CC BY
187
■■■ I * 1 ■ ■ ■
АУТОИММУННЫЙ ПАНКРЕАТИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С СИНДРОМОМ ШЕГРЕНА
Губина А. В., Винокурова Л. В., Ефремов Л. И., Яшина Н. И.
ГУ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии», Москвы
Губина Алла Викторовна 111123 Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (495) 30400 60 E-mail: alla_970@mail.ru
РЕЗЮМЕ
В статье описано клиническое наблюдение больной с аутоиммунным панкреатитом, ассоциированным с синдромом Шегрена. Освещены трудности диагностики данного заболевания и принципы лечения. Ключевые слова: клинический случай; аутоиммунный панкреатит; иммуноглобулины
SUMMARY
In the article presented a clinical case of autoimmunе pancreatitis in association with Shegren syndrome. Keywords: clinical case; autoimmunе pancreatitis; immunoglobulins
Аутоиммунный панкреатит (АИП) до настоящего времени диагностируется сравнительно редко, что связано с полиморфизмом клинической картины, отсутствием четких лабораторноинструментальных критериев заболевания,а также малой изученностью этой нозологической формы. Как правило, АИП клинически характеризуется умеренной выраженностью клинических проявлений, и лишь в редких случаях могут быть острые атаки панкреатита [1; 4]. Согласно классификации TIGAR-О, аутоиммунный панкреатит выделен в самостоятельную нозологическую форму и его этиопатогенез обусловлен преимущественно аутоиммунными механизмами [1].
Основной задачей практикующих врачей в данной ситуации является проведение дифференциального диагноза между АИП и раком поджелудочной железы. АМП проявляется болевым синдромом, механической желтухой, клинически и радиологически имитируя рак поджелудочной железы. Именно обратимость процесса диктует необходимость своевременного выявления этого заболевания, диагностика, клиническая картина и терапия которого по ряду причин недостаточно знакомы широкому кругу врачей [2; 3].
Приводим наше наблюдение. Больная Н., 54 года, поступила в отделение патологии поджелудочной железы ЦНИИГ в плановом порядке 05.08.2008 г.
При поступлении предъявляла жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после еды, слабость, сухость во рту, снижение аппетита.
Из анамнеза. В марте 2008 г. появились интенсивные острые боли в верхних отделах живота, иктеричность склер, белый стул. 28.03.08 госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ № 55 с диагнозом «острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, механическая желтуха». В отделении проводилось консервативное лечение (антисек-реторная, противовоспалительная, в том числе антибактериальная терапия). Боли купированы, билиарная гипертензия и механическая желтуха разрешились. Больная выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Рекомендовано оперативное лечение в плановом характере. 25.05.08 больная в экстренном порядке доставлена в ГКБ № 13 с диагнозом «псевдотуморозный панкреатит, стриктура холедоха, механическая желтуха». 26.05.08 выполнены ЭГДС, ЭРХПГ. По данным ЭРХПГ, имеет место картина протяженной стриктуры дистальной части холедоха за счет объемного процесса в головке поджелудочной железы. Выполнено ретроградное стентирование холедоха, желтуха разрешилась. 11.06.08 поступила в Институт хирургии им. А. В. Вишневского для уточнения характера объемного процесса поджелудочной железы. По данным КТ брюшной полости и МРТ — диффузное
О!
о
■■■ # ■
Рис. 1. Увеличены размеры поджелудочной железы. Слабо прослеживается ГПП
Рис. 2. Уменьшение размеров поджелудочной железы, близкое к норме
Рис. 3. Расширен холедох с резким сужением в терминальном отделе
увеличение поджелудочной железы с признаками аутоиммунного панкреатита. По контуру железы определяется гиподенсный ободок «хало». ГПП не прослеживается (рис. 1, 3). Проведено эндо-УЗИ, заключение: поджелудочная железа визуализируется увеличенной с участками фиброза до 8 мм. ГПП не визуализируется. В просвете холедоха стент. Визуализируется несколько увеличенных лимфатических узлов гепато-дуоденальной связки. Выполнена тонкоигольная пункция тела поджелудочной железы. Результат цитологического исследования: неизмененные клетки железистого и протокового эпителия поджелудочной железы. Во время пребывания в Институте хирургии у больной отмечались увеличение и болезненность околоушных желез, что было расценено как проявление двустороннего паротита. Больному был выставлен диагноз: аутоиммунный панкреатит, диффузная форма, папиллосфинктеротомия, стентирование холедоха 5.05.08. Назначена терапия: преднизолон в дозе 40 мг /сут. Снижение дозы с третьей недели до поддерживающей дозы 5 мг / сут.
Рис. 4. Прослеживается нерасширенный холедох на всем протяжении до уровня БДС
Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, смешанная форма, внеприступный период. ДН 1. Аллергический ринит. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Резекция щитовидной железы (1998). Рецидив многоузлового зоба 2 ст. Пострезекционный гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II стадии, 2-й степени. НК 1.
Иммунологическое исследование в июле 2008 года в ЦНИИ гастроэнтерологии выявило увеличение уровня иммуноглобулинов: ]£ G1 21,4 мг/мл (норма до 11,4 мг / мл), I 02 13,0 мг/ мл (норма до 6,4мг/мл), 1§ 03 2,9мг/мл (норма до 1,3мг/мл), 1§ 04 2,7мг/ мл (норма до 1,4 мг/ мл), что подтверждало аутоиммунную этиологию заболевания.
При поступлении в отделение состояние больной удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Нормального питания, вес 79 кг, рост 180 см. ИМТ 24,4. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
а
Я ^
П т
<-с
и
>8
V
й
<и
т
X
5
<
Верхушечный толчок в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: верхняя — III межреберье слева, правая — по правому краю грудины, левая — по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 64/мин, АД 130 / 80 мм рт. ст.
Слизистая полости рта розовая, чистая. Зев чистый. Язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в дыхании, при поверхностной пальпации — мягкий, болезненный в эпигастрии, в правом и левом подреберьях. Размеры печени по Курлову: 9 см — 7 см — 6 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» — отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструментальных исследований. Показатели клинического анализа крови — без отклонений от нормы, за исключением СОЭ — 48 мм/ ч, при выписке 40 мм/ ч. В биохимическом анализе обращает на себя гипергликемия (9,12 ммоль/л), АЛТ 48,4 Ел/л, АСТ 40 Ед/л, холестерин 8,3 ммоль/л. Эластаза кала 187,6 мкг/г (норма 200 - 500 мкг / г).
Больной проведена ЭГДС. Заключение: недостаточность кардии. Хронический очаговый гастрит. Рубцовая деформация БДС после папиллосфин-ктеротомии. По данным УЗИ брюшной полости: поджелудочная железа расположена обычно, размеры не изменены (головка 30 мм, тело 16 мм, хвост 25 мм). Контуры нечеткие. Структура неоднородная. Эхогенность смешанная, в основном несколько пониженная. Вирсунгов проток не расширен. Дополнительных образований нет. Заключение: признаки хронического панкреатита.
Больная наряду с ферментными и антисекретор-ными препаратами продолжала принимать пред-низолон в дозе 5 мг/сут.
По результатам иммунологического обследования отмечалась положительная динамика по сравнению с результатами от июля 2008 года: І§ G4 2.0 (норма 0,08- 1,4 мг /мл), АМА отрицательно, І§ М 90 мг / %, І§ О 1600, І§ А 185 мг /%, аутоантитела к печеночно-панкреатическому антигену 120 Ед / мл (норма < 10), РФ 38.4 (норма 0.01 - 15 Ед/ мл), аутоантитела (класса І§О) к различным антигенам цитоплазматических структур нейтро-филов в сыворотке крови: ат-НФ-протеинкиназе 22 Ед (норма 10 Ед), ат-НФ- миелопероксидазе 18 Ед (норма 10 Ед), антитела к париетальным клеткам 80 Ед /мл (норма 10 ед), 1§Е — 280 Ед / л (норма 110 Ед / л).
Повторная КТ и МРТ брюшной полости: по сравнению с исследованием 16.06.08 положительная динамика (размеры поджелудочной железы уменьшились). Ободка «хало» не отмечено (рис. 2, 4).
Больная консультирована в Институте ревматологии, где проводилась сиалография, диагностирован сиалоаденоз при основном заболевании, что было подтверждено результатами биопсии малой слюнной железы на нижней губе:|выраженный хронический сиалоаденит. Данные морфологические изменения расценены как проявление синдрома Шегрена.
При офтальмоскопии выявлено:|миопия слабой степени ОD. Пресбиопия. Ангиосклероз сетчатки Ои. Синдром «сухого глаза».
Больной выставлен заключительный диагноз: аутоиммунный панкреатит, диффузная форма, ассоциированный с синдромом Шегрена. Папиллосфинктеротомия, стентирование холедоха 5.05.08. Бронхиальная астма, смешанная форма, внеприступный период. ДН 1. Аллергический ринит. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Резекция щитовидной железы (1998 год). Рецидив многоузлового зоба 2 ст. Пострезекционный гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2-й степени. НК 1.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
У 54-летней больной впервые возникла механическая желтуха, сопровождавшаяся увеличением размеров ПЖ, по контуру железы определялся ги-поденсный ободок, ГПП не прослеживался, — все это требовало проведения дифференциального диагноза между раком ПЖ и АИП. Отмечалось повышение онкомаркера СА 19.9 до 80.7 ед/мл (норма до 37 ед/мл) до начала стероидной терапии. Вместе с тем при иммунологическом исследовании выявлен повышенный уровень ^ 04 2,7 мг/мл (норма до 1,4мг/мл), 1§ 01 21,4мг/ мл (норма до 11,4мг/ мл), 1§ 02 13,0 мг/мл (норма до 6.4 мг/мл), 1§ 03 2,9 мг/мл (норма до 1,3 мг/мл). Повышение уровня 1§ 04 считается характерным для АИП [2, 5]. На фоне лечения преднизолоном (40 мг/сут в течение 3 недель, затем поддерживающая доза — 5 мг/сут) отмечалось улучшение состояния, тенденция к нормализации уровня иммуноглобулинов. Известно, что положительная динамика на фоне стероидной терапии также является критерием при постановке диагноза АИП [6]. Результаты обследования в Институте ревматологии подтверждают наличие у больной других аутоиммунных нарушений — синдрома Шегрена, что часто имеет место на фоне АИП и некоторых других аутоиммунных заболеваний.
ВЫВОДЫ
Данное наблюдение демонстрирует необходимость включения аутоиммунного хронического
О!
о
панкреатита в круг дифференциального диагноза при псевдотуморозных панкреатитах и раке поджелудочной железы. Так как при подозрении на злокачественную опухоль пункционная биопсия поджелудочной железы наименее предпочтительна,
ЛИТЕРАТУРА
1. Маев И. В. Болезни поджелудочной железы/И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый. — М.: Медицина, Шико, 2008. — Т. 1. — С. 53-59.
2. Егоров В.И. Аутоиммунный панкреатит. Возможна ли доопераци-онная диагностика?/В. И. Егоров, Г. Г. Кармазановский, А. И. Щеголев, Н. И. Яшина, К. А. Павлов, Е. А. Дубова, О. Г. Пугачева, О. В. Мелехина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2007. — № 6. — С. 13-19.
3. YoshidaK. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality: proposal of the concept of autoimmune pancreatitis/K. Yo-shiba, F. Toki, T. Takeuchi, et al./Dig. Dis. Sci, 1995. — Vol. 40. — P. 1561 - 1568.
поскольку может провоцировать прогрессирование злокачественного процесса путем метастазирования, вариантом дифференциальной диагностики может служить пробная терапия кортикостероидами [1; 6].
4. Deshpande V. Autoimmune pancreatitis: more that just a pancreatic disease? A contemporary review of its pathology/V. Deshpande, M. Mino-Kenudson, W. Brugge, et al. // Arch. Pathol. Lab. Med., 2005. —Vol. 129. — P. 1148-1154.
5. Horiuchi A. Autoimmune chronic pancreatitis simulating pancreatic lymphoma/A. Horiuchi, T. Kaneko, N. Yamamura, et al. // Am. J. Gastroenterol, 1996. — Vol. 91. — P. 2607-2609.
6. Ito T. Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity: Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy/T. Ito, I. Nakano, S. Koyanagi, et al. // Dig Dis. Sci., 1997. — Vol. 42. — P. 1458-1468.
a
Я
П T
и
<-c
и
>s
s
V
U
<U
T
s
X
s
<
