CC BY
769
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.831-002-092:612.017.1]-036.1
АУТОИММУННЫЙ СТВОЛОВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ - СИНДРОМ CLIPPERS (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
Лихачев С.А., Астапенко А.В., Плешко И.В., Корбут Т.В., Антоненко А.И., Науменко Д.В., Павловская Т.С., Заводская О.В.
ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь; 220114, г. Минск, Республика Беларусь
В статье представлено описание двух клинических случаев синдрома CLIPPERS - (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids) - хронического лимфоцитарного воспаления с поражением моста, контрастным усилением периваскулярных пространств в варолиевом мосту при МРТ, реагирующего на терапию глюкокортикостероидами. До настоящего времени этиология и патогенез заболевания недостаточно изучены. В статье отмечены трудности, с которыми авторы столкнулись при диагностике данного заболевания, указаны основные критерии дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом, нейросаркоидозом, церебральным васкулитом, болезнью Бехчета, энцефалитом Бикерстафа. В русскоязычной литературе описание данного синдрома практически не встречается. В зарубежных публикациях предполагается, что частота этого заболевания значительно выше, чем принято считать, поскольку оно диагностируется в единичных случаях. Знание специфических изменений, обнаруживаемых при проведении магнитно-резонансной томографии, дает возможность заподозрить CLIPPERS-синдром и назначить лечение с использованием глюкокортикостероидов (ГКС), что позволяет достичь значительного улучшения в состоянии пациента и является дополнительным критерием в пользу данного диагноза. Нами описаны собственный опыт применения ГКС и их эффективность. Следует учитывать, что для стойкого улучшения состояния пациентов необходимо проведение длительной иммуносупрессивной терапии, что может сопровождаться развитием побочных эффектов. В процессе лечения пациенты должны находиться под наблюдением невролога с регулярным мониторингом лабораторных показателей. Для определения потенциальных биомаркеров заболевания целесообразно проведение дальнейших исследований. Актуальны разработка достоверных диагностических критериев и оптимальных схем лечения.
Ключевые слова: хроническое лимфоцитарное воспаление с поражением моста; контрастным усилением периваскулярных пространств; реагирующее на терапию глюкокортикостероидами; CLIPPERS.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (6): 15-21. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-15-21
CLIPPERS-SYNDROM - AUTOIMMUNE BRAINSTEM ENCEPHALITIS (A CASES REPORTS)
LIKHACHEY S.A., ASTAPENKO A.V., PLESHKO I.V., KORBUT T.V., ANTONENKO A.I., NAUMENKO D.V., PAVLOVSKAYA T.S., ZAVODSKAYA O.V.
Republic applied research center of neurology and neurosurgery of Ministry of health of the Republic Belarus State Institution «Republic scientific and practical center of neurology and neurosurgery» of Ministry of Health of the Republic of Belarus, Minsk, Belarus
The article presents two case reports of CLIPPERS-syndrome. CLIPPERS-syndrome is a chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Etiology and pathogenesis are not fully studied. We highlighted the difficulties in diagnosis of this disease and adduce diagnostic criteria to differentiate itfrom multiple sclerosis, neurosarcoidosis, cerebral vasculities, Behcet disease and Bickerstaff encephalitis. In Russian literature there is no description of this disease, in foreign literature we met sporadic cases but the incidence is believed to be considerably more. Knowledge of specific MRI criteria allows the physicians to suspect CLIPPERS-syndrome and begin steroid therapy that considerably improves patient's condition and can be one of the additional criteria for diagnosis. We described our own experience ofglucocorticosteroids using and there efficacy. It should be taken into account that for long term remission it is necessary to conduct immunosuppressive therapy for a long time, but such drug regimen can lead to adverse effects development. During treatment patients must be under neurologist observation and regularly check laboratory outcomes. It is necessary further investigations to reveal potential biomarkers. The development of significant diagnostic criteria and optimal management strategies is on the first burner.
Key words: Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to glucocorticosteroids; CLIPPERS.
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (6): 15-21. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-15-21
Синдром CLIPPERS (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids) - хроническое лимфоцитарное воспаление с поражением моста, контрастным усилением периваскулярных пространств в варолиевом мосту при МРТ, реагирующее на терапию глюкокортикостероидами. Это состояние впервые описано в 2010 г. S. Pittock и соавт. [1]. В настоящее время в
англоязычной литературе насчитывается немногим более 50 случаев синдрома CLIPPERS [2].
Приводим два собственных наблюдения этого заболевания.
Пациентка Т., 27 лет. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, распирающие головные боли в затылочной области, ежедневную рвоту в утренние часы, периодическую нечеткость зрения,
Рис. 1. МР-томограмма больной Т.
Стрелками обозначена зона повышенного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR в мосту (а - в аксиальной проекции, б - в сагиттальной проекции).
Рис. 2. МР-томограмма больной Т. после лечения. Отсутствуют патологические изменения в области моста (а - в аксиальной проекции, б - в сагиттальной проекции).
онемение и чувство покалывания в области кожи лица, волосистой части головы, пальцев кистей и стоп, шаткость при ходьбе, выраженную общую слабость, быструю утомляемость. Вышеуказанные жалобы появились около года назад.
Анамнез жизни: аппендэктомия в 2001 г., укус клеща в августе 2012 г., диффузный токсический зоб с декабря 2013 г (принимает тирозол 5 мг/сут). Неразвивающаяся беременность в июле 2014 г.
Сведения об авторах:
Лихачев Сергей Алексеевич - д-р мед.наук, проф., зав. неврологическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии; Астапенко Анна Викторовна - канд. мед. наук, доц., вед.на-учн.сотр. неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии;
Плешко Инесса Валентиновна - канд. мед. наук, вед.научн. сотр.неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии;
Корбут Татьяна Викторовна - канд. мед. наук, зав.неврологи-ческим отделением №2 РНПЦ неврологии и нейрохирургии; Антоненко Александр Иванович - зав. рентгенологическим отделением РНПЦ неврологии и нейрохирургии; Науменко Дмитрий Валерьевич - врач рентгенологического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии; Павловская Татьяна Станиславовна - аспирант РНПЦ неврологии и нейрохирургии, врач-невролог. e-mail: [email protected] ;
Заводская О.В. - клинический ординатор РНПЦ неврологии и нейрохирургии, врач-невролог.
Семейный анамнез: у матери аутоиммунный ти-реоидит.
В неврологическом статусе очаговой патологии не выявлено.
Осмотр окулиста и отоневролога патологии не выявил. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга была обнаружена зона изменения интенсивности сигнала - гиперинтенсивная на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) и в режиме FLAIR в области моста с двух сторон (рис. 1).
Состояние пациентки было расценено как демие-линизирующее заболевание центральной нервной системы. На фоне пульс-терапии метпрезоном симптоматика полностью регрессировала. Контрольная МРТ головного мозга, проведенная через 6 мес, была без изменений (рис. 2).
Спустя год возникло новое обострение, которое пациентка связывала с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией, что проявлялось катаральными явлениями, головной болью и общей слабостью. В течение последующих трех дней усилилась головная боль, присоединились онемение кожи головы и рвота. Амбулаторно была выполнена МРТ головного мозга (аппарат мощностью 1,5 Тл). В варолиевом мосту с распространением на левую ножку мозга определялась зона патологической интенсивности сигнала, гиперинтенсивная на Т2-ВИ и в режиме FLAIR, размером 23x34x33 мм с относи-
тельно четкими контурами. В продолговатом мозге аналогичная зона размером 14,5*11,5x20 мм (занимает весь поперечник продолговатого мозга). Боковые желудочки симметричны, расширены до 11 мм. Отек слизистой оболочки придаточных пазух носа. Заключение: признаки отека ствола головного мозга (демиелинизирующий процесс? энцефалит?). Катаральный синусит.
Пациентка была вновь госпитализирована для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
При поступлении: соматический статус без особенностей.
Неврологический статус. Сознание ясное. Черепные нервы: зрачки и глазные щели равновеликие, снижены корнеальные рефлексы, объем движений глазных яблок полный. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Оскал симметричен. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс снижен. Мягкое небо при фонации сокращается симметрично. Жевание и глотание не нарушены. Рефлекс Маринеску-Радовичи слева. Сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус не изменен. Оживлены глубокие рефлексы с рук и ног слева. Рефлекс Якобсона-Ласка с двух сторон. Клонус стопы слева. Брюшные рефлексы не вызываются. Подошвенные рефлексы снижены. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительных и коорди-наторных нарушений не выявлено. Менингеальные симптомы отсутствуют. Походка не изменена.
Вестибулометрия: центральный (стволовой) вестибулярный синдром легкой степени. Зрительные вызванные потенциалы: легкие признаки двустороннего ухудшения зрительной афферентации ак-сонально-демиелинизирующего характера. Корот-колатентные стволовые вызванные потенциалы: признаки двустороннего нарушения проведения на понтомезэнцефальном уровне: умеренные слева, выраженные справа.
Осмотр офтальмолога: диски зрительных нервов обоих глаз бледно-розовые, контуры четкие, артерии нормального калибра, вены полнокровны, расширены, не извиты, видимая сетчатка без особенностей. Заключение: венозная ангиопатия сетчатки обоих глаз, возможно, свидетельствующая о внутричереп-
ной гипертензии. При выполнении компьютерной томографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Осмотр эндокринолога: анамнестически синдром тиреотоксикоза (январь 2014 г.), вероятно, на фоне диффузно-токсического зоба, медикаментозная компенсация. Осмотр оториноларинголога: вазомоторный идиопатический ринит. Хронический тонзиллит вне обострения. В общеклинических анализах крови и мочи патологических изменений не выявлено.
Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): бесцветная, прозрачная, общий белок 0,21 г/л, глюкоза 3,69 ммоль/л, цитоз 5,3 106/л, лимфоциты 75%, моноциты 12,5%, нейтрофилы 12,5%. ДНК вируса простого герпеса 1-го, 2-го типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр не выявлена. Коагулограмма: без изменений. Волчаночный антикоагулянт 1,01 ед. (норма < 1,2 ед.). Анализ крови на ВИЧ и микрореакция преципитации отрицательные. В сыворотке крови обнаружены анти-В2-гликопротеин 1 IgM (показатель, использующийся в диагностике антифос-фолипидного синдрома) - 95,97 (норма < 20).
При повторной МРТ (3 Тл) в области моста, в продолговатом мозге определяются зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и в режиме FLAIR размерами 25x33x22 и 17x17x15 мм. При контрастном усилении определяются участки накопления контрастного вещества периваскулярно в области моста точечного и тяжистого характера (рис. 3). Гипоплазия поперечного синуса и яремной вены справа. Заключение: МР-картина патологических изменений в области стволовых структур соответствует синдрому CLIPPERS .
На фоне проводимой терапии ГКС (дексаметазон 28 мг в сутки внутривенно капельно в течение 3 сут с последующим назначением внутрь метилпреднизо-лона в дозе 48 мг по альтернирующей схеме) у пациентки регрессировали гипертензионный синдром и чувствительные нарушения, нормализовались поверхностные (корнеальный, глоточный, брюшные) и глубокие рефлексы.
При контрольной МРТ головного мозга через 12 дней от начала терапии ГКС отмечена положитель-
Рис. 3. МР-томограмма больной Т.
Стрелки указывают на: а - зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR; б - участки накопления контрастного вещества периваскулярно в области моста точечного и тяжистого характера.
Рис. 4. МР-томограмма больной Т. Стрелками обозначены: а - гиперинтенсивные участки в области варолиева моста, которые после лечения значительно уменьшились в размерах, б - отсутствие участков патологического накопления контрастного вещества в области моста.
ная МР-динамика: гиперинтенсивные участки в области варолиева моста значительно уменьшились в размерах, зон патологического накопления контрастного вещества не выявлено (рис. 4).
Спустя 1 мес после выписки из стационара (на фоне приема метилпреднизолона 32 мг через день внутрь) пациентка жалоб не предъявляла. Неврологический статус был нормальным. Отмечались побочные эффекты гормональной терапии: избыточная масса тела, лунообразное лицо (медикаментозный синдром Иценко-Кушинга). Рекомендовано продолжить снижение дозы метилпреднизолона на 4 мг каждый пятый прием.
Далее приводим описание случая, который мы наблюдали хронологически ранее, чем пациентку Т.
Пациент Ш., 44 года, инвалид 3-й группы, работает начальником цеха.
Поступил с жалобами на слабость и онемение в конечностях, онемение левой половины лица и языка, потемнение в глазах, осиплость голоса, тошноту, шаткость при ходьбе.
Считает себя больным около 4 мес, когда без видимой причины появилась икота, субфебрильная температура 37,50С, головокружение и шаткость при ходьбе.
Ранее пациент дважды проходил стационарное обследование и лечение по месту жительства в связи с периодическим ухудшением состояния и эпизодами шаткости при ходьбе. Во время первой госпитализации в неврологическом статусе отмечались легкий вестибулоатактический синдром и правосторонняя пирамидная недостаточность. В анализе ЦСЖ - белок 0,05 г/л, цитоз 30 106 /л, лимфоциты 94%, ней-трофилы 6%. Вирусологическое исследование ЦСЖ: ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, токсоплазмы - не обнаружена. По данным МРТ головного мозга нельзя было исключить демиелинизирующее заболевание головного мозга. Пациенту был поставлен диагноз: подострый энцефалит неуточненной этиологии (вероятно, герпетический) с легким вестибу-лоатактическим синдромом и правосторонней пирамидной недостаточностью.
На фоне проводимой терапии ацикловиром, вал-трексом и дексаметазоном симптоматика регрессировала, исчез лимфоцитарный плеоцитоз (белок 0,081 г/л, цитоз 4-106/л).
При повторной госпитализации в связи с появлением онемения в конечностях и шаткости при ходьбе были проведены пульс-терапия солумедролом и 4 сеанса плазмафереза. В результате проведенного лечения уменьшилась выраженность координаторных нарушений.
На основании жалоб, данных анамнеза, повторных эпизодов обострения заболевания, результатов обследований, положительного эффекта на фоне лечения ГКС был поставлен диагноз: демиелинизи-рующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС). Пациент был госпитализирован в РНПЦ неврологии и нейрохирургии для уточнения диагноза и коррекции лечения.
Анамнез жизни: укус клеща, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертен-зия (принимает эналаприл 5 мг утром). Оперирован по поводу травмы правого глаза.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 140/80 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин, температура тела 36,5°С. Масса тела 95 кг, рост 182 см. ИМТ = 28,7 кг/м2. Соматический статус без особенностей. В общем анализе крови: лейкоцитоз 15,38 109. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (общий белок 63,7 г/л), повышение АСТ - 51,3 МЕ/л, АЛТ - 169,2 МЕ/л, остальные показатели в пределах допустимых значений. Общий анализ мочи и коагу-лограмма без патологии. Данные изменения в общеклинических анализах расценены как побочные эффекты проводимой ранее гормональной терапии. Анализ крови на ВИЧ и микрореакция преципитации отрицательные. В сыворотке крови выявлены ^О к РЯ3 и МРО (используются в диагностике ва-скулитов) - 36,987 (норма до 15,0) г/л. Анализ крови на лайм-боррелиоз: ИФА-^М и ^О отрицательные.
Неврологический статус: сознание ясное. Асте-низирован. Черепные нервы: протез правого глазного яблока, движения левого глазного яблока в полном объеме, мелкоразмашистый горизонтальный
нистагм влево. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Глоточный рефлекс не вызывается. Глотание не нарушено. Дисфония. Рефлексы орального автоматизма. Сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус в правой руке повышен по пластическому типу, в левой руке и в ногах не изменен. Глубокие рефлексы с рук оживлены справа, с ног - симетричные. Брюшные и подошвенные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Гиперестезия на стопах. Пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет с легкой интенцией. В пробе Ромберга неустойчив. Атаксия при ходьбе. Тремор пальцев вытянутых рук.
Осмотр офтальмолога: протез правого глазного яблока. Патологических изменений со стороны левого глазного яблока не выявлено. Исследования зрительных вызванных потенциалов нарушения зрительной афферентации не выявило. Коротколатент-ные слуховые вызванные потенциалы: признаки двустороннего нарушения проведения по акустическим стволовым структурам, слева - умеренные на медул-лопонтинном, грубые - на понтомезэнцефальном уровне; справа - умеренные на понтомезэнцефаль-ном уровне. Осмотр отоневролога: центральный вестибулярный синдром. При выполнении ларингоскопии патологии не выявлено. МРТ головного мозга: в варолиевом мосту и полушариях мозжечка выявлены очаги, гиперинтенсивные на Т2-ВИ и на FLAIR. При контрастном усилении определяются участки накопления контрастного вещества в области моста точечного и тяжистого характера периваскулярно (рис. 5).
Анализ ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, общий белок 0,45 г/л, глюкоза 4,04 ммоль/л, цитоз 5,7-106 /л, лимфоциты 94%, моноциты 6%.
Компьютерная томография органов грудной клетки патологии не выявила. Дуплексное сканирование с цветовой и спектральной допплерографией прецере-бральных артерий и вен, транскраниальное дуплексное сканирование с нагрузочными пробами: эхогра-фических признаков поражения брахиоцефальных артерий и вен не выявлено, изменение параметров кровотока и показателей сосудистой реактивности
в интракраниальных артериях, вероятно, является следствием нарушенной ауторегуляции сосудистого тонуса, снижен цереброваскулярный резерв.
На фоне проведенного лечения - пульс-терапия метпрезоном 1000 мг внутривенно капельно в течение 3 сут с последующим назначением медрола внутрь, чередуя по 64/24 мг в сутки, уменьшилась выраженность координаторных нарушений, улучшилась походка, регрессировали чувствительные расстройства.
На основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины, течения заболевания, результатов обследований был предположен клинический диагноз: церебральный васкулит с преимущественным поражением ствола мозга и мозжечка.
Пациент был выписан со значительным улучшением, однако сомнения в правильности диагностики остались. После того, как у нас наблюдалась пациентка Т., мы пересмотрели данные обследований пациента Ш. и на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины, течения заболевания, результатов обследований установлен клинический диагноз: аутоиммунный стволовой энцефалит (СИРРЕКБ-синдром) с легкими координаторными нарушениями.
Обсуждение
Обоим пациентам проводился дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом, нейросарко-идозом, васкулитами центральной нервной системы, болезнью Бехчета, энцефалитом Бикерстаффа.
В пользу рассеянного склероза свидетельствовали признаки многоочагового поражения ЦНС, частичный в первом случае и полный во втором случае регресс симптомов после дебюта заболевания, изменения в ЦСЖ (лимфоцитарный плеоцитоз). Однако отсутствие характерных нейровизуализационных изменений (множественных рассеянных гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов в белом веществе, расположенных преимущественно перивентрикулярно, в мозолистом теле, мозжечке, спинном мозге) позволило исключить данное заболевание.
Для изолированных васкулитов ЦНС типично
Рис. 5. МР-томограмма больного Ш. Стрелками показаны: а - зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR; б - участки накопления контрастного вещества периваскулярно в области моста точечного и тяжистого характера.
острое или подострое развитие симптомов, частое присутствие головной боли, преобладание в клинической картине очаговой неврологической симптоматики (в том числе признаков поражения ствола головного мозга), наличие в ЦСЖ незначительного плеоцитоза и повышения содержания белка, улучшение состояния пациентов после терапии ГКС. Однако при изолированных васкулитах ЦНС обнаруживаются ишемические или геморрагические инсульты, деменция, эпилептические припадки. На МРТ визуализируются множественные двусторонние очаги, расположенные в паренхиме или оболочках головного мозга, чего не наблюдалось у обследованных нами пациентов.
При нейросаркоидозе поражение нервной системы обусловлено развитием неказеозных гранулем и саркоидного ангиита в головном и спинном мозге. В пользу нейросаркоидоза свидетельствовали наличие признаков внутричерепной гипертензии, вариабельная очаговая неврологическая симптоматика, лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение содержания белка в ЦСЖ, наличие периваскуляр-ных инфильтратов на Т2-ВИ при проведении МРТ, а также положительный эффект от гормональной терапии.
Против данного заболевания было отсутствие характерного поражения черепных нервов - лицевого, зрительного, вестибуло-кохлеарного, экстрацеребральных отклонений - поражения легких, внутри-грудных лимфатических узлов, кожи, глаз, костей, суставов, слюнных и слезных желез, гипоталамо-ги-пофизарного синдрома и как следствие нейроэндо-кринных расстройств (гиперпролактинемии, несахарного диабета, ожирения).
При болезни Бехчета часто имеет место диссе-минированный менингоэнцефалит с распространенными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами вокруг венул и капилляров с небольшими очагами некроза в сером и белом веществе головного мозга преимущественно в стволе и базальных ганглиях. Соответственно у таких пациентов часто имеют место место стволовые, мозжечковые, чувствительные и псевдобульбарные нарушения. В ЦСЖ выявляется плеоцитоз и повышенное содержание белка. На МРТ определяются множественные небольшие очаги повышенной интенсивности в Т2-ВИ, которые располагаются в области срединных стволовых структур. Течение заболевания прогредиентное с положительным эффектом на терапию ГКС. Однако для этого заболевания характерно мультисистемное поражение с вовлечением глаз, суставов, кожи в виде эритем узлового характера, наличием язв в ротовой полости, в пищеварительном тракте, на половых органах, чего не наблюдалось у данных пациентов.
Энцефалит Бикерстаффа характеризуется де-миелинизацией стволовых структур головного мозга, часто развивается после перенесенной респираторной вирусной инфекции. В клинической картине заболевания преобладают чувствительные нарушения и атаксия. Но отсутствие патогномо-ничных признаков данного заболевания, таких как
расстройства сознания, глазодвигательные нарушения и арефлексия позволило отвергнуть данное предположение. Таким образом, мы полагаем, что у представленных пациентов возможна диагностика синдрома CLIPPERS.
Анализ данных литературы позволил выделить определенные характеристики синдрома CLIPPERS.
Наиболее типичными клиническими проявлениями являются эпизодическая диплопия и/или парестезии в области лица и/или волосистой части головы с последующим присоединением симптомов поражения ствола мозга, реже - миелопатии. Могут наблюдаться подострое нарушение походки, атаксия, дизартрия. К неспецифическим симптомам заболевания относятся головокружение, тошнота, шум в ушах, нистагм, дисгевзия, тремор, сенсорные нарушения, парезы, спастичность, насильственные эмоции. Характерен хороший терапевтический эффект высоких доз ГКС.
Диагностика опирается прежде всего на нейрови-зуализационные исследования. При МРТ выявляют зоны симметричного гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR преимущественно в области моста и продолговатого мозга [1, 2]. Могут вовлекаться средний мозг, мозжечок и его ножки, таламус, базальные ганглии, внутренняя капсула, мозолистое тело, белое вещество головного мозга и спинной мозг [2]. Типично точечное и криволинейное накопление контрастного вещества периваскулярно, по типу «соли с перцем» [1-3]. Характерно уменьшение размеров и количества патологических очагов при удалении от моста. При прогрессировании заболевания количество и размеры очагов увеличиваются. Для данного синдрома не характерны поражение мозговых оболочек и гипоталамо-гипофизарные расстройства. При проведении интракраниальной МР-ангиографии и стандартной ангиографии интракраниальных сосудов отсутствуют ангиографические признаки васку-лита.
В ЦСЖ возможны умеренное повышение содержания белка и незначительный лимфоцитарный пле-оцитоз.
В сыворотке крови и ЦСЖ пациентов обнаруживаются антитела к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам, скелетным мышцам, антинейрональные ядерные аутоантитела типов 1, 2 и 3, антиглиальные нейрональные ядерные антитела 1-го типа.
Прижизненная биопсия, проведенная 4 пациентам (биопсия моста - 1 пациенту, мозжечка - 3 пациентам) в клинике Мейо, выявила периваскулярные, преимущественно Т-лимфоцитарные, инфильтраты с небольшим количеством CD20+, B-лимфоцитов без гранулем, лимфомы или васкулита. Миелиновые оболочки остаются интактными [1].
Лечение проводят высокими дозами ГКС. По данным контрольных МРТ после терапии количество и размеры периваскулярных очагов достоверно снижаются. После проведенного лечения наступает полный или частичный регресс симптомов. Состояние пациентов может ухудшаться после отмены препарата, что требует длительного назначения гормональных пре-
паратов для приема внутрь или иной иммуносупрес-сивной терапии (цитостатики).
Таким образом, ведущими проявлениями заболевания в описанных случаях явились:
• синдром внутричерепной гипертензии;
• флюктуирующее течение заболевания с частичным, в первом случае, и полным, во втором, регрессом неврологической симптоматики, характерной для поражения ствола головного мозга и мозжечка;
• лимфоцитарный плеоцитоз и повышение содержания белка в ЦСЖ у пациента Ш.;
• характерные изменения при нейровизуализации;
• положительный ответ на прием гормональных препаратов;
• повторные эпизоды обострения заболевания при отмене ГКС.
Заключение
Диагноз «аутоиммунный стволовой энцефалит» (СЫРРЕК^-синдром) основывается на клинических, нейровизуализационных и морфологических критериях. В наших наблюдениях характерная МРТ-картина заболевания с наличием точечных и
тяжистых очагов поражения в центре моста с переменным вовлечением соседних структур и хороший ответ на иммуносупрессивную терапию, в виде практически полного регресса симптомов и нейро-визуализационных изменений, свидетельствуют в пользу данного заболевания. Следует отметить, что раннее снижение доз либо отмена ГКС приводят к возврату симптомов и появлению характерных изменений на МРТ, поэтому длительная терапия необходима в абсолютном большинстве случаев.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Pittock S.J., Debruyne J., Krecke K., Giannini C., Ameele J., De Herdt V. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain. 2010; 133: 2626-34.
2. Dudesek A., Rimmele F., Tesar S., Kolbaske S. et а1. CLIPPERS: chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Review of an increasingly recognized entity within the spectrum of inflammatory central nervous system disorders. Clin. Exp. Immunol. 2014; 175: 385-96.
3. Wijntjes J., Wouda E.J., Siegert C.E., Karas G.B., Vlaar A.M. Need for prolonged immunosupressive therapy in CLIPPERS - a case report. BMC Neurol. 2013; 13: 49.
