Научная статья на тему 'Бактериальная обсемененность мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек'

Бактериальная обсемененность мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
367
63
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ / ПИЕЛОНЕФРИТ / PYELONEPHRITIS / УРЕАЗОПРОДУЦИРУЮЩИЕ БАКТЕРИИ / UREASE-PRODUCING BACTERIA / CORAL NEPHROLITHIASIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ларцова Е. В., Спивак Л. Г., Морозова О. А.

Статья посвящена проблеме диагностики обсемененности мочи у пациентов с тяжелым течением мочекаменной болезни. Показана диагностическая ценность интрао-перационного забора мочи во время выполнения чрескожныхэндоскопических операций. В исследовании демонстрируется, что стерильный посев мочи при наличии камней не всегда является показателем отсутствия инфекции в мочевой системе.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

BACTERIAL CONTAMINATION OF URINE IN PATIENTS WITH LARGE AND STAGHORN KIDNEY STONES

The article discusses the diagnosis of contamination of urine in patients with severe kidney stones. It is shown that the diagnostic value of Intral-peratsionnogo urine collection during chreskozhnyhendoskopicheskih operations. The study demonstrates that a sterile urine culture in the presence of stones is not always an indicator of the absence of infection in the urinary system.

Текст научной работы на тему «Бактериальная обсемененность мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек»

УДК 16.61-003.7-008.9(470.6)

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ОБСЕМЕНЕННОСТЬ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ ПОЧЕК

Ларцова Е.В., Спивак Л.Г., Морозова О.А.

НИИ «Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека» при ГБОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Адрес: 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская 2, стр.1, тел. (8499)248-51-62

Эл.почта: ekaterina_larcova@inbox .ru

Резюме. Статья посвящена проблеме диагностики обсемененности мочи у пациентов с тяжелым течением мочекаменной болезни. Показана диагностическая ценность интрао-перационного забора мочи во время выполнения чрескожныхэндоскопических операций. В исследовании демонстрируется, что стерильный посев мочи при наличии камней не всегда является показателем отсутствия инфекции в мочевой системе.

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, пиелонефрит, уреазопродуцирующие бактерии

Abstract. The article discusses the diagnosis of contamination of urine in patients with severe kidney stones. It is shown that the diagnostic value of Intral-peratsionnogo urine collection during chreskozhnyhendoskopicheskih operations. The study demonstrates that a sterile urine culture in the presence of stones is not always an indicator of the absence of infection in the urinary system.

Key words: coral nephrolithiasis, pyelonephritis, urease-producing bacteria

Введение. Инфекционный генез имеют 15% всех камней почек [2]. В настоящее время доказано, что камни, в состав которых входит струвит, образуются в присутствии фермента уреазы, которая расщепляет мочевину. Уреаза, как фермент, образуется благодаря уреазопродуцирующим бактериям, к которым относятся почти все виды протея, а также стафилококк, стрептококк группы D, клебсиелла, L-формы бактерий, некоторые виды грибов и микоплазмы. Мочевая микробная культура, обусловленная микроорганизмами не продуцирующими уреазу (E. coli , и др.), при мочекаменной болезни рассматривается как вторичное инфицирование [5, 8]. Часто камни сами являются источниками инфекции.[5]. В 41,3% случаев микроорганизмы обнаруживаются в камне при

стерильной моче [4]. При длительно прогрессирующем течении хронического пиелонефрита и неадекватном его лечении возможен быстрый рецидив камне-образования и прогрессирующее снижение функции почки. До настоящего времени не достигнуто согласия по поводу того, нужна ли (и какая) антибиоти-копрофилактикана дооперационном этапе до дистанционной литотрипсии, чре-скожнойнефролитотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, и какой она должна быть в послеоперационном периоде[9]. На долю инфекций мочевых путей приходится более 40% всех нозокомиальных инфекций, в большинстве случаев они являются катетерассоциированными[1,3].3арубежные авторы выявляют рост микрофлоры из средней порции мочи в 11,1% случаев, из камня - в 35,2%, а из почки - в 20,4% случаев. Несмотря на то, что посев мочи, взятой из почки в зоне расположения камня, наиболее точно отражает ситуацию с бакте-риурией, всем пациентам проводится исследование микрофлоры мочи из мочевого пузыря [6,7,8].

Целью данной работы является сравнительная оценка результатов бактериологического исследования пузырной и лоханочной мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями, взятой на этапе дооперационного обследования, а также интраоперационно.

Материалы и методыисследования. Критерием выборки в данном исследовании являлось отсутствие на дооперационном этапе антибиотикопрофи-лактики.Обследовано 35 пациентов с крупными и коралловидными камнями в 2011-2013 гг. Всем пациентам с целью избавления от камней, выполняли чре-скожнуюнефролитотрипсию. Мужчин - 13 (39%), женщин- 22 (61%) человек. Рецидивирующий характер мочекаменной болезни был у 8(22,9%) пациентов. В 9 (25%) наблюдениях имелась двусторонняя локализация камней. Увсех пациентов выявленхронический калькулезный пиелонефрит. В анамнезе атаки пиелонефрита 2-3 раза в год констатированы у 11 (31,4%) больных. Сахарный диа-бетбыл выявлен у 3 (8,3%) пациентов.У всех больных в плановом порядке до операции наряду с биохимическим исследованием обмена веществ, проводили бактериологическое исследование средней порции утренней пузырной мочи. В

момент дренирования лоханки мочеточниковым катетером, либо при пункти-ровании чашечно-лоханочной системы почкиво время перкутанной нефролито-лапоксии производилизабор мочи из чашечно-лоханочной системы. Перкутан-ную операцию завершали установкой внутреннего стента и нефростомического дренажа. Для профилактики рефлюкса по стенту больным на сутки устанавливали уретральный катетер.

Образцы мочи доставляли в лабораторию в стерильных одноразовых герметично закрытых контейнерах в течение 2-х часов после взятия. В лаборатории осуществляли выделение и идентификацию возбудителя ИМП, определение его концентрации (степени бактериурии) и чувствительности к антибактериальным препаратам. Для определения степени бактериурии применяли метод секторных посевов - количественный метод исследования, основанный на определении числа микробных клеток в 1 мл мочи.Посевы образцов мочи проводили стерильной микробиологической петлей, тарированной на объем 0,005 мл, на твердые питательные среды: 5% кровяной агар с сердечно-мозговым экстрактом (Oxoid), хромогенный Brilliance UTI Agar для патогенов мочевого тракта (Oxoid), агарСабуроc декстрозой и хлорамфениколом (BectonDickinson). Посевы инкубировали в условиях 5% CO2-атмосферы при 35 гр.в течение 18-24 ч, при слабом росте срок инкубации продлевали до 48 ч. Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов осуществлялась методом прямого белкового профилирования с помощью MALDI-TOF масс-спетрометрии, серии FLEX, BrukerDaltonicGmbH, Германия. Чувствительность уропатогенов к антибактериальным препаратам определяли на автоматическом микробиологическом анализаторе «Walkaway 96 plus», (SiemensHealthcareDiagnostics, Германия), а также диско-диффузионным методом (ДДМ) с использованием дисков компании BectonDickinson (BD).

Результаты. До оперативного лечения при бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря рост микрофлоры обнаружену 5 (14,2%) паци-ентов.У 3 (8,6%) пациентов выявленаE. Coli с титром бактериурии 106КОЕ/мл, среди них при интраоперационном заборе мочи из лоханки у 2(66,7%) пациен-

тов повторился вид бактериурии с меньшим титром, а у 1 (33,3%) высеян Pro-teuspenneri 105К0Е/мл. У 1 (2,86%) больного при посеве средней порции пу-

-5

зырной мочи выявлен рост Proteusmirabilis 10 КОЕ/мл, тогда как при исследо-

-5

вании лоханочной мочи титр Proteusmirabilis составил 5*103К0Е/мл. В одном наблюдении при стандартном посеве мочи выявлен рост Pseudomonasaeruginosa

-5

10 КОЕ/мл, тогда как у этого же пациента при локальном исследовании обнаружен рост Proteusmirabilis 105К0Е/мл. При отсутствии роста возбудителей в пузырной моче в 3-х случаях, в одном из нихвыделенаE. Coli, а у 2 пациентов -представители семейства Proteus в низком титре.

Таблица 1. Сравнение бактериурии из пузыря илоханки, и их титра.

35 Посев мочи из мочевого пузыря 35 Посев мочи из лоханки

1(+) E. Coli 106К0Е/мл 1(+) E. Coli 103К0Е/мл

1(+) E. Coli 106К0Е/мл 1(+) E. Coli 105К0Е/мл

1(+) E. Coli 106К0Е/мл 1(+) Proteuspenne-ri 105К0Е/мл

1(+) Proteusmirabilis 103К0Е/мл 1(+) Proteusmirabilis 5*103К0Е/мл

1(+) Pseudomonasaeruginosa 103К0Е/мл 1(+) Proteusmirabilis 105К0Е/мл

1(-) Роста не выявлено 1(+) Proteusmirabilis 103К0Е/мл

2(-) Роста не выявлено 2(+) E. Coli 103К0Е/мл

27(-) Роста не выявлено 27(-) Роста не выявлено

Таким образом, при локальном заборе мочи интраоперационно из лоханки почки в 8 пробах (22%)диагностирован рост патогенной микрофлоры, при этом в ряде случаев титр и вид бактериального возбудителя лоханкизначительно отличался от результатов бактериологического исследования пузырной мочи.

Таблица 2. Связь микрофлоры с составом камней и техникой

изъятия материала.

Мочевой пузырь Состав удален- Чашечно-лоханочная система Меха-

ного камня паци- почки низм за-

ента бора

E. Coli 10 6КОЕ/мл Вевеллит 80%, веделлит 20% E. Coli 105К0Е/мл Игла

E. Coli 10 6КОЕ/мл Вевеллит 40%, мочевая кислота 60% E. Coli 103К0Е/мл Игла

E. Coli 10 6КОЕ/мл Карбонат- апатит 100% Proteuspenneri 105К0Е/мл катетер

Proteusmirabi- 103К0Е/мл Струвит 100% Proteusmirabi- 5*103К0Е/м катетер

lis lis л

Pseudomonas 103К0Е/мл Струвит 65%+ Proteusmirabi- 105К0Е/мл катетер

aeruginosa карбонат апатит 35% lis

Рост микро- Мочевая кислота E. Coli 103К0Е/мл катетер

флоры не вы- 100%

явлен

Рост микро- Вевеллит 90%, Proteusmirabi- 103К0Е/мл Игла

флоры не вы- карбонат апатит lis

явлен 10%

Рост микро- Мочевая кислота E. Coli 103К0Е/мл катетер

флоры не вы- 100%

явлен

Среди пациентов с положительным результатом посева мочи из мочевого пузыря у троих имелся инфекционный генез камней и при исследовании конкременты были представлены карбонат-апатитами с различнымсоотношением компонентов. У одного пациента с фосфатным составом камня даже при высеве не связанной с уреазой микрофлоры в моче из мочевого пузыря при лоханочном заборе мочи был выявлен рост уреазопродуцирующих микроорганизмов. В этом случае исследование позволило подобрать адекватную антибактериальную терапию. Стандартный посев пузырной мочи, как показало наблюдение, может недооценивать выраженность бактериального инфицирования. А наличие различий в посевахмочи у пациентов с инфекционным генезом камней может свидетельствовать о неизлечимостигоспитальной инфекции. Среди пациентов с наличием инфекции мочевых путей при динамическом контроле рецидив в катамнезе наступил у носителей уреазопродуцирующей флоры.

Рост микрофлоры при лоханочном заборе мочи в непосредственной близости к камню и отсутствие роста при посеве из мочевого пузырямогут свидетельствовать о смешанном составе конкремента.

При исследовании фрагментов мочевых камней у пациентов с ростом микрофлоры вмоче в их состав в различном процентном соотношении входили карбонат-апатит либострувит. У больных с уратным составом фрагментов, даже в случае рецидивного течения заболевания и наличии клинических и лабораторных данных о калькулезном пиелонефрите значимый рост микрофлоры не обнаруживали.

Выводы. Стерильная пузырная моча не может быть показателем отсутствия инфекции в верхних мочевыхпутях при наличии почечных камней. У пациентов с крупными и коралловидными камнями почек имеет место несовпадение профилей возбудителей, выявляемых при бактериологических исследованиях-средней порции мочи из мочевого пузыря и мочи, взятой непосредственно близ конкремента во время перкутанной операции. В этих случаях антибактериальная профилактика может оказаться бессмысленной.Характеристика камня остается важным аспектом, определяющим метафилактическую тактику.Как показало исследование, для выбора антибиотикотерапии представляется целесообразным выполнять бактериологический анализ не только средней порции мочи, но и забор лоханочной мочи в зоне конкремента, что при эндоскопических операциях можно осуществлять интраоперационно в момент дренирования лоханки мочеточниковым катетером, либо при пункции чашечно-лоханочной системы почки. Роль инфекции в патогенезе рецидива ряда крупных и коралловидных камней обуславливает необходимость исследования лоханочной мочи на этапеоперативного лечения заболевания.

В заключении. На фоне анатомических, структурных или функциональных изменений мочевого тракта инфекция становится важным отягчающим фактором в генезе почечных камней. Таким образом, рутинный бактериологический анализ пузырной мочи и стерильная моча не могут быть показателем отсутствия инфекции в верхних мочевыхпутях при камнях почек.

Литература

1. Белобородов В.Б., Синякова Л.А. Нозокомиальнаякандидурия: алгоритм диагностики и лечения. //Consiliummedicum 2002. T.4. №1. С.31

2. Вощула В.И., Лыш Е.Я., Станкевич С.И. Инфекция в этиопатогенезе мочекаменной болезни // Медицинские новости.-2007.-№11.- С. - 113-118.

3. КлимкоН.Н. Кандидурияикандидозмочевыводящихпутей: врачебная-тактика. // Инфекциииантимикробнаятерапия. 2002. Т4. №3. С.71

4. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в россии: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011) Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14. № 4. С. 280-302.

5. Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни.// Фундаментальные исследования в уронефрологии. Саратов 2009 - стр.165-171

6. Çek M.; Kristensen B. ; Naber K.; Tandogdu Z.; Tenke P.; Edgar van Oostrum; Florian Wagenlehner F.; Truls E Bjerklund Johansen Antibiotic prophylaxis in urology departments, 2005-2010. European urology 2013; 63(2): 386-94.

7. MariappanP., SmithG., MoussaS.A., TolleyD.A. Oneweekofciprofloxacin-beforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. BJU Int. 2006 Nov; 98(5):1075-9.

8. McLean R.J.C., Nickel J. C., Beveridge T. J. and Costerton J. W.Observations of the ultrastructure of infected kidney stones // J. Med. Microbiol. -Vol. 29 (1989), 1

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.