CC BY
11
Клиническая онкогематология. 2023;16(4):387-98 Clinical oncohematology. 2023;16(4):387-98
МИЕЛОИДНЫЕ ОПУХОЛИ MYELOID TUMORS
BAALC-экспрессирующие лейкозные гемопоэтические стволовые клетки и их место в изучении CBF-позитивных острых миелоидных лейкозов у взрослых и детей
М.М. Канунников, Н.Н. Мамаев, Т.Л. Гиндина, А.И. Шакирова, А.М. Садыков, С.В. Разумова, С.Н. Бондаренко, Л.С. Зубаровская
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 197022
BAAiC-Expressing Leukemia Hematopoietic Stem Cells and Their Place in the Study of CBF-Positive Acute Myeloid Leukemias in Children and Adults
MM Kanunnikov, NN Mamaev, TL Gindina, AI Shakirova, AM Sadykov, SV Razumova, SN Bondarenko, LS Zubarovskaya
RM Gorbacheva Scientific Research Institute of Pediatric Oncology, Hematology and Transplantation; IP Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6/8 L'va Tolstogo ul., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
РЕФЕРАТ
Актуальность. В связи с изменением представлений о патогенезе, факторах риска и принципах терапии прогностически благоприятных СВР-позитивных острых миелоидных лейкозов* (ОМЛ) мониторинг уровня экспрессии химерных генов RUNX1/RUNX1T1 или СВПЗ/МУН11 как дополнительное исследование для оценки результатов лечения представляется недостаточным. Это диктует необходимость усовершенствования мониторинга течения СВР+ ОМЛ путем параллельного измерения уровня экспрессии гена БАА1С, который приблизительно коррелирует с массой БАА1С-экспрессирующих лейкозных гемопоэтических стволовых клеток (БАА1С-э ЛГСК). Цель. Улучшить качество оценки результатов терапии с учетом уровней экспрессии химерных генов RUNX1/ RUNX1T1 или СБРБ/МУН11, а также массы БАА1С-э ЛГСК и создать на этой основе условия для разработки индивидуализированного лечения пациентов с СВР+ ОМЛ. Материалы и методы. В настоящее исследование включено 39 взрослых пациентов в возрасте 20-81 год (медиана 32 года) и 8 детей в возрасте 2-18 лет (медиана 12 лет). Среди них было 20 лиц женского пола и 27 — мужского. У 19 больных имел место вариант с 1пу(16) (р13;я22)Д(16;16), у 28 — с Ц8;21)(я22;я22). Уровень экспрессии генов БАА1С, Ш1, RUNX1/RUNX1T1, СБРБ/МУН11 определяли методом количественной ПЦР в реальном
ABSTRACT
Background. Due to changing views on pathogenesis, risk factors and therapy strategies in prognostically favorable CBF-positive acute myeloid leukemias* (AML), the expression monitoring of RUNX1/RUNX1T1 or CBFB/MYH11 fusion genes, as an additional evaluation of treatment outcomes, appears to be insufficient. This indicates the need to improve the monitoring of the CBF+ AML course by means of parallel measurements of BAALC expression levels which roughly correlate with the mass of BAALC-expressing leukemia hematopoietic stem cells (BAALC-e LHSC). Aim. To improve the quality of assessing treatment outcomes with due account for expression levels of RUNX1/ RUNX1T1 or CBFB/MYH11 fusion genes and the mass of BAALC-e LHSC and on this basis to pave the way for personalized CBF+ AML treatment.
Materials & Methods. This study enrolled 39 adult patients aged 20-81 years (median 32 years) and 8 children aged 2-18 years (median 12 years). Among them there were 20 females and 27 males. AML with inv(16)(p13;q22)/t(16;16) was identified in 19 patients, t(8;21)(q22;q22) was detected in 28 patients. BAALC, WT1, RUNX1/RUNX1T1, CBFB/MYH11 expression levels were measured by quantitative real-time PCR and related to the expression of the ABL1 expert gene. Results. In 23 patients, inv(16) and t(8;21) appeared to be isolated. Additional multidirectional chromosomal changes
*CBF-позитивные острые миелоидные лейкозы характеризуются наличием в бластных клетках ^(16) (р13^22)Д(16;16) либо ^8;21)^22^22), встречаются с частотой 12-15 % и отличаются благоприятным прогнозом. — Примеч. науч. редактора.
*NOTE. CBF-positive acute myeloid leukemias are characterized by the presence of inv(16)(p13;q22)/t(16;16) or t(8;21)(q22;q22) in blast cells, incidence of 12-15 %, and favorable prognosis. (Scientific editor.)
© 2023 практическая медицина
387
времени и соотносили с уровнем экспрессии экспертного гена ABL1.
Результаты. У 23 включенных больных inv(16) и t(8;21) были изолированными. Дополнительные разнонаправленные изменения хромосом имели место у 24 больных с inv(16) и у 18 — с t(8;21). Экспрессия BAALC была повышенной у всех включенных в исследование пациентов. В процессе терапии она снижалась до порогового значения у 16/18 (89 %) пациентов. При оценке средних уровней экспрессии BAALC в объединенных группах детей и взрослых с изолированными находками inv(16) либо t(8;21) оказалось, что уменьшение массы BAALC-э ЛГСК отмечалось только у детей (p = 0,049). Сравнение средних уровней экспрессии гена WT1 в объединенных группах взрослых и детей с изолированными и дополнительными нарушениями хромосом позволило выявить статистически значимое их снижение у больных с осложненными вариантами (p = 0,023). Заключение. Представленные в работе клинические наблюдения демонстрируют, что молекулярный мониторинг, заключающийся в серийном измерении уровней экспрессии химерных генов и гена BAALC, у пациентов с CBF+ ОМЛ может обеспечить реальные возможности для дальнейшего совершенствования принципов персонализированной терапии у этой категории больных. Есть все основания полагать, что параллельное измерение экспрессии указанных генов позволит создать основу для принятия наиболее оптимальных решений с точки зрения как объема лечения, так и своевременного подключения трансплантации ГСК.
Ключевые слова: CBF+ ОМЛ, гены BAALC, WT1,
RUNX1/RUNX1T1 и CBFB/MYH11, молекулярный мониторинг, химиотерапия, ТГСК.
Получено: 15 марта 2023 г. Принято в печать: 7 сентября 2023 г.
Для переписки: Николай Николаевич Мамаев, д-р мед. наук, профессор, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 197022; e-mail: nikmamaev524@gmail.com Для цитирования: Канунников М.М., Мамаев Н.Н., Гиндина Т.Л. и др. BAALC-экспрессирующие лейкозные гемопоэтические стволовые клетки и их место в изучении CBF-позитивных острых миелоидных лейкозов у взрослых и детей. Клиническая онкогематология. 2023;16(4):387-98.
DOI: 10.21320/2500-2139-2023-16-4-387-398
were observed in 24 patients with inv(16) and in 18 patients with t(8;21). All enrolled patients showed increased BAALC expression. In the course of therapy, it was decreasing to the threshold value in 16/18 (89 %) patients. The evaluation of the mean BAALC expression levels in the pooled groups of children and adults with isolated findings of either inv(16) or t(8;21) showed the decrease of the BAALC-e LHSC mass only in children (p = 0.049). The comparison of the mean WT1 expression levels in the pooled groups of children and adults with isolated and additional chromosomal abnormalities revealed their significant decrease in patients with complicated variants (p = 0.023).
Conclusion. The case reports provided in this paper show that the molecular monitoring with serial measurements of fusion genes and BAALC gene expression levels in CBF+ AML patients can lay the basis for further improvement of personalized treatment strategies for these patients. In all likelihood, parallel measurements of the above gene expression levels will allow to establish the framework for decision-making concerning treatment extent and timely HSC transplantation.
Keywords: CBF+ AML, BAALC, WT1, RUNX1/RUNX1T1, and CBFB/MYH11 genes, molecular monitoring, chemotherapy, HSCT.
Received: March 15, 2023 Accepted: September 7, 2023
For correspondence: Prof. Nikolai Nikolaevich Mamaev, MD, PhD, 6/8 L'va Tolstogo ul., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022; e-mail: nikmamaev524@gmail.com
For citation: Kanunnikov MM, Mamaev NN, Gindina TL, et al. BAALC-Expressing Leukemia Hematopoietic Stem Cells and Their Place in the Study of CBF-Positive Acute Myeloid Leukemias in Children and Adults. Clinical oncohematology. 2023;16(4):387-98. (In Russ).
DOI: 10.21320/2500-2139-2023-16-4-387-398
ВВЕДЕНИЕ
До недавнего времени объединение больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) с различными перестройками гена СВР в одну прогностически благоприятную группу [1], а также использование для их лечения протоколов с цитарабином в высоких дозах считались аксиомой [2-4]. Между тем исследования последних лет поставили правомерность этих положений под сомнение. Во-первых, эти варианты ОМЛ имеют различия не только в молекулярных механизмах повреждения генов, кодирующих связы-
вающий с ядром фактор (core-binding factor, CBF) [5-9] (рис. 1), но и в дополнительных (к основным) молекулярных [9-23] и хромосомных [10, 24-28] нарушениях.
Во-вторых, для лечения этой категории пациентов стали чаще использовать режимы химиотерапии, включающие промежуточные и малые дозы цитарабина [29-31]. При этом нельзя упускать из внимания тот факт, что у У3 больных течение CBF+ ОМЛ отличается большей агрессивностью [32, 33]. Похоже, что эти обстоятельства стали отражаться как на сроках выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), так и на выборе ее вида [13, 34-43]. В частности, у больных с inv(16) или t(16;16) вновь стало набирать
силу представление о целесообразности проведения трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) [37, 39-41], причем даже не в первой, а во второй ремиссии [41]. В то же время «золотым» стандартом у больных ОМЛ с ^8;21)^22^22) остается аллоТГСК [36, 38, 42, 43]. Что касается прогностически неблагоприятных факторов, то их у больных с CBF+ ОМЛ была обнаружена целая дюжина [12, 13, 15, 17, 18, 22-28, 44-51]. Следует отметить, что, по данным недавно выполненных экспертных исследований [52, 53], прогностическое значение большинства из них не подтверждено.
Исходя из этих представлений, интерес работающих в этой области исследователей был частично перенаправлен на глубокое изучение минимальной остаточной болезни (МОБ), оцениваемой по уровню экспрессии химерных генов ШЫХ1/ЯиЫХ1Т1 или СБГБ/МУН11 [38, 54-64]. При этом оказалось, что у части этих пациентов достаточно высокий уровень МОБ имел место на фоне длительно протекающих морфологических ремиссий [65, 66]. Объяснение такого необычного феномена, по-видимому, было связано с самой природой образования химерных генов, которые у части пациентов формируются в прена-тальный период [67]. Таким образом, при разработке индивидуализированной терапии у больных с CBF+ ОМЛ лабораторная оценка ее эффективности должна стать более совершенной во избежание, с одной стороны, недостаточного лечения этой прогностически благоприятной когорты пациентов, а с другой — избыточного. На наш взгляд, эта цель может быть достигнута лучше при использовании параллельного с МОБ измерения среди клеток костного мозга содержания БААЬС-экспрессирующих лейкозных гемопоэтических стволовых клеток (БААЬС-э ЛГСК).
Первая такая попытка количественной оценки результатов лечения больных с CBF+ ОМЛ в условиях серийного измерения уровней экспрессии гена БАЛЬС была предпринята группой южнокорейских исследователей [32, 67]. Авторы показали, что на этапе постановки диагноза CBF+ ОМЛ уровень экспрессии гена БАЛЬС в клетках костного мозга по сравнению с другими вариантами ОМЛ может быть выше. Это прямо указывает на увеличение массы БААЬС-э ЛГСК, которые чувствительны не только к цитарабину, но и к его комбинациям с рядом таргетных препаратов. Неудивительно и то, что у больных с CBF+ ОМЛ более высокий уровень экспрессии гена БАЛЬС был тесно связан с более низкими показателями общей выживаемости (ОВ; р = 0,031), безрецидивной выживаемости (БРВ; р = 0,011), а также с повышением кумулятивной частоты рецидивов (КЧР; р = 0,002). Следует отметить, что сохранение повышенных уровней экспрессии гена БААЬС после аллоТГСК коррелировало с дальнейшим ухудшением показателей ОВ, БРВ и КЧР (р = 0,005, р = 0,002 и р = 0,001 соответственно). Раздельный анализ этих показателей у больных с ^8;21)^22^22) и ^(16) продемонстрировал более высокие их значения после аллоТГСК у пациентов первой группы, что опять совпадало с ухудшением ОВ (р = 0,018) и нарастанием КЧР (р = 0,019).
Второе, наиболее объемное исследование этой группы было проведено в когорте из 264 взрослых
А
CBFA
CBFB
Транскрипция таргетных генов
Б Репрезентативные
образцы
Химерные белки RUNX1/RUNX1T1
CBFB
Нет транскрипции таргетных генов
В Репрезентативные
образцы
Нет транскрипции таргетных генов
Рис. 1. (A) Схематическое изображение структуры неизмененного CBF. Различия в механизмах молекулярных перестроек генов CBFA, CBFB, RUNX1 у больных с CBF-позитивными острыми миелоидными лейкозами вариантов (Б) RUNX1/RUNX1T1 и (В) CBFB/MYH11 (цит. по [10])
Fig. 1. (A) A schematic diagram of intact CBF structure. Differences in molecular rearrangement mechanisms of CBFA, CBFB, RUNX1 genes in patients with (Б) RUNX1/RUNX1T1 and (В) CBFB/MYH11 variants of CBF-positive acute myeloid leukemias (quoted from [10])
больных в возрасте 18-89 лет (медиана 39 лет). Среди них было 193 больных с ^8;21)^22^22.3) и 71 — с ^(16)^13.1^22) или с ^16;16)(р13.1^22). У всех пациентов диагноз поставлен по наличию химерных генов RUNX1/RUNX1T1 и СБРБ/МУН11, идентифицированных с помощью количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Эти пациенты были распределены по группам в зависимости от дополнительных хромосомных и молекулярных изменений. У большей части включенных в исследование больных лечение проводилось по схеме «7+3». Далее с целью консолидации ремиссии 144 больным выполнены разного вида аллоТГСК, 71 — аутоТГСК, а 19 пациентов продолжали получать поддерживающую химиотерапию. В итоге лучшие показатели ОВ, БРВ и КЧР отмечались у больных второй группы, что, скорее всего, было обусловлено более редким развитием у них таких, не связанных с лейкозом, осложнений, как неприживление или отторжение трансплантата, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и ассоциированные со вторичными панцитопениями и иммунодефицитом тяжелые инфекции.
Таким образом, накопленный к настоящему времени опыт ведения больных с CBF-позитивными ОМЛ достаточный. Техника оценки терапии при CBF+ ОМЛ стала существенно пересматриваться. Полученные нами недавно данные [68, 69] свидетельствуют о реальной возможности количественного определения
массы ВЛЛЬС-э ЛГСК в условиях серийного измерения в клетках костного мозга уровня экспрессии гена ВЛЛ1С. Оценка этих данных при ведении больных с CBF+ ОМЛ представляется важной как в клиническом, так и теоретическом аспекте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование включено 39 взрослых пациентов в возрасте 20-81 год (медиана 32 года) и 8 детей в возрасте 2-18 лет (медиана 12 лет). У 41 пациента окончательный диагноз поставлен с учетом цитогене-тических и молекулярных данных, а у 6 — только с помощью интерфазной флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). При этом группы с inv(16)/t(16;16) и c t(8;21)(q22;q22) были представлены 19 и 28 пациентами соответственно. Среди них было 20 лиц женского пола и 27 — мужского. Содержание лейкоцитов ко времени постановки диагноза ОМЛ варьировало от 2,1 до 235 х 109/л (медиана 33 х 109/л). В то же время количество бластных клеток в аспиратах костного мозга было в пределах 20,8-96,0 % (медиана 57 %).
Для цитогенетического исследования использовались клетки аспирата костного мозга. Для доставки в лабораторию материал помещали в вакутейнеры, которые содержали солевой раствор с гепарином. Культивирование клеток осуществляли в среде RPMI 1640, содержащей эмбриональную телячью сыворотку.
Цитогенетический анализ хромосомных изменений проводили с помощью люминесцентного микроскопа AxioImager М1 (Carl Zeiss, Германия), оснащенного программным обеспечением Ikaros (MetaSystems, Германия). Интерпретацию хромосомных нарушений и запись кариотипа выполняли согласно международной цитогенетической номенклатуре ISCN 2020 [70]. FISH осуществляли по протоколам производителей коммерческих ДНК-зондов. Для съемки и анализа флюоресцентных сигналов использовали программное обеспечение ISIS (MetaSystems, Германия).
Определение уровня экспрессии гена BAALC, который косвенно соответствует массе BAALC-э ЛГСК [69], выполнялось в лаборатории молекулярной гематологии и трансплантологии НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой с использованием стандартной количественной ПЦР [71]. При этом порог для разграничения больных с высоким и низким уровнями экспрессии гена BAALC был равен 31 %. Аналогичным образом был определен уровень экспрессии гена WT1 и установлен разграничивающий высокие и низкие уровни экспрессии порог в 250 копий/104 копий гена ABL1 [72]. Поскольку анализы уровней экспрессии генов BAALC и WT1 были выполнены у всех пациентов, в то время как данные об основных и дополнительных хромосомных нарушениях получены лишь у 42 больных, изучение возможного влияния этих изменений на массу BAALC-э ЛГСК ограничивалось только этой группой. Оценка этого показателя по результатам терапии осуществлена в группе из 18 пациентов.
Статистический анализ
Для статистической обработки полученных результатов использовали критерий Манна—Уитни
и кривые выживаемости, построенные согласно рекомендациям Каплана—Мейера. Статистически значимыми считались различия со значением р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В табл. 1 представлены данные 18 больных (2 детей и 16 взрослых) с ^(16) и 24 (6 детей и 18 взрослых) — с ^8;21)^22^22). При этом дополнительные изменения хромосом в первой группе отсутствовали у 12 (67 %) из 18 пациентов, в то время как в группе сравнения — только у 6 (25 %) из 24. Дополнительные изменения хромосом носили разнообразный характер. Из повторяющихся в обеих группах следует отметить частичные или полные моносомии хромосом 7, 5 и половых хромосом, причем последние были свойственны только больным с ^8;21)^22^22).
По нашим данным, наивысший уровень экспрессии гена ВЛЛЬС был зарегистрирован на этапе диагностики лейкоза у молодой женщины (№ 1), кариотип которой был представлен изолированной inv(16). Напротив, минимальным уровень экспрессии этого гена (33 %) оказался у самого юного пациента (№ 42) с ^8;21)^22^22), который был осложнен повреждениями хромосом 1, 5, 12 и 13 (рис. 2). Этому соответствовал относительно высокий для данной группы (9454 копии) уровень экспрессии гена ШТ1.
Углубленный анализ материала показал следующее. Во-первых, разницы между уровнями экспрессии гена ВЛЛЬС в группах больных, обследованных на этапе постановки диагноза и при развитии рецидива, выявить не удалось (р = 0,65), что позволило объединить материал для анализа. Во-вторых, сравнительный анализ уровней экспрессии генов ВЛЛЬС и ШТ1 у детей и взрослых из объединенной группы пациентов показал меньший уровень экспрессии гена ВЛЛЬС у детей (р = 0,049), что нехарактерно для ШТ1 (р = 0,730) (рис. 3).
В-третьих, сравнительный анализ уровня экспрессии гена ШТ1 в объединенной группе больных с изолированными перестройками ^(16) и ^8;21) и в группе с дополнительными изменениями хромосом позволил обнаружить статистически значимое снижение этого показателя в популяции с осложненным кариотипом (рис. 4), что представляется важным с теоретической точки зрения (р = 0,023).
В-четвертых, реакция лейкозных клеток на терапию по схеме «7+3» или ее модификациям, направленную на снижение пролиферативного потенциала бластных клеток, оценена как чрезвычайно хорошая у всех включенных в исследование пациентов (рис. 5). Причем она практически не зависела ни от исходного уровня экспрессии гена ВЛЛЬС, ни от цитогенетиче-ского варианта лейкоза.
На наш взгляд, кажущееся несоответствие между высоким уровнем экспрессии гена ВЛЛЬС и очень хорошей реакцией лейкозных клеток больных с CBF+ ОМЛ на стандартную химиотерапию по схеме «7+3» гипотетически может объясняться повышенным про-лиферативным потенциалом ВЛЛЬС-э ЛГСК (рис. 6) [69].
Таблица 1. Результаты цитогенетического исследования, а также уровни экспрессии генов ВАЛЮ и у больных с СВР+ ОМЛ
ко времени постановки диагноза и при рецидиве
Пациент Возраст Клинический BAALC, Ш1,
№ (лет), пол Кариотип статус % копии
Инверсия inv(16)
1 45, Ж 46,XY, inv(16)(p13;q22)[10] Диагноз 656 6810
2 34, Ж 46,XX, inv(16)(p13;q22)[9]/46,XX[10] Рецидив 549 10 819
3 40, М 46,XY, inv(16)(p13;q22)[11]/46,XY[1] Диагноз 385 28 974
4 32, М 46,XY, inv(16)(p13;q22)[13]/46,XY[7] Рецидив 343 4054
5 7, Ж 46,XX, inv(16)(p13;q22)[15] Диагноз 300 4390
6 50, М 46,XX, inv(16)(p13;q22)[15] Диагноз 233 7886
7 56, М 46,XX, inv(16)(p13;q22)[20] Диагноз 189 6574
8 27, М 46,XY, inv(16)(p13;q22)[14]/46,XY[1] Диагноз 174 5996
9 64, Ж 46,XX, inv(16)(p12;q22)[20] Рецидив 163 10 753
10 32, М 46,XY, inv(16)(p13;q22)[15] Диагноз 104 5833
11 36, Ж 46,XX, inv(16)(p13;q22)[20] Диагноз 71 7793
12 62, Ж 46,XX, inv(16)(p13;q22)[2]/46,XX[18] Рецидив 44 1215
Инверсия inv(16) с дополнительными нарушениями хромосом
13 49, Ж 46,XX, inv(16)(p13;q22)[15]/46,idem, del(7)(q32)[10] Диагноз 346 4054
14 33, Ж 46,XX, t(3;4)(q26;q28), t(16;16)(p13;q22)[10]/46,idem, t(11;12)(q23;q22)[9]/46,XX[1] Рецидив 251 191
15 29, Ж 46,XX, del(9)(q32)[5]/45,XX, -20[4]/46,XX[20], inv16* Рецидив 225 3889
16 36, Ж 46,ХХ, inv(16)(p13;q22)[5]/46,idem, t(2;17)(p21;q11)[14]/46,XX[7] Диагноз 163 12 004
17 12, Ж 46,XX, inv(16)(p13;q22)[15]/46,idem, -7, +mar[5] Рецидив 143 5996
18 43, Ж 46,XX, del(7)(q22;q36), inv(16)(p13;q22)[9]/46,XX[6] Диагноз 79 6569
Транслокация t(8;21)(q22;q22)
19 39, М 46,XY, t(8;21)(q22;q22)[20] Диагноз 710 1824
20 20, Ж 46,XY, t(8;21)(q22;q22)[15] Диагноз 614 434
21 25, М 46,XY, t(8;21)(q22;q22)[9] Диагноз 423 1800
22 21, Ж 46,XX, t(8;21)(q22;q22) [17] Рецидив 189 2122
23 81, Ж 46,XX, t(8;21)(q22;q22)[12] Диагноз 160 930
24 18, Ж 46,XX, t(8;21)(q22;q22)[15] Диагноз 70 2622
Транслокация t(8;21) с дополнительными нарушениями хромосом
25 58, М 46,XY, add(2)(q35), t(8;21)(q22;q22)[19]/46,XY[1] Рецидив 366 26 100
26 45, Ж 45,X, -X, t(8;21)(q22;q22)[7] Диагноз 351 46
27 21, М 45,X, -Y, t(8;21)(q22;q22)[20] Рецидив 329 7858
28 30, М 45,X, -Y, t(8;21)(q22;q22), del(9)(q22), -15, -20, +mar1, +mar2[20] Диагноз 257 1279
29 23, М 45,X, -Y, t(8;21)(q21;q22)[18]/46,XY[2] Диагноз 247 163
30 21, Ж 92,XXXX[4]/92,idem, add(3)(q11)x2, -7x2, t(8;21)(q22;q22)x2, del(9)(q22)x2, +mar1, +mar2[4]/46,XX[12] Диагноз 227 1814
31 13, М 45,Х, -Y, t(8;21)(q22;q22)[12]/45,idem, del(6)(q21;q23)[5] Рецидив 213 2609
32 56, М 45,X, -Y, t(8;21)(q22;q22)[15] Диагноз 188 1447
33 18, М 46,XY, t(8;21)(q22;q22[20] Диагноз 182 513
34 33, М 45,X, -Y, t(1;3)(p36;q27), del(2)(q12), del(5)(q13), add(6)(p21), t(8;21)(q22;q22), add(9) (q34), add(11)(q24)[8]/45,idem, del(6)(p11)[7] Рецидив 173 31
35 20, М 46,ХУ, <1е!(4)(д31), Ье!(5)й13д31), Ц8;21)(д22д22), ?Гпз(12;?)(д13;?)[9]/46,ХУ, 1(1;12) Рецидив 153 230
(д32;д24), 1(8;21)№2д22)[4]/46,ХУ[9]
36 30, М 46,ХУ, а<М(1)(р36), 1(8;21)(д22д22), аЬЬ(17)№5)[3]/46,ХУ[17] Рецидив 153 2363
37 39, М 45,Х, -У, 1:(2;13)(д21д12), 1(8;21)№2д22)[3]/45,Мет, аЬЬ(19)(я13)[10]/45,Юет, Диагноз 161 481
Ье!(10)№4д26)
38 5, М 46,ХУ, Ье!(7)(р32д36), 1(8;21)(д22д22)[ 20] Диагноз 95 999
39 15, Ж 49,ХХ, +Х, +4, 1(8;21)(д22д22), +15[20] Диагноз 89 37
40 28, М 46,ХУ, 1(8;21)(д22д22)[11]/46,Юет, 1:(2;7)(д31д32), 1(6;12)(д23;д13)[3]/46,ХУ[1] Рецидив 55 130
41 27, М 47,ХУ, +8, 1(8;21)(я22;я22)[15] Диагноз 35 1855
42 2, М 46,ХУ, М1;12)(а25;р11), 1:(5;13)(р13;р13), 1(8;21)(а22;а22)[19]/46,ХУ[1] Рецидив 33 9454
* Инверсия inv(16) выявлена методом FISH в другом лечебном учреждении.
Рассмотренные выше изменения в экспрессии генов BAALC и WT1 становятся более наглядными при анализе серийных измерений у пациентов с CBF+ ОМЛ, получавших различное лечение (табл. 2-5).
Клиническое наблюдение 1
Больная (№ 5, см. табл. 1), 7 лет, диагноз CBF+ ОМЛ поставлен 07.10.2019 г. Содержание бластных клеток в костном мозге достигало 82 %, а уровни экспрессии
1/ der(1)
>1 и
6 7
der(13)
13
14
w
3
der(8)
1« IS I» -м
Ô$ 18 iiê
15
10
16
si H
1« ii
17
der(5)
If
der(12)
12
ftb
18
m
19
Si
20
der(21)
•ft
я»
21
22
S
X
Y
Рис. 2. Кариотип клетки костного мозга больного 2 лет (№ 42), который был обследован при рецидиве ОМЛ. Ребенок имел в кариотипе стандартную транслокацию t(8;21)(q22;q22), дополненную двумя сбалансированными транслокациями t(1;12)(q25;p11) и t(5;13)(p13;p13), что сопровождалось самым низким уровнем экспрессии гена BAALC (33 %) и относительно высоким для группы (9454 копии) уровнем экспрессии гена WT1
Fig. 2. A bone marrow cell karyotype of a 2-year-old patient (No. 42) examined for relapsed AML. The child's karyotype was characterized by standard t(8;21)(q22;q22) translocation with two balanced translocations t(1;12)(q25;p11) and t(5;13)(p13;p13), accompanied by the lowest BAALC expression (33 %) and WT1 expression of 9454 copies which is relatively high for this group
• диагноз
# рецидив
1000750-
О" 3
§ 5002500
p = 0,049
p = 0,730
• 141
-1
m
I
w
rs -
267
• 2844
Дети Взрослые
BAALC
Дети
i
4789
30 000
20 000
10 000
B
Взрослые
WT1
Рис. 3. Сравнение уровней экспрессии генов BAALC и \\Т1 в костном мозге у детей и взрослых с объединенными цитогенетиче-скими вариантами CBF+ ОМЛ: меньшие массы BAALC-э ЛГСК в детском возрасте
1
2
4
5
8
9
11
Fig. 3. A comparison of BAALC and WT1 expression levels in the bone marrow of pediatric and adult patients with combined cytogenetic variants of CBF+ AML showing lower masses of BAALC-e LHSC at an early age
диагноз
рецидив
30 000 -
20 000 -
00 S
10 000 -
p = 0,023
6080
3593
A
Гемопоэтическая ниша костного мозга
Д-ГСК
А-ГСК
BAALC+ BAALC-
Рис. 4. Разница в уровнях экспрессии гена WT1 в объединенных группах больных с наличием в кариотипе (A) изолированных повреждений inv(16), t(8;21) и (Б) дополнительных хромосомных нарушений
Fig. 4. A difference in WT1 expression levels in the pooled groups of patients with (A) isolated inv(16), t(8;21) and (Б) additional chromosomal abnormalities of karyotype
0
1000-
^ 750-o"
5002500
0Q
31 %
До лечения
После До
лечения лечения
После лечения
inv(16)
t(8;21)
Рис. 5. Реакция BAALC-э ЛГСК на химиотерапию по схеме «7+3» у больных CBF+ ОМЛ с inv(16) и/или t(8;21), различающихся исходным уровнем экспрессии гена BAALC и разной степенью изменения кариотипов
Fig. 5. BAALC-e LHSC response to "7+3" chemotherapy in inv(16) and/or t(8;21) CBF+ AML patients with different baseline BAALC expression levels and different degree of karyotype changes
генов BAALC, WT1 и CBFB/MYH11 были повышены до 300 %, 4390 и 17,6 копии/104 копий гена ABL1 соответственно (табл. 2).
После 2 курсов полихимиотерапии по схемам ADE и AI у больной отмечена панцитопения с агрануло-цитозом, продолжавшиеся 2 мес. Все это привело к развитию сепсиса, инфекционно-токсического шока, двусторонней смешанной бактериально-грибковой пневмонии. Кроме того, диагностирован острый аппендицит c перитонитом, что потребовало выполнения аппендэктомии с последующим наблюдением
Рис. 6. Гипотетическое объяснение взаимоотношений между фракциями дремлющих (Д-ГСК)/активных гемопоэтических стволовых клеток (А-ГСК) и линейно детерминированных предшественников (лДП) в системе гемопоэза у больных с CBF+ ОМЛ, что подчеркивает повышенную пролиферативную активность (желтый цвет) на уровне BAALC-э ЛГСК (цит. по [69])
Fig. 6. A hypothetical explanation of the relationships between dormant (U-TCK)/active hematopoietic stem cells (А-ГСК) on the one hand and linearly determined precursors (лДП) on the other hand in the hematopoiesis of CBF+ AML patients. It emphasizes increased proliferative activity (yellow color) on the level of BAALC-e LHSC (quoted from [69])
в отделении реанимации. Учитывая тяжелые инфекционные осложнения, в дальнейшем пациентка получила 3 курса цитарабина в малых дозах. При этом уровень экспрессии генов BAALC и WT1 стал ниже пороговых значений, в то время как умеренно повышенная экспрессия химерного гена CBFB/MYH11 сохранялась довольно длительный период. Попытка перевода больной на поддерживающую терапию по схеме «5+5» с последующим назначением 6-мер-каптопурина оказалась безуспешной. На этом фоне в сентябре 2020 г. был диагностирован ранний рецидив ОМЛ с характерным для него повышенным уровнем экспрессии генов BAALC, WT1 и CBFB/MYH11 до 410 %, 34 868 и 3 64/104 копий гена ABL1 соответственно.
Очередная клинико-лабораторная ремиссия была достигнута после проведения курса терапии по схеме ADE, которую пытались закрепить трансплантацией ГСК периферической крови от матери, заготовленных
Таблица 2. Результаты серийного измерения уровней экспрессии генов BAALC, WT1, CBFB/MYH11 и содержания бластных клеток в костном мозге у больной 7 лет (№ 5) с изолированной inv(16), длительной панцитопенией, агранулоцитозом и присоединением тяжелых инфекционных осложнений после химиотерапии по схемам ADE и AI
Диагноз CBF+ ОМЛ от 07.10.19 Молекулярные маркеры
CBFB/ Бластные Дата CBFB/ Бластные
MYH11, клетки забора MYH11, клетки
BAALC, % WT1, копии копии в КМ, % Терапия материала BAALC, % WT1, копии копии в КМ, %
300 4390 17,67 82 ADE 14.11.19 7 - 7,16 2,2
46,XX, inv(16)(p13;q22)[15] (09.2020) AI 30.12.19 2 158 1,82 1,6
Н/т 23.01.20 9 5 0,19 2,0
LDAC, 2 курса 20.04.20 9 137 3,09 4,2
LDAC 27.05.20 2 6 0,39 1,6
«5+5» 02.07.20 4 178 0,54 1,8
6МП 30.09.20 410 34 868 364,36 62,8
AI 21.10.20 - - - 4,8
ГаплоТГСК 02.12.20 13 137 0,24 2,6
Н/т 28.12.20 3 58 0,007 4,0 Продолжительность жизни 521 день «5+5» — цитарабин, 6-меркаптопурин; 6МП — 6-меркаптопурин; ADE — цитарабин, даунорубицин, этопозид; AI — цитарабин, идарубицин; LDAC — цитарабин в малых дозах; гаплоТГСК — гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; КМ — костный мозг; н/т — неспецифическая терапия; ОМЛ — острый миелоидный лейкоз; «—» — исследование не выполнялось.
в объеме 5,9 х 106 клеток CD34+. Приживление трансплантата наступило на Д+21, что сопровождалось формированием полного донорского химеризма. К этому времени уровень экспрессии генов ВЛЛЬС, ШТ1 и CBFB/MYH11 (0,007 копии) стал ниже порогового значения. Учитывая высокий риск развития повторного рецидива, было принято непростое решение о ранней (Д45+) отмене иммуносупрессивной терапии и о трансфузии донорских лимфоцитов в дозе 1 х 106 клеток CD3+/кг. На этом фоне (20.01.20) появился частый жидкий стул, что в сочетании с гиперемией ладоней и мелкоточечными высыпаниями на коже туловища потребовало исключить РТПХ. С этой целью была выполнена фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружены признаки острой РТПХ, а также поражение кишечника цитомегаловирусом. Для лечения РТПХ использовались глюкокортикостероиды, сиролимус, такролимус и ритуксимаб. На фоне лечения у пациентки диагностирована перфорация кишечника, осложнившаяся развитием разлитого калового перитонита. Проведенное оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, адгезиолизиса и энтеростомии эффекта не дало. Больная скончалась в отделении интенсивной терапии 11.03.2021 г. Продолжительность жизни от даты постановки диагноза составила 521 день.
Таким образом, достаточно интенсивное лечение ребенка 7 лет с прогностически благоприятным вариантом CBF+ ОМЛ с изолированной инверсией ^(16) осложнилось развитием продолжительной тяжелой панцитопении, агранулоцитоза, что сопровождалось присоединением тяжелых инфекционных и хирургических осложнений, которые и привели к летальному исходу.
Клиническое наблюдение 2
Больная (№ 24, см. табл. 1), 18 лет, с CBF+ ОМЛ с изолированной ^8;21)^22^22). В костном мозге ко времени постановки диагноза число бластных
клеток составляло 58 %, а уровни экспрессии генов BAALC, WT1 и CBFB/MYH11 достигали 70 %, 2622 и 740 копий/104 копий гена ABL1 соответственно.
На фоне химиотерапии по схемам ADE, HAM и AI, включавшим цитарабин в промежуточных и высоких дозах, достигнута стойкая нормализация основных лабораторных показателей (табл. 3). Однако из-за наличия признаков МОБ (по данным измерения уровня экспрессии гена CBFB/MYH11) достигнутую клинико-лабораторную ремиссию пытались закрепить с помощью гаплоидентичной ТГСК (гаплоТГСК) от отца, которая из-за быстрого отторжения трансплантата оказалась неуспешной. В такой ситуации в качестве терапии «спасения» назначена повторная гаплоТГСК (донор — мать). Посттрансплантационный период осложнился развитием острого флегмонозного аппендицита и геморрагического цистита, с которыми удалось справиться. Продолжительность жизни ко времени оформления работы составила 50 дней, больная остается под наблюдением.
Клиническое наблюдение 3
Больная (№ 16, см. табл. 1), 36 лет, с вариантом ОМЛ CBFB/MYH11 и inv(16), связанной с дополнительными изменениями хромосом (табл. 4). Ко времени постановки диагноза содержание бластных клеток в костном мозге было повышено до 64 %. При этом уровни экспрессии генов BAALC и WT1 соответствовали 163 % и 12 004 копиям/104 копий гена ABL1 соответственно. После химиотерапии по схемам «7+3» и IDA с промежуточными дозами цитарабина достигнута нормализация состава костного мозга и отмечено снижение экспрессии генов BAALC и WT1 ниже порогового уровня. В то же время по уровню экспрессии химерного гена CBFB/MYH11 оставались признаки МОБ. По этой причине больной выполнена аллоТГСК от полностью совместимого родственного донора. Больная остается под наблюдением, продолжительность жизни достигла 300 дней.
Таблица 3. Результаты серийного измерения уровней экспрессии генов BAALC, ШТ1, RUNX1/RUNX1T1 и содержания бластных клеток в костном мозге у больной 18 лет (№ 24) с изолированной 1(8;21)(д22;д22.1), в лечении которой использовался цитарабин в высоких
дозах и выполнены 2 гаплоТГСК
Диагноз ОМЛ от 04.2022 Молекулярные маркеры
RUNX1/ Бластные Дата RUNX1/ Бластные
RUNX1T1, клетки забора RUNX1T1, клетки
BAALC, % WT1, копии копии в КМ, % Терапия материала BAALC, % WT1, копии копии в КМ, %
70 2622 740,2 58,4 ADE 05.22 2 228 535,75 2,0
46,XX, t(8;21)(q22;q22)[15] (04.2022) HAM 06.22 16 22 6,64 3,2
46,ХХ, t(8;21)(q22;q22)[2]/45,idem, -Х[3]/46,ХХ[11] (05.2022) AI 07.22 3 5 3,02 1,0
ГаплоТГСК 09.22 9 55 0,85 1,0
Н/т 10.22 6 — 1,3 3,2
ГаплоТГСК 11.22 2 - 1,01 0,4
Продолжительность жизни 250+ дней ADE — цитарабин, даунорубицин, этопозид; AI — цитарабин, идарубицин; HAM — цитарабин в высоких дозах, митоксантрон; гаплоТГСК — гаплоиден-тичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; КМ — костный мозг; н/т — неспецифическая терапия; ОМЛ — острый миелоидный лейкоз; «—» — исследование не выполнялось.
Таблица 4. Результаты серийного измерения уровней экспрессии генов BAALC, ШТ1, СВРВ/МУН11 и содержания бластных клеток в костном мозге у больной 36 лет (№ 16) с ¡пу(16), связанной с дополнительными нарушениями хромосом
Диагноз 0БР+ ОМЛ от 02.2022 Молекулярные маркеры
BAALC, % WT1, копии
CBFB/ Бластные MYH11, клетки копии в КМ, %
Дата забора Терапия материала
BAALC, % WT1, копии
CBFB/ Бластные MYH11, клетки копии в КМ, %
163 12004 107,8 64,4 «7+3», IDAC 05.22 5 13 1,47 1,7
46,XX, inv(16)(p13;q22)[5]/46,idem, t(2;17)(p21;q11)[14] IDAC, 2 курса 07.22 3 2 1,18 0,6
АллоТГСК* 08.22 12 51 0,71 0,6
Н/т 09.22 13 38 0,84 1,0
Н/т 09.22 13 11 1,19 0,8
Н/т 10.22 6 2 0,19 0,8
Н/т 12.22
6 11 — 1,4
Продолжительность жизни 300+ дней
«7+3» — цитарабин, идарубицин; ЮАС — цитарабин в промежуточных дозах; аллоТГСК — трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток; КМ — костный мозг; н/т — неспецифическая терапия; ОМЛ — острый миелоидный лейкоз; «—» — исследование не выполнялось.
* АллоТГСК от полностью совместимого донора.
Клиническое наблюдение 4
Больная (№ 12, см. табл. 1), 62 года, с CBF+ ОМЛ и изолированной ^(16). Содержание бластных клеток в костном мозге на этапе постановки диагноза составляло 48,5 %, молекулярные маркеры не исследовались. Лечение по схемам «7+3» и «5+5» позволило достичь полноценной клинической ремиссии. Первый рецидив лейкоза с увеличением количества бластных клеток в костном мозге до 10,4 % был зафиксирован в сентябре 2019 г. Тогда же впервые отмечено повышение уровней экспрессии генов БААЬС, ШТ1 и СБББ/ МУН11 до 44 %, 1215 и 83 копии/104 копий гена АБЬ1 соответственно (табл. 5).
Очередное улучшение лабораторных показателей достигнуто при использовании комбинации цитара-бина в промежуточных дозах и гемтузумаба озогами-цина. С целью закрепить полученный эффект использовались повторные курсы цитарабина в малых дозах, а затем выполнены 2 мини-гаплоТГСК (донор — дочь). Несмотря на пожилой возраст, пациентка перенесла терапию удовлетворительно и активно наблюдается гематологами по месту жительства. Продолжительность жизни ко времени оформления статьи составила 1347 дней.
ОБСУЖДЕНИЕ
Глубокий анализ собственных результатов молекулярных и клинических исследований при CBF+ ОМЛ позволил нам буквально недавно прийти к выводу о возможности наличия у этой категории пациентов усиленной пролиферации на уровне самих БААЬС-э ЛГСК [69]. Не исключено, что из-за участия в перестройках генов RUNX последнее могло бы сочетаться с их нарушенной способностью к трансформации во фракцию депонируемых в нишах дремлющих ГСК. На данном этапе наших знаний о гемопоэзе такая гипотеза позволяет в определенной степени объяснить и повышенную чувствительность этих классов клеток к противоопухолевой терапии, особенно к цитарабину, и относительно низкую частоту у таких пациентов посттрансплантационных рецидивов. Вместе с тем, признавая хорошо доказанный ранее факт успешного применения высокодозной химиотерапии, включающей цитарабин, так же как и его сочетания с гемтузумабом озогамицином [73], нельзя упускать из внимания важный момент о том, что из-за токсических проявлений не все больные
Таблица 5. Результаты серийного измерения уровней экспрессии генов ВАА1.С, пТ1, СВНВ/МУНН и содержания бластных клеток в костном мозге у больной 62 лет (№ 12) с изолированной ^(16), у которой эффект достигнут при использовании цитарабина в промежуточных и малых дозах с добавлением гемтузумаба озогамицина и закреплен 2 мини-гаплоТГСК
Диагноз ОМЛ от 06.2018 Молекулярные маркеры
СБЕБ/ Бластные Дата СБЕБ/ Бластные
БЛЛ1.С, Ш1, МУИ11, клетки забора МУИ11, клетки
% копии копии в КМ, % Терапия материала БЛЛ1.С, % Ш1, копии копии в КМ, %
- - - 48,5 «7+3» 07.18 - - - 1,9
46,ХХ, ¡пу(16)(р13'д22) «7+3», 2 курса 09.18 - - - 3,3
«5+5», 4 курса; 06.19 - - - 3,2 ЮДО, 2 курса
09.19 - - - 10,4 «7+3» 12.19 - - - 3,7
ЮДО, 4 курса 11.20 - - - 18,0
12.20 44 1215 83,26 6,2 вО-ЮДО 01.21 15 141 0 1,4
ЮДО, ЮДС, 3 курса 08.21 3 85 0,4811 2,6
Мини-гаплоТГСК 09.21 7 51 0 4,6
Мини-гаплоТГСК 10.21 2 64 0,0098 0,8 Продолжительность жизни 1347+ дней «5+5» - цитарабин, 6-меркаптопурин; «7+3» - цитарабин, идарубицин; вО - гемтузумаб озогамицин; ЮДО - цитарабин в промежуточных дозах; ЮДО - цитарабин в малых дозах; гаплоТГСК - гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; КМ - костный мозг; ОМЛ -острый миелоидный лейкоз; «-» - исследование не выполнялось.
переносят ее удовлетворительно [74, 75]. На это также указывает клиническое наблюдение № 1, представленное в настоящей работе. По-видимому, данное обстоятельство диктует гематологам необходимость использовать при лечении CBF+ ОМЛ промежуточные [29, 30] и даже малые [31] дозы цитара-бина, индивидуальный подход при назначении таких более токсичных препаратов, как антрациклиновые антибиотики [76], а также тщательно взвешивать варианты ТГСК, планируемые для закрепления достигнутых ремиссий. Естественно, что результаты такой видоизмененной терапии нуждаются в тщательном контроле в условиях хорошо организованного молекулярного мониторинга. По-видимому, не последнее место в оценке эффективности терапии должны занимать результаты измерения содержания BЛЛLC-э ЛГСК в костном мозге.
Как показала настоящая работа, в одном из наших наблюдений успешное лечение посттрансплантационного рецидива у больной 62 лет (№ 12) реализовано с использованием цитарабина в малых дозах. Из другого же клинического наблюдения (№ 24) следует, что раннее включение в протоколы лечения гаплоТГСК у больных с достигнутым при режиме с использованием высокодозного цитара-бина положительным эффектом может оказаться не только рискованным, но и излишним. Заслуживает несомненного внимания и установленный нами факт сниженного уровня экспрессии гена ШТ1 в группе больных с дополнительными к ^8;21) или ^(16) изменениями кариотипа. Это может быть непосредственно связано с ингибирующим влиянием дополнительных повреждений генома на биологию BЛЛLC-э ЛГСК в плане их трансформации в класс линейно детерминированных предшественников. В целом CBF+ ОМЛ предстают перед нами как настоящие исследовательские полигоны для успешного изучения различных проблем патогенеза острых
лейкозов, в т. ч. на уровне BЛЛLC-э ЛГСК [69]. Биология этих клеток может быть тесно связана с возникающими в лейкозных клетках хромосомными и генными перестройками. Данное обстоятельство не только объясняет различные реакции этих клеток на проводимую химиотерапию и ТГСК, но и настраивает на разработку и активное использование в клинике новых, более эффективных препаратов [77-79], клиническая оценка которых может быть также реализована в рамках изложенного в настоящем исследовании молекулярного подхода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как показывают результаты настоящей работы, тактика ведения больных с CBF+ ОМЛ в клинике начинает изменяться на наших глазах. Это касается: а) отказа от высоких доз цитарабина; б) взвешенного отношения к выбору сроков проведения и вида ТГСК; в) осторожной трактовки результатов определения МОБ по уровню экспрессии химерных генов; г) переосмысления многих выделенных ранее прогностически неблагоприятных факторов, включая цитогенетические, молекулярно-биологические, общелабораторные и общеклинические. На наш взгляд, это может быть обусловлено самой биологией этих лейкозов, для которых характерны большие массы чувствительных к цитарабину BAALC-э ЛГСК, а также свойственными им легко достигаемыми и длительно продолжающимися ремиссиями. В то же время токсический эффект терапии и ТГСК у этой категории больных достаточно высокий. Эти обстоятельства диктуют необходимость проводить лечение в условиях хорошо организованного молекулярного мониторинга по химерным генам ШИХ1/ШИХ1Т1 или CBFB/MYH11, дополненного параллельным определением массы BЛЛLC-э ЛСГК.
КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Исследование не имело спонсорской поддержки.
ВКЛАД АВТОРОВ
Концепция и дизайн: Н.Н. Мамаев, М.М. Канунников. Сбор и обработка данных: М.М. Канунников, А.И. Ша-кирова, А.М. Садыков, С.В. Разумова, Т.Л. Гиндина. Предоставление материалов исследования:
М.М. Канунников, А.И. Шакирова, А.М. Садыков, С.В. Разумова, Т.Л. Гиндина.
Анализ и интерпретация данных: Н.Н. Мамаев, М.М. Канунников, А.И. Шакирова, С.Н. Бондаренко, Л.С. Зубаровская.
Подготовка рукописи: М.М. Канунников, Н.Н. Мамаев, А.И. Шакирова.
Окончательное одобрение рукописи: Н.Н. Мамаев, М.М. Канунников, С.Н. Бондаренко, Л.С. Зубаровская. Административная поддержка: С.Н. Бондаренко, Л.С. Зубаровская.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Sangle NA, Perkins S. Core-Binding Factor Acute Myeloid Leukemia. Arch Pathol. Lab Med. 2011;135(11):1504-9. doi: 10.5868/arpa.2010-0482-RS.
2. Byrd JC, Dodge RK, Carroll A, et al. Patients with t(8;21)(q22;q22) and acute myeloid leukemia have superior failure-free and overall survival when repetitive cycles of high-dose cytarabine are administered. J Clin Oncol. 1999;17(12):3767-75. doi: 10.1200/jco .1999.17.12.3767.
3. Byrd JC, Ruppert AS, Mrozek K, et al. Repetitive cycles of high-dose cytarabine benefit patients with acute myeloid leukemia and inv(16)(p13;q22) or t(16;16)(p13;q22): results from CALGB 8461. J Clin Oncol. 2004;22(6):1087-94. doi: 10.1200/JCO.2004.07.012.
4. Begna KH, Xu X, Gangatet N, et al. Core-binding factor acute myeloid leukemia: Long-term outcome of 70 patients uniformly treated with "7+3". Blood Cancer J. 2022;12(4):55. doi: 10.1038/s41408-022-00654-0.
5. Schlenk RF, Benner A, Krauter J, et al. Individual Patient Data-Based Meta Analysis of Patients aged 16 to 60 Years with Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia: A Survey the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup. J Clin Oncol. 2004;22(18):3741-50. doi: 10.1200/JC0.2004.03.012.
6. Reikvam H, Hatfield KJ, Kittang AO, et al. Acute myeloid leukemia with the t(8;21) translocation: Clinical consequences and biological implications. J Biomed Biotechnol. 2011;2011:104631. doi: 10.1155/2011/104631.
7. Goyama S, Mulloy JC. Molecular pathogenesis of core binding factor leukemia: current knowledge and future prospects. Int J Hematol. 2011;94(2):126-33. doi: 10.1007/s12185-011-0858-z.
8. Lam K, Zhang D-E. RUNX1 and RUNX1-ETO: roles in hematopoiesis and leukemogenesis. Front Biosci. 2012;17(3):1120-39. doi: 10.2741/3977.
9. Han C, Gao X, Li Y, et al. Characteristics of Cohesin Mutation in Acute Myeloid Leukemia and Its Clinical Significance. Front Oncol. 2021;11:579881. doi: 10.3389/fonc.2021.579881.
10. Solh M, Yohe S, Weisdorf D, et al. Core-binding factor acute myeloid leukemia: Heterogeneity, monitoring, and therapy. Am J Hematol. 2014;89(12):1121-9. doi: 10.1002/ajh.23821.
11. Paschka p, Du J, Schlenk RF, et al. Secondary Genetic Lesions in Acute My-eloid Leukemia with Inv(16) or t(16;16): A study of the German-Austrian AML Study Group (AMLSG). Blood. 2013;121(1):170-7. doi: 10.1182/blood-2012-05-431486.
12. Krauth MT, Eder C, Alpermann T, et al. High number of additional genetic lesions in acute myeloid leukemia with t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1: frequency and impact on clinical outcome. Leukemia. 2014;28(7):1449-58. doi: 10.1038/leu.2014.4.
13. Гиндина Т.Л., Мамаев Н.Н., Бондаренко С.Н. и др. Результаты алло-генной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных острым миелоидным лейкозом c t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1 и дополни-
тельными цитогенетическими аномалиями. Клиническая онкогематология. 2016;9(2):148-54. doi: 10.21320/2500-2139-2016-9-2-148-154.
[Gindina TL, Mamaev NN, Bondarenko SN, et al. Results of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Patients with Acute Myeloid Leukemia with t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1 and Additional Cytogenetic Abnormalities. Clinical oncohematology. 2016;9(2):148-54. doi: 10.21320/2500-2139-2016-9-2148-154. (In Russ)]
14. Christen F, Hoyer K, Yoshida K, et al. Genomic landscape and clonal evolution of acute myeloid leukemia with t(8;21): an international study on 331 patients. Blood. 2019;133(10):1140-51. doi: 10.1182/blood-2018-05-852822.
15. Allen C, Hills RK, Lamb R, et al. The importance of Relative Mutant Level for Evaluation Impact on Outcome of KIT, FLT3 and CBL Mutations in Core-Binding Factor Acute Myeloid Leukemia. Leukemia. 2013;27(9):1891-901. doi: 10.1038/ leu.2013.186.
16. Sood R, Hansen NF, Donovan FX, et al. Somatic mutational landscape of AML with inv(16) or t(8;21) identifies patterns of clonal evolution in relapse leukemia. Leukemia. 2016;30(2):501-4. doi: 10.1038/leu.2015.141.
17. Ishikawa Y, Kawashima N, Atsuta Y, et al. Prospective Evaluation of Prognostic Impact of Kit Mutations on Acute Myeloid Leukemia with RUNX1-RUNX1T1 and CB-FB-MYH11. Blood Adv. 2020;4(1):66-75. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000709.
18. Jahn N, Terzer T, Strang Str E. et al. Genomic Heterogeneity in Core-Binding Factor Acute Myeloid Leukemia and its Clinical Implications. Blood Adv. 2020;4(21):6342-52. doi: 10.1182/bloodadvances.2020002673.
19. Opatz S, Bamopoulos SA, Metzeler KH, et al. The Clinical Mutatome of Core Binding Factor Leukemia. Leukemia. 2020;34(6):1553-62. doi: 10.1038/s41375-019-0697-0.
20. Zhen T, Cao Y, Ren G. et al. RUNX1 and CBFß-SMMHC transactive target genes together in abnormal myeloid progenitors for leukemia development. Blood. 2020;136(21):2373-85. doi: 10.1182/blood.2020007747.
21. Al-Harbi S, Aljurf M, Mothy M, et al. An update on the molecular pathogenesis and potential therapeutic targeting of AML with t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1. Blood Adv. 2020;4(1):229-38. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000168.
22. Mao X, Yin R, Liu L, et al. Clinical impact of c-KIT and CEBPA mutations in 33 patients with corebinding factor (Non-M3) acute myeloid leukemia. Pediatr Neonatol. 2022;64(4):435-41. doi: 10.1016/j.pedneo.2022.05.020.
23. Kayser S, Kramer M, Martinez-Cuadron D, et al. Characteristics and outcome of patients with core-binding factor acute myeloid leukemia and FLT3-ITD: results from an international collaborative study. Haematologica. 2022;107(4):836-43. doi: 10.3324/haematol.2021.278645.
24. Rege K, Swansbury GJ, Atra AA, et al. Disease features in acute myeloid leukemia with t(8;21)(q22;q22). Influence of age, secondary karyotype abnormalities, CD19 status, and extramedullary leukemia on survival. Leuk Lymphoma. 2000;40(1-2):67-77. doi: 10.3109/10428190009054882.
25. Marcucci G, Mrozek K, Ruppert AS, et al. Prognostic factors and Outcome of Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia Patients with t(8;21) Differ from those of Patients with inv(16): A Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol. 2005;23(24):5705-17. doi: 10.1200/JC0.2005.15.610.
26. Mosna F, Papayannidis C, Martinelli G, et al. Complex karyotype, older age, and reduced first-line dose intensity determine poor survival in core binding factor acute myeloid leukemia patients with long-term follow-up. Am J Hematol. 2015;90(6):515-23. doi: 10.1002/ajh.24000.
27. Ustun C, Morgan EA, Ritz EM, et al. Core-binding factor acute myeloid leukemia with inv(16): Older age and high white blood cell count are risk factors for treatment failure. Int J Lab Hematol. 2021;43(1):e19-e25. doi: 10.1111/ijlh.13338.
28. Marcault C, Boissel N, Haferlach C, et al. Prognostic of Core Binding Factor (CBF) Acute myeloid Leukemia with Complex Karyotype. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2021;22(3):e199-e205. doi: 10.1016/j.clml.2021.09.007.
29. Wei H, Wang Y, Gale RB, et al. Randomized Trial of Intermediate-dose Cytara-bine in Induction and Consolidation Therapy in Adults with Acute Myeloid Leukemia. Clin Cancer Res. 2020;26(13):3154-61. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-19-3433.
30. Chen G, Yang J, Cao F, et al. The prognostic benefit from intermediate-dose cytarabine as consolidation therapy varies by cytogenetic subtype in t(8;21) acute myeloid leukemia: a retrospective cohort study. Ann Transl Med. 2022;10(16):858. doi: 10.21037/atm-22-2965.
31. Shen Y, Zhang Y, Chang J, et al. CAG (cytarabine, aclarubicine and granulo-cytic colony-stimulating factor) regimen for core binding acute myeloid leukemia with measurable residual disease. Res Square. 2022;Preprint. doi: 10.21203/ rs.3.rs-2234776/v1.
32. Yoon JH, Kim HJ, Kim JW, et al. Identification of Molecular and Cytoge-netic Risk Factors for Unfavorable Core-Binding-Factor- Positive Adult AML with Post-Remission Treatment Outcome Analysis Including Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2014;49(12):1466-74. doi: 10.1038/bmt.2014.180.
33. Xiaosu Z, Leqing C, Yazhen Q, et al. Classifying AML Patients with inv(16) into high-risk and low-risk relapsed patients based on peritransplantation minimal residual disease determined by CBFß/MYH11 gene expression. Ann Hematol. 2019;98(1):73-81. doi: 10.1007/s00277-018-3480-9.
34. Kuwatsuka S, Miyamura K, Suzuki R, et al, Hematopoietic stem cell transplantation for core binding factor acute myeloid leukemia t(8;21) and inv(16) represent different clinical outcomes. Blood. 2009;113(9):2096-103. doi: 10.1182/ blood-2008-03-145862.
35. Mizutani M, Hara M, Fujita H, et al. Comparable outcomes between autolo-gous and allogeneic transplant for adult acute myeloid leukemia in first CR. Bone Marrow Transplant. 2016;51(5):645-53. doi: 10.1038/bmt.2015.349.
36. Byun JM, Shin D-Y, Koh Y, et al. Survival disparities in patients with relapsed core-binding factor acute myeloid leukemia following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Int J Clin Exp Med. 2016;9(12):23285-93.
37. Beyar-Katz O, Lavi N, Ringelstein-Harlev S, et al. Superior outcome of patients with favorable-risk acute myeloid leukemia using consolidation with autologous stem cell transplantation. Leuk Lymphoma. 2019;60(10):2449-56. doi: 10.1080/10428194.2019.1594214.
38. Hu GH, Chemg YE, Lu AD, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation can improve the prognosis of high-risk pediatric t(8;21) acute my-eloid leukemia in first remission based on MRD-guided treatment. BMC Cancer. 2020;20(1):553. doi: 10.1186/s12885-020-07043-5.
39. Choi EJ, Lee JH, Kim H, et al. Autologous hematopoietic cell transplantation following high-dose cytarabine consolidation for core-binding factor acute myeloid leukemia in first complete remission: a phase 2 prospective trial. Int J Hematol. 2021;113(6):851-60. doi: 10.1007/s12185-021-03099-6.
40. Capria S, Trisolini SM, Diverio D, et al. Autologous stem cell transplantation in favorable-risk acute myeloid leukemia: single-center experience and current challenges. Int J Hematol. 2022;116(4):586-93. doi: 10.1007/s12185-022-03370-4.
41. Sula M, Bacher U, Leibundgut EO, et al. Excellent outcome after consolidation with autologous transplantation in patients with core binding factor acute myeloid leukemia. Bone Marrow Transplant. 2020;55(8):1690-3. doi: 10.1038/ s41409-019-0762-3.
42. Halaburda K, Labopin M, Mailhol A, et al. Allogeneic stem cell transplantation in second complete remission for core binding factor acute myeloid leukemia: a study from the Acute Leukemia Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Haematologica. 2020;105(6):1723-30. doi: 10.3324/ haematol.2019.222810.
43. Wang T, Chen S, Chen J, et al. Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Improved Survival for Adult Core Binding Factor Acute Myelogenous Leukemia Patients with Intermediate- and Adverse-Risk Genetics in the 2017 European LeukemiaNet. Transplant Cell Ther. 2021;27(2):173.e1-173.e9. doi: 10.1016/j. jtct.2020.10.010.
44. Ustun C, Morgan E, Moodie EEM, et al. Core-binding factor acute myeloid leukemia with t(8;21): Risk factors and a novel scoring system (I-CBFit). Cancer Med. 2018;7(9):4447-55. doi: 10.1002/cam4.1733.
45. Martin G, Barragan E, Bolufer P, et al. Relevance of Presenting White Blood Cells Count and Kinetic of Molecular Remission in the Prognosis of Acute Myeloid Leukemia with CBFbeta/MYH11 Rearrangements. Haematologica. 2000;85(7):699-703.
46. Delaunay J, Vey N, Leblanc T, et al. Prognosis of inv(16)/t(16;16) Acute Myeloid Leukemia (AML): A Survey of 110 Cases from the French AML Intergroup. Blood. 2003;102(2):462-9. doi: 10.1182/blood-2002-11-3527.
47. Appelbaum FR, Kopecky KI, Tallman MS, et al. The clinical spectrum of adult acute myeloid leukemia associated with core binding factor translocations. Br J Haematol. 2006;135(2):165-73. doi: 10.1111/j.1365-2141.2006.06276.x
48. Jourdan E, Boissel N, Chevret S, et al. Prospective evaluation of gene mutations and minimal residual disease in patients with core binding factor acute my-eloid leukemia. Blood. 2013;121(12):2213-23. doi: 10.1182/blood-2012-10-462879.
49. Hoyos M, Nomdedeu JF, Esteve J, et al. Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia: The impact of Age, Leukocyte Count, Molecular Findings and Minimal Residual Disease. Eur J Haematol. 2013;91(3):209-18. doi: 10.1111/ejh.12130.
50. Brunner AM, Blonquist TM, Sadrzadeh H, et al. Population-Based Disparities in Survival Among Patients with Core-Binding Factor Acute Myeloid Leukemia: A SEEP Database Analyze. Leuk Res. 2014:38(7):773-80. doi: 10.1016/j.leukres. 2014.04.001.
51. Jung HAE, Maeng CH, Park S, et al. Prognostic Factor Analysis in Core-Binding Factor-positive Acute Myeloid Leukemia. Anticancer Res. 2014;34(2):1037-45.
52. Duployez N, Willekens C, Marceau-Renout A, et al. Prognosis and monitoring of core-binding factor acute myeloid leukemia: current and emerging factors. Exp Rev Hematol. 2015;8(1):43-56. doi: 10.1586/17474086.2014.976551.
53. Talami A, Bettelli F, Pioli V, et al. How to improve Prognostication in Acute Myeloid Leukemia with CBFB-MYH11 Fusion Transcript: Focus on the Role of Molecular Measurable Residual Disease (MRD) Monitoring. Biomedicines. 2021;9(8):958. doi: 10.3390/biomedicines9089953.
54. Tobal K, Newton J, Macheta M, et al. Molecular quantitation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with t(8;21) can identify patients in durable remission and predict clinical relapse. Blood. 2000;95(3):815-9.
55. Corbaciouglu A, Scholl C, Schlenk RF, et al. Prognostic impact of minimal residual disease in CBF-MYH11-positive acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2010;28(23):3724-9. doi: 10.1200/JC0.2010.28.6468.
56. Wang Y, Wu DP, Liu QF, et al. In adults with t(8;21)AML posttransplant RUNX1/ RUNX1T1-based MRD monitoring, rather than c-KIT mutations, allows further risk stratification. Blood. 2014;124(12):1880-6. doi: 10.1182/blood-2014-03-563403.
57. Wang T, Zhou B, Zhang J, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation could improve survival for pure CBF-AML patients with minimal residual disease positive after the second consolidation. Leuk Lymphoma. 2021;62(4):995-8. doi: 10.1080/10428194.2020.1846736.
58. Konuma T, Kondo T, Masuko M, et al. Prognostic value of measurable residual disease at allogeneic transplantation for adults with core binding
factor acute myeloid leukemia in complete remission. Bone Marrow Transplant. 2021;56(11):2779-87. doi: 10.1038/s41409-021-01409-4.
59. Duan W, Liu X, Jia J, et al. The loss of absence of minimal residual disease of < 0.1% at any time after two cycles of consolidation chemotherapy in CBFB-MYH11-positive acute myeloid leukemia indicates poor prognosis. Br J Haematol. 2021;192(2):265-71. doi: 10.1111/bjh.16745.
60. Duan W, Liu X, Zhao X, et al. Both the Subtypes of KIT Mutation and Minimal Residual Disease Are Associated with Prognosis in Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia: A Retrospective Clinical Cohort Study in Single Center. Ann Hematol. 2021;100(5):1203-12. doi: 10.1007/s00277-021-04432-z.
61. Kurosawa S, Miyawaki S, Yamaguchi T, et al. Prognosis of patients with core and minimal residual disease. Eur J Haematol. 2013;91(3):209-18. doi: 10.1111/ ejh.12130.
62. Rucker F, Agrawal M, Corbaciouglu A, et al. Measurable Residual Disease Monitoring in Acute Myeloid Leukemia with t(8;21)(q22;q22.1): Results of the AML Study Group. Blood. 2019;134(19):1608-18. doi: 10.1182/blood.2019001425.
63. Yalniz FE, Patel KP, Bashir Q, et al. Significance of Minimal Residual Disease Monitoring by Real-Time Quantitative Polymerase Chain Reaction in Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia for Transplantation Outcomes. Cancer. 2020;126(10):2183-92. doi: 10.1002/cncr.32769.
64. Rotchanapanya W, Hokland P, Tunsing P, et al. Clinical Outcomes Based on Measurable Residual Disease Status in Patients with Core-Binding Factor Acute Myeloid Leukemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med. 2020;10(4):250. doi: 10.3390/jpm.10040250.
65. Wiemels JL, Xiao Z, Buffler PA, et al. In utero origin of t(8;21) AML-ETO translocations in childhood acute myeloid leukemia. Blood. 2002;99(10):3801-5. doi: 10.1182/blood.v99.10.3801.
66. Nicifora G, Larson RA, Rowley JD. Persistence of the 8;21 translocation in patients with acute myeloid leukemia type M2 in long-term remission. Blood. 1993;82(3):712-5.
67. Yoon J-H, Kim H-J, Shin S-H, et al. BAALC and WT1 expressions from diagnosis to hematopoietic stem cell transplantation: consecutive monitoring in adult patients with core-binding-factor-positive AML. Eur J Haematol. 2013;91(2):112-21. doi: 10.1111/ejh.12142.
68. Mamaev NN, Shakirova AI, Barkhatov IM, et al. Crucial role of BAALC-ex-pressing leukemic precursors in origin and development of posttransplant relapses in patients with acute myeloid leukemias. Hematol Transfus Int J. 2020;8(6):127-31. doi: 10.15406/htij.2020.08.00240.
69. Mamaev NN, Shakirova AI, Kanunnikov MM. BAALC-expressing Cells in Acute Leukemia and Myelodysplastic Syndromes: Present and Future. Generis Publishing; 2022. 98 p.
70. McGowan-Jordan J, Hastings RJ, Moore S, eds. An International System for Human Cytogenomic Nomenclature (2020). Basel; 2020. 170 p. doi: 10.1159/ isbn.978-3-318-06867-2.
71. Shakirova AI, Mamaev NN, Barkhatov IM, et al. Clinical significance of BAALC overexpression for prediction post-transplant relapses in acute myeloid leukemia. Cell Ther Transplant. 2019;8(2):45-57. doi: 10.18620/ctt-1866-8836-02019-8-2-45-57.
72. Гудожникова Я.В., Мамаев Н.Н., Бархатов И.М. и др. Результаты молекулярного мониторинга в посттрансплантационный период с помощью серийного исследования уровня экспрессии гена WT1 у больных острыми миелоидными лейкозами. Клиническая онкогематология. 2018;11(3):241-51. doi: 10.21320/2500-2139-2018-11-3-241-251.
[Gudozhnikova YaV, Mamaev NN, Barkhatov IM, et al. Results of Molecular Monitoring in Posttransplant Period by Means of Series Investigation of WT1 Gene Expression in Patients with Acute Myeloid Leukemia. Clinical oncohematology. 2018;11(3):241-51. doi: 10.21320/2500-2139-2018-11-3-241-251. (In Russ)]
73. Gottardi M, Mosna F, De Angeli S, et al. Clinical and Experimental Efficacy of Gemtuzumab Ozogamicin in Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia. Hematol Rep. 2017;9(3):87-90. doi: 10.4081/hr.2017.7028.
74. Mansoor N, Jabbar N, Arshed U, et al. Outcome of Core Binding Factor Acute Leukemia in Children: A Single-Center Experience. J Pediatr Hematol Oncol. 2020;42(6):e423-e427. doi: 10.1097/MPH.0000000000001853.
75. Baul SN, Baveja A, Kumar P, et al. A glimpse into translocation (8;21) in acute myeloid leukemia: Profile and therapeutic outcomes from a tertiary care hematology center from East India. J Hematol Allied Sci. 2022;2(3):85-90. doi: 10.25259/JHAS_1_2022.
76. Borthakur G, Kantarjian H. Core binding factor acute myelogenous leukemia-2021 treatment algorithm. Blood Cancer. 2021;11(6):114. doi: 10.1038/ s31408-021-00503-06.
77. Surapally S, Tanen DG, Pullkan AA. Emerging therapies for inv(16) AML. Blood. 2021;137(9):2579-84. doi: 10.1182/blood.2020008971.
78. Fan S, Shen MZ, Zhang XH, et al. Preemptive Immunotherapy for Minimal Residual Disease in Patients With t(8;21) Acute Myeloid Leukemia after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Front Oncol. 2022;11(10):773394. doi: 10.3389/fonc.2021.773394.
79. Cooperrider JH, Shukla N, Nawas MT, Patel AA. The Cup Runneth Over: Treatment Strategies for Newly Diagnosed Acute Myeloid Leukemia. JCO Oncol Pract. 2023;19(2):74-85. doi: 10.1200/OP.22.00342.
