CC BY
10Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
При настройке процессоров систем кохлеарной имплантации важно учитывать оптимизацию параметров настройки речевых процессоров по частотным характеристикам и по громкости. Для достижения лучших результатов на второе ухо, оперированное после первого через значительный промежуток времени, рекомендуется не использовать процессор первого оперированного уха до тех пор, пока разборчивость устной речи второго уха не достигнет близких результатов с первым ухом.
Конечно, после второй операции пациенты первое время зачастую испытывают неудовлетворенность и разочарование от кохлеарной имплантации на втором ухе по сравнению с первым. Специалисты всеми доступными им средствами должны информировать пациента и его родителей об основных преимуществах бинауральной кохлеарной имплантации, о показаниях и противопоказаниях. Дополнительно специалисты могут провести тестирование пациента, чтобы наглядно продемонстрировать потенциальные возможности и достоинства бинаураль-ного протезирования конкретно для него, надев на второе ухо адекватно подобранный слуховой аппарат и предложив для восприятия неречевые и речевые звуки в разных акустических условиях.
Зонтова Ольга Викторовна - методист реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации СПб НИИ ЛОР и программы реабилитации детей с ограниченными возможностями по слуху «Я слышу мир!». 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-981-892-86-47, e-mail: ozontova@yandex.ru; Базова Ольга Михайловна -старший сурдопедагог СПб НИИ ЛОР, тел.: 8-921-368-64-43, e-mail: olga_bazova@mail.ru
УДК: 616.284-002-036.12:534.773
БАХА - СПОСОБ КОРРЕКЦИИ СЛУХА У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ Л. Н. Карпенко1, С. Г. Вахрушев2, Л. А. Торопова2 BAHA - A WAY OF HEARING CORRECTION AT THE PATIENTS HAVING CHRONIC AVERAGE OTITIS
L. N. Karpenko, S. G. Vakhrushev, L. A. Toropova
1КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск (Главный врач - Е. Е. Корчагин)
2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. Г. Вахрушев)
Пациентов, страдающих хроническим гнойным средним отитом, трудно слухопротезиро-вать обычными электроакустическими устройствами из-за частых рецидивов отита. В статье дана оценка коррекции слуха данного контингента больных с помощью частично имплантированного слухового аппарата костной проводимости Баха. У пяти проимплантированных пациентов наблюдался очень хороший результат.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, электроакустические устройства, имплантированный слуховой аппарат Баха. Библиография: 7 источников.
It is difficult to fit a prosthesis hearing by ordinary electro-acoustic devices for the patients having chronic purulent average otitis, because of frequent recurrence of otitis. In the article the assessment of hearing correction of this contingent of patients by means of partially implanted hearing aid of bone conductivity of Baha is given. At five pro-implanted patients very good result was observed.
К юбилею каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
Key words: chronic purulent average otitis, ordinary electro-acoustic devices, implanted hearing aid of bone conductivity of Baha.
Bibliography: 7 sources.
Согласно статистическим и анкетным данным лишь 30% больных полностью удовлетворены слухопротезированием. Причина столь высокого процента отрицательных результатов носит множественный характер и до конца не ясна [1]. В структуре тугоухости 70-80% приходится на долю сенсоневрального поражения органа слуха, соответственно около 30-20% составляет тугоухость кондуктивного или смешанного типа и связана с поражением звукопроводящего аппарата органа слуха. Это хронические гнойные средние отиты, экссудативные отиты, адгезивные отиты, врожденные и приобретенные аномалии развития наружного и среднего уха, отосклероз.
Добиться полного восстановления слуха хирургическими методами при кондуктивной или смешанной формах тугоухости не всегда возможно. Часто возникают ситуации, когда при осложненных формах хронического гнойного среднего отита слухосохраняющий и реконструктивный принцип оперативного вмешательства порой ограничен. Современное течение хронического гнойного среднего отита характеризуется более частым выявлением холестеато-мы, развитием упорного мукозита, выраженными деструктивными изменениями в клеточной системе сосцевидного отростка, что осложняет условия для реконструктивных слухоулучша-ющих операций [2].
В ряде случаев характер патологического процесса (наличие внутричерепных осложнений, распространенный холестеатомный процесс) обуславливает выполнение открытой санирующей операции - радикальной операции на среднем ухе.
В послеоперационном периоде эти пациенты вынуждены пользоваться обычными слуховыми аппаратами (СА).
Электроакустическая коррекция слуха у пациентов с кондуктивными или смешанными типами тугоухости на фоне хронического среднего отита имеет ряд существенных отличий в сравнении с коррекцией при сенсоневральных нарушениях слуха. При протезировании мощными или супермощными СА пользователи должны носить индивидуальные ушные вкладыши, которые часто являются причиной появления дискомфорта, раздражения и инфицирования послеоперационной полости и слухового прохода.
Когда по данным тональной пороговой аудиометрии у пациентов имеется большой костно-воздушный интервал (30-60 дБ) или постоянные выделения из уха, показано использование слухового аппарата костного звукопроведения. Костный вибратор такого слухового аппарата представляет собой покрытый пластиком передатчик, прикладываемый со статическим усилием, развиваемым стальным оголовьем или пластиковым обручем. С сосцевидного отростка звук передается через мягкие ткани и кость к улитке.
При слухопротезировании пациентов с наличием кондуктивной тугоухости врач-сурдолог сталкивается с множеством вопросов, иногда противоречивого характера. С одной стороны, эти пациенты нуждаются в использовании слухового аппарата костного звукопроведения. С другой стороны, эстетический вид СА костного звукопроведения с видимым оголовьем обуславливает отказ от их применения, особенно у лиц молодого возраста.
Аппараты воздушного звукопроведения наряду с эстетичностью обеспечивают более комфортные акустические условия и лучшую разборчивость речи. Однако использование этих аппаратов у лиц, страдающих хроническим средним отитом, невозможно при наличии выделений из уха. А в период ремиссии отита обтурация слухового прохода вкладышем может приводить к обострению воспаления в ухе. Изготовление же вкладыша с большим вентиляционным отверстием для аэрации среднего уха приводит к потере усиления в низкочастотной области.
Кроме того, при увеличении остаточного объема наружного слухового прохода больным субъективно воспринимается меньшее звуковое давление по сравнению с обеспечиваемым на выходе СА. Этот факт должен обязательно учитываться при электроакустической коррекции слуха пациентов с нарушенной архитектоникой среднего уха [1].
Преимущества и недостатки различных способов костного слухопротезирования описаны в работах В. Г. Базарова и В. А. Лисовского (1984), сообщении С. Я. Косякова (1992). В этих
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
работах авторы указывают, что существенным недостатком использования данного вида слухопротезирования является именно усилие, необходимое для прижатия вибратора, которое вызывает у больных определенный дискомфорт и зачастую головную боль. Авторы отмечают, что пациенты, пользующиеся СА костного звукопроведения, нередко испытывают шум в ушах, головную боль в результате давления вибратора. Кроме того, немаловажным является и эстетический вид аппарата, оголовье на голове, видное каждому, особенно у мужчин, делает использование костного СА нежелательным для больного.
Таким образом, данный метод костного звукопроведения имеет существенные недостатки (видимое оголовье, ослабление и искажение сигнала при неплотном прижатии вибратора), что нередко приводит к отказу пациентов от их применения.
В таких ситуациях методом выбора может быть использование частично имплантируемого слухового аппарата костной проводимости Баха (СА Baha). При небольших уровнях усиления достигается высокое качество звука. Снижение требуемого усиления приводит к меньшим насыщению, искажению и обратной связи, гарантируя оптимальное качество звука.
Передача звука к слуховому нерву происходит напрямую, без вовлечения в процесс наружного слухового прохода и среднего уха.
По мнению основоположника метода оссеоинтеграции - проф. Брейнмарка (Гетеборг, Швеция), титан способен интегрировать с живой костной тканью.
Метод оссеоинтеграции впервые применен в 1960 г. в стоматологии в виде зубных имплан-тов, а в 1977 г. протезирован первый пациент СА Баха.
В настоящее время данным способом реабилитировано более 45 000 пациентов по всему миру.
Согласно данным литературы [4-7] основное преимущество СА Баха в том, что они обходят кондуктивный компонент тугоухости, поскольку для передачи звука задействуют только костную проводимость, и усиливают звук только в той мере, в какой это необходимо для компенсации сенсоневрального компонента тугоухости. Поэтому при кондуктивной или смешанной тугоухости с костно-воздушным интервалом больше 30 дБ, измеренным при 500, 1000, 2000 и 4000 Гц (тональная аудиометрия на четырех частотах), имплантация СА Баха для улучшения восприятия звука является методом выбора.
По сравнению с обычными слуховыми аппаратами воздушной проводимости при использовании слуховых аппаратов Baha требуется меньшее усиление звука, поскольку звук передается в обход кондуктивного компонента тугоухости, а слуховой проход остается открытым. По сравнению с хирургическим реконструктивным вмешательством на среднем ухе операция по установке титанового штифта с опорой СА Баха является более простым, безопасным и надежным способом восстановления слуха. Это вмешательство обратимое. Отсутствует риск ухудшения слуха. Эффективность применения звукового процессора Баха можно оценить до проведения хирургического вмешательства с помощью головного мягкого бандажа Баха.
В 2009-2011 гг. на этапе подготовки к проведению слухоулучшающих операций с помощью СА костной проводимости Баха в краевом и городском сурдологических центрах были отобраны кандидаты для имплантации СА Баха. У всех пациентов в анамнезе были санирующие операции по поводу хронического гнойного среднего отита (ХГСО) и по аудиологическим данным имелась смешанная тугоухость III степени. Все они имели III группу инвалидности. До операции была проведена оценка эффективности с помощью тестового аппарата Баха на мягком бандаже. По результатам обследования 4 пациентам был выбран звуковой процессор Баха «Дивино», 1 - BP 100. На базе Краевой клинической больницы были проведены операции 5 пациентам по установке титанового штифта с опорой частично имплантируемого СА Баха. Операции были успешно проведены высококвалифицированными отохирургами, заживление раны происходило первичным натяжением.
Через 3 месяца после проведенных операций, т. е. после завершения процесса оссеоинтеграции, произведено подключение звукового процессора СА Баха нашим пациентам. При первой же настройке речевых процессоров все пациенты были настолько довольны результатом, что не потребовалось других поднастроек. Все отмечали высокое качество звучания: звуки ясные, четкие, без искажений и свиста (отрицательной связи). Наблюдался значительный прирост
К юбилею каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
ЗргасЬреде! \
Рис. 1. Речевая аудиометрия пациента И., возраст 16 лет.
ЭргасНреде! \
Рис. 2. Речевая аудиометрия пациентки Г., возраст 42 года.
остроты слуха по шепотной речи: от шепотной речи у раковины до 5-6 м. Кроме того, все пациенты великолепно слышали в различных трудных акустических ситуациях, без реверберации, эха и окклюзии. Нужно отметить, что в период обострения хронического гнойного среднего отита у пациентов несколько снижалась острота слуха, и в этот период требовалась поднастройка речевого процессора.
Об эффективности улучшения слуха судили по данным речевой аудиометрии (рис. 1, 2).
Согласно данным исследования у пациента И. со СА Баха 100%-ный порог разборчивости речи достигается на 70 дБ, а у пациентки Г. - на 60 дБ, но без слухового аппарата порог разборчивости речи составляет только 50% - на 115 дБ у пациента И. и 80% на 120 дБ у пациентки Г.
Наблюдение в отдаленные сроки позволило сделать вывод: местных осложнений нет, проблемы по уходу за опорой отсутствуют, слуховая реабилитация хорошая.
Таким образом, эффективность реабилитации слуха с использованием СА Баха позволяет улучшить качество жизни слабослышащих, повысить их социальную активность, получить желаемую профессию и иметь возможность трудоустроиться.
Несмотря на усовершенствование технических характеристик слуховых аппаратов, реабилитация слуха пациентов, страдающих хроническим гнойным средним отитом, остается достаточно сложной. При обострении процесса необходимо проводить санирующее хирургическое вмешательство.
.¿£49 2?
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012 -
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудиологии. - М.: ДМК. Пресс, 2003. - 360 с.
2. Бакулина Л. С. Причины гноетечения у больных ХГСО: тез. докл. научно-практ. конф. - Курск, 2000. - С. 3536.
3. Основы аудиологии и слухопротезирования / В. Г. Базаров [и др.]. - М.: Медицина, 1984. - 256 с.
4. Тарасов Д. И. , Федорова О. К., Быкова В. В. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 286 с.
5. Consensus statements on the Baha system: where do we stand at present? / A. F. Snik ^t al.] // The Annals of otology, rhinology&laryngology. - 2005. - Vol. Dec 114 (195). - P. 2-12.
6. Hearing rehabilitation using the Baha bone-anchored hearing aid: results in 40 clients / L. R. Lustig ^t al.] // Otology & Neurotology. - 2001. - Vol. 22 (3). - P. 328-334.
7. Patients4 opinion of bone-anchored vs. conventional hearing aids / E. A. Mylanus ^t al.] // Archives of Otolaryngology-Head& Neck Surgery. - 1995. - Vol. Apr 121(4). - P. 421-425.
Карпенко Лариса Николаевна - зав. сурдологическим центром для взрослых ККБ. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3, тел.: +7 (913) 170-50-87; Вахрушев Сергей Геннадиевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: +7 (902) 990-25-95, е-mail: vsg20061@yandex.ru; Торопова Людмила Афанасьевна - канд. мед. наук, доцент, завуч каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого. 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: +7 (904)895-83-03, е-mail: tludmila49@mail.ru
УДК: 616.216.1-002+616.284-002.1:615.235
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ РИНОСИНУСОТУБАРНОЙ ОБЛАСТИ
С. А. Карпищенко, Г. В. Лавренова, Л. Р. Кучерова, А. С. Красненко OUR EXPERIENCE IN TREATMENT OF NASAL CAVITY,
PARANASAL SINUSES, MIDDLE EAR AND EUSTACHIAN TUBE INFLAMATION
S. A. Karpischenko, G. V. Lavrenova, L. R. Kucherova, A. S. Krasnenko
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
Современная элиминационная терапия и мукомодификаторы включены в комплексное лечение сочетанного поражения околоносовых синусов и полости среднего уха как патогенетическая терапия.
Ключевые слова: острый синусит, острый средний отит, дисфункция слуховой трубы, элиминационная терапия, муколитики. Библиография: 6 источников.
Current elimination therapy and mucolytics included in complex treatment for combined sinus and middle ear disease as a pathogenesis affecting therapy.
Key words: acute sinusitis, acute otitis media, eustachian tube dysfunction, elimination therapy, mucolytics.
Bibliography: 6 sources.
Сочетанные заболевания околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОРорганов, затрагивая преимущественно людей трудоспособного возраста. Как показывают наблюдения, меняется структура самой патологии в сторону увеличения числа сочетанных поражений риносинусотубарной зоны, возрастает число хронических и вялотекущих процессов [3, 6].
^50 35=.
