CC BY
99
УДК 616.125.4-008.64
АВТОМАТИЗМ СИНУСОВОГО УЗЛА И ВОЗРАСТ: ДИАПАЗОН ЗНАЧЕНИЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕЛЯЦИОННОГО
АНАЛИЗА
В.А. Снежицкий, доцент, кандидат медицинских наук
УО «Гродненский государственный медицинский университет» Гродненский областной кардиологический диспансер
С целью изучения нормативов показателей автоматизма синусового узла методом чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца обследовано 486 больных, у 152 из которых (группа 1) не было выявлено нарушений функции синусового узла, и 334 больных с ваготони-ческой дисфункцией синусового узла. Определены диапазоны нормальных значений и патологические сдвиги показателей автоматизма синусового узла, определена их взаимосвязь с возрастом.
Ключевые слова: автоматизм синусового узла, возраст, чреспищеводная электрическая стимуляция сердца, дисфункция синусового узла.
To evaluate the ranges of sinus node automatic values by the method of transesophageal atrial pacing 486patients were investigated. In 152 patients (Group 1) we have not revealed sinus node dysfunction signs. 334 patients with vagotonic sinus node dysfunction were included in Group 2. The normal and pathological borders of the electrophysiological values of sinus node automatism and their correlations with age were determined.
Key words: sinus node function, age, transesophageal atrial pacing, sinus node dysfunction.
СНЕЖИЦКИЙВиктор Александрович -главный врач Гродненского областного кардиологического диспансера, главный внештатный кардиолог УЗО Гродненской области, доцент кафедры госпитальной терапии ГГМУ, к.м.н.
Тел. раб.: (0152) 78-73-93 E-mail: vsnezh@mail.ru
Диагностика дисфункции синусового узла (ДСУ) является важной клинической проблемой [1, 3, 7, 10-13, 16, 19, 20]. ДСУ включает широкий ряд электрофизиологических отклонений [1, 12, 13], в частности, выраженную синусовую брадикардию, остановку синусового узла, сино-атриальную блокаду, хроническую форму мерцательной аритмии и синдром брадикардии-тахикардии. В настоящее время электрофизиологические критерии ДСУ хорошо известны [1, 3-7, 22], однако их невысокая специфичность создает определенные трудности в диагностике. В то же время взаимосвязь электрофизиологических показателей сердца и возраста изучена мало [8].
Цель настоящего исследования состояла в изучении взаимосвязи электрофизиологических показателей сердца и возраста, определения диапазона значений по декадам возраста у больных кардиологического профиля без нарушений функции автоматизма синусового узла (СУ) и с ваготоничес-кой ДСУ.
Материал и методы
Всего обследовано 486 больных, средний возраст которых 39,87±18,25 года; мужчин - 313, женщин - 173. Все больные прошли полное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Больные были разделены на 2 группы. 1-ая группа - больные, не имевшие признаков нарушения функции СУ (п=152), средний возраст 35,9±15,2 лет, мужчин - 88, женщин - 74. 2-ая группа включала 334 больных с признаками ваготони-ческой дисфункции синусового узла (ДСУ), средний возраст 37,7±17,7 лет, мужчин - 232, женщин - 102. Оценка функции СУ проводилась на основании результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) с фармакологическими пробами. Из числа проявлений ДСУ критерием включения в группу 2 являлись изолированная синусовая брадикар-дия, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ эпизоды сино-атриальной блокады 2 степени.
ЧПЭС проводилась в утреннее время, натощак, без применения седативных препаратов и не менее чем через 48 часов после отмены антиаритмических лекарственных средств [2]. Перед проведением процедуры пациента знакомили с характером и возможными осложнениями исследования. У всех больных получено письменное информированное согласие на проведение ЧПЭС. Электрокардиостимуляция проводилась с использованием универсального электрокардиостимулятора «Кор-дэлектро-4» фирмы «Cordelectro ltd.» (Литва). Использовался биполярный электрод ПЭДСП-2 (Украина). Определялись показатели: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) [17, 18], корригированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ), соотношение ВВФСУ/Р-Рисх., полное ВВФСУ, время сино-атриального проведения (ВСАП) [21], эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного проведения (ЭРПав), точка Венкебаха (ТВ). Исследование проводилось до и после медикаментозных проб (медикаментозная денервация сердца путем введения обзидана и атропина) [14]. По методике A. Jose [15] определялся показатель «истинный ритм сино-ат-риального узла» (ИРСАУ).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики (пакет STATISTICA 6.0). Использовались методы описательной статистики, анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения. Сравнение показателей в группах, а также до и после фармакологических проб проводилось непараметрическими методами - критерии Манна-Уитни, Вилкоксона. Взаимосвязь показателей с возрастом изучалась методом ранговой корреляции по Спирмену.
Результаты
По результатам тестов по типам распределения Колмогорова-Смирнова, Лилиефорса и критерия
W теста Шапиро-Уилка большинство показателей отличалось от нормы. Нормальное распределение имели исходные значения показателей ВВФСУ, КВВФСУ и ВСАП. Значения этих показателей после фармакологических проб и возраста больных отличались от нормального распределения. В связи с этим сравнение показателей по группам проводилось с помощью непараметрических методов статистики: исходных данных - критерия Манна-Уитни (до и после МДС) - критерия Вилкоксона, а корреляционный анализ - методом ранговой корреляции Спирмена.
Данные исследований электрофизиологических показателей сердца у больных ДСУ опубликованы нами ранее [6, 8, 9]. Группы 1-2 не отличались по исходным значениям ВВФСУ и КВВФСУ. После проведения фармакологических проб с атропином и МДС в обеих группах получено уменьшение показателей.
Результаты статистической обработки данных по декадам возраста у больных 1-ой и 2-ой групп представлены в таблицах 1-3. Данные приведены в виде среднего значения показателя (М) и +\- 95% доверительного интервала. Как видно из приведенных данных в таблицах 1-3 и диаграмме 1, с увеличением возраста больных величина ВВФСУ и КВВФСУ плавно возрастает.
Сравнение исходных показателей ЭФП по декадам возраста в группах 1 и 2 не выявили статистически значимых различий.
По данным корреляционного анализа возраст больных взаимосвязан со значениями электрофизиологических показателей. В группе 1 получена слабая положительная взаимосвязь с возрастом исходного ВВФСУ (г=0,3918, р=0,0024), отрицательная связь средней силы с величиной ЧСС после атропина (г = -0,3821; р=0,0174), сильная положительная связь ВВФСУ после МДС (г=0,5188, р=0,00601), отрицательная связь средней силы с величиной ИРСАУ (г= -0,49; р=0,003004). Уравнение
Таблица 1. Исходные показатели автоматизма и проводимости СУ у больных 1 и 2 групп по декадам возраста
Возраст, декады ВСАП, мс ВВФСУ, мс КВВФСУ, мс
M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95% M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95% M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95%
1-я группа
20-29 лет 160,692 130,935 190,449 1133,571 1059,185 1207,958 342,519 293,921 391,116
30-39 лет 125,870 110,574 141,165 1152,308 1092,210 1212,405 338,423 296,494 380,352
40-49 лет 156,483 133,5 179,46 1229,194 1169,0 1289,37 384,067 342,3 425,81
50-59 лет 157,188 132,252 182,123 1221,579 1181,502 1261,656 372,526 329,670 415,382
60-69 лет 179,400 131,982 226,818 1250,000 1160,971 1339,029 373,100 319,565 426,635
2-я группа
20-29 лет 181,565 158,511 204,619 1638,400 1524,873 1751,927 569,755 480,178 659,332
30-39 лет 154,030 130,139 177,922 1532,000 1423,472 1640,528 530,571 442,106 619,037
40-49 лет 155,583 137,574 173,593 1651,273 1530,874 1771,671 570,574 462,441 678,707
50-59 лет 168,652 152,511 184,793 1544,694 1449,744 1639,644 505,083 429,954 580,213
60-69 лет 179,967 158,564 201,369 1511,212 1403,743 1618,682 458,455 390,147 526,762
70-79 лет 159,000 65,3 252,69 1566,667 1372,8 1760,55 565,000 389,0 740,98
Условные обозначения в таблицах 1-3: М - среднее значение показателя, ДИ - доверительный интервал.
Таблица 2. Показатели автоматизма и проводимости СУ у больных 1 и 2 групп по декадам возраста после атропина
Возраст, декады ВСАП-атр, мс ВВФСУ-атр, мс КВВФСУ-ат1 р, мс
M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95% M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95% M 1 ДИ -95% ДИ +95%
1-я группа
20-29 лет 87,3333 44,9650 219,632 828,0000 574,9929 1081,007 264,0000 67,3618 460,638
30-39 лет 89,3245 48,8551 209,425 753,3333 641,3174 865,3493 160,0000 87,8316 232,1684
40-49 лет 100,5000 64,6941 205,694 892,1429 679,129 1105,156 229,2857 121,392 337,180
50-59 лет 104,4532 54,7933 211,759 850,0000 39,434 1739,434 259,0000 161,954 479,954
60-69 лет 109,383 68,769 215,683 905,0000 475,027 1985,027 310,5000 218,457 639,457
2-я группа
20-29 лет 48,2234 34,6722 116,1941 745,1234 640,2314 854,5621 186,3452 135,5370 262,4630
30-39 лет 45,5000 37,0903 128,0903 755,0000 643,6144 866,3856 199,0000 135,5370 262,4630
40-49 лет 38,7500 39,1522 126,6522 736,0000 658,6572 813,3428 151,2000 101,7325 200,6675
50-59 лет 42,1667 18,1402 66,193 888,5714 774,1209 1003,022 200,8571 151,1804 250,534
60-69 лет 52,3333 2,0129 102,654 993,3333 833,6256 1153,041 382,0000 29,8828 734,117
70-79 лет 115,000 75,593 205,593 1280,000 744,745 2804,745 350,000 285,310 985,310
Таблица 3. Показатели автоматизма и проводимости СУ у больных 1 и 2 групп по декадам возраста после МДС
Возраст, декады ВСАП-мдс, мс ВВФСУ-мдс, мс КВВФСУ-мдс, мс
M | ДИ -95% | ДИ +95% M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95% M 1 ДИ -95% 1 ДИ +95%
1-я группа
20-29 лет 98,8571 58,2782 139,4361 865,8333 735,1021 996,5646 213,0909 159,3550 266,8268
30-39 лет 93,8000 82,8199 104,780 932,5000 756,0139 1108,986 285,7143 154,5016 416,927
40-49 лет 84,3333 30,7497 137,917 977,5000 801,8077 1153,192 247,2500 153,1988 341,301
50-59 лет 126,636 106,5960 146,677 1016,316 925,6137 1107,018 284,944 213,1555 356,733
60-69 лет 156,833 107,5817 206,085 1185,000 984,2057 1385,794 373,125 263,8180 482,432
2-я группа
20-29 лет 72,3636 48,7182 96,0091 860,7692 788,7155 932,8230 237,1538 185,5147 288,7930
30-39 лет 92,3750 34,8344 149,9156 870,0000 778,4026 961,5974 233,8889 200,3957 267,3821
40-49 лет 78,3529 58,2008 98,505 979,0000 916,2662 1041,734 264,3000 226,1083 302,492
50-59 лет 107,538 76,251 138,826 1231,333 1106,678 1355,989 402,267 300,604 503,929
60-69 лет 113,667 84,376 142,957 1245,000 1106,186 1383,814 431,545 306,703 556,388
SNRT_m = 603,4235+7,5472*x
Диаграмма 1. Значения показателей ВВФСУ и КВВФСУ по декадам возраста в группе 1 больных.
Условные обозначения: SNRT — ВВФСУ, CSNRT — КВВФСУ, decade — декада возраста.
линейной регрессии для зависимости показателя ВВФСУт от возраста больного выглядит следующим образом (диаграмма 2): y = 603,42 + 7,547-x, где y - ВВФСУ после МДС, x - возраст больного.
В группе 2 для исходных показателей автоматизма статистически значимых связей с возрастом не получено, после атропина также не получено, а после МДС (диаграмма 3) получена наиболее тес-
Диаграмма 2. Взаимосвязь возраста и ВВФСУ у больных группы 1.
Условные обозначения: Age — возраст, SNRT — ВВФСУ
ная корреляция для возраста и ВВФСУ (для ИР-САУ г= -0,69, ВВФСУт - г=0,67, КВВФСУ г=0,59).
Обсуждение
Полученные результаты по определению диапазона нормальных значений ЭФП автоматизма синусового узла в зависимости от декады возраста позволят применять их на практике для сравнения
Scatterplot (ЭФИ-клин-данные-06 108v*558c) SNRT_m = 626,4635+9,8054*x
Диаграмма 3. Взаимосвязь возраста и ВВФСУу больных группы 2.
Условные обозначения: Age — возраст, SNRT — ВВФСУ
при проведении обследования конкретных больных в каждом индивидуальном случае. Ввиду наиболее тесной связи возраста с показателями ВВФСУ и КВВФСУ, полученными после МДС, не учитывать этот факт при определении нормы и патологии не оправдано. А так как проведение самой процедуры МДС для уточнения степени и характера поражения СУ в настоящее время признано [5, 10] обязательным, то использование полученного нами уравнения линейной регрессии и диапазона нормальных значений для определения должных величин позволит давать более точную оценку состояния функции СУ. Данные корреляционного анализа возраста и ЭФП автоматизма подчеркивают физиологическое значение проведения МДС для последующей их оценки.
Выводы
1. Учитывая данные корреляционного и регрессионного анализа, можно рекомендовать использовать полученное уравнение регрессии зависимости ВВФСУ после МДС от возраста для внесения поправки в нормативы ЭФП автоматизма.
Литература:
1. Йордан Дж. Л., Мандел В. Дж. Нарушения функции синусового узла // Мандел В. Дж. (ред) Аритмии сердца / Пер. с англ. - М: Медицина; 1996. - Т1. - С.267-333.
2. Киркутис А.А., Римша Э.Д., Нявяраускас Ю.В. Методика приме-
нения чреспищеводной электростимуляции сердца. - Каунас, 1990. - 82 с.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб., 1999. - С.410-443
4. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б., Чирейкин Л.В. Роль
холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение 2. // Вестник аритмологии. - 2001. - № 24. - С. 39-44
5. Медведев М.М., Бурова Н.Н. Значение чреспищеводной электро-
кардиостимуляции для оценки функции синусового узла. // Вестник аритмологии. - 2001. - № 21. - С. 5-13.
6. Снежицкий В. А. Значение холтеровского мониторирования элект-
рокардиограммы в диагностике вегетативной дисфункции синусового узла. // Здравоохранение. - 2003. - №3. - С. 40-44.
7. Снежицкий В.А. Современные аспекты диагностики и лечения дисфункций синусового узла // Клиническая медицина. - 2003. -Том 81. №7. - С. 4-7.
8. Снежицкий В.А. Электрофизиологические показатели сердца у больных с органической и вегетативной дисфункцией синусового узла и синкопальными состояниями // Труды Гродненского государственного медицинского университета (к 45-летию университета). - Гродно, 2003. - С. 118-120.
9. Снежицкий В.А. Влияние медикаментозной денервации сердца на
электрофизиологические показатели у больных с органической и вегетативной дисфункцией синусового узла. // Журн. Гродн. гос. мед. ун-та. - 2004. - №2. - С. 77-80.
10.Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. - СПб., 1995. - С. 63-107, 133141.
11.Alpert M., Flaker G. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. Pathogenesis, recognition, management // J.A.M.A. -1983. - Vol. 250. - P. 2160-2166.
12.Bigger JT Jr, Reiffel JA. Sick sinus syndrome // Annu Rev Med. -1979. - Vol. 30. - P. 91-118.
13.Ferrer MI. The sick sinus syndrome // Hosp Pract. - 1980. - Vol. 15. -P. 79-89.
14.Jouse A. Effect of combined sympathetic and parasym-pathetic blockade on heart rate and cardiac function in man. Am. J. Cardiol. // 1966. -Vol. 18. - P. 476-478.
15.Jouse A.D., Collison D. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man // Cardiovasc. Res. - 1970. - Vol. 12. - P. 218-251.
16.Kaplan BM. The tachycardia-bradycardia syndrome // Med. Clin. North Am. - 1976. - Vol. 60. - P. 81-99.
17.Mandel W., Hayakawa H., Allen H. et al. Assessment of sinus node function in patients with sick sinus syndrome // Circulation. - 1972. -Vol. 46. - P. 761-769.
18.Mandel W., Hayakawa H., Danzig R., Markus H.S. Evaluation of sinoatrial node function in man by overdrive suppression // Circulation. -1971. - Vol. 44. - P. 59-65.
19.Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia // N Engl J Med. - 2000. - Vol. 342. - P.703-9.
20.Menozzi C., Brignole M., Alboni P. The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82(10). - P.1205-1209.
21.Narula O.S., Shanta N., Vasquez M., et al. A new method for measurement of sino-atrial conduction time // Circulation. - 1978. -Vol. 58. - P.706-714.
22.Snezhitsky V. Characteristic of patients with sinus node dysfunction. Przegkd Lekarski. - 2002. - Vol. 59(9). - P. 709-710.
Resume
SINUS NODE AUTOMATISM FUNCTION AND
AGE: BORDERS OF ELECTROPHYSIOLOGICAL VALUES RANGE AND CORRELATION OF ANALYSIS RESULTS V. A. Snezhitskiy Grodno State Medical University, Regional Cardiological Dispansary, Belarus The ranges of normal values, studied during different age decades in patients with normal function of sinus node (SN) and with SN vagotonic dysfunction have been determined. The equation of linear regression for determining normal values of SN automatism has been obtained.
Conclusions: Taking into consideration the findings of the correlative analysis we can recommend to use the obtained regression equation for determination of standard norms of autonomic values depending on age.
