CC BY
118
КЛИНИЧЕСКИИ ЧАИ
clinical case
трудности диагностики и критерии ремиссии при аутоиммунном панкреатите
Винокурова Л. В., Дубцова Е. А., Быстровская Е. В., Орлова Ю. Н., Агафонов М. А.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Винокурова Людмила Васильевна
E-mail: [email protected]
резюме
Представлено клиническое наблюдение больной 56 лет, страдающей хроническим аутоиммунным панкреатитом, хроническим рецидивирующим холангитом в течение 3 лет. Продемонстрированы трудности постановки диагноза на раннем этапе заболевания, особенности его течения, последовательность лечения больной и сложности подбора терапии для достижения ремиссии заболевания. Ключевые слова: аутоиммунный панкреатит; холангит; ремиссия; стероидная терапия; азатиоприн.
summary
A clinical observation of patients 56 years old, suffering from chronic autoimmune pancreatitis, chronic recurrent cholangitis within 3 years. Demonstrated the difficulties of diagnosis on early stage of the disease, features of its course, the sequence of treatment and selection of therapy to achieve remission. Keywords: autoimmune pancreatitis, cholangitis, remission, steroid therapy, azathioprine.
CD CO
Аутоиммунный панкреатит (АИП) — воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с характерными клиническими, радиологическими, серологическими, гистологическими особенностями, в патогенез которого вовлечены аутоиммунные механизмы. АИП в настоящее время чаще всего рассматривается в составе системной патологии, а именно ^С4-связанной склерозирующей болезни, которая проявляется АИП, склерозиру-ющим холангитом, холециститом, сиалоденитом, забрюшинным фиброзом, тубулоинтерстициаль-ным нефритом, интерстициальной пневмонией, простатитом, воспалительными псевдоопухолями и лимфоаденопатией, ассоциированными с повышением титра 1§04 [1-3].
Особенности клинической картины этого заболевания схожи с таковой при раке ПЖ, что требует проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. Установление правильного диагноза принципиально важно, так как АИП в отличие от рака ПЖ — процесс обратимый, а лечение может быть эффективным при применении
стероидных препаратов. Ретроспективный анализ демонстрирует выполнение панкреатодуоденальных резекций у больных АИП в связи с подозрением на опухоль ПЖ. В США, например, ретроспективно, по результатам гистологических исследований после резекции ПЖ, АИП был выявлен в 10-11% случаев [2; 4].
Локальные поражения при АИП, по данным компьютерной томографии (КТ), представлены ги-поденсной или изоденсной зоной, локализующейся преимущественно в головке ПЖ. При контрастировании такие участки медленно повышают плотность и мало отличаются от рака [5]. Хирургическое лечение выполняется, потому что полностью невозможно исключить опухоль ПЖ или желчевыводящих путей. Анализ данных зарубежных клиник и института хирургии имени А. В. Вишневского показал, что все резекции ПЖ, выполненные по поводу АИП, сопровождались большей технической сложностью, кровопотерей, продолжительностью и большим числом осложнений по сравнению с операциями по поводу рака ПЖ [6; 7].
В 2001 году АИП был включен в классификацию хронического панкреатита TIGAR-O, в 2007 годжу — M-ANNHEIM отдельным пунктом, так как имеет отличия по этиологии, течению и прогнозу от других форм панкреатитов [8; 9]. Японским панкреатическим обществом, клиникой Мейо, корейскими панкреатологами были предложены диагностические критерии АИП. Во многих странах чаще используют критерии HISORt (Histology — гистология, Imaging — визуализация, Serology — серология, Other organ involvement — вовлечение других органов, Response to corticosteroid therapy — ответ на терапию стероидами), предложенные клиникой Мейо. Последний пересмотр осуществлялся в 2009 году [2; 10].
Естественное течение и долгосрочный прогноз пока недостаточно изучены. H. M. Kim и соавт. (2010) на основании анализа данных литературы за последние 10 лет предложили разделить ремиссии АИП на 5 категорий:
1 — симптоматические,
2 — серологические,
3 — радиологические,
4 — гистологические,
5 — функциональные.
При симптоматической ремиссии происходит разрешение механической желтухи, абдоминального болевого синдрома. Серологическая ремиссия означает нормализацию сывороточного уровня IgG или IgG4. При кортикостероидной терапии уровень IgG4 снижается у всех пациентов, но не всегда возвращается к нормальному уровню. При радиологической ремиссии уменьшаются размеры ПЖ и нерегулярное сужение главного панкреатического протока. Гистологическое исследование практически не проводится для оценки ремиссии в клинических условиях. При функциональной ремиссии происходит восстановление экзокринной и /или эндокринной функций ПЖ. Клиническая полная ремиссия включает симптоматическую, серологическую и радиологическую. Неполная ремиссия означает только 1 или 2 из этих категорий. Частичная ремиссия означает собой частичную нормализацию каждой категории [11-15]. Кортикостероидные препараты при АИП считаются терапией первой линии. Доза и длительность приема различна в клинических центрах, так как протокол лечения не нормирован. Доза от 30 до 40 мг в сутки в течение 1 месяца практически стала стандартом для индукции ремиссии АИП. Симптоматическая ремиссия может наблюдаться в течение 2-3 недель, а достижение серологической и радиологической ремиссий занимает от нескольких недель до месяцев. При неэффективности кортикостероидной терапии в терапии АИП применяются иммуноде-прессанты [16].
Итак, АИП является сложно диагностируемым и тяжело протекающим заболеванием ввиду малой его изученности.
Рис. 1. Данные обследования больной Г., 56 лет. Утолщение стенки ОЖП.
v м
Рис. 2. Сужение дистального отдела ОЖП.
ОЛ СО
Рис. 3. Участки гиперэхогенной выстилки ГПП и ОЖП.
воспаления, кристаллоподобные структуры, фрагменты фиброзной ткани. Клетки протокового и железистого эпителия без особенностей. Опухолевого поражения в исследованном материале не обнаружено. Проведена эндоскопическая ретроградная хо-лангиография. Папиллосфинктеротомия. Баллонная дилатация стенок терминального отдела холедоха. Стентирование терминального отдела холедоха. Биопсия из терминального отдела холедоха: мелкие фрагменты железистого эпителия без признаков ати-пии, с хронической воспалительной инфильтрацией и прилежащими свертками крови и фибрином. УЗИ щитовидной железы: диффузный зоб, объемное образование обеих долей и перешейка. При выписке
СОЭ, уровень лейкоцитов и глюкозы нормализовались, остальные показатели снизились: АСТ — 174 ед/л, АЛТ — 182 ед/л, ЩФ — 746. Больная выписана с диагнозом: Хронический аутоиммунный панкреатит? Стриктура терминального отдела холедоха. Хронический рецидивирующий холангит. Билиарная гипертензия. Наложение холецистоэнтероанастомоза 20.05.09 года. Сахарный диабет, специфический тип. Диффузный зоб 3-й степени.
По данным КТ брюшной полости от 01.09.09: по контуру ПЖ сохраняется гиподенсная зона (ободок Хало) 5 мм. При контрастировании равномерно повышается плотность с максимальными цифрами в венозную фазу исследования. ГПП частично прослеживается. ОЖП расширен до 13 мм, в интра-панкреатической части — 7 мм. 29.09.09 больная госпитализирована в ЦНИИГ для решения вопроса о целесообразности проведения стероидной терапии. В анализе крови отмечено повышение общего билирубина до 84,8 мкмоль/л, прямого — до 48 мкмоль/л, АСТ — 247,1 ед/л, АЛТ — 211,5 ед/л, ЩФ — 1543,8, ГГТП — 831,3 ед/л, глюкозы — до 8,1 ммоль/л, СОЭ — до 36 мм/ч, С4-2,8 мг/мл (М 0,08-1,4). Учитывая клиническую картину заболевания, данные визуализации ПЖ, результаты серологических исследований, вовлечение других органов (хронический холангит, сопровождающийся стенозированием холедоха в интрапанкреатической части), принято решение о проведении кортикостероидной терапии. Наличие у больной сахарного диабета обосновало добавление на время проведения стероидной терапии к лечению инсулина короткого и средней продолжительности действия под контролем глюкозы крови. Начальная доза преднизолона составила 0,6 мг/кг массы тела (при весе 50 кг) — 30 мг/сутки с последующим снижением в течение 30 дней до 5 мг и отменой препарата через 1,5 месяца.
18.11.2009 была госпитализирована в Институт хирургии имени А. В. Вишневского с клиническим улучшением для удаления стента, оценки состояния протоковой системы. МРТ — незначительная отрицательная динамика в виде сужения интрапанкре-атической части гепатикохоледоха, проксимальный отдел расширен до 1,2 см. В интрапанкреатической части гепатикохоледох сужен до 0,4 см и далее на расстоянии 2,0 см до зоны большого дуоденального соска (БДС) не прослеживается. 27.02.10 больная госпитализирована в ЦНИИГ с жалобами на слабость, умеренные боли в правом подреберье. При проведении ЭУС просвет ОЖП визуализирован на всем протяжении, свободен, стенки ОЖП значительно утолщены на всем протяжении до 7-8 мм, гипоэхоген-ные с гиперэхогенной внутренней выстилкой, просвет ОЖП от 7 мм в среднем до 1,0 мм в дистальном отделе. Стенки ГПП неравномерно утолщены от 1,0 до 3,5 мм, просвет от 2,0 в проксимальном до 1,0 мм в дистальном отделе (рис. 1-3). В анализе крови сохранялось повышение АСТ — 128 ед/л, АЛТ — 113 ед/л, ЩФ — 709, ГГТП — 503 ед/л, глюкозы — 6,8 ммоль/л. Результаты иммунологического исследования: IgG1-18 мг/мл (4,9-11,4 мг/мл); IgG2-12,4 мг/мл (1,5 -6,4 мг /мл); IgG3 -2,8 мг/ мл (0,2-1,1 мг/мл), IgG4-2,0 мг/мл (0,08-1,4 мг/мл). Учитывая отрицательную динамику по данным ЭУС (сужение дис-тального отдела холедоха до 1 мм), сохраняющееся повышение иммуноглобулинов класса G, принято решение о проведении курса лечения инфликсимабом из расчета 5 мг на 1 кг массы тела и урсодезоксихо-левой кислотой (УДХК) в дозе 750 мг/сутки. Введено 300 мг инфликсимаба в /в капельно на физрастворе однократно. Больная выписана с рекомендацией последующей госпитализации в ЦНИИГ с целью повторного введения инфликсимаба. Однако в дальнейшем у больной развился острый бронхит, а затем при исследовании функции внешнего дыхания отмечено снижение вентиляционной способности легких вследствие нарушений рестриктивного типа, что было расценено как клинико-функциональные признаки хронического обструктивного бронхита, в связи с чем от повторного введения инфликсимаба решено отказаться. По данным УЗИ брюшной полости отрицательной динамики со стороны гепато-билиарной системы не выявлено, ПЖ нормальных размеров, ГПП прослеживается, диаметром до 2 мм. Рекомендовано продолжить прием УДХК.
В мае 2011 года — очередная госпитализация в ЦНИИГ. Сохраняются слабость, боли в правом подреберье. IgG4-2,0 мг/мл (0,08-1,4 мг/мл). Уровень АЛТ и АСТ — по 4 нормы, ГТТП и ЩФ — по 5 норм. Глюкоза крови — 8,62 ммоль/л. По данным ЭУС по сравнению с предыдущим исследованием без существенной динамики. Учитывая сохраняющиеся признаки аутоиммунного панкреатита и холангита по данным ЭУС, повышенный уровень IgG, принято решение о добавлении к лечению азатиоприна в дозе 3 мг на 1 кг массы тела (50 мг 3 р./сутки). В дальнейшем больная принимала препарат в течение
литература
е= 1. Казанцева И. А., Лищук С. В. ]^04-связанная склерозирующая
=с болезнь // Арх. патол. — 2011. — № 3. — С. 40.
2. Шапошникова Ю. Н. Аутоиммуный панкреатит: особенности
s диагностики и лечения // Сучасна Гастроэнтеролопя. — 2011. — Т.
^ 51, № 1. — С. 102-108.
^ 3. Kamisawa T., Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease //
s World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14. — P. 3948-3995.
«= 4. Gardner T. B., LevyM.J., Takahsshi etal. Misdiagnosis of Autoimmune
^ pancreatitis a caution to clinicians // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104. — P. 1620-1623.
Jf § 5. Яшина Н. И., Кармазановский Г. Г., Егоров В. И. Аутоиммунный
зс о панкреатит, дооперационная лучевая диагностика // Медицина
S ^ критических состояний. — 2010. — № 5 — С. 56-61.
е^ g 6. Вишневский В. А., Щеголев А. И., Кармазановский Г. Г. и др. Ауто-
¡^ £ иммуный панкреатит. Оперировать или нет? // Consilium medicum.
^ ° Гастроэнтерология. — 2008. — № 1. — С. 14-20.
i 7. Кармазановский Г. Г., Егоров В. И., Шевченко Т. В. и др. Локальная
с; форма аутоиммунного панкреатита // Хирургия. — № 3. — С. 64-66.
£ 8. Маев В. И., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю.А. Хронический пан-
i креатит. — М., 2005. — 504 с.
s
©j £ о
OJ
9. Schneider A., Lohr J. M., Singer M. V. The M-ANNHEIM — classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on revien of previous classification of the disease // J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42. — P. 101-119.
10. LohrM., Andrén-SandbengA. Pacreatitis — Diagnosis and Therapy. — Bremen-London — Boston: UNI-MED Verlag AG, 2011. — P. 253.
11. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis increasing Japan // Gasroen-terology. — 2003. — Vol. 125. — P. 1557-1558.
12. Kim H. M., Chung Moon Jar, ChungJae Bock. Pemission and pelapse of autoimmune pancreatitis. Focusing on corticosteroid theatment // Pancreas. — 2010. — Vol. 39, № 5. — P. 555-560.
13. Nishino T., Toki F., Oyama H. et al. Biliary tract involvement in autoimmune pancreatitis // Pancreas. — 2005. — Vol. 30. — P. 76-82.
14. Chari S. T., Murray J. A. Autoimmune pancreatitis, part II: the relapse // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — P. 625-628.
15. Ghazale A., Chari S. T. Optimizing corticosteroid treatment for autoimmune pancreatitis // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 1650-1652.
16. RainaA., YadavD., Krasinskas A. M. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis: experience at a large US center // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104. — P. 2295-2306.
