроорганизмы обнаруживаются в камне при
стерильной моче [4]. При длительно прогрессирующем течении хронического пиелонефрита и неадекватном его лечении возможен быстрый рецидив камне-образования и прогрессирующее снижение функции почки. До настоящего времени не достигнуто согласия по поводу того, нужна ли (и какая) антибиоти-копрофилактикана дооперационном этапе до дистанционной литотрипсии, чре-скожнойнефролитотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, и какой она должна быть в послеоперационном периоде[9]. На долю инфекций мочевых путей приходится более 40% всех нозокомиальных инфекций, в большинстве случаев они являются катетерассоциированными[1,3].3арубежные авторы выявляют рост микрофлоры из средней порции мочи в 11,1% случаев, из камня - в 35,2%, а из почки - в 20,4% случаев. Несмотря на то, что посев мочи, взятой из почки в зоне расположения камня, наиболее точно отражает ситуацию с бакте-риурией, всем пациентам проводится исследование микрофлоры мочи из мочевого пузыря [6,7,8].
Целью данной работы является сравнительная оценка результатов бактериологического исследования пузырной и лоханочной мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями, взятой на этапе дооперационного обследования, а также интраоперационно.
Материалы и методыисследования. Критерием выборки в данном исследовании являлось отсутствие на дооперационном этапе антибиотикопрофи-лактики.Обследовано 35 пациентов с крупными и коралловидными камнями в 2011-2013 гг. Всем пациентам с целью избавления от камней, выполняли чре-скожнуюнефролитотрипсию. Мужчин - 13 (39%), женщин- 22 (61%) человек. Рецидивирующий характер мочекаменной болезни был у 8(22,9%) пациентов. В 9 (25%) наблюдениях имелась двусторонняя локализация камней. Увсех пациентов выявленхронический калькулезный пиелонефрит. В анамнезе атаки пиелонефрита 2-3 раза в год констатированы у 11 (31,4%) больных. Сахарный диа-бетбыл выявлен у 3 (8,3%) пациентов.У всех больных в плановом порядке до операции наряду с биохимическим исследованием обмена веществ, проводили бактериологическое исследование средней порции утренней пузырной мочи. В
момент дренирования лоханки мочеточниковым катетером, либо при пункти-ровании чашечно-лоханочной системы почкиво время перкутанной нефролито-лапоксии производилизабор мочи из чашечно-лоханочной системы. Перкутан-ную операцию завершали установкой внутреннего стента и нефростомического дренажа. Для профилактики рефлюкса по стенту больным на сутки устанавливали уретральный катетер.
Образцы мочи доставляли в лабораторию в стерильных одноразовых герметично закрытых контейнерах в течение 2-х часов после взятия. В лаборатории осуществляли выделение и идентификацию возбудителя ИМП, определение его концентрации (степени бактериурии) и чувствительности к антибактериальным препаратам. Для определения степени бактериурии применяли метод секторных посевов - количественный метод исследования, основанный на определении числа микробных клеток в 1 мл мочи.Посевы образцов мочи проводили стерильной микробиологической петлей, тарированной на объем 0,005 мл, на твердые питательные среды: 5% кровяной агар с сердечно-мозговым экстрактом (Oxoid), хромогенный Brilliance UTI Agar для патогенов мочевого тракта (Oxoid), агарСабуроc декстрозой и хлорамфениколом (BectonDickinson). Посевы инкубировали в условиях 5% CO2-атмосферы при 35 гр.в течение 18-24 ч, при слабом росте срок инкубации продлевали до 48 ч. Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов осуществлялась методом прямого белкового профилирования с помощью MALDI-TOF масс-спетрометрии, серии FLEX, BrukerDaltonicGmbH, Германия. Чувствительность уропатогенов к антибактериальным препаратам определяли на автоматическом микробиологическом анализаторе «Walkaway 96 plus», (SiemensHealthcareDiagnostics, Германия), а также диско-диффузионным методом (ДДМ) с использованием дисков компании BectonDickinson (BD).
Результаты. До оперативного лечения при бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря рост микрофлоры обнаружену 5 (14,2%) паци-ентов.У 3 (8,6%) пациентов выявленаE. Coli с титром бактериурии 106КОЕ/мл, среди них при интраоперационном заборе мочи из лоханки у 2(66,7%) пациен-
тов повторился вид бактериурии с меньшим титром, а у 1 (33,3%) высеян Pro-teuspenneri 105К0Е/мл. У 1 (2,86%) больного при посеве средней порции пу-
-5
зырной мочи выявлен рост Proteusmirabilis 10 КОЕ/мл, тогда как при исследо-
-5
вании лоханочной мочи титр Proteusmirabilis составил 5*103К0Е/мл. В одном наблюдении при стандартном посеве мочи выявлен рост Pseudomonasaeruginosa
-5
10 КОЕ/мл, тогда как у этого же пациента при локальном исследовании обнаружен рост Proteusmirabilis 105К0Е/мл. При отсутствии роста возбудителей в пузырной моче в 3-х случаях, в одном из нихвыделенаE. Coli, а у 2 пациентов -представители семейства Proteus в низком титре.
Таблица 1. Сравнение бактериурии из пузыря илоханки, и их титра.
35 Посев мочи из мочевого пузыря 35 Посев мочи из лоханки
1(+) E. Coli 106К0Е/мл 1(+) E. Coli 103К0Е/мл
1(+) E. Coli 106К0Е/мл 1(+) E. Coli 105К0Е/мл
1(+) E. Coli 106К0Е/мл 1(+) Proteuspenne-ri 105К0Е/мл
1(+) Proteusmirabilis 103К0Е/мл 1(+) Proteusmirabilis 5*103К0Е/мл
1(+) Pseudomonasaeruginosa 103К0Е/мл 1(+) Proteusmirabilis 105К0Е/мл
1(-) Роста не выявлено 1(+) Proteusmirabilis 103К0Е/мл
2(-) Роста не выявлено 2(+) E. Coli 103К0Е/мл
27(-) Роста не выявлено 27(-) Роста не выявлено
Таким образом, при локальном заборе мочи интраоперационно из лоханки почки в 8 пробах (22%)диагностирован рост патогенной микрофлоры, при этом в ряде случаев титр и вид бактериального возбудителя лоханкизначительно отличался от результатов бактериологического исследования пузырной мочи.
Таблица 2. Связь микрофлоры с составом камней и техникой
изъятия материала.
Мочевой пузырь Состав удален- Чашечно-лоханочная система Меха-
ного камня паци- почки низм за-
ента бора
E. Coli 10 6КОЕ/мл Вевеллит 80%, веделлит 20% E. Coli 105К0Е/мл Игла
E. Coli 10 6КОЕ/мл Вевеллит 40%, мочевая кислота 60% E. Coli 103К0Е/мл Игла
E. Coli 10 6КОЕ/мл Карбонат- апатит 100% Proteuspenneri 105К0Е/мл катетер
Proteusmirabi- 103К0Е/мл Струвит 100% Proteusmirabi- 5*103К0Е/м катетер
lis lis л
Pseudomonas 103К0Е/мл Струвит 65%+ Proteusmirabi- 105К0Е/мл катетер
aeruginosa карбонат апатит 35% lis
Рост микро- Мочевая кислота E. Coli 103К0Е/мл катетер
флоры не вы- 100%
явлен
Рост микро- Вевеллит 90%, Proteusmirabi- 103К0Е/мл Игла
флоры не вы- карбонат апатит lis
явлен 10%
Рост микро- Мочевая кислота E. Coli 103К0Е/мл катетер
флоры не вы- 100%
явлен
Среди пациентов с положительным результатом посева мочи из мочевого пузыря у троих имелся инфекционный генез камней и при исследовании конкременты были представлены карбонат-апатитами с различнымсоотношением компонентов. У одного пациента с фосфатным составом камня даже при высеве не связанной с уреазой микрофлоры в моче из мочевого пузыря при лоханочном заборе мочи был выявлен рост уреазопродуцирующих микроорганизмов. В этом случае исследование позволило подобрать адекватную антибактериальную терапию. Стандартный посев пузырной мочи, как показало наблюдение, может недооценивать выраженность бактериального инфицирования. А наличие различий в посевахмочи у пациентов с инфекционным генезом камней может свидетельствовать о неизлечимостигоспитальной инфекции. Среди пациентов с наличием инфекции мочевых путей при динамическом контроле рецидив в катамнезе наступил у носителей уреазопродуцирующей флоры.
Рост микрофлоры при лоханочном заборе мочи в непосредственной близости к камню и отсутствие роста при посеве из мочевого пузырямогут свидетельствовать о смешанном составе конкремента.
При исследовании фрагментов мочевых камней у пациентов с ростом микрофлоры вмоче в их состав в различном процентном соотношении входили карбонат-апатит либострувит. У больных с уратным составом фрагментов, даже в случае рецидивного течения заболевания и наличии клинических и лабораторных данных о калькулезном пиелонефрите значимый рост микрофлоры не обнаруживали.
Выводы. Стерильная пузырная моча не может быть показателем отсутствия инфекции в верхних мочевыхпутях при наличии почечных камней. У пациентов с крупными и коралловидными камнями почек имеет место несовпадение профилей возбудителей, выявляемых при бактериологических исследованиях-средней порции мочи из мочевого пузыря и мочи, взятой непосредственно близ конкремента во время перкутанной операции. В этих случаях антибактериальная профилактика может оказаться бессмысленной.Характеристика камня остается важным аспектом, определяющим метафилактическую тактику.Как показало исследование, для выбора антибиотикотерапии представляется целесообразным выполнять бактериологический анализ не только средней порции мочи, но и забор лоханочной мочи в зоне конкремента, что при эндоскопических операциях можно осуществлять интраоперационно в момент дренирования лоханки мочеточниковым катетером, либо при пункции чашечно-лоханочной системы почки. Роль инфекции в патогенезе рецидива ряда крупных и коралловидных камней обуславливает необходимость исследования лоханочной мочи на этапеоперативного лечения заболевания.
В заключении. На фоне анатомических, структурных или функциональных изменений мочевого тракта инфекция становится важным отягчающим фактором в генезе почечных камней. Таким образом, рутинный бактериологический анализ пузырной мочи и стерильная моча не могут быть показателем отсутствия инфекции в верхних мочевыхпутях при камнях почек.
Литература
1. Белобородов В.Б., Синякова Л.А. Нозокомиальнаякандидурия: алгоритм диагностики и лечения. //Consiliummedicum 2002. T.4. №1. С.31
2. Вощула В.И., Лыш Е.Я., Станкевич С.И. Инфекция в этиопатогенезе мочекаменной болезни // Медицинские новости.-2007.-№11.- С. - 113-118.
3. КлимкоН.Н. Кандидурияикандидозмочевыводящихпутей: врачебная-тактика. // Инфекциииантимикробнаятерапия. 2002. Т4. №3. С.71
4. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в россии: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011) Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14. № 4. С. 280-302.
5. Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни.// Фундаментальные исследования в уронефрологии. Саратов 2009 - стр.165-171
6. Çek M.; Kristensen B. ; Naber K.; Tandogdu Z.; Tenke P.; Edgar van Oostrum; Florian Wagenlehner F.; Truls E Bjerklund Johansen Antibiotic prophylaxis in urology departments, 2005-2010. European urology 2013; 63(2): 386-94.
7. MariappanP., SmithG., MoussaS.A., TolleyD.A. Oneweekofciprofloxacin-beforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. BJU Int. 2006 Nov; 98(5):1075-9.
8. McLean R.J.C., Nickel J. C., Beveridge T. J. and Costerton J. W.Observations of the ultrastructure of infected kidney stones // J. Med. Microbiol. -Vol. 29 (1989), 1
