CC BY
19УДК 616.285-089.844
ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ СЛУХОВОЙ АППАРАТ КОСТНОЙ ПРОВОДИМОСТИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТУГОУХОСТЬЮ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ
С. В. Астащенко, С. Б. Сугарова, С. В. Левин
BONE ANCHORED HEARING AID IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH PROFOUND HEARING LOSS
S. V. Astashchenko, S. B. Sugarova, S. V. Levin
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» МЗ РФ,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Большинство пациентов с сенсоневральной или смешанной формами тугоухости с успехом используют традиционные слуховые аппараты, но некоторые больные испытывают при этом значительный дискомфорт, связанный с окклюзией наружного слухового прохода; нередко возникают рекуррентные инфекции наружного слухового прохода или аллергические реакции [7, 8]. В последние десятилетия появилась возможность реабилитировать пациентов с тугоухостью с помощью имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости. Настоящее исследование доказывает высокую эффективность установки данного имплантата у пациентов с тугоухостью высокой степени различной этиологии.
Ключевые слова: имплантируемый слуховой аппарат костной проводимости, BAHA, тугоухость высокой степени.
Библиография: 16 источников.
The majority of patients with sensorineural and mixed type of hearing loss successfully use traditional hearing aids, but some of them feel discomfort associated with external auditory canal occlusion, recurrent infection or allergic reactions [7, 8]. In the last decades the bone anchored hearing aid (BAHA) implantation has developed. Current study shows high effectiveness of BAHA usage in patients with profound hearing loss of different etiology.
Key words: Bone anchored hearing aid, BAHA, profound hearing loss.
Bibliography: 16 sources.
Несмотря на то что проблема снижения слуха постоянно находится в центре внимания ведущих мировых исследователей, тугоухость остается одной из актуальных проблем оториноларингологии [3, 4, 6, 17]. Число пациентов с тугоухостью в Российской Федерации превышает 13 млн человек, из них более 1 млн дети. В трудоспособном возрасте снижением слуха различной степени страдают более 20% населения, что определяет социальную значимость проблемы [6]. На кон-дуктивную и смешанную формы тугоухости, обусловленные заболеваниями наружного и среднего уха, приходится около 30%, а на сенсо-невральную тугоухость - около 70% [2].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в отохирургии, развитие микрохирургической техники и усовершенствование хирургических методик, процент неудовлетворительных функциональных результатов (10,8-28,6%) остается высоким [1]. Как правило, в таких случаях традиционно прибегают к повторной слухоулуч-шающей операции или к слухопротезированию слуховыми аппаратами.
Большинство пациентов с сенсоневральной или смешанной формами тугоухости с успехом используют традиционные слуховые аппараты, но некоторые больные испытывают при этом значительный дискомфорт, связанный с окклюзией
наружного слухового прохода; нередко возникают рекуррентные инфекции наружного слухового прохода или аллергические реакции [5, 7, 8, 15].
В последние десятилетия появилась возможность реабилитировать пациентов с тугоухостью высокой степени с помощью имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости (ИСА КП) (рис. 1). ИСА КП активно применяется оториноларингологами уже несколько десятилетий [10]. В 1977 г. А. Tjellstrom впервые имплантировал слуховой аппарат BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) в кость, который передает звук непосредственно на сосцевидный отросток, минуя кожу и подкожно-жировую клетчатку [9].
Частично ИСА КП состоит из имплантируемого титанового штифта, который вживляется в кортикальную пластинку костей свода черепа, опоры и аудиопроцессора, который подключается через 3-4 месяца после хирургического вмешательства (рис. 1) [16].
В литературе значительное место отводится обсуждению показаний для установки ИСА КП. Первоначально показаниями к установке ИСА КП считались двусторонняя кондуктивная или смешанная формы тугоухости. В настоящее время показания для таких устройств существенно расширены для больных с односторонней сен-соневральной тугоухостью, детей с сочетанны-
Т а б л и ц а 1 Распределение пациентов по нозологической форме
Рис. 1. Устройство имплантируемого слухового аппарата костной проводимости: 1 - имплантируемый титановый штифт; 2 - опора; 3 - аудио-процессор.
ми поражениями лицевого скелета и аномалиями развития наружного и среднего уха [11, 12]. Принцип передачи звукового сигнала по кости позволяет добиться ощущения бинаурального слуха у пациентов даже с односторонней глухотой при условии хорошего слуха с противоположной стороны [11, 14].
Благодаря тому что ИСА КП устанавливается в кортикальную пластинку костей свода черепа и среднее ухо при этом не вскрывается, исключаются риски развития (усугубления) сенсоневраль-ного компонента тугоухости, что особенно важно у пациентов с ХГСО, перенесших множественные операции на среднем ухе, имеющих смешанную форму тугоухости (пороги костного звукопрове-дения 30-55 дБ) [1, 9, 12].
ИСА КП используется в мировой практике более 35 лет, и на сегодняшний день имеется большое количество клинических исследований, посвященных отбору кандидатов и анализу послеоперационных осложнений, но наравне с этим, в доступной нам литературе мы не обнаружили данных о влиянии установки имплантата костной проводимости на функцию внутреннего уха. Несмотря на то что имплантат устанавливается ретроаурикулярно и среднее ухо при этом не вскрывается, работа бором может вызвать вибротравму. Поэтому изучение влияния имплантации на функцию внутреннего уха пациентов остается актуальным. Помимо этого, остается открытым вопрос оценки эффективности имплантации, в частности изучения динамики разборчивости речи с аудиопроцессором.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с различными формами тугоухости высокой степени путем установки имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости.
Пациенты и методики. На базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи за период с 2008 по 2013 год обследовано 32 пациента в возрасте от 3 лет до 71 года (средний воз-
Нозологическая форма N (%)
Хронический средний отит 12 (37,5)
Адгезивный средний отит 1 (3,1)
Отосклероз 2 (6,25)
Аномалия развития наружного и (или) среднего уха 13 (40,6)
Сенсоневральная тугоухость 4 (12,5)
раст 31,1±8,3, 16 мужчин, 12 женщин), которым была выполнена установка ИСА КП BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) производства Cochlear (Австралия).
Распределение пациентов по нозологической форме представлено в табл. 1.
Как видно из табл. 1, в общей выборке преобладали пациенты с различными аномалиями наружного и среднего уха (42,85%) и ХГСО.
Результаты тональной пороговой аудиоме-трии регистрировали по стандартной методике в диапазоне частот 125-8000 Гц на аудиометре Grason-Stadler. В дальнейшем рассчитывали среднее арифметическое значение порогов воздушного звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.
Речевую аудиометрию проводили всем пациентам до операции и через 3-4 месяца после подключения аудиопроцессора с использованием электроакустической аппаратуры при помощи динамических громкоговорителей в «свободном звуковом поле» в специальной звукоизолированной комнате. При этом динамики устанавливали на расстоянии от исследуемого уха. Через динамические громкоговорители транслировали речевые стимулы (слова), записанные на цифровой носитель.
Для исследования разборчивости речи испытуемым с помощью речевого аудиометра применяли русские речевые тесты (редактор и составитель - проф. А. И. Лопотко), включающие в себя фонетически и акустически сбалансированный список многослоговых слов русской речи.
Разборчивость речи измеряли, начиная с подачи звукового стимула громкостью 70 дБ, затем 60, 50 и 40 дБ. Калибровку проводили с помощью шумомера. Исследование проводили в тишине в одних и тех же аудиологических условиях до и после операций. Оценку производили путем подсчета количества правильно названных пациентом слов, выраженного в процентах.
Результаты аудиологического обследования. Распределение пациентов по степени тугоухости при поступлении представлено в табл. 2.
4 7?
Т а б л и ц а 2
Распределение пациентов по степени тугоухости при поступлении
1-я степень (26-40 дБ) 11-я степень (41-55 дБ) Ш-я степень (56-70 дБ) 1У-я степень (71-90 дБ) Глухота >90 дБ Всего
0 8 (25%) 16 (50%) 5 (15,6%) 3 (9,4%) 32 (100%)
■ смешанный Тип
■ КОЧДУЯТХВНЫЙТИП
■ сйнсоневралычый тип
Рис. 2. Характеристика пациентов по типу тугоухости.
Степень тугоухости оценивали по критериям Всемирной организации здравоохранения от 1997 года.
Пациенты обеих групп страдали различными формами тугоухости. Характеристика пациентов по типу тугоухости представлена на рис. 2.
Данная диаграмма наглядно демонстрирует, что преобладающей формой тугоухости у пациентов явилась смешанная форма (53,6%).
Оценка слуховой функции пациентов до и после установки ИСА на основе анализа количественных показателей тональной пороговой аудиометрии. При аудиологическом обследовании пациентов были получены следующие данные. Среднее значение костного звуко-проведения до операции составило 34,5±6,6 дБ, воздушного - 81,2±5,9 дБ, а костно-воздушный интервал составил 46,5±5,5 дБ. Данные аудиоме-трии в послеоперационном периоде (средние значения костного проведения 31,3±5,5 дБ, воздушного проведения 78,7±6,2 дБ и КВИ 48,4±5,7 дБ) демонстрируют незначительные изменения слуха пациентов как на дооперационном этапе, так и после установки ИСА костной проводимости (табл. 3).
Сравнительный анализ средних значений костного, воздушного звукопроведения и кост-но-воздушного интервала в послеоперационном периоде не выявил статистически значимых различий с данными при поступлении (р > 0,05). Это свидетельствует о том, что установка ИСА КП не оказывает негативного влияния на функцию внутреннего уха, в частности на слуховую функцию.
Данные речевой аудиометрии в свободном звуковом поле до операции и после подключения аудиопроцессора. Для изучения эффективности имплантации недостаточно было бы остановиться на тональной пороговой аудиометрии, так как данный вид исследования не позволяет оценить динамику улучшения разборчивости речи с аудиопроцессором. Для исследования разборчивости речи с ИСА необходимо проведение речевой аудиометрии в свободном звуковом поле. Речевая аудиометрия позволяет получить количественную информацию о прибавке слуха с имплантатом и также необходима для настройки аудиопроцессора.
Данные речевой аудиометрии в свободном звуковом поле пациентов обеих групп представлены на рис. 3, 4. Ни один из обследуемых нами пациентов до операции не воспринимал звук при интенсивности звукового стимула 40 дБ. Среднее значение показателей разборчивости речи на 50 дБ у пациентов перед операцией составил 2±5,3%, на 60 дБ - 8±9,2%, а на 70 дБ 11,8±10,2%.
На основе анализа средних величин выявлено значительное увеличение показателей разборчивости речи на всех диапазонах у пациентов после операции. У пациентов с аудиопро-цессором ИСА КП процент разборчивости речи на 70 дБ составил 99,5±0,7% на 60 дБ - 94,2±3,2%,
Т а б л и ц а 3
Данные аудиологического обследования пациентов в до- и послеоперационном периоде, дБ.
ДИ 95%, N = 32
Аудиометрический параметр До операции После операции
Костное проведение 34,5±6,6 31,3±5,5*
Воздушное проведение 81,2±5,9 78,7±6,2*
Костно-воздушный интервал * Статистически незначимое различие (р > 0,05), 46,5±5,5 при сравнении значений между 1-м 48,4±5,7* и 2-м столбцами.
Рис. 3. Средние значения показателей разборчивости речи у пациентов до имплантации.
120%
100
во
60
40
го
40
..... -* УУ,Ь%
¿Г
Л 56,4%
у/
г 16% 1 1 Громкость (дБ) -1-■-\-1- -1-1
50
60
70 дБ
Рис. 4. Средние значения показателей разборчивости речи у пациентов после имплантации (с аудиопроцессором).
на 50 дБ - 56,4±6,5% и на 40 дБ - 16±6,6% (рис. 4).
Для получения количественных данных степени улучшения разборчивости речи в свободном звуковом поле вычислялась конечная разница
(дельта) между до- и послеоперационными средними значениями (рис. 5).
Данная гистограмма демонстрирует прирост разборчивости речи у пациентов с ИСА КП. Как видно, прирост разборчивости речи в тишине
Рис. 5. Изменение показателей речевой аудиометрии в свободном звуковом поле
у пациентов с ИСА КП.
составляет 88,5% при подаче звука громкостью 70 дБ, 86,6% - при 60 дБ, 54,1 и 16,1% при 50 и 40 дБ соответственно. Таким образом, установка ИСА КП значительно улучшает разборчивость
речи пациентов с тугоухостью высокой степени, что является основным критерием эффективности данной операции в отношении слухового восприятия пациентов с имплантатом.
Выводы
Установка имплантируемого слухового аппарата не оказывает негативного влияния на функцию внутреннего уха, в частности на слуховую функцию.
Имплантируемый слуховой аппарат костной проводимости достоверно улучшает разборчивость речи в свободном звуковом поле с аудиопроцессором на 88,5±3,3% соответственно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астащенко С. В. Повторные операции при хроническом гнойном среднем отите: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2012. - 46 с.
2. Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., Дайняк Л. Б. Возможности ранней медико-социальной реабилитации взрослых с нарушениями слуха // Проблемы реабилитации в оториноларингологии: тр. Всерос. конф. -Самара, 2003. - С. 116-117.
3. Солдатов И. Б. Некоторые вопросы патологии внутреннего уха // Патология внутреннего уха: сб. науч. тр. -Куйбышев. мед. ин-та. - Куйбышев, 1983. - С. 12-20.
4. Сравнительная оценка результатов эпидемиологических исследований внутреннего уха / Н. С. Храппо [и др.] // Новости оторинолар. и логопатол. - 1999. - № 4 (20). - С. 28-33.
5. Сугарова С. Б., Диаб Х. М., Астащенко С. В. Анатомические особенности окна улитки применительно к вибропластике и кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. - 2012. - № 5. - С. 121-126.
6. Токман А. С. Заболеваемость болезнями уха, горла и носа и задачи организации оториноларингологической помощи населению. - М., 1957. - 17 с.
7. Установка имплантируемого слухового аппарата Vibrant Soundbridge пациентам, перенесшим ранее радикальную операцию / И. А. Аникин [и др.] // Мат. XVIII съезда оторинолар. России. - СПб., 2011. - С. 192-196.
8. Active Middle Ear Implant Compared With Open-Fit Hearing Aid in Sloping High-Frequency Sensorineural Hearing Loss / К. Boeheim [et al.] // Otology & Neurotology. - 2010. - N 31 (3). - Р. 424-429.
9. Analysis of the mechanical impedance of bone-anchored hearing aids / А. Tjellstrom [et al.] // Acta Otolaryngol. -1980. - N 89 (1-2). - Р. 85-92.
10. Bone-anchored hearing aids: results of the first eight years of a programme in a district general hospital, assessed by the Glasgow benefit inventory / D. Gillett [et al.] // J. Laryngol. Otol. - 2006. - N 120 (7). - Р. 537-542.
11. Evans A. K., Kazahaya K. Canal atresia: „surgery or implantable hearing devices? The expert's question is revisited" // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2007. - N 71 (3). - Р. 367-374.
12. Magliulo G.Acquired atresia of the external auditory canal: recurrence and long-term results // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2009. - N 118 (5). - Р. 345-349.
13. Prevalence and mechanism of hearing loss in patients with resistance to thyroid hormone / F. Brucker-Davis [et al.] // F. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - N 8. - P. 2768-2772.
14. Results of the bone-anchored hearing aid in unilateral hearing loss / J. J. Wazen [et al.] // Laryngoscope. - 2001. -N 111. - Р. 955-958.
15. Sugarova S. B. Anatomical variants of round window anatomy in terms of vibroplastic and cochlear implantation // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2012. - Vol. 18, N 2. - P. 48.
16. http://www.ent.uci.edu/baha.htm
Астащенко Светлана Витальевна - докт. мед. наук, зав. хирургическим отд. для взрослых Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, e-mail: docte@yandex.ru, тел.: +7 (812) 316-25-01
Сугарова Серафима Борисовна - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, Санкт-Петербург, 190013, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: +7 (812) 316-25-01, e-mail: sima.sugarova@gmail.com
Левин Сергей Владимирович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела диагностики и лечения нарушений слуха Санкт-петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: +7 (812) 316-25-01, e-mail: megalor@gmail.com
