CC BY
158
Азбука саркоидоза. Беседа вторая. Саркоидоз - редкая болезнь?
И.Ю. Визель, А.А. Визель
Саркоидоз относят к гранулематозным заболеваниям легких. В статье представлены эпидемиологические данные по саркоидозу. Распространенность саркоидоза в мире неравномерна: чаще он встречается на севере и у лиц с небелым цветом кожи, а также у женщин, реже - у коренных жителей южных стран. Приведен пример ведения регистра больных саркоидозом в Республике Татарстан.
Ключевые слова: саркоидоз, распространенность, регистр.
В первой статье мы представили определение этого заболевания, описали саркоидную гранулему, обсудили морфологическое сходство саркоидоза и туберкулеза и закончили существующей классификацией заболевания. Будет вполне логичным продолжить разговор о саркоидозе в эпидемиологическом ключе: насколько распространена эта болезнь? Мы представим данные литературы и поделимся собственными наблюдениями по Республике Татарстан.
Эпидемиология саркоидоза в мире
Прежде всего необходимо отметить, что объективная оценка распространенности этого заболевания представляет трудности, поскольку в разных странах по-разному относятся к наблюдению больных саркоидозом: в одних странах их снимают с учета спустя 3 года после наступления ремиссии, в других - наблюдают пожизненно; в одних случаях для постановки диагноза ограничиваются совокупностью клинико-рентгенологических и лабораторных данных, в других - включают в отчеты только верифицированные на клеточном и тканевом уровне случаи. Тем не менее в последние годы число работ, посвященных распространенности саркоидоза, увеличивается.
Для получения объективных данных по саркоидозу и другим диссеминированным и интерстициальным процессам в легких необходимо создание национальных регистров. К такой работе, например, приступили пульмонологи в Румынии, сначала это осуществляется как пилотный проект в двух центрах. После пересмотра критериев включения в базу, редактирования руководств по диагностике и лечению и открытия сайта регистра все другие центры страны также будут вносить свою информацию [1].
В Республике Беларусь было установлено, что частота случаев заболевания легочным саркоидозом в течение 1980-1990 годов быстро увеличивалась и повысилась более чем в 3 раза в сравнении с таковой в 1975 г. В 2001 г. за-
Кафедра фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета.
Ирина Юрьевна Визель - канд. мед. наук, ассистент кафедры.
Александр Андреевич Визель - профессор, зав. кафедрой.
болеваемость стабилизировалась на уровне 3,5-4,3 на 100 тыс. населения (в городах - 5,4, в селах - 1,9). Распространенность саркоидоза в Республике Беларусь достигла в 2002 г. уровня 36,1 на 100 тыс. населения по сравнению с 28,7 на 100 тыс. населения в 1997 г. [2].
В течение уже многих лет анализируют этот вопрос в Великобритании. Заболеваемость саркоидозом в 1977-1978 годах составляла 19,8 на 100 тыс. среди чернокожих, 16,8 - среди выходцев из Азии и только 1,5 - среди белых. В период с 1991 до 2003 г. было выявлено 1019 больных саркоидозом (47% мужчин, средний возраст 47 лет). В целом заболеваемость саркоидозом составила 5,0 на 100 тыс. населения. Наибольшая заболеваемость саркоидозом отмечалась в Лондоне, в Уэст-Мидлендсе и в Северной Ирландии и была стабильной во времени. В Великобритании ежегодно выявляют 3000 новых случаев саркоидоза [3]. За период 1996-2005 годов распространенность саркоидоза в Республике Ирландия составила 28,13 на 100 тыс. населения, а в Северной Ирландии - 11,16 на 100 тыс. населения, летальность - 0,84 и 1,4% соответственно [4]. В Англии и Уэльсе с 1968 до 2008 г. смертность от саркоидоза увеличилась на 9% (преимущественно среди женщин) [5].
Последний опубликованный эпидемиологический анализ в Дании относится к концу ХХ века. Датский национальный регистр насчитывал 5536 больных саркоидозом (2816 мужчин), соотношение женщины/мужчины было 1,06. Заболеваемость (на 100 тыс. населения в год) постепенно снижалась с 8,1 в 1980-1984 годах до 6,4 в 1990-1994 годах и возрастала с востока на запад Дании с пиком у мужчин в возрасте 30-34 года (14,8), у женщин в возрасте 25-29 лет (10,5) и 65-69 лет (11,0). Средняя заболеваемость в течение 1980-1994 годов была 7,2 [6].
В странах с теплым климатом наблюдаются более благоприятные показатели по саркоидозу. Так, по обобщенным сведениям, заболеваемость саркоидозом в Испании в 1979 г. составила 1,2 на 100 тыс. населения, в 1988 г. - 1,5 на 100 тыс. населения, в начале 1990-х годов - 1,4 на 100 тыс. населения, а в период 2001-2008 годов - уже 4,5 на 100 тыс. жителей в год [7]. Особенности саркоидоза в Испании заключались в высокой частоте синдрома Лефгре-
N
50 Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 1*2013 http://atm-press.ru
на (4B%), который чаще выявляли в весенний период, редком обнаружении саркоидоза при рутинной рентгенографии (9%), преобладании среди больных женщин (3 : 1) [B].
В Турции описание первого случая саркоидоза было опубликовано в 1954 г. За период с 1954 по 2GGG г. (46 лет) в 19 публикациях было обобщено 1327 случаев саркоидоза. К 2GG9 г. заболеваемость саркоидозом в Турции была определена как 4,G на 1GG тыс. населения, 2/3 пациентов составляли женщины [9].
В Греции заболеваемость всеми интерстициальными заболеваниями легких составляла 4,6 случая на 1GG тыс. населения, среди них наиболее часто (34,1%) встречался саркоидоз [1G]. Также было характерным преобладание женщин.
В Японии заболеваемость саркоидозом составляла 1,3 на 1GG тыс. населения. Двустороннее поражение внутри-грудных лимфатических узлов встречалось в 95,5% случаев. Кривая распределения вновь выявленных случаев сар-коидоза имела два возрастных пика и была выше на севере Японии. Особенностью проявлений саркоидоза в этой стране является высокая частота саркоидоза сердца [11].
В Саудовской Аравии саркоидоз считается редкой патологией, за 11-летний период (199B-2GGB) было диагностировано всего 69 случаев. Клинические проявления заболевания были сходны с таковыми в странах Запада. Отличие заключалось в более редком поражении сердца, глаз, слюнных желез и центральной нервной системы [12].
В Корее саркоидоз также встречается очень редко, в 1992 г. при первом общенациональном опросе, проведенном Корейской академией туберкулеза и респираторных заболеваний, было выявлено 113 случаев, доказанных с помощью биопсии. Заболеваемость возросла с 14 случаев в 1993 г. (G,G27 на 1GG тыс. населения) до 59 в 199B г. (G,125 случая на 1GG тыс. населения). Клинические проявления саркоидоза в Корее были сходны с таковыми в западных странах [13].
С точки зрения эпидемиологии весьма интересны работы из США. В этой стране есть центры, где наблюдаются больные саркоидозом; страна очень разнородна по этническому составу, а также имеет северные и южные территории. В США саркоидоз чаще встречается у афроамериканцев (а также у лиц с небелым цветом кожи и у женщин), нежели у представителей других рас. У афроамериканцев при саркоидозе характерны более тяжелые внелегочные поражения и более яркие кожные проявления. По данным на конец 199B г., в разных штатах США распространенность саркоидоза колебалась от 5,G до 1GG,G на 1GG тыс. населения, пик заболеваемости приходился на возраст 2G-4G лет. Высокую достоверность эпидемиологии сар-коидоза придает целенаправленное многоцентровое исследование ACCESS, в которое было включено 736 больных из 1G клинических центров США. В этом исследовании было выявлено, что начальные проявления саркоидоза зависят от пола, расы и возраста [14]. Целенаправленные исследования причин смертности проводятся в США бо-
лее 2G лет, они позволили сделать вывод о том, что за период 19BB-2GG7 годов смертность, связанная с саркоидозом, достоверно возросла, особенно среди чернокожих женщин неиспанского происхождения. Саркоидоз служил непосредственной причиной смерти. Среди молодых пациентов с легочным фиброзом и поражением сердца было больше чернокожих, чем лиц белой расы [15].
Эпидемиология саркоидоза в России
В России анализ распространенности саркоидоза первоначально проводился во фтизиатрических учреждениях, в которых до 2GG3 г. осуществлялось наблюдение таких больных. В настоящее время этот анализ проводится врачами общей сети, пульмонологами и другими специалистами, в зависимости от пораженных органов (центральная нервная система, сердечно-сосудистая система, кожа). А.Е. Рабухин и соавт. отмечали, что заболеваемость сар-коидозом с 1961 до 1971 г. возросла в Москве с G,9 до 1,1 на 1GG тыс. населения, в Ленинграде - с 2,G до 2,3 на 1GG тыс. населения [16]. В 19BB г. в г. Жуковском Московской области заболеваемость достигала 5,4 на 1GG тыс. населения. В Челябинской области заболеваемость саркоидозом зависела от природно-географических условий: в горно-лесной зоне - 3,9, в лесостепной - 2,G, в степной - G,9 на Штыс. населения. В Воронеже в 19B7 г. она составляла 2,9. Заболеваемость саркоидозом в Смоленской области с 19BG до 1995 г. возросла с 1,35 до 2,96 на 1GG тыс. населения. Эпидемиологическая ситуация по саркоидозу в Республике Башкортостан в период 1965-1997 годов характеризовалась увеличением заболеваемости с G,G3 до 1,G7 на 1GG тыс. населения [17]. Согласно базе данных Воронежской, Калужской, Орловской, Рязанской, Смоленской, Ярославской областей (2162 больных), в 19B3-1993 годах заболеваемость саркоидозом органов дыхания испытывала волнообразные изменения - от G,2 до 3,2 на 1GG тыс. населения [1B]. Анализ данных по Воронежу показал, что заболеваемость саркоидозом снизилась с 4,9 в 1991 г. до 2,G в 1999 г. За период наблюдения в связи с постепенным увеличением количества больных VIII группы диспансерного учета распространенность саркоидоза среди взрослого населения возросла с 29,9 до 5G,2 на 1GG тыс. населения. По данным противотуберкулезных диспансеров Москвы за 1995-2GG2 годы, заболеваемость в 1995-1996 годах составляла 3,3, а в 2GGG-2GG1 годах установилась на уровне 4,B на 1GG тыс. взрослого населения. Наблюдались значительные колебания заболеваемости по округам: от 1,B до 6,3 на 1GG тыс. населения.
В Самарской области эта величина составляла 1,6 на 1GG тыс. населения. В Оренбургской области заболеваемость саркоидозом за 12 лет увеличилась почти вдвое (с 3,9 на 1GG тыс. населения в 1995-2GGG годах до 7,1 на 1GG тыс. населения в 2GG1-2GG6 годах). По характеру распределения заболеваемости саркоидозом были выделены четыре территории: центральная - с максимально высокой заболеваемостью (15,3 на 1GG тыс. населения), восточная
Ґ
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 1*2013 51
http://atm-press.ru
Год выявления
Рис. 1. Число выявленных больных саркоидозом в период с 1969 по 2013 г. (по состоянию на 15.02.13 г.) в Республике Татарстан.
и юго-западная, в которых уровень заболеваемости был примерно одинаковым (8,9 и 7,8 на 100 тыс. населения соответственно), и северо-западная - с минимальной заболеваемостью (5,0 на 100 тыс. населения). В Нижегородской области к 2011 г была констатирована динамика частоты клинических форм саркоидоза: частота I стадии снизилась с 62,3 до 19,2%, а II стадии - увеличилась с 27,9 до 65,4% и III стадии - с 3,3 до 13,2% [17].
Эпидемиология саркоидоза в Татарстане
В Татарстане в 1980-е годы был отмечен рост заболеваемости за 15 лет в 8-10 раз. При анализе 78 доказанных случаев было отмечено, что женщин было в 2 раза больше,
Рис. 2. Доля больных саркоидозом, выявленных в разных районах Республики Татарстан.
чем мужчин, 75% больных были в возрасте 30-49 лет, 50% больных имели I стадию саркоидоза, 30% - II стадию, 20% -III стадию. Результаты проведенного анализа свидетельствовали о постепенном возрастании выявляемости новых случаев саркоидоза и дальнейшем увеличении заболеваемости в 2000-2002 годах по сравнению с таковой в 1987-1991 годах. Заболеваемость саркоидозом взрослого населения жителей г. Казани на 2002 г составляла 5,97 на 100 тыс. населения [19]. С 2002 г. была начата работа по созданию регистра больных саркоидозом в Республике Татарстан. На 15 февраля 2013 г. регистр содержал 1736 случаев саркоидоза (распределение выявления больных по годам представлено на рис. 1).
Доля мужчин в регистре составляла 27,9%, доля верифицированных на клеточном и тканевом уровне наблюдений - 37%. На 15 февраля 2013 г. живы были 1717 больных, распространенность заболевания составила 44,5 на 100 тыс. населения. За последние 5 лет (2008-2012) ежегодно выявляли в среднем 93 пациента. Верификация диагноза чаще всего осуществлялась в Республиканском онкологическом диспансере (65,9%), реже - в главном многопрофильном учреждении Татарстана Республиканской клинической больнице (21,3%) и Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере (12,6%). В 1 случае диагноз был подтвержден на аутопсии.
Средний возраст больных на момент выявления заболевания составил 43,7 ± 0,3 года (среди мужчин - 38,9 ± ±0,6 года, среди женщин - 45,5 ± 0,3 года), среди больных с верифицированным диагнозом - 44,2 ± 0,5 года (среди мужчин - 39,5 ± 0,9 года, среди женщин - 46,4 ± 0,5 года),
N
52 Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 1*2013 http://atm-press.ru
(а)
(б)
50
^ 40
О'
X
I 30
Л
О
к 20 §
С1
10
0 стадия I стадия II стадия III стадия IV стадия
0 стадия I стадия II стадия III стадия IV стадия
Рис. 3. Распределение больных саркоидозом по рентгенологическим стадиям среди всех выявленных пациентов (а) и среди больных с верифицированным диагнозом (б).
т.е. в группе с впервые выявленным саркоидозом мужчины были достоверно моложе женщин (р < 0,05).
Наиболее часто саркоидоз выявляли в Казани и городах Республики Татарстан. На рис. 2 представлена доля выявленных больных саркоидозом (1969-2013 годы) в разных районах, где она превысила 1% от всего количества больных.
В соответствии с принятым в настоящее время рентгенологическим делением внутригрудного саркоидоза на стадии наиболее часто встречались I стадия (поражение внутригрудных лимфатических узлов) и II стадия (внутри-грудная лимфаденопатия в сочетании с поражением легких), что отражено на рис. 3. Гистологическая верификация чаще проводилась при II стадии.
Перечень органов, которые были исследованы для верификации диагноза, представлен на рис. 4, из которого видно, что в большинстве случаев материал был получен из легких и внутригрудных лимфатических узлов.
50 г
40
х
Л
X
л
о
о
с;
о
с*
30
20
10
Рис. 4. Органы, из которых был получен материал для верфикации диагноза саркоидоза. ВГЛУ - внутригруд-ные лимфатические узлы, ЛУ - лимфатические узлы.
Заключение
Результаты анализа мировой и отечественной литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время во всем мире преобладает саркоидоз внутригрудной локализации. Данные о саркоидозе - заболевании, не имеющем глобального социального значения и эпидемиологической опасности, - в значительной степени зависят от особенностей локального здравоохранения и интереса конкретных групп ученых. Сегодня понимание проблемы сар-коидоза тесно связано с особенностями взаимодействия внутриклеточных патогенов с иммунной системой человека, которое приводит не к классическому инфекционному заболеванию, а к клеточной реакции, сходной с защитой от инфекции, но повреждающей макроорганизм. В большинстве стран отсутствует строгая система регистрации этой нозологии, в ряде центров начато формирование регистра интерстициальных и диссеминированных процессов в легких, среди которых регистрируют и саркоидоз. Можно отметить неравномерность распространенности саркоидоза с тенденцией к большему числу случаев в северных странах, а также у людей с темной кожей неиспанского происхождения. В России основу регистрации сар-коидоза заложила фтизиатрическая служба, но передача больных в общую сеть не привела к снижению числа зарегистрированных случаев. В Татарстане работа над регистром на уровне Министерства здравоохранения не только способствовала сохранению учета больных, но и привела к повышению распространенности саркоидоза примерно на 1/3 за счет не выявленных ранее случаев. Однако увеличение числа больных саркоидозом и диссеминированными заболеваниями легких ставит новую задачу в организации здравоохранения - по созданию центров (как минимум 83 - по одному на каждый субъект Российской Федерации) по диагностике и наблюдению этой группы заболеваний.
Таким образом, в настоящее время выявление саркои-доза становится возможным на уровне врача общей практики. В следующих беседах мы поговорим о характерных клинических проявлениях этого заболевания.
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 1*2013
http://atm-press.ru
Список литературы
1. Strambu I. et al. // Pneumologia. 2012. V. 61. № 1. P 20.
2. Бородина Г.Л. // Туберкулез сегодня: Матер. VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. С. 340.
3. Gribbin J. et al. // Thorax. 2006. V. 61. № 11. P. 980.
4. Nicholson T.T. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2010. V. 27. № 2. P 111.
5. Hanley A. et al. // Respir. Med. 2011. V. 105. № 9. P 1373.
6. Sorensen PG. et al. // Abstract Book of 7th WASOG Congress in
Stockholm June 16-19 2002. Abstr. № 22.
7. Fernandez Gonzalez S., Lopez Gonzalez R. // Rev. Clin. Esp. 2011. V. 211. № 6. P 291.
8. Fite E. et al. // Abstract Book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2002. Abstr. № 28.
9. Musellim B. et al. // Respir. Med. 2009. V. 103. № 6. P 907.
10. Karakatsani A. et al. // Respir. Med. 2009. V. 103. № 8. P 1122.
11. Hosoda Y et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2004. V. 21. № 2. P 85.
12. Al-Khouzaie T.H. et al. // Ann. Thorac. Med. 2011. V. 6. № 1. P 22.
13. Kim D.S. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2001. V. 18. № 2. P 176.
14. Baughman R.P et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001. V. 164. № 10. P 1885.
15. Swigris J.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 183. № 11. P 1524.
16. Рабухин А.Е. и др. Саркоидоз. М., 1975.
17. Саркоидоз: Монография / Под ред. А.А. Визеля. М., 2010.
18. Борисов С.Е. // Вестн. НИИ фтизиопульмонол. 1999. Вып. 1. С. 34.
19. Насретдинова Г.Р Особенности клинических проявлений сар-коидоза в Республике Татарстан: Автореф. дис. ... канд. мед. наук, М., 2005.
КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕ
Саркоидоз: Монография / Под ред. Визеля А.А. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
Монография обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с саркоидозом. Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания. Впервые болезнь рассматривается не как легочное заболевание, а как полиорганный гранулематоз, требующий мультидисциплинарного подхода. Клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика представлены по органам и системам. Вопросы лечения ограничены проверенными алгоритмами, рекомендованными медицинскими обществами. В монографии обсуждаются вопросы качества жизни, прогноза, правовые аспекты. 416 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, фтизиатров, патофизиологов, патологов, рентгенологов.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
atm-press.ru
N
54 Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 1*2013 http://atm-press.ru
